Đánh giá giá trị LDH, CRP, PCT trong một số dịch cơ thể ở bệnh nhân viêm màng não mủ và viêm màng não virus tại Bệnh viện Bạch Mai

Khảo sát nồng độ CRP, PCT, hoạt độ LDH trong huyết tương và hoạt độ LDH, nồng độ CRP trong dịch não tủy của các bệnh nhân VMNM và VMNVR .... Khảo sát nồng độ CRP, PCT, hoạt độ LDH trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ ĐĂNG HOÀNG YẾN

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ LDH, CRP, PCT TRONG MỘT SỐ DỊCH CƠ THỂ Ở BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO MỦ VÀ VIÊM MÀNG NÃO VIRUS

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ ĐĂNG HOÀNG YẾN

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ LDH, CRP, PCT TRONG MỘT SỐ DỊCH CƠ THỂ Ở BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO MỦ VÀ VIÊM MÀNG NÃO VIRUS

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: HÓA SINH DƯỢC

MÃ SỐ: 8720208

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đào Huyền Quyên

PGS.TS Nguyễn Văn Rư

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận

được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, gia đình và bạn bè

Lời đầu tiên, tôi xin bảy tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS BS

Đào Huyền Quyên – Phó trưởng khoa Hóa Sinh Bệnh Viện Bạch Mai, PGS.TS Nguyễn Văn Rư – Trưởng bộ môn Hóa sinh Trường đại học Dược

Hà Nội – là người thầy, cô đã nhiệt tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong bộ môn Hóa Sinh cùng toàn thể các thầy cô trường đại học Dược Hà Nội – là những người thầy đã chia sẻ kiến thức và giúp tôi có được những hành trang quý báu trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Khoa Hóa Sinh, Trung tâm bệnh nhiệt đới, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ

và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành đề tài này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia đình , bạn bè và các anh chị em đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 3 năm 2019

Học viên

Vũ Đăng Hoàng Yến

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan viêm màng não 3

1.1.1 Khái niệm viêm màng não 3

1.1.2 Triệu chứng viêm màng não 3

1.1.3 Phân loại viêm màng não 4

1.1.3.1 Viêm màng não mủ 4

1.1.3.2 Viêm màng não nước trong 7

1.2 Dịch não tủy và các xét nghiệm trong VMNM, VMNVR 11

1.2.1 Dịch não tủy 11

1.2.1.1 Vài nét về dịch não tủy 11

1.2.1.2 Đặc điểm dịch não tủy 12

1.2.1.3 Chỉ định chọc dịch não tủy 13

1.2.2 Các xét nghiệm hóa sinh và huyết học dịch não tủy 13

1.2.2.1 Định tượng Protein trong dịch năo tuỷ 13

1.2.2.2 Định lượng glucose trong dịch não tuỷ 14

1.2.2.3 Định lượng Clorua dịch não tuỷ 15

1.2.2.4 Phản ứng Pandy 15

1.2.2.5 Bạch cầu (WBC) 15

1.2.2.6 Hồng cầu (RBC) 16

1.2.2.7 Phết nhuộm gram 16

1.2.2.8 Vi khuẩn và ký sinh trùng 16

1.2.3 Tiêu chuẩn hóa sinh chẩn đoán bệnh viêm màng não 18

1.2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm màng não mủ 18

1.2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não virus 18

1.3 Tổng quan chung về CRP, PCT và LDH 18

1.3.1 LDH (Lactat dehydrogenase) 18

1.3.2 CRP (protein phản ứng C) 21

1.3.3 PCT (Procalcitonin) 23

1.4 Tình hình các nghiên cứu LDH, CRP, PCT ở bệnh nhân VMNM và VMNVR 27

1.4.1 Xét nghiệm CRP 27

1.4.1.1 Xét nghiệm CRP/Ht 27

1.4.1.2 Xét nghiệm CRP/DNT 28

1.4.2 Xét nghiệm LDH 29

1.4.2.1 Xét nghiệm LDH/Ht 29

1.4.2.2 Xét nghiệm LDH/DNT 29

1.4.3 Xét nghiệm PCT/Ht 29

CHƯƠNG 2 31

ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu 32

2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 33

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 35

2.2.3 Các phương pháp định lượng CRP, LDH, PCT 36

2.2.3.1 Định lượng CRP 36

2.2.3.2 Xác định hoạt độ LDH 36

2.2.3.3 Định lương PCT 36

2.3 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 38

2.4 Máy móc trang thiết bị 39

2.5 Đạo đức nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3 41

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Khảo sát đặc điểm chung của dối tượng nghiên cứu 41

3.1.1 Khảo sát theo giới 41

3.1.2 Khảo sát theo tuổi 42

3.2 Khảo sát nồng độ CRP, PCT, hoạt độ LDH trong huyết tương và hoạt độ LDH, nồng độ CRP trong dịch não tủy của các bệnh nhân VMNM và VMNVR 44

3.2.1 Khảo sát nồng độ CRP, PCT, hoạt độ LDH trong huyết tương và hoạt độ LDH, nồng độ CRP và một số xét nghiệm trong dịch não tủy của các bệnh nhân VMNM 44

3.2.1.1 Kết quả xét nghiệm tế bào DNT trong VMNM 44

3.2.1.2 Giá trị LDH, CRP, PCT trong huyết tương của bệnh nhân VMNM 45

3.2.1.3 Giá trị LDH, CRP, PCT và các xét nghiệm sinh hóa trong DNT của bệnh nhân VMNM 46

3.2.2 Khảo sát nồng độ CRP, PCT, hoạt độ LDH trong huyết tương và hoạt độ LDH, nồng độ CRP và một số xét nghiệm trong dịch não tủy của các bệnh nhân VMNVR 47

3.2.2.1 Kết quả xét nghiệm tế bào DNT trong VMNVR 47

3.2.2.2 Giá trị LDH, CRP, PCT trong huyết tương của bệnh nhân VMNVR 48

3.2.2.3 Giá trị LDH, CRP, PCT và các xét nghiệm sinh hóa trong DNT của bệnh nhân VMNVR 49

3.3 Đánh giá khả năng của LDH, CRP, PCT trong chẩn đoán VMNM và VMNVR 50

3.3.1 So sánh giá trị trung bình các xét nghiệm tế bào và hóa sinh DNT ở bệnh nhân VMNM và VMNVR 50

3.3.2 So sánh giá trị LDH, CRP, PCT huyết tương ở bệnh nhân VMNM và VMNVR 51

3.3.2.1 Điểm ngưỡng của CRP huyết tương để chẩn đoán phân biệt VMNM

với VMNVR 52

3.3.2.2 Điểm ngưỡng của PCT huyết tương để chẩn đoán phân biệt VMNM với VMNVR 54

3.3.3 So sánh giá trị LDH, CRP trong DNT ở bệnh nhân VMNM và VMNVR

………56

3.3.3.1 Điểm ngưỡng của CRP/DNT để chẩn đoán phân biệt VMNM với VMNVR 56

3.3.3.2 Điểm ngưỡng của LDH/DNT để chẩn đoán phân biệt VMNM với VMNVR 56

CHƯƠNG 4 59

BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 59

4.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng DNT khi vào viện 59

4.3 Giá trị của CRP, PCT, LDH huyết ttương trong chẩn đoán phân biệt VMNM và VMNVR 61

4.3.1 Giá trị CRP trong huyết tương 61

4.3.2 Giá trị PCT trong huyết tương 63

4.3.3 Giá trị LDH trong huyết tương 65

4.4 Giá trị của CRP, LDH dịch não tủy trong chẩn đoán phân biệt VMNM và VMNVR 65

4.4.1 Giá trị CRP/DNT 65

4.4.2 Giá trị LDH/DNT 66

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HIB Hemophilus influenzae typ B

