BỆNH án viêm màng não mủ

1. Lý do vào viện: Sốt, đau đầu 2. Bệnh sử: Cách vv 4 ngày, BN xuất hiện sốt từng cơn, t◦max 39◦C, có rét run, sau vã mồ hôi, dùng hạ sốt có đỡ. Bn đau đầu 2 thái dương, sưng đau shunt ống dẫn lưu NTổ bụng sau tai P kèm đau bụng âm ỉ quanh rốn, nôn 2lngày ra thức ăn. BN không co giật, đại tiểu tiện bình thường. BN khám và điều trị tạo BV tỉnh Bắc Ninh, chọc DNT 700tb, protein 1,4gl chẩn đoán Viêm MN> chuyển BM

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

I Hành chính

1. Họ và tên: NGUYỄN xxx

2. 2 Tuổi: 28

3 Giới tính: Nam

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Làm ruộng

6 Địa chỉ: xxxhuyện Gia Bình - tỉnh Bắc Ninh

7 Ngày vào viện: 14h ngày 9/9/2018

8 Ngày làm BA: 11h30h ngày 10/9/2018

II Hỏi bệnh

1 Lý do vào viện: Sốt, đau đầu

2 Bệnh sử:

Cách vv 4 ngày, BN xuất hiện sốt từng cơn, t◦max 39◦C, có rét run, sau vã mồ hôi, dùng hạ sốt có đỡ

Bn đau đầu 2 thái dương, sưng đau shunt ống dẫn lưu NT-ổ bụng sau tai P kèm đau bụng âm ỉ quanh rốn, nôn 2l/ngày ra thức ăn BN không co giật, đại tiểu tiện bình thường BN khám và điều trị tạo BV tỉnh Bắc Ninh, chọc DNT 700tb, protein 1,4g/l chẩn đoán Viêm MN-> chuyển BM

II Hỏi bệnh

Khám vào viện:

O - Tỉnh, thiểu năng trí tuệ

O - Yếu ½ người P

O - HCNT(+), HCMN(+/-)

O - Tim đều, phổi không ran

O - Bụng mềm.

Hiện tại:

- BN tỉnh, lơ mơ G13đ

- Đau đầu 2 thái dương

- Đau bụng âm ỉ, không nôn, không buồn nôn.

II Hỏi bệnh

3 Tiền sử

a) Bản thân:

- CTSN do TNGT xe máy tự ngã cách 6 tháng đã mổ tại Việt Đức

- Đặt dẫn lưu NT-OB, ghép xương sọ cách 3 tháng tại Việt Đức

- Viêm màng não cách 2 tháng điều trị tại BV Nhiệt đới TW

- Yếu ½ người P sau CTSN đang tập PHCN

- Không có tiền sử dị ứng.

b) Gia đình:

- Chưa phát hiện bất thường

III Khám bệnh

1 Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, lơ mơ G 13đ

- Môi khô, lưỡi không bẩn

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không XHDD

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch 90 lần/phút t° 37,6°C

HA 120/80 mmHg NT 18 lần/phút

III Khám bệnh

O 1 Thần kinh

O - BN tỉnh, lơ mơ, G13đ

O - Gáy cứng (+/-), Kernig (-)

O - Yếu ½ người P, cơ lực 3/5: tay gập, bàn chân

xoay trong

O - Trương lực cơ bình thường

O - Phản xạ gân xương

O - Vị trí shunt dẫn lưu NTOB sưng đau, không nóng đỏ

III Khám bệnh

O 2 Bụng

O - Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp

thở

O - PUTB(+) khắp bụng, CUPM(+) hạ sườn P, mạng sườn P và hố chậu P

O - Gan lách không sờ thấy

O - Gõ đục toàn bụng

III Khám bệnh

4 Tuần hoàn:

- Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn T.

- Không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.

- Tim đều, T1, T2 rõ, tần số 90 lần/phút.

- Không có tiếng thổi bệnh lý.

5 Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

- Phổi thông khí được, không rale.

III Khám bệnh

6 Thận - Tiết niệu:

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

- Nước tiểu vàng trong, số lượng ~ 1 lít/24h.

- Tiểu rắt thường xuyên, không tiểu buốt.

7 Cơ – Xương - Khớp:

- Hạn chế vận động:tay chân P

- Cơ lực: tay+ chân P 3/5

- tay+ chân T 5/5

- Không sưng đau, biến dạng khớp.

8 Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bất thường.

IV Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 28 tuổi, tiền sử mổ CTSN 6 tháng, ghép

xương sọ, đặt dẫn lưu NTOB 3 tháng, viêm màng não 2 tháng yếu ½ người P đang tập PHCN, vào viện vì sốt, đau đầu Bệnh diễn biến 5 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:

- BN tỉnh, lơ mơ, G13đ

- HCNT (+).

- HCMN (+/-)

- Vị trí shunt dẫn lưu NTOB sau tai P, không nóng đỏ.

- Đau khắp bụng, PUTB(+) khắp bụng, CUPM hạ sườn P, mạng sườn P, hố chậu P Gõ đục toàn bộ.

- Yếu ½ người P, cơ lực 3/5.

V Chẩn đoán sơ bộ

Viêm màng não- Viêm phúc mạc/ CTSN đã mổ ghép sọ+ dẫn lưu NTOB

VI Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe não

- Xuất huyết não- màng não

- Lao đa màng

VI Cận lâm sàng

1 Các XN đã có:

a) Công thức máu:

RBC 5,49T/L PLT 212G/L

HCT 0,467L/L %Neu 64,1%

%Lym 27,9%

VI Cận lâm sàng

1 Các XN đã có:

b) Sinh hóa máu:

Urê 2,9 mmol/L CRP 6,312

Creatinin 79 µmol/L ĐGĐ 140/4/98 Glucose 7,3 mmol/L

GOT 26 U/L

GPT 55 U/L

VI Cận lâm sàng

1 Các XN DNT:

Chọc DNT tháy dịch vàng ánh, áp lực tăng

a, Sinh hóa

Protein 1,03 g/L (<0,45)

Glucose 2,2 mmol/L

Clorua 122 mmol/L

Phản ứng Pandy (+)

b, Tế bào:

HC 0.01 T/L

BC 0,12G/L Neut 60% Lym 40%

c,VK nhuộm soi: BC(+), VK(-)

D, Vi nấm soi tươi: (-)

VI Cận lâm sàng

2 CT não:

Các ổ tổn thương não cũ thùy trán, thái dương T Giãn não thất và dẫn lưu NT-OB

VII Đề xuất CLS

- Siêu âm ổ bụng

- XQ tim phổi thẳng

- AFB, nuôi cấy dịch não tủy

- Xét chọc dò dịch ổ bụng nuôi cấy tìm VK, AFB.

VIII Điều trị

- Kháng sinh dự phòng: cefalosporin thế hệ 3 ( ceftriaxon, cefotaxim)

- Chống phù não: manitol

- Chống co giật???

- Bổ sung dinh dưỡng, nước, điện giải