Khảo sát kết quả xét nghiệm HbA1c ở bệnh nhân suy thận mạn không đái tháo đường tại Bệnh viện Bạch Mai

Đánh giá mối tương quan giữa kết quả xét nghiệm HbA1c với các thông số hóa sinh, huyết học và mức độ thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh nhân suy thận mạn không đái tháo đường .... Nghiên cứu củ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẮNG

KHẢO SÁT KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HbA1c Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẮNG

KHẢO SÁT KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

HbA1c Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN

MẠN KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH HÓA SINH

MÃ SỐ: 8720208

Người hướng dẫn khoa học: TS Đào Huyền Quyên

PGS.TS Phùng Thanh Hương

HÀ NỘI 2019

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học

và Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được trân trọng cảm ơn các cán bộ viên chức Khoa Hóa sinh, khoa Thận tiết niệu và khoa Thận nhân tạo, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã chân thành góp ý kiến, cung cấp kiến thức và tài liệu giúp tôi hoàn thiện được luận văn

Tôi xin được trân trọng cảm ơn Hội đồng chấm luận văn đọc và chỉ ra những thiếu sót để luận văn này được hoàn thiện hơn

Cuối cùng tôi xin được cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Tác giả

Nguyễn Thị Thắng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA : American Diabetes Association - Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ

AGE : Advanced Glycosylation End products - Sản phẩm glycat hóa

bền vững ĐTĐ : Đái tháo đường

eAG : estimated Average Glucose - ước lượng glucose máu trung bình eGFR : estimated Glomerular Filtration Rate - Ước đoán độ lọc cầu thận EPO : Erythropoietin

tố trung bình hồng cầu MCV : Mean corpuscular volume - Thể tích trung bình hồng cầu

MDRD : Modification of Diet in Renal Disease

MLCT : Mức lọc cầu thận

RCB : Red blood cell - Hồng cầu

SD : Standard deviation - Độ lệch chuẩn

STM : Suy thận mạn

WHO : World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về HbA1c 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Sự hình thành HbA1c 3

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c 6

1.2 Tổng quan về suy thận mạn 7

1.2.1 Cấu trúc, chức nặng thận 7

1.2.2 Khái niệm suy thận 9

1.2.3 Dịch tễ học suy thận mạn 10

1.2.4 Phân loại mức độ suy thận 10

1.2.5 Nguyên nhân suy thận mạn 11

1.2.6 Triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn 13

1.2.7 Triệu chứng cận lâm sàng của suy thận mạn 15

1.3 Thiếu máu trong suy thận mạn 15

1.3.1 Khái niệm chung về thiếu máu 16

1.3.2 Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn 17

1.3.3 Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn 18

1.3.4 Nghiên cứu về thiếu máu trong suy thận mạn 20

1.4 Các nghiên cứu về HbA1c trên bệnh nhân suy thận mạn 20

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 20

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Nguyên liệu, thiết bị dùng trong nghiên cứu 23

2.1.1 Nguyên liệu dùng trong nghiên cứu 23

2.1.2 Thiết bị, máy móc dùng trong nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn 24

2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định thiếu máu, thiếu sắt 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.3.3 Các biến số nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu 27

2.3.4 Xử lý số liệu 34

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Mức độ thiếu máu thiếu sắt ở các giai đoạn suy thận 39

3.2.1 Kết quả xét nghiệm huyết học theo các giai đoạn suy thận 39

3.2.2 Đánh giá kết quả xét nghiệm sinh hóa theo các giai đoạn suy thận 41

3.3 Tương quan giữa kết quả xét nghiệm HbA1c với các thông số hóa sinh, huyết học và mức độ thiếu máu, thiếu sắt 43

Chương 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 50

4.2 Đánh giá mức độ thiếu máu thiếu sắt ở các giai đoạn suy thận 53

4.3 Đánh giá mối tương quan giữa kết quả xét nghiệm HbA1c với các thông số hóa sinh, huyết học và mức độ thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh nhân suy thận mạn không đái tháo đường 58

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các dạng HbA 5

Bảng 1.2 Tổng hợp các dạng HbA1 6

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán các giai đoạn tổn thương thận theo MLCT của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA 2012) 11