PCR Polymerase chain reaction

BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

TB Tế bào

ECLIA Electrochemiluminescence immunoassay

Điện hóa phát quang VMNL Viêm màng não lao

/DNT Trong dịch não tủy

/Ht Trong huyết tương

PPV Possitive predictive value

(giá trị tiên đoán dương tính) NPV Negative predictive value (giá trị tiên đoán âm tính)

LR (+) Likelihood ratio + (tỷ số khả dĩ dương)

LR ( – ) Likelihood ratio – ( tỷ số khả dĩ âm)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Các nguyên nhân chính gây VMNM [1], [6], [31], [51] 6

Bảng 1.2 Các nguyên nhân nhiễm trùng gây viêm màng não nước trong 8

Bảng 1.3 Dịch não tuỷ của viêm màng não theo căn nguyên 17

Bảng 3.1 Phân bố giới tính của các nhóm bệnh nhân 41

Bảng 3.2 Phân lớp tuổi của các nhóm bệnh nhân 42

Bảng 3.3 Đặc điểm về màu sắc dịch não tủy của nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.4 Chỉ số xét nghiệm tế bào DNT trong VMNM 44

Bảng 3.5 Giá trị LDH, CRP, PCT trong huyết tương bệnh nhân VMNM 45 Bảng 3.6 Giá trị LDH, CRP, và các xét nghiệm sinh hóa trong DNT bệnh nhân VMNM 46

Bảng 3.7 Chỉ số xét nghiệm tế bào DNT trong VMNVR 47

Bảng 3.8 Giá trị LDH, CRP, PCT trong huyết tương bệnh nhân VMNVR 48 Bảng 3.9 Giá trị LDH, CRP và các xét nghiệm sinh hóa trong DNT bệnh nhân VMNVR 49

Bảng 3.10 So sánh giá trị trung bình các xét nghiệm tế bào ở 2 nhóm bệnh50 Bảng 3.11 So sánh giá trị LDH, CRP, PCT huyết tương ở 2 nhóm bệnh 51

Bảng 3.12 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của nồng độ CRP huyết tương 53

Bảng 3.13 Bảng giá trị xác định PPV, NPV, LR 53

Bảng 3.14 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của nồng độ PCT huyết tương 55

Bảng 3.15 Bảng giá trị xác định PPV, NPV, LR 55

Bảng 3.16 So sánh giá trị LDH, CRP trong DNT ở 2 nhóm bệnh nhân 56

Bảng 3.17 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của hoạt độ LDH trong DNT 57

Bảng 3.18 Bảng giá trị xác định PPV, NPV, LR 58

Bảng 4.2 Điểm ngưỡng PCT/Ht theo một số tác giả 64 Bảng 4.3 Điểm ngưỡng LDH/DNT theo một số tác giả 68

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sơ đồ nguồn gốc PCT 23 Hình 1.2 Động học PCT so sánh với CRP và cytokine 25 Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 35 Hình 2.2 Nguyên lý sandwich của kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang 37 Hình 3.1 Đường cong ROC: Mối liên quan nồng độ CRP nhóm VMNM với giá trị tiên đoán phân biệt với VMNVR 52 Hình 3.2 Đường cong ROC: Mối liên quan nồng độ PCT nhóm VMNM với giá trị tiên đoán phân biệt với VMNVR 54 Hình 3.3 Đường cong ROC: Mối liên quan hoạt độ LDH DNT nhóm VMNM với giá trị tiên đoán phân biệt với VMNVR 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não (VNM) do vi khuẩn, đặc biệt là viêm màng não mủ (VMNM) là một trong những bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương thường gặp nhất do sự xâm nhập của vi khuẩn sinh mủ vào màng não Đây là một bệnh lý nặng nề đe dọa tới tính mạng bệnh nhân, là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của cộng đồng vì tỷ lệ mắc bệnh và tử vong còn khá cao Theo ước tính, hằng năm số bệnh nhân VMNM trên toàn thế giới là một triệu trường hợp Bệnh vẫn phổ biến ở các nước đã phát triển, ở các nước đang phát triển bệnh còn trầm trọng hơn [19], [27] VMNM không chỉ có tỷ lệ mắc cao mà còn tỷ lệ tử vong cao Theo các nghiên cứu, tỷ lệ tử vong của VMNM

ở các nước đã phát triển là 4,5%, ở các nước đang phát triển là 33-34% thậm chí lên đến 50% [34], [51], [52]

Viêm màng não virus (VMNVR) hay còn gọi là viêm màng não siêu vi

là một dạng viêm màng não do nhiễm virus hệ thống như: virus quai bị, sởi, Herpes…VMNVR rất phổ biến trên toàn cầu, đặc biệt là ở trẻ em [27] Theo các bằng chứng vi sinh, virus chiếm 80% căn nguyên gây VMN nói chung [47]

Nếu như VMNVR không cần điều trị bằng kháng sinh [23], thì trong VMNM chỉ định kháng sinh là cấp thiết không trì hoãn [19]

Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán phân biệt giữa VMNM và VMNVR còn gặp rất nhiều khó khăn nhất là ở những trường hợp không điển hình Hơn nữa việc lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng làm cho các triệu chứng lâm sàng của VMNM bị lu mờ, gây khó khăn cho chẩn đoán Đối với VMNM, yêu cầu việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và mức độ di chứng của người bệnh cũng như hạn chế được việc sử dụng kháng sinh không cần thiết [47], [52]

Các xét nghiệm CRP, LDH, PCT tuy không phải là xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên, nhưng có giá trị định hướng chẩn đoán nhanh trên thực hành lâm sàng [13] [17] [22] [47]

Hiện nay, xét nghiệm chẩn đoán VMNM và VMNVR trên dịch não tủy

là bắt buộc và có giá trị chẩn đoán cao, đã được triển khai ở khá nhiều bệnh viện, có nhiều đề tài nghiên cứu về loại dịch này cùng với huyết tương ở trong nước cũng như ngoài nước nhằm phục vụ cho lâm sàng Tuy nhiên, chưa có

đề tài nào được nghiên cứu về lĩnh vực này ở bệnh nhân đến khám và điều trị VMNM và VMNVR tại bệnh viện Bạch Mai Trước những đòi hỏi thực tế,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị của LDH, CRP, PCT

trong một số dịch cơ thể ở bệnh nhân VMNM và VMNVR tại bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:

và hoạt độ LDH, nồng độ CRP trong dịch não tủy của các bệnh nhân VMNM và VMNVR

và VMNVR để ứng dụng vào thực tế lâm sàng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan viêm màng não

