BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhi: TRẦN AN xxx 2. Giới tính: Nam 3. Ngày sinh: 22072017. Tuổi: 09 tháng 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Trẻ em 6. Địa chỉ: xxx Bắc Ninh 7. Nơi ở: nhà riêng 8. Họ và tên bố: Trần Ngọc xxx. Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Tự do 9. Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị Hà xxx. Tuổi: 27 Nghề nghiệp: Tự do 10. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: mẹ Nguyễn Thị Hà xxx. SĐT : xxx. 11. Ngày vào viện: 8 giờ 30 phút, ngày 17042018 12. Ngày làm bệnh án: 20042018. II. CHUYÊN MÔN 1.Lý do vào viện: Ho, khó thở. 2. Bệnh sử Cách vào viện 1 tuần, trẻ xuất hiện ho tăng dần, không thành cơn, ho khan không thấy lọc xọc đờm, ho tăng về đêm gần sáng, không thay đổi theo tư thê. Trẻ không sốt, thỉnh thoảng nôn chớ sau ăn không thấy có đờm kèm theo , không chảy nước mũi, ăn uống kém, tiểu trong không rõ số lượng, đại tiện bình thường. Trẻ được khám tại phòng khám tư, được chẩn đoán viêm phế quản, điều trị thuốc theo đơn (không rõ) 5 ngày không thấy đỡ. Cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện khó thở về đêm, tăng dần, không có cơn ngừng thở, quấy khóc nhiều, không tím tái => vào viện trong tình trạng: Tỉnh, quấy khóc. Không sốt Trẻ tự thở 62lp. Ho khan, húng hắng không thành cơn. Rút lõm lồng ngực (). Phổi rales rít 2 bên. SpO2 91% khí trời Hiện tại: Tỉnh, không quấy Không sốt Ho lọc xọc đờm, không rõ tính chất đờm. SpO2 94% khí trời Nhịp thở 61lp, rút lõm lồng ngực nhẹ 3. Tiền sử A. Bản thân a. Sản khoa Trẻ là con thứ 3, đẻ thường, đủ tháng (39 tuần), đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3500 gram. b. Dinh dưỡng Trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, sau có bổ sung thêm sữa công thức. Hiện tại đang tập ăn dặm: ăn cháo 2 bữa trưa và tối. Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém. c. Phát triển Tinh thần: 2 tháng tuổi trẻ biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật sáng di động, 4 tháng tuổi biết hướng về, với theo đồ chơi. Hiện tại trẻ biết nhận mặt mẹ và người quen, bi bô . Vận động: 4 tháng tuổi trẻ biết lẫy, 7 tháng ngồi vững , chưa biết bò, biết cầm nắm vật bằng cả 2 tay. Phát triển răng: mọc 1 răng. d. Tiêm phòng Trẻ được tiêm phòng: BCG, viêm gan B, 3mũi BHUVHGBL e. Bệnh tật Viêm phổi SHH 40 ngày tuổi tại BV Sản Nhi Bắc Ninh Không tiền sử dị ứng. B. Gia đình và xung quanh Chưa phát hiện bất thường. 4. Khám 1. Khám tổng quát a. Toàn thân Trẻ tỉnh, quấy khóc. SpO2: 94% khí trời Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 120lp Nhịp thở 61lp Nhiệt độ 36,5◦C Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 9 kg, chiều cao 71 cm. Kích thước vòng đầu 42 cm. vòng ngực 40 cm, vòng cánh tay 12,5cm b. Da, cơ, xương Da và phần phụ của da: + Da niêm mạc hồng. + Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng. + Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 5mm. + Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy. Cơ + Trương lực cơ bình thường, cân đối 2 bên + Vòng cánh tay 12,5 cm, Vòng đùi 19 cm Xương + Xương đầu: cân đối, thóp trước 1×1,2 cm. + Xương sườn cân đối, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, không giãn, không hẹp. + Xương cột sống: không gù vẹo. + Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay. c. Hô hấp. Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở nhanh: 61 lần phút, rút lõm lồng ngực nhẹ, không tím tái, không có cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn, không phập phồng cánh mũi. Sờ: rung thanh đều 2 bên. Gõ: gõ trong. Nghe phổi: rales rít, rales ẩm to hạt hai phế trường. d. Tim mạch. Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 12 cm. Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường. Nghe: Nhịp tim đều, tần số 120 lần phút. T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ. e. Tiêu hóa. Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc. Gan, lách không to. Nhu động ruột bình thường. f. Thận – tiết niệu Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ. Chạm thận (), bập bềnh thận (). Không có cầu bàng quang. Ấn các điểm niệu quản không đau. Bộ phận sinh dục ngoài bình thường. g. Thần kinh Trẻ tỉnh, quấy khóc. Không kích thích vật vã. Thóp trước không phồng Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Không có Hội chứng màng não . h. Khám cơ quan khác Khám họng + Niêm mạc họng sung huyết + Amidan không to, không sung huyết, không chấm mủ i.Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam 9 tháng tuổi, tiền sử viêm phổiSHH 40 ngày tuổi, vào viện vì ho, khó thở, bệnh diễn biến 10 ngày nay, qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện triệu chứng sau: Trẻ tỉnh, không quấy, bú kém, cân nặng 9 kg. Không có hội chứng nhiễm trùng Nhịp thở 61 lần phút, rút lõm lồng ngực nhẹ, SpO2: 94% khí trời. Hội chứng viêm long đường hô hấp trên : ho lọc xọc đờm Không có hội chứng đông đặc Nghe phổi rales rít , rales ẩm to hạt hai phế trường. 6. Chẩn đoán sơ bộ Theo dõi viêm tiểu phế quản 7. Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi Hen phế quản bội nhiễm 8. Chỉ định cận lâm sàng 1. Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, sinh hóa máu, Xquang tim phổi. 2. Xét nghiệm đặc hiệu: CRP 9. Kết quả(174) 1. Huyết học: HC: 4,43 TL; HGB: 94 gL; HCT 0,294 ( Không thiếu máu) BC: 7,31 GL; LYM 52,3% NEUT: 31,6% TC: 800 GL 2. Sinh hóa: Glucose, Ure, creatinin, GOT, GPT, Ca ion hóa trong giới hạn bình thường. CRP: 0,02 mgdL 3. X Quang: tim không to, 2 trường phổi sáng, góc sườn hoành 2 bên nhọn (174). 10. Chẩn đoán xác định Viêm tiểu phế quản cấp 11. Hướng điều trị Chống suy hô hấp: thở Oxy, hút đờm dãi nếu cần, duy trì SpO2 trên 95% Chống bội nhiễm bằng kháng sinh Điều trị các rối loạn khác: cung cấp dinh dưỡng, trẻ sốt cần bổ sung nước,điện giải 12. Tiên lượng. Dè dặt
BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhi: TRẦN AN xxx Giới tính: Nam Ngày sinh: 22/07/2017 Tuổi: 09 tháng Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Trẻ em Địa chỉ: xxx Bắc Ninh Nơi ở: nhà riêng Họ tên bố: Trần Ngọc xxx Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Tự Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Hà xxx Tuổi: 27 Nghề nghiệp: Tự 10 Họ tên địa người cần báo tin: mẹ Nguyễn Thị Hà xxx SĐT : xxx 11 Ngày vào viện: 30 phút, ngày 17/04/2018 12 Ngày làm bệnh án: 20/04/2018 II CHUN MƠN 1.Lý vào viện: Ho, khó thở Bệnh sử Cách vào viện tuần, trẻ xuất ho tăng dần, không thành cơn, ho khan không thấy lọc xọc đờm, ho tăng đêm gần sáng, không thay đổi theo tư thê Trẻ không sốt, nơn sau ăn khơng thấy có đờm kèm theo , không chảy nước mũi, ăn uống kém, tiểu khơng rõ số lượng, đại tiện bình thường Trẻ khám phòng khám tư, chẩn đốn viêm phế quản, điều trị thuốc theo đơn (không rõ) ngày không thấy đỡ Cách vào viện ngày, trẻ xuất khó thở đêm, tăng dần, khơng có ngừng thở, quấy khóc nhiều, khơng tím tái => vào viện tình trạng: - Tỉnh, quấy khóc - Khơng sốt - Trẻ tự thở 62l/p - Ho khan, không thành - Rút lõm lồng ngực (-) - Phổi rales rít bên - SpO2 91% khí trời Hiện tại: - Tỉnh, không quấy - Không sốt - Ho lọc xọc đờm, khơng rõ tính chất đờm - SpO2 94% khí trời - Nhịp thở 61l/p, rút lõm lồng ngực nhẹ Tiền sử A Bản thân a Sản khoa - Trẻ thứ 3, đẻ thường, đủ tháng (39 tuần), đẻ khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3500 gram b Dinh dưỡng - Trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn tháng đầu, sau có bổ sung thêm sữa cơng thức - Hiện tập ăn dặm: ăn cháo bữa trưa tối - Trong đợt bệnh trẻ ăn uống c Phát triển - Tinh thần: tháng tuổi trẻ biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật sáng di động, tháng tuổi biết hướng về, với theo đồ chơi Hiện trẻ biết nhận mặt mẹ người quen, bi bô - Vận động: tháng tuổi trẻ biết lẫy, tháng ngồi vững , chưa biết bò, biết cầm nắm vật tay - Phát triển răng: mọc d Tiêm phòng - Trẻ tiêm phòng: BCG, viêm gan B, 3mũi BH-UV-HG-BL e Bệnh tật - Viêm phổi- SHH 40 ngày tuổi BV Sản Nhi Bắc Ninh - Không tiền sử dị ứng B Gia đình xung quanh - Chưa