Bảng 2.1 Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin (g/L) 25

Bảng 2.2 Các giá trị tham chiếu huyết học 32

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của các nhóm đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới của các nhóm đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.3 Phân nhóm bệnh nhân suy thận tham gia nghiên cứu 37

Bảng 3.4 So sánh kết quả xét nghiệm huyết học của hai nhóm nghiên cứu 37

Bảng 3.5 So sánh kết quả xét nghiệm sinh hóa của hai nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm huyết học theo các giai đoạn suy thận 39

Bảng 3.7 Phân loại thiếu máu theo các giai đoạn suy thận mạn 40

Bảng 3.8 Phân loại thiếu máu theo các giai đoạn suy thận mạn 41

Bảng 3.9 Nồng độ Ure, Creatinin và acid Uric máu trung bình 41

Bảng 3.10 Nồng độ Fe, Ferritin và Transferin trung bình 42

Bảng 3.11 Tương quan giữa giá trị HbA1c với nồng độ ure, creatinin, acid uric và glucose ở các nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.12 So sánh kết quả xét nghiệm HbA1c, Glucose máu và ước tính Glucose máu trung bình của hai nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.13 Tương quan giữa giá trị HbA1c với nồng độ Fe, ferritin và transferin ở các nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3.14 Tương quan giữa giá trị HbA1c với một số kết quả xét nghiệm huyết học ở các nhóm nghiên cứu 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh gắn kết của HbA1c 3

Hình 1.2 Hình thành HbA1c từ sự gắn kết của glucose với hemoglobin 4

Hình 1.3 Sự glycosyl hóa protein tạo ra các sản phẩm AGE 4

Hình 1.4 Cấu trúc một Nephron 8

Hình 1.5 Thiết diện cắt ngang của một tiểu cầu thận 9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Mối tương quan giữa giá trị HbA1c với glucose máu ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn 44 Biểu đồ 3.2 Mối tương quan giữa giá trị HbA1c với Hb ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bước sang thế kỷ 21 nhu cầu chăm sóc sức khỏe của con người ngày càng được quan tâm và đặt lên hàng đầu Các bệnh mạn tính, đang được quan tâm nhiều bởi chúng là một gánh nặng cho nền kinh tế đặc biệt là những nước đang phát triển như Việt Nam Suy thận mạn đã trở thành một căn bệnh nguy hiểm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và có tỉ lệ

tử vong cao [31] Theo nghiên cứu về gánh nặng Bệnh tật năm 2010 của thế giới thì suy thận mạn là một trong 235 các nguyên nhân gây tử vong cao [44]

Một trong những nguyên nhân quan trọng gây suy thận mạn là chính là biến chứng của đái tháo đường Một trong những chỉ số quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh đái tháo đường là HbA1c Kết quả xét nghiệm HbA1c phụ thuộc vào 2 yếu tố: nồng độ glucose máu và lượng hemoglobin trong máu [26], do đó các yếu tố ảnh hưởng đến lượng hemoglobin có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm của HbA1c Nghiên cứu của Sinha N và cs (2012) cho thấy kết quả xét nghiệm HbA1c bị thay đổi do thiếu máu, thiếu sắt [56] Nghiên cứu của Christy A.L và cs (2014) cho kết quả: có mối tương quan thuận giữa kết quả xét nghiệm giá trị HbA1c với thiếu máu thiếu sắt và HbA1c có xu hướng tăng ở các bệnh nhân thiếu máu không đái tháo đường HbA1c tăng lên cùng với mức độ thiếu máu, thiếu sắt dẫn đến sai lệch kết quả xét nghiệm của HbA1c [28]

Mặt khác, thiếu máu là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn với tỉ lệ thiếu máu được ước tính là 33% trong năm 2010, trong đó thiếu máu thiếu sắt là nguyên nhân hàng đầu [22] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa (2017) thấy tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu trên bệnh nhân suy thận mạn chiếm 85,7%, trong đó: thiếu máu mức độ trung bình chiếm 54,5%, thiếu máu vừa 27,3% và thiếu máu nặng 18,2% [9] Nghiên cứu của Kammerer J và cs (2002) cho tỉ lệ thiếu máu chiếm 78%, trong đó có 51,7% thiếu máu nhẹ, 26,3% thiếu máu trung bình [38] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu độc lập nào

về thiếu máu, thiếu sắt trong suy thận mạn không đái tháo đường gây ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm của HbA1c Câu hỏi đặt ra là ảnh hưởng của thiếu máu, thiếu sắt đến kết quả xét nghiệm HbA1c ở bệnh nhân suy thận mạn