1.1.1 Khái niệm viêm màng não

Viêm màng não là tình trạng viêm nhiễm của màng não, thường do vi

khuẩn hoặc virus gây nên [8]

Màng não bao bọc não và tủy sống Màng não có 3 lớp: ngoài cùng là màng cứng, giữa là màng nhện, trong là màng nuôi nằm sát bề mặt não va tủy

Giữa màng nhện và màng nuôi có chứa dịch não tủy

Màng não và nước não tủy bảo vệ não và tủy sống khỏi bị các chấn động, là hàng rào chắn các vật lạ (vi sinh vật, hóa chất…) không cho xâm nhập vào não Sẽ có viêm màng não khi hàng rào bảo vệ thất bại (màng có thể

bị rách, chấn thương, số lượng vi sinh vật quá nhiều…)

Viêm màng não đe dọa mạng sống Nếu không được điều trị, viêm màng não có thể dẫn đến phù não và gây ra liệt vĩnh viễn, hôn mê và có thể tử

- Co giật (xảy ra ở 1/3 bệnh nhân viêm màng não)

- Các triệu chứng của viêm đường hô hấp trên (lạnh, xổ mũi, hắt

xì, ho đau họng) [3]

❖ Triệu chứng không điển hình

- Đau và sưng 1 hay nhiều khớp

- Bị nổi ban trông như những vết bầm [4]

1.1.3 Phân loại viêm màng não

Có nhiều cách để phân loại viêm màng não [3], [9] để phù hợp với nghiên cứu chúng tôi phân loại theo 2 cách:

❖ Theo thời gian viêm màng não được phân loại cấp tính hay mạn tính

• Viêm màng não cấp tính: thời gian khởi phát và diễn biến triệu chứng từ vài giờ đến vài ngày

• Viêm màng nào mạn tính: thời gian diễn biến triệu chứng

• Viêm màng não nước trong: dịch não tủy trong, chỉ viêm màng não không có tế bào sinh mủ mà lympho bào chiếm ưu thế trong dịch não tủy, căn nguyên thường do virus nhưng cũng có thể vi khuẩn, nấm, Mycobacteria, kí sinh trùng

1.1.3.1 Viêm màng não mủ

VMNM là một tình trạng bệnh lý nhiễm khuẩn cấp tính hệ thần kinh do

vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não gây nên [10]

VMNM là bệnh đã được biết đến từ lâu Trước đây, khi chưa tìm ra vi khuẩn người ta cho rằng VMNM chỉ do một nguyên nhân giống nhau, xảy ra

ở mọi lứa tuổi mọi nước Năm 1887, Quick là người đầu tiên đưa ra phương pháp chọc dò DNT để chẩn đoán và não mô cầu là vi khuẩn đầu tiên được

phân lập Năm 1909, phế cầu gây VMNM được phân lập và cho đến nay nhiều loại vi khuẩn đã được phát hiện

Điều trị VMNM hết sức phức tạp Trước khi chưa có kháng sinh người

ta đã dùng huyết thanh ngựa để điều trị VNMN, sau đó là sulfamid (1930) là kháng sinh đầu tiên được dùng để điều trị VMNM Ngày nay, bên cạnh kháng sinh mới, cùng với những nghiên cứu về bệnh sinh, bệnh nguyên của VMNM

để áp dung các điều trị thích hợp, đã làm giảm hẳn tỷ lệ tử vong và di chứng của bệnh VMNM [33] [42]

Cuối thập kỷ 80, các nhà khoa học đã chế tạo thành công vacxin Haemophilus influenzae typ B (HIB) đã làm thay đổi nhanh chóng dịch tễ học viêm màng não mủ trong thập kỷ vừa qua Trước đây, H influenzae là tác nhân hay gặp nhất ở VMNM ở mọi lứa tuổi thì nay lại là phế cầu Mọi lứa tuổi có đặc điểm cảm thụ khác nhau nên phổ căn nguyên cũng có những điểm khác biệt Tuy lứa tuổi nào cũng có thể bị nhiễm viêm màng não nhưng trẻ nhỏ với người già có xu hướng dễ bị hơn [10] [42]

Bảng 1.1 Các nguyên nhân chính gây VMNM [1], [6], [31], [51]

Neisseria meningitidis

(Não mô cầu)

- Song cầu khuẩn Gr (-) hình hạt cà phê

Steptococcus - Cầu khuẩn Gr (+), khả năng gây

(Liên cầu) bệnh lớn

- Gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu là trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh

E.coli - Trực khuẩn đường ruột Gr (-), có

mặt tại đường tiêu hóa

- Chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh, và các lứa tuổi khác, kháng nhiều loại kháng sinh nhất

- E.coli gây VMN có tỷ lệ tử vong cao nhất

Listeria monocytogens - Gây VMN ở trẻ sơ sinh, những

người bị ung thư, suy giảm miễn dịch

- Tỷ lệ mắc thấp nhưng tỷ lệ tử vong cao

- Hiếm gặp ở Việt Nam

1.1.3.2 Viêm màng não nước trong

- Đây là hội chứng hay gặp nhất trong các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

- Phần lớn do các mầm bệnh virus nhưng cùng có thể gặp vi khuẩn, nấm

và ký sinh trùng

- Điều đáng lưu ý là nhiều trường hợp viêm màng não mủ đã điều trị một phần (viêm màng não mủ mất đầu) thì dịch não tuỷ trong và kết quả nuôi cẩy vi khuẩn thường âm tính [2], [9]

Bảng 1.2 Các nguyên gây viêm màng não nước trong [49]

Nhóm Tác nhân

Vi khuẩn Viêm màng não mủ mất đẩu

L monocytogenes Các loài Brucella

Nấm Cryptococcus neoformans

C immitis

B dermatittidis

H capsulatum Các loài candida Các loài Aspergillus

Virus Enterovirus

Poliovirus Echovirus Coxsackievirus A Coxsackievirus B Enterovirus 68-71 Herpesvirus

Togavirus Rubella virus Flavivirus Virus viêm não Nhật Bản Virus viêm não St Louis Bunyavirus

Virus viêm não California Virus viêm não La Crosse Alphavirus

Virus viêm não ngựa miền đông Virus viêm não ngựa miền tây Virus viêm não Venezuela Reovirus

Virus sốt ve Colorado

Arenavirus LCM virus Rhabdovirus Virus dại Retrovirus HIV

1.2 Dịch não tủy và các xét nghiệm trong VMNM, VMNVR

1.2.1 Dịch não tủy

1.2.1.1 Vài nét về dịch não tủy

Dịch não tủy (DNT) là một chất nước lỏng trong suốt được hình thành

và tiết ra bởi đám rối màng mạch, một mô đặc biệt có nhiều mạch máu và các

lỗ nhỏ hay các xoang trong não DNT chảy xung quanh não và dây cột sống,

để bảo vệ DNT được sản xuất liên tục, lưu thông và sau đó hấp thu vào hệ thống mạch máu Khoảng 500ml được sản xuất mỗi ngày Tỷ lệ sản xuất này

có nghĩa là tất cả dịch não tủy được thay thế mỗi vài giờ Một phân tích DNT

là một nhóm các xét nghiệm đánh giá các chất hiện diện trong dịch não tủy để

chẩn đoán các nguyên nhân ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương

Một hàng rào mạch máu não bảo vệ ngăn cách não với dòng máu và điều chỉnh sự phân bố các chất giữa máu và dịch não tủy Nó giúp giữ cho các phân tử lớn, chất độc và hầu hết các tế bào máu cách xa não bộ Bất kỳ nguyên nhân nào phá vỡ hàng rào bảo vệ này có thể dẫn đến một sự thay đổi mức độ bình thường hoặc các thành phần của dịch não tủy Bởi vì dịch não tủy bao quanh não và dây cột sống, xét nghiệm một mẫu dịch não tủy có thể rất có giá trị trong chẩn đoán một loạt các nguyên nhân ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương Mặc dù thu thập một mẫu dịch não tủy có thể là khó khăn hơn thu thập mẫu nước tiểu hay máu, nhưng kết quả có thể biểu lộ trực tiếp hơn với các nguyên nhân gây ra các triệu chứng thần kinh trung ương

Nhiễm trùng và viêm màng não, các lớp mô bao quanh tủy sống và não

có thể phá vỡ hàng rào mạch máu não và cho phép các tế bào bạch cầu và các

tế bào hồng cầu và tăng số lượng protein vào dịch não tủy Viêm màng não, nhiễm trùng ở màng não, viêm não, nhiễm trùng trong não cũng có thể dẫn đến việc sản xuất các kháng thể Bệnh miễn dịch ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương, chẳng hạn như hội chứng Guillain – Barré và bệnh đa

tủy Ung thư như bệnh bạch cầu có thể dẫn đến sự gia tăng tế bào máu trắng trong dịch não tủy, và khối u ung thư có thể dẫn đến sự hiện diện của các tế bào bất thường

Những thay đổi từ các thành phần dịch não tủy bình thường làm cho xét nghiệm dịch não tủy có giá trị như một công cụ chẩn đoán

Phân tích dịch não tủy có thể được chỉ định khi bác sĩ nghi ngờ rằng

một người có một nguyên nhân hoặc bệnh liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương Tiền sử mắc bệnh của một người có thể gợi ý các yêu cầu phân tích dịch não tủy Nó có thể được chỉ định khi một ai đó đã bị chấn thương não hoặc tủy sống, đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư có thể đã lây lan vào

hệ thống thần kinh trung ương hoặc có dấu hiệu hoặc có triệu chứng gợi ý về

sự tham gia của hệ thống thần kinh trung ương

Các dấu hiệu và triệu chứng của hệ thống thần kinh trung ương có thể khác nhau, chồng chéo với một loạt các bệnh và các rối loạn khác Nó có thể khởi phát đột ngột, cho thấy một tình trạng cấp tính, chẳng hạn như chảy máu hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc có thể phát triển chậm, cho

biết một bệnh nhân mãn tính, chẳng hạn như ung thư hoặc bệnh đa xơ cứng

1.2.1.2 Đặc điểm dịch não tủy

Bình thường DNT có chức một lượng nhỏ protein và glucose và có thể

- Phân biệt: 60-80% tế bào lympho, lên đến 30% monocytes và đại thực bào, các tế bào khác 2% hoặc ít hơn Bạch cầu đơn nhân và đại thực bào là cao hơn ở trẻ sơ sinh

- Vô trùng

- Số lượng các tế bào hồng cầu: Bình thường không có tế bào hồng cầu trong dịch não tủy trừ khi quá trình lấy dịch xuyên qua một mạch máu trên đường đến dịch não tủy

1.2.1.3 Chỉ định chọc dịch não tủy

Tùy thuộc vào tiền sử của một người, bác sĩ có thể yêu cầu phân tích dịch não tủy khi có sự kết hợp của một số các dấu hiệu và triệu

chứng sau đây xuất hiện:

- Thay đổi trạng thái tinh thần và ý thức

- Đau đầu đột ngột, nặng hay kéo dài hoặc cổ cứng

- Nhầm lẫn, ảo giác hoặc co giật

- Yếu cơ hoặc thờ ơ, mệt mỏi

- Buồn nôn (nặng hoặc kéo dài)

- Các triệu chứng giống như cúm kéo dài hơn một vài giờ đến vài ngày

- Khó khăn trong việc đi bộ, thiếu sự phối hợp

- Thay đổi tâm trạng, trầm cảm

- Trẻ sơ sinh có thể bị kích thích, khóc khi nó được chăm sóc, có độ

1.2.2 Các xét nghiệm hóa sinh và huyết học dịch não tủy

1.2.2.1 Định tượng Protein trong dịch não tuỷ

Nguyên tắc, cách định lượng được tiến hành tương tự như định lượng protein niệu, tuy nhiên do dịch não tủy trong suốt nên chỉ cần làm ống trắng trong trường hợp dịch có màu

Đây là xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng nhất trong dịch não tủy Bình thường lượng protein trong dịch não tuỷ là <0,45g/l Các trường hợp bệnh lý như viêm màng não (viêm màng năo mủ, viêm màng não do lao…), ép tuỷ, hội chứng Guillain - Barre, apxe não có lượng protein tăng

Trường hợp protein dịch não tủy tăng đồng thời tăng lượng fibrinogen làm dịch có thể bị đông khi cho vào ống nghiệm là hiện tượng Froin có thể gặp trong u tủy

Các nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa lượng protein và bạch cầu trong dịch não tuỷ, mối liên quan này được chia ra 3 trường hợp sau:

• Protein và bạch cầu tăng song song: Viêm màng não do lao, giang mai, do các vi khuẩn khác, do virus, xuất huyết màng não

• Protein tăng ít, bạch cầu tăng nhiều (phân ly tế bào/protein): Não viêm mủ

• Protein tăng nhiều, bạch cầu tăng ít (phân ly protein/tế bào): Chèn ép tuỷ sống gây ứ đọng trong dịch não tủy, hội chứng Guillain - Barre,

xơ cứng rải rác Điển hình nhất cho sự phân ly protein/tế bào là trong bệnh bại liệt

1.2.2.2 Định lượng glucose trong dịch não tuỷ

Cách định lượng tương tự như định lượng đường trong máu Bình thường nồng độ Glucose trong dịch não tủy bằng 2/3 trong máu Glucose tăng trong các trường hợp như: đái tháo đường, viêm não, u não, xuất huyết não, động kinh, co giật… tuy nhiên nó có ít giá trị trên lâm sàng Glucose giảm trong các trường hợp: viêm màng não mủ do màng não cầu, phế cầu khuẩn và liên cầu khuẩn, viêm màng não do lao, hạ đường máu