phát bất thường Khám Khám tổng quát a Tồn thân - Trẻ tỉnh, quấy khóc - SpO2: 94% khí trời - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 120l/p Nhịp thở 61l/p Nhiệt độ 36,5◦C - Thể trạng: Trung bình Cân nặng kg, chiều cao 71 cm - Kích thước vòng đầu 42 cm vòng ngực 40 cm, vòng cánh tay 12,5cm b Da, cơ, xương - Da phần phụ da: + Da niêm mạc hồng + Không xuất huyết da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt + Không phù, véo da bụng nhanh, bề dày mỡ da bụng khoảng 5mm + Lơng bình thường, khơng rụng tóc, móng khơng khía, khơng dễ gãy - Cơ + Trương lực bình thường, cân đối bên + Vòng cánh tay 12,5 cm, Vòng đùi 19 cm - Xương + Xương đầu: cân đối, thóp trước 1×1,2 cm + Xương sườn cân đối, khoang liên sườn: khơng có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, khơng giãn, khơng hẹp + Xương cột sống: không gù vẹo + Xương chi: không biến dạng, khơng dị tật, khơng có vòng cổ tay c Hơ hấp - Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở nhanh: 61 lần/ phút, rút lõm lồng ngực nhẹ, khơng tím tái, khơng có ngừng thở, khoang liên sườn khơng giãn, không phập phồng cánh mũi - Sờ: rung bên - Gõ: gõ - Nghe phổi: rales rít, rales ẩm to hạt hai phế trường d Tim mạch - Nhìn: Mỏm tim đập khoang liên sườn IV ngồi đường đòn trái 1-2 cm - Sờ: Khơng có rung miu, khơng thấy ổ đập bất thường - Nghe: Nhịp tim đều, tần số 120 lần/ phút T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ e Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có quai ruột nổi, khơng có dấu hiệu rắn bò Khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc - Gan, lách khơng to - Nhu động ruột bình thường f Thận – tiết niệu - Vùng hơng lưng khơng sưng, nóng, đỏ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Khơng có cầu bàng quang - Ấn điểm niệu quản khơng đau - Bộ phận sinh dục ngồi bình thường g Thần kinh - Trẻ tỉnh, quấy khóc - Khơng kích thích vật vã - Thóp trước khơng phồng - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Khơng có Hội chứng màng não h Khám quan khác - Khám họng + Niêm mạc họng sung huyết + Amidan không to, không sung huyết, không chấm mủ i.Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam tháng tuổi, tiền sử viêm phổi-SHH 40 ngày tuổi, vào viện ho, khó thở, bệnh diễn biến 10 ngày nay, qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu chứng sau: - Trẻ tỉnh, không quấy, bú kém, cân nặng kg - Không có hội chứng nhiễm trùng - Nhịp thở 61 lần/ phút, rút lõm lồng ngực nhẹ, SpO2: 94% khí trời - Hội chứng viêm long đường hô hấp : ho lọc xọc đờm - Khơng có hội chứng đơng đặc - Nghe phổi rales rít , rales ẩm to hạt hai phế trường Chẩn đoán sơ Theo dõi viêm tiểu phế quản Chẩn đoán phân biệt - Viêm phổi - Hen phế quản bội nhiễm Chỉ định cận lâm sàng Xét nghiệm thường quy: Cơng thức máu, sinh hóa máu, Xquang tim phổi Xét nghiệm đặc hiệu: CRP Kết quả(17/4) Huyết học: - HC: 4,43 T/L; HGB: 94 g/L; HCT 0,294 ( Không thiếu máu) - BC: 7,31 G/L; LYM 52,3% NEUT: 31,6% - TC: 800 G/L Sinh hóa: - Glucose, Ure, creatinin, GOT, GPT, Ca ion hóa giới hạn bình thường - CRP: 0,02 mg/dL X Quang: tim khơng to, trường phổi sáng, góc sườn hồnh bên nhọn (17/4) 10 Chẩn đoán xác định Viêm tiểu phế quản cấp 11 Hướng điều trị - Chống suy hô hấp: thở Oxy, hút đờm dãi cần, trì SpO2 95% - Chống bội nhiễm kháng sinh - Điều trị rối loạn khác: cung cấp dinh dưỡng, trẻ sốt cần bổ sung nước,điện giải 12 Tiên lượng Dè dặt ... - Nghe phổi rales rít , rales ẩm to hạt hai phế trường Chẩn đoán sơ Theo dõi viêm tiểu phế quản Chẩn đoán phân biệt - Viêm phổi - Hen phế quản bội nhi m Chỉ định cận lâm sàng Xét nghiệm thường... thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam tháng tuổi, tiền sử viêm phổi-SHH 40 ngày tuổi, vào viện ho, khó thở, bệnh diễn biến 10 ngày nay, qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu... trường phổi sáng, góc sườn hồnh bên nhọn (17/4) 10 Chẩn đoán xác định Viêm tiểu phế quản cấp 11 Hướng điều trị - Chống suy hô hấp: thở Oxy, hút đờm dãi cần, trì SpO2 95% - Chống bội nhi m kháng sinh