“Khảo sát kết quả xét nghiệm HbA1c ở bệnh nhân suy thận mạn không đái tháo đường tại Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá mức độ thiếu máu, thiếu sắt ở các giai đoạn suy thận mạn

2 Đánh giá mối tương quan giữa kết quả xét nghiệm HbA1c với các thông số hóa sinh, huyết học và mức độ thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh nhân suy thận mạn không đái tháo đường

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về HbA1c

1.1.1 Định nghĩa

Hemoglobin glycated (HbA1c) được định nghĩa là một sản phẩm có gắn glucose ổn định trên acid amin valin ở đầu amin của chuỗi β của HbA [26] HbA1c đại diện cho tình trạng gắn kết của đường trên Hb hồng cầu Sự hình thành HbA1c xảy ra chậm 0,05% trong ngày, và tồn tại suốt trong đời sống hồng cầu 120 ngày, thay đổi sớm nhất trong vòng 4 tuần lễ

Trong cơ thể người, hiện tượng gắn kết của một phân tử glucose hoặc các dẫn xuất phosphoryl của glucose với protein, enzym trong máu hoặc trong

mô mà không cần enzym được gọi là sự glycosyl hóa Lysine và valine là 2 vị

trí acid amin đầu tiên mà glucose gắn kết Khi glucose kết hợp với protein sẽ làm thay đổi cấu trúc và chức năng của protein Đường huyết càng cao và sự tiếp xúc giữa đường với protein càng lâu thì quá trình này càng lan rộng

Hình 1.2 Hình thành HbA1c từ sự gắn kết của glucose với hemoglobin [16]

Quá trình glycosyl hóa theo thời gian sản sinh ra các sản phẩm được

trình bày ở Hình 1.3, sản phẩm cuối cùng gọi chung là AGE (Advanced

Glycosylation End products)

Hình 1.3 Sự glycosyl hóa protein tạo ra các sản phẩm AGE [16]

HbA1c dạng base

Sắp xếp lại

Sự glycosyl hóa Hemoglobin

Hemoglobin (Hb) là thành phần chính của hồng cầu, gồm hai thành phần là nhân hem và globin Trong hồng cầu người trưởng thành bình thường

có ba loại hemoglobin (Hb): HbA (chiếm 95 – 97%), HbA2 (<3%) và HbF HbA (Hb chủ yếu) được tạo nên bới 4 chuỗi polypeptid, 2 chuỗi α và 2 chuỗi

β Một vài sự biến đổi chuyển dạng của HbA được chú ý, bao gồm sự gắn thêm carbamyl, +acetyl, sulfat và glucose (là hiện tượng glycosyl hóa) [53] Năm 1955, những bằng chứng đầu tiên về việc Hb bị glycosyl hóa là khi người ta phát hiện ra một lượng nhỏ Hb có thể tách ra từ HbA bởi sự dịch chuyển khác biệt về điện tích trong tấm hồ tinh bột Tiếp sau đó, bằng sắc ký lỏng hiệu năng cao, người ta đã tách chiết được ba loại protein nhân hem là HbA1a, HbA1b, HbA1c [36]

Sự glycosyl hóa Hb có thể diễn ra ở những chuỗi khác ngoài đầu tận amin của chuỗi β, như là ở acid amin valin ở đầu tận amin trên chuỗi α và cả acid amin lysin trên chuỗi α hoặc β Những Hb bị glycosyl hóa này được gọi

là “Glycated HbA0” hay “Total glycated Hb (GHb)” Sản phẩm glycosyl hóa

Hb có ý nghĩa hơn cả là HbA1c HbA1c chỉ là một dạng nằm trong GHb, trong khi GHb là nói chung cho tất cả các loại Hb bị glycosyl hóa Vì vậy, cần phân biệt rõ ràng giữa HbA1c và GHb