Giá trị tham chiếu: 2,2 -3,9 mmol/L

1.2.2.3 Định lượng Clorua dịch não tuỷ

Nguyên tắc và cách định lượng tương tự như phần định lượng Clorua huyết thanh Bình thường Clorua dịch não tuỷ cao hơn trong huyết thanh, vào khoảng 120 - 130mmol/l Clorua dịch não tuỷ tăng gặp trong các trường hợp

bệnh lý như tăng clorua máu, động kinh nhưng có ít giá trị trên lâm sàng

Giảm clorua dịch não tuỷ gặp trong viêm màng não mủ, viêm màng não do lao Ngoài ra clorua giảm còn gặp trong các trường hợp xung huyết

màng não, u não, nôn nhiều

1.2.2.4 Phản ứng Pandy

• Ngụyên tắc: Dựa trên hiện tượng kết tủa của globulin (do có sự

tăng nồng độ trong dịch não tủy) khi nhỏ dịch não tủy vào dung dịch phenol bão hòa (hoặc Acid phenic)

• Ý nghĩa của phản ứng Pandy

Phản ứng Pandy nhằm đánh giá sự mất cân bằng giữa Albumin và Globulin trong dịch não tuỷ Phản ứng dương tính có sự liên quan mật thiết với nồng độ protein trong dịch não tuỷ

bào cỏ nguồn gốc khối u Khoảng 50% ung thư di căn xâm nhập và hệ thần kinh trung ương và khoảng 10% các khối u hệ thống thần kinh trung ương sẽ tung các tế bào vào dịch não tủy

1.2.2.6 Hồng cầu (RBC)

Bình thường không có trong dịch não tủy, hồng cầu sẽ xuất hiện bất cứ khi nào có chảy máu ra RBC trong DNT là tín hiệu của xuất huyết dưới nhện, đột quỵ, hoặc vòi chấn thương mạch máu Tế bào bạch cầu có thể xâm nhập vào dịch não tủy do nhiễm nhiễm trùng cục bộ, viêm, hoặc chảy máu, số lượng hồng cầu được sử dụng là yếu tố bổ sung cho các bạch cầu để giúp phân biệt các nguyên nhân khác hơn là xuất huyết hoặc vòi chấn thương mạch máu Điều này được thực hiện bằng cách đếm hồng cầu và bạch cầu trong cả máu và dịch não tủy

1.2.2.7 Phết nhuộm gram

Phết nhuộm được thực hiện trên một trầm tích của DNT và dương tính trong ít nhất 60% các trường hợp viêm màng não do vi khuẩn, cấy vi trùng được thực hiện cho cả hai vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí Ngoài ra, các phết

nhuộm kháng acid cho Mycobacterium tuberculosis, cấy nấm nấm, vả các xét

nghiệm xác định nhanh (xét nghiệm kháng nguyên vi khuẩn và nấm) có thể được thực hiện thường xuyên

1.2.2.8 Vi khuẩn và ký sinh trùng

Viêm màng não là những trường hợp y tế khẩn cấp Các bác sĩ phải nhanh chóng phân biệt giữa những nguyên nhân này, viêm màng não do virus thường là nhẹ hơn, và các nguyên nhân khác có các triệu chứng tương tự Việc điều trị kịp thời là rất quan trọng, nên bác sĩ có thể bắt đầu điều trị cho người bệnh với một kháng sinh phổ rộng trước khi chẩn đoán được xác định chắc chắn

Bảng 1.3 Dịch não tuỷ của viêm màng não theo căn nguyên

Căn nguyên Áp lực

(mm

H2O)

Số bạch cầu/µl

Glucose (mmol/1)

Protein (g/L)

100->80%

BCĐNTT

<2,2 >1,0 Xác định

mầm bệnh đặc hiệu 60% với nhuộm Gram và 80% vởi nuôi cấy Viêm màng

não virus

90-200 10-200;

Chủ yếu

BC lympho

Bình thường, giảm trong

LCM

virus, quai bị

Bình thưòng,

có thể tăng nhẹ

và < 1g/l

Phân lập virus, PCR

Giảm,

< 2,2

> 1,0 Nhuộm soi

tìm AFB, cấy, PCR

Giảm 0,5-2,0 Nhuộm mực

tàu, tìm kháng nguyên Ctyptococcus, nuôi cấy Các giá trị

bình thường

80-200 0-5; Chủ

yếu BC lympho

2,2-3,9 < 0,45 Âm tính

1.2.3 Tiêu chuẩn hóa sinh chẩn đoán bệnh viêm màng não

1.2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm màng não mủ

Khi dịch não tủy có một trong các điều kiện sau [4] [10]:

• Cấy vi trùng (+)

• Soi tươi vi trùng (+)

• Protein cao (>1 g/l), glucose giảm <2,2 mmol/l; tế bào tăng từ vài trăm đến hàng nghìn TB/mm3, chủ yếu là BCĐNTT và cấy máu (+) với não mô cầu hoặc H influenzae nhóm b hoặc nhóm S pneumoniae hoặc vi trùng khác phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng gây viêm màng não

1.2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não virus

Được chẩn đoán xác định khi hội tụ các tiêu chuẩn [4] [10]:

• Viêm màng não không thuộc nhóm trên (không xác định được vi trùng gây bệnh), soi cấy DNT (-), phản ứng Pandy (+) nhẹ

• Protein thường tăng nhẹ <1 g/l, bạch cầu tăng 10-200 tế bào/mm3, hiếm khi >500 tế bào/mm3

• Diễn tiến bênh ngắn, lành tính, tự hồi phục không cần điệu trị kháng sinh

• Không có ổ nhiễm trùng cạnh màng não (viêm tai giữa, viêm xoang, chấn thương) và không có bệnh lý toàn thân có viêm màng não là một biểu hiện thứ phát (lupus ban đỏ)

1.3 Tổng quan chung về CRP, PCT và LDH

1.3.1 LDH (Lactat dehydrogenase)

Lactat dehydrogenase (LDH) là một loại enzym xúc tác phản ứng khử

hydro của acid lactic Enzym LDH đang được nghiên cứu sâu và ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng [13], [22] Đây là một enzym oxy hóa khử của quá trình đường phân yếm khí, có nhiều ở tất cả các mô trong cơ thể Các cơ quan của cơ thể có nhiều enzym này nhất là cơ, xương, tiếp theo là gan

LDH được Meyerhof mô tả lần đầu tiên vào năm 1919 Năm 1958, Wieme đã chứng minh, trong huyết thanh người, LDH có 5 thành phần có hoạt động của enzym Tiếp theo, Gregory và Wroblewski (1960) đã tách được LDH ra làm 5 isoenzym khác nhau và đánh dấu các enzym này từ 1 đến 5 dựa theo tốc độ di chuyển của các thành phần trong quá trình điện di Theo Wieme, ở người trưởng thành tỷ lệ của các enzym là: LDH1 chiếm 23%, LDH2 chiếm 39%, LDH3 chiếm 19%, LDH4 chiếm 11% và LDH5 chiếm 8%