Bảng 1.1 Các dạng HbA [53]

HbA Chứa 2 chuỗi α và 2 chuỗi β, 95~97% là HbA

HbA0 Hb không bị glycosyl hóa, 90%

HbA1 Hb bị glycosyl hóa, (5~7%) bao gồm HbA1a, HbA1b và HbA1c

(4-6%)

Total

GHb Gồm HbA1 và những sản phẩm gắn carbonhydrat của Hb nói chung Các dạng khác nhau của HbA bị glycosyl hóa (HbA1) cũng đã được xác định như ở Bảng 1.2

Bảng 1.2 Tổng hợp các dạng HbA1 [53]

HbA1a1 Có frutose-1,6-diphosphat gắn với đầu amin tận của chuỗi β HbA1a2 Có Glucose-6-phosphat gắn với đầu amin tận của chuỗi β

HbA1b Có acid pyruvic gắn với đầu amin tận của chuỗi β

HbA1c Có Glucose gắn với đầu amin tận của chuỗi β

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c

Để đánh giá glucose máu có được kiểm soát tốt hay không, ngoài định lượng glucose máu còn có thể sử dụng xét nghiệm quan trọng là định lượng HbA1c Do sự hình thành HbA1c xảy ra chậm, bền vững và tồn tại cùng đời sống hồng cầu nên HbA1c phản ánh mức glucose máu trong vòng 2 - 3 tháng trước đó Đây là thông số cần thiết giúp theo dõi, kiểm soát bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) tốt hơn Theo khuyến cáo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) 2018, HbA1c là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng điều trị các bệnh nhân ĐTĐ do có bản chất

là sản phẩm liên quan đến sự glycosyl hóa Hb HbA1c có liên quan chặt chẽ với các biến chứng, qua đó giúp tiên lượng bệnh tốt hơn

Sự thay đổi của quá trình glycosyl hóa do chu chuyển hồng cầu, do gen ảnh hưởng đến quá trình glycosylate hóa, hoặc glucose huyết tăng bất thường

sẽ làm ảnh hưởng đến HbA1c Tương quan giữa trị số HbA1c và glucose máu trung bình: Chỉ số HbA1c nhằm đánh giá chỉ số đường huyết trung bình trong

3 tháng Nghiên cứu của Park Sang Hyun và cs (2012) cho thấy HbA1c có liên quan với giá trị đường huyết lúc đói ở mức 5,65% với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 52,3% và 76,7% [49] Giá trị HbA1c cũng bị thay đổi trong bệnh thiếu máu tán huyết, bất thường Hb, mất máu cấp tính và mạn tính, mang thai và urê Vitamin B12, folate và thiếu máu do thiếu sắt cũng đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến giá trị HbA1c [56]

Cụ thể trong thiếu máu: Thiếu máu tán huyết, mất máu cấp thiếu máu

thiếu sắt có thể làm giảm HbA1c  xuất hiện hồng cầu non và reticulocyte chưa đủ thời gian để glycosylate hóa Bệnh nhân bị cắt lách có HbA1c tăng

do đời sống hồng cầu kéo dài Đối với bệnh huyết sắc tố: Bệnh HbF có thể làm tăng trị số HbA1c HbC và HbS có thể làm giảm trị số HbA1c, điều này tùy thuộc phương pháp đo HbA1c (nên sử dụng các phương pháp đo miễn dịch có thể khắc phục tình trạng này)

Làm tăng HbA1c: Tăng urea huyết, tăng triglyceride máu nặng, tăng bilirubin máu nặng, nghiện rượu mạn, dùng salicylate kéo dài, dùng các thuốc giống thuốc phiện, ngộ độc chì, làm Giảm HbA1c, thiếu sinh tố và các yếu tố

vi lượng, nhất là sinh tố B12, sắt, thiếu B12  chu chuyển hồng cầu giảm  tăng HbA1 giả, bù B12  chu chuyển tăng  HbA1c giảm, truyền máu: Truyền máu lượng lớn có thể làm giảm HbA1c ở bệnh nhân tiểu đường, nhất