LDH được phân bố khắp nơi trong cơ thể như huyết thanh, mô, các cơ quan, tổ chức “Theo kết quả nghiên cứu Wrobleuski và La Due thì hoạt độ LDH huyết thanh người bình thường dao động từ 48-288 U/L, theo Harper và Row thì hoạt độ LDH dao động từ 62-155 U/L” [12] Theo kết quả nghiên cứu của Dave, tác giả đánh giá hoạt độ LDH huyết thanh ở 39 trẻ em bình thường cho thấy hoạt độ LDH có giá trị trung bình 155,4 ± 12,12 U/L Tác giả cũng nhận xét hoạt độ LDH không có sự khác nhau theo tuổi và giới tính Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thiện Ngọc, tác giả nghiên cứu

ở 31 trẻ em bình thường từ 1-12 tuổi cũng nhận thấy hoạt độ LDH huyết thanh ở trẻ em trung bình là 180 ± 43 U/L và không có sự khác nhau theo tuổi Hoạt độ LDH huyết thanh cũng được ghi nhận cao nhất ở trẻ mới đẻ, cao gấp 1,5 đến 2 lần so với trưởng thành, sau đó giảm dần đến tháng thứ 3 thì bằng ở người trưởng thành

Hoạt độ của LDH cũng phân bố khác nhau giữa huyết thanh và số mô,

tổ chức Tỷ lệ hoạt độ LDH của cơ/ huyết thanh là 1400, của gan/ huyết thanh

là 1400 Trong nội tế bào, hoạt độ LDH cũng phân bố khác nhau Cũng như các loại enzym đường phân khác, LDH hòa tan trong dịch tương bào, và trong dịch nhân của tế bào Người ta cũng đã phát hiện được LDH trong ribosome của tế bào gan và thận của lợn, nhưng không có trong ty thể

Hiện nay, xét nghiệm LDH huyết thanh đã được nhiều công trình nghiên cứu đề cập sử dụng trọng chuẩn đoán nhiều bệnh lý khác nhau [22]

Bệnh về gan: LDH có giá trị trong chẩn đoán ung thư, đặc biệt là ung

thư gan Hoạt độ isoenzym LDH5 và tỷ lệ LDH5 / LDH1 ≥ 1 có giá trị chẩn đoán ung thư gan, hoạt độ LDH tăng cao tỷ lệ với kích thước khối u [21] Trong viêm gan do virus, ngay trong tuần đầu tiên của bệnh, LDH tăng rõ rệt

ở 90% các trường hợp Ngoài ra, LDH cũng tăng trong viêm gan nhiễm độc [15]

Bệnh về tim: Trong bệnh nhồi máu cơ tim, LDH tăng trên mức bình

thường và thường kéo dài từ 7 đến 12 ngày Thậm chí LDH còn tiếp tục tăng ngay cả khi enzym GOT đã trở về bình thường Vì vậy, hoạt độ LDH, đặc biệt

là isoenzym LDH1 có giá trị trong chẩn đoán trong trường hợp những bệnh nhân đến muộn, các triệu chứng lâm sàng và kết quả điện tâm đồ không rõ ràng [22]

Các bệnh về cơ: trong bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển, LDH huyết

thanh tăng cao trong đại đa số trường hợp trong thời kỳ đầu hoặc tỷ lệ thuận với khối cơ bị tổn thương

Bệnh máu ác tính: hầu hết các trường hợp ác tính, LDH toàn phần

huyết thanh luôn tăng cao Những trường hợp bệnh nhân chưa được điều trị, LDH huyết thanh tăng cao tỷ lệ nghịch với sự giảm số lượng hồng cầu Người

ta đã quan sát thấy, nếu số lượng hồng cầu giảm 30% thì hoạt độ LDH tăng gấp 2 lần Trong trường hợp bệnh nhân được điều trị tốt, hoạt độ LDH toàn phần trong huyết thanh cũng như số lượng hồng cầu và huyết sắc tố đều trở về bình thường Nói chung trong các bệnh bạch cầu ác tính (cấp hoặc mãn) hoạt

độ LDH thường vào khoảng 750 U/L Tuy nhiên trong bệnh máu ác tính, LDH ít liên quan đến số lượng bạch cầu cũng như tiên lượng bệnh Trong các bệnh thiếu máu huyết tán mắc phải, u lympho, thiếu máu hồng cầu hình liềm

đồng hợp tử, thiếu máu ác tính, hình thái của các isoenzym trong huyết thanh cũng thay đổi giống như hình thái của các isoenzym trong hồng cầu

Các bệnh khác: trong DNT, hoạt độ LDH toàn phần bình thường từ

3-20 U/L LDH trong DNT tăng lên trong các bệnh nhồi máu não, viêm màng não cấp (xem phần sau), u não Đặc biệt trong bệnh u não, hoạt độ LDH tăng tỷ lệ thuận với sự phát triển của khối u Trong bệnh thận tiết niệu, LDH trong nước tiểu tăng cao và tăng sớm trong các bệnh u ác tính đường tiết niệu, viêm đài bể thận tiềm tàng Ngoài ra một số nghiên cứu cũng đánh giá giá trị chẩn đoán của LDH trong DNT, màng bụng, màng phổi [13] Vì vậy LDH được đánh giá là một xét nghiệm giúp ích cho chẩn đoán

CRP có hai vai trò chính là nhận dạng và hoạt hóa Tại ổ viêm, nồng độ CRP tăng cao, với sự có mặt của ion calci sẽ tác dụng lên lipopolysaccarid cầu vi khuẩn và cố định bổ thể Sau khi gắn, CRP hoạt hóa bổ thể theo con đường cổ điển và hoạt động như một opsonin, chọc thủng vách tế bào, dung

giai đoạn cấp để loại trừ yếu tố gây viêm Các nghiên cứu in vitro cho thấy

CRP hoạt hóa bạch cầu trung tính, tăng kết dính và giáng hóa tiểu cầu, hoạt hóa tế bào diệt tự nhiên, kích thích đại thực bào hoạt động CRP được chứng minh tăng rõ rệt trong huyết thanh ở giai đoạn cấp Tùy theo từng loại và mức

độ của yếu tố gây viêm, tế bào gan sẽ sản xuất ra một lượng nhất định CRP Khi có viêm, nồng độ CRP tăng lên trong vòng 4 - 6 giờ và cứ tăng gấp đôi trong khoảng thời gian 8 giờ, tăng cao nhất sau 36 – 50 giờ Khi yếu tố gây viêm được loại trừ, nồng độ CRP trong huyết thanh giảm xuống trong vòng

96 giờ và liên quan với thời gian bán hủy là 4-7 ngày [7]

Ứng dụng CRP trong chẩn đoán lâm sàng

Từ những năm 1950, CRP đã được nghiên cứu trên 70 rối loạn bệnh khác nhau, gồm các bệnh do nhiễm khuẩn và các bệnh không do nhiễm khuẩn (viêm cơ tim cấp, rối loạn trong bệnh khớp) Các công trình nghiên cứu cũng

đã chứng minh CRP huyết thanh tăng ở các mức độ khác nhau giữa bệnh nhiễm khuẩn và nhiễm virus Theo Gerdes L.U (1998) trong bệnh nhiễm khuẩn, nông độ CRP trong huyết thanh có xu hướng tăng rất cao [24] Nghiên cứu của Jaye D.L (1997) cho thấy, khi giá trị CRP>100mg/L thường có liên quan với bệnh cảnh lâm sáng nặng [32] Thậm chí các nghiên cứu còn đưa ra nhận xét: nồng độ CRP huyết thanh có liên quan với tình trạng nhiễm khuẩn nặng và có giá trị để chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn Ngược lại trong các bệnh nhiễm virus nói chung, các tác giả đều nhận xét nồng độ CRP không tăng hoặc tăng thấp dưới 20 mg/L, hiếm khi lên đến 40 mg/L [26], [30]

Từ những kết quả nghiên cứu này, các tác giả đã khuyến cáo nên dùng xét nghiệm CRP huyết thanh để chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm vi khuẩn và nhiễm virus [30]

Cho đến nay, xét nghiệm CRP vẫn đang được nghiên cứu để dùng kết hợp với lâm sàng và một số xét nghiệm khác trong chẩn đoán và theo dõi điều trị các bệnh nhiễm khuẩn [30]

1.3.3 PCT (Procalcitonin)

PCT là tiền chất của hormone calcitonin, gồm 116 acid amin và hình thành từ gen CALC-1 thuộc nhiễm sắc thể 11 trong hệ thống gen ở người Sau khi phiên mã từ CT-DNA thành mRNA, sản phẩm đầu tiên là pre-procalcitonin, sản phẩm này qua nhiều biến đổi thành PCT PCT tiếp tục biến đổi nhờ các enzyme thành các peptid có phân tử lượng nhỏ hơn như: calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21 acid amin) Tất cả các tiền tố từ PCT đến các hormone, peptid đều có thể phát hiện được trong máu người khỏe mạnh PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte (khi có nhiễm khuẩn) Nội độc tố vi khuẩn, cytokine tiền viêm, IL-6 và TNF-

α là những dẫn chất chính trong cơ chế tăng sinh PCT, với sự có mặt của mRNA hiện diện trong mọi tế bào, nhưng nơi tổng hợp và giải phóng PCT chủ yếu vẫn là tại gan [21], [45]

Hình 1.1 Sơ đồ nguồn gốc PCT

Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT khi nhiễm khuẩn [34] Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã

Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: vị trí tổng hợp PCT ở người khỏe mạnh là các tế bào C của tuyến giáp Sự biểu hiện của CT-mRNA chỉ xảy ra ở các tế bào nội tiết thần kinh Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉ xảy ra ở túi Golgi Theo hướng này calcitonin đóng vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa canxi và phosphate trong xương

Theo hướng thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợp PCT liên quan tới nhiễm khuẩn) Các tác nhân khởi tạo cho sự tổng hợp PCT

là các cytokine tiền viêm như IL-1, TNF-α hoặc những thành tố của màng tế bào vi sinh vật như peptidoglycan Hướng tổng hợp này được Muller và cộng

sự mô tả lần đầu tiên năm 2001 [20], [37] Sau khi được khởi tạo bởi nhiễm khuẩn, lượng mRNA của PCT có thể được phát hiện trong tất cả các mô nghiên cứu Các nhà nghiên cứu cho rằng, đầu tiên các bạch cầu đơn nhân gắn kết được kích thích bởi cytokine sẽ giải phóng PCT với lượng thấp (trong vòng 2 giờ) Tuy nhiên đây là giai đoạn tổng hợp rất quan trọng và từ đó nhanh chóng tạo ra một lượng lớn PCT trong tất cả các mô Trong nhiễm khuẩn lâm sàng, PCT được tạo ra ở hướng thay thế ở tất cả các tế bào nhu mô

và bài tiết vào hệ thống tuần hoàn Hơn nữa, do các tế bào nhu mô là dạng mô phổ biến nhất ở người, điều này lý giải tại sao có thể tạo ra một nồng độ cực lớn PCT (tăng gấp 100 000 lần so với nồng độ sinh lý) Quá trình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi nào vẫn còn sự kích thích tổng hợp do nhiễm khuẩn Các thử nghiệm còn được tiến hành để giải thích tại sao PCT chỉ được tổng hợp khi nhiễm khuẩn mà không phải do nhiễm virus Theo đó các tế bào được nuôi cấy trong môi trường hoặc chứa IL-1, hoặc chứa cả hai loại IL-1 và INF-

α Kết quả cho thấy, các tế bào chỉ được sử lý với IL-1 vẫn tổng hợp PCT Ngược lại, được nuôi cấy với IL-1 và INF-α không có tổng hợp PCT Kết quả này cho thấy INF-α là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT Các tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng INF-α, đó chính cơ sở cho thực tế sử dụng PCT như một công cụ hiệu quả để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus

Hình 1.2 Động học PCT so sánh với CRP và cytokine

So với các marker khác, PCT có tính đặc hiệu cao khi đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân nặng [25] Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽ gia tăng và có thể phát hiện được sau 2 giờ, trong khi đó CRP bắt đầu tăng sau khoảng 6 giờ Các cytokine có thể tăng sớm hơn song thời gian bán hủy nhanh, kỹ thuật định lượng đòi hỏi phức tạp hơn nên ít thích hợp trong điều kiện hiện nay Với ưu điểm về động học như vậy nên PCT thích hợp được sử dụng để hướng dẫn điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh Khi tình trạng nhiễm khuẩn được hồi phục, PCT sẽ quay trở lại giá trị sinh lý Vì vậy, diễn biến nồng độ PCT có thể được sử dụng để theo dõi diễn biến và tiên lượng nhiễm khuẩn hệ thống nghiêm trọng đồng thời là cơ sở để điều chỉnh các quyết định điều trị hiệu quả Việc sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng để quyết định thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng kháng sinh tùy theo từng trường hợp cụ thể là rất thiết thực đối với các thầy thuốc lâm sàng Điều này cũng đặc biệt có ý nghĩa vì sử dụng kháng sinh không đúng sẽ dẫn tới sự kháng kháng sinh của hàng loạt vi khuẩn, đồng thời giảm chi phí, giảm tác dụng phụ của kháng sinh cũng là một nhu cầu cấp thiết hiện nay [25]

Ứng dụng lâm sàng của PCT

Năm 2006, hiệp hội nhiễm khuẩn Đức xuất bản các hướng dẫn cho chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn Trong đó dựa trên các dữ liệu từ hơn 700 thử nghiệm lâm sàng, PCT được đánh giá theo các tiêu chí cho y học bằng chứng

Giá trị nồng độ PCT được khuyến cáo sử dụng như sau:

Giá trị bình thường: PCT < 0,05 ng/ml

Giá trị PCT < 0,10ng/ml: Không chỉ định dùng kháng sinh

Giá trị PCT < 0,25ng/ml: Không khuyến cáo dùng kháng sinh, nếu trị liệu giảm xuống mức này thì tiếp tục dùng cho hiệu quả

Giá trị PCT > 0,25ng/ml: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh Giá trị PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc

Giá trị PCT 0,50 - 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim

Giá trị PCT 2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa

Trường hợp 1: Ngừng kháng sinh nếu:

Nồng độ PCT giảm <0,1 ng/ml hoặc > 80% NO và Tình trạng lâm sàng cải thiện đáng kể

Trường hợp 2: Đổi kháng sinh khác nếu:

Nồng độ PCT không giảm và Triệu chứng lâm sàng tồn tại hoặc tăng thêm dấu hiệu nhiễm trùng

Trường hợp 3: Tiếp tục kháng sinh đang dùng nếu:

Triệu chứng lâm sàng được cải thiện

Nồng độ PCT không ứng với trường hợp 1 và 2

Tóm lại: PCT với những giá trị vượt trội như trên đã chứng tỏ là một

công cụ đáng tin cậy để chẩn đoán nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn toàn thân và phân biệt được các mức độ, đồng thời sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng là phương tiện theo dõi hiệu quả diễn biến bệnh

lý nhiễm trùng và trị liệu kháng sinh tin cậy, qua đó làm giảm thời gian sử dụng kháng sinh, giảm hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc và quan trọng là giảm chi phí điều trị [47] Xét nghiệm định lượng PCT hiện có khả năng thực hiện được tại khoa Hoá sinh bệnh viện Bạch Mai với kỹ thuật miễn dịch điện hoá phát quang

1.4 Tình hình các nghiên cứu LDH, CRP, PCT ở bệnh nhân VMNM và VMNVR

1.4.1 Xét nghiệm CRP

1.4.1.1 Xét nghiệm CRP/Ht

Trước những khó khăn trong chẩn đoán các bệnh viêm màng não, dựa theo cơ chế đáp ứng miễn dịch, trong những năm gần đây đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trong huyết thanh, DNT để chẩn đoán phân biệt VMNM và VMNVR Các kết quả nghiên cứu CRP trong huyết thanh của Jaye D.L (1997), Bùi Vũ Huy (2003), Trần Thị Thanh Nhàn (2011) đều nhận thấy CRP luôn tăng trên 100mg/L trong VMNM ngay từ giai đoạn cấp Do CRP thường gắn với phosphocholine, peptidopolusaccarid, polysaccarid có ở

vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng nêm các nghiên cứu đã khuyến cáo sử dụng CRP

thấy CRP huyết thanh không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ trong VMNVR [43] Nakayama T (1993) cũng nhận định: tuy xét nghiệm CRP không phải là xét nghiệm đặc hiệu, nhưng ở bệnh nhân VMNM nồng độ CRP thường tăng cao

từ 140 – 311 mg/L, và ở bệnh nhân VMNVR nồng độ CRP thường không tăng (dưới 7 mg/L) Tác giả cũng lưu ý trong VMN do Adenovirus, CRP có thể tăng đến 19 mg/L [38]

co giật, đã nhận thấy: CRP có trong DNT của 126/130 bệnh nhân VMNM.Trong khi VMNVR và sốt cao co giật không có mặt của CRP trong DNT Tác giả khuyến cáo nếu bạch cầu và protein trong DNT tăng và CRP dương tính cần điều trị như VMNM Một số nghiên cứu khác cũng nhận thấy CRP trong DNT chỉ tăng trong VMNM nhưng không tăng trong VMNVR Ngược lại, một số nghiên cứu cũng nhận thấy CRP không chỉ tăng trong VMNM mà còn mặt cả trong DNT của bệnh nhân VMNVR, thậm chí có mặt trong DNT của bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng mà không có VMN Các tác giả giải thích rằng nồng độ CRP trong DNT liên quan đến nồng độ CRP trong huyết thanh (do thấm từ máu vào), vì vậy không thể dùng CRP trong DNT để chẩn đoán VMNM Do giữa các tác giả có những quan điểm khác nhau cũng như các nghiên cứu thiết kế khác nhau nên các khuyến cáo đưa ra cũng khác nhau Vì vậy, giá trị CRP trong DNT cần được nghiên cứu thêm

1.4.2 Xét nghiệm LDH

1.4.2.1 Xét nghiệm LDH/Ht

Hiện nay, còn rất hiếm các nghiên cứu về giá trị chẩn đoán của LDH/Ht trong các bệnh VMN, có thể do xét nghiệm này chịu ảnh hưởng của nhiều bệnh khác nhau [24] Nghiên cứu của Bùi Vũ Huy (2003) [7] trên 51 bệnh nhân VMNM và 38 bệnh nhân VMNVR cho kết quả hoạt độ trung bình của LDH ở nhóm VMNM là 213,2 ± 86,81 U/L và nhóm VMNVR là 211,63 ± 80,89 U/L Không có sự khác biệt về hoạt độ LDH giữa 2 nhóm VMNM và VMNVR (p <0,05) [7]

1.4.2.2 Xét nghiệm LDH/DNT

LDH là một enzym có mặt ở nhiều các cơ quan khác nhau của cơ thể trong đó có hệ thần kinh trung ương, vì vậy trong các bệnh VMN, xét nghiệm LDH được nhiều nhà khoa học quan tâm, tuy nhiên két quả thu được có khác nhau

Theo các kết quả nghiên cứu: bình thường hoạt độ LDH toàn phần trong DNT< 25 U/L Van Zanten (1986) nhận xét ở người bình thường, hoạt độ LDH trong DNT không khác nhau giữa các lứa tuổi cũng như giữa nam và nữ, tuy ở nhóm tuổi trên và dưới 70 tuổi có sự chênh lệch nha dưới 5 U/L [48] Trong bệnh lý VMN, theo một số kết quả nghiên cứu, hoạt độ LDH trong DNT đều tăng trong VMNM và VMNVR Vì vậy, xét nghiệm LDH được đánh giá lầ môt chỉ số có giá trị để chẩn đoán các tình trạng bệnh lý này Các nghiên cứu cũng nhận xét rằng xét nghiệm LDH trong DNT có giá trị để chẩn đoán phân biệt VMNM và VMNVR Giá trị của LDH trong DNT cũng được một số tác giả đề cập nghiên cứu dùng trong tiên lượng bệnh lý VMN [48]

1.4.3 Xét nghiệm PCT/Ht

Với tính cấp thiết của việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời VMNM, ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ sống còn của người bệnh Nhưng thực tế, việc chẩn đoán sớm và chẩn đoán phân biệt VMNM với VMNVR là rất khó khăn

với độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm thường chồng chéo lên nhau Nhiều nghiên cứu mới đây đã phát hiện nồng độ Procalcitonin trong huyết thanh có giá trị chẩn đoán sớm và chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân VMNM

và VMNVVR [17] Tác giả Cao Thị Vân (2012) đã nghiên cứu PCT trong huyết thanh ở ngưỡng nồng độ 0,5 ng/mL có độ nhạy: 70%, độ đạc hiệu: 97,2%, giá trị tiên đoán (+): 97%, giá trị tiên đoán (-): 69% Trên thế giới, cũng có nhiều tác giả đã có kết quả tương tự, Gendrel D (2000), Dubos F (2009)