là nếu trước đó HbA1c cao

Suy chức năng thận: Do sự hiện hiệu của Carbamylated Hb, HbA1c có thể thấp do đời sống hồng cầu ngắn lại Các nguyên nhân khác: dùng erythropoietin tái tổ hợp, môi trường tăng urea máu, truyền máu Các thuốc gây tán huyết có thể làm mức HbA1c hạ thấp: Dapsone, Rabavirin, Sulfonamide Các thuốc thay đổi cấu trúc Hb: Hydroxyurea thay đổi HbA thành HbF, dùng thuốc phiện kéo dài có thể làm tăng HbA1c Thai kỳ: Thai

kỳ ảnh hưởng đến HbA1c, nồng độ HbA1c thường thấp hơn phụ nữ không có thai do pha loãng máu chu chuyển tế bào gia tăng Tuy nhiên vào quí 3 của thai kỳ HbA1c có thể gia tăng do thiếu sắt

1.2 Tổng quan về suy thận mạn

1.2.1 Cấu trúc, chức nặng thận

Thận có chức năng chính là bài tiết hầu hết các sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa ra khỏi cơ thể, như ure, creatinin, amoniac… và kiểm soát hầu hết nồng độ các chất và thể tích dịch của cơ thể, qua đó thận có chức năng điều hòa nồng độ các chất và áp suất thẩm thấu trong huyết tương, pH và thể tích

dịch ngoại bào Ngoài ra, thận còn tham gia điều hòa huyết áp và sản sinh hồng cầu Đơn vị chức năng thận gọi là Neuphron, mỗi thận được cấu tạo từ 1

- 1,5 triệu Neuphron Mỗi Neuphron gồm tiểu cầu thận và hệ thống ống thận (Hình 1.4)

Hình 1.4 Cấu trúc một Nephron [8]

- Cầu thận (tiểu thể thận, tiểu thể Manpighi) là phần đầu tiên của Nephron, cấu tạo bởi búi mao mạch cầu thận và bọc bên ngoài bằng bọc Bowmann (Hình 1.5)

(1) Thành mao mạch cầu thận và thành bọc Bowmann tạo ra màng lọc cầu thận, gồm 3 lớp:

- Lớp tế bào nội mạc: trên tế bào này có những lỗ thủng gọi là các ‘cửa sổ’ có đường kính 1600A

- Màng đáy (màng nền) cấu tạo gồm các sợi collagen và proteoglycan tạo

ra lưới lọc có các lỗ nhỏ đường kính 1100A, tích điện âm, cho phép dịch lọc qua dễ dàng

- Lớp tế bào biểu mô của bọc Bowmann là một lớp tế bào biểu mô có chân, giữa các tua nhỏ có các khe nhỏ có đường kính 700A- 750A

(2) Tổ chức nâng đỡ (vùng gian mạch- mesanggial cells) bình thường không tham gia vào hàng rào mao mạch Song có thể tác động tới chức

năng lọc khi thành phần này tăng lên như trong bệnh cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau trong đó có bệnh cầu thận do ĐTĐ

(3) Chức năng siêu lọc của của cầu thận:

- Nhận máu từ các tiểu động mạch đến (xuất phát từ động mạch thận) và đưa máu ra khỏi cầu thận qua tiểu động mạch đi

- Thành mao mạch cầu thận đóng vai trò là hàng rào lọc tách các tế bào máu và các phân tử lớn khỏi nước và các phân tử nhỏ dưới tác động của các

áp lực lọc

- Được đánh giá trên lâm sàng bằng mức lọc cầu thận (MLCT) MLCT bình thường biến đổi trong khoảng 80 - 120 ml/phút [8]

Hình 1.5 Thiết diện cắt ngang của một tiểu cầu thận [8]

1.2.2 Khái niệm suy thận

Suy thận mạn (STM) là hậu quả của các bệnh mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần MLCT Khi MLCT giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có STM [2], [10]

STM là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn: trong giai đoạn sớm, lâm sàng chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo, ngược lại vào giai đoạn cuối biểu hiện rầm rộ với hội chứng tăng urê máu Quá trình diễn biến của STM có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm, hậu quả của sự xơ hóa các Nephron chức năng gây giảm sút từ từ MLCT dẫn đến tình trạng tăng nitơphiprotein máu

Đặc trưng của STM là:

- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài

- MLCT giảm

- Nitơ phi protein máu tăng

- Kết thúc trong hội chứng ure máu cao [2], [10]

1.2.3 Dịch tễ học suy thận mạn

STM là một bệnh tương đối phổ biến và hay gặp trong các bệnh thận tiết niệu Nghiên cứu tổng quan của Feest Terry (2007) cho tỉ lệ mắc STM tương đối dao động: từ 58/1.000.000 dân/năm ở lứa tuổi 20 - 49 tuổi cho đến 588/1.000.000 dân/năm ở lứa tuổi > 80 tuổi [30] Nghiên cứu của Girndt Matthias và cs (2016) ở Đức cho tỉ lệ 2,3% dân số từ 18 - 79 tuổi có eGFR <

60 ml/ph/1,73m2 với khoảng 2 triệu người ở Đức bị suy thận [35] Tại Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu thống kê về tỉ lệ bệnh STM trong cộng đồng Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Chất và cs (1996), khảo sát 2256 bệnh nhân ở khoa Thận - tiết niệu bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến

1995 thì tỉ lệ STM chiếm 40,4% [7] Nghiên cứu của Võ Phụng và cs (1999) trong cộng đồng cho tỉ lệ STM là 0,92% [12]

1.2.4 Phân loại mức độ suy thận

Theo Levey A.S và cs (2011) thì bệnh thận mạn tính được xác định dựa trên sự hiện diện của tổn thương thận hoặc tốc độ lọc cầu thận (GFR <60

ml / phút trên 1,73 m 2) trong ≥ 3 tháng, bất kể nguyên nhân và được phân thành năm giai đoạn dựa trên mức GFR [43]

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán các giai đoạn tổn thương thận theo MLCT của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA 2012)

Giai

GFR (ml/phút/1,73 m 2 )

1 Tổn thương thận với MLCT bình thường hoặc

2 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60 - 89

3 Tổn thương thận với MLCT giảm trung bình 30 - 59

4 Tổn thương thận với MLCT giảm nặng 15 - 29

Áp dụng tính eGFR theo công thức quy đổi MDRD 2012 (Modification

of Diet in Renal Disease study) theo chương trình trực tuyến của Stephen Z.Fadem và Brian Rosenthal [59] tại:

- Bệnh nhân nam thì nhân kết quả với 1,212

- Bệnh nhân nữ: thì nhân kết quả với 0,742

1.2.5 Nguyên nhân suy thận mạn

1.2.5.1 Đái tháo đường

ĐTĐ đã và đang gia tăng một cách nhanh chóng ở tất cả các quốc gia Theo thống kê, tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới là 2,8% với 171 triệu người mắc năm 2000 [63], đã tăng lên 8,3% với 366 triệu người mắc năm

2011 và dự đoán tỉ lệ bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ tăng lên 9,9% với hơn

552 triệu người mắc vào năm 2030 [37], [62] Trong khi đó, ĐTĐ là nguyên nhân chính gây STM giai đoạn cuối [47] Nghiên cứu trên 27.029 bệnh nhân ĐTĐ, thuộc 207 trung tâm ĐTĐ ở Italia cho kết quả: sau 4 năm theo dõi, tỉ lệ bệnh nhân xuất hiện bệnh thận mạn tính chiếm 33,2% [29] Nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho tỉ lệ bệnh thận mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ là 43,5%; tỉ lệ này tăng lên 61,0% ở những bệnh nhân ĐTĐ ≥ 65 tuổi [24] Tại Việt Nam, ĐTĐ

là nguyên nhân thứ ba gây STM giai đoạn cuối Cách đây 10 năm, tỉ lệ bệnh nhân suy thận phải chạy thận nhân tạo do ĐTĐ (liên quan nhiều đến thừa cân, béo phì) chỉ khoảng 8% nhưng nay đã tăng lên 14% Do đó, những người ở trường hợp này cần cải thiện sức khỏe bằng cách giảm cân, nếu không thì nguy cơ bị STM dẫn đến chạy thận sẽ rất cao

1.2.5.2 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp và ĐTĐ là 2 nguyên nhân chính gây bệnh thận giai đoạn cuối [34] Nghiên cứu cho thấy, tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra 27,0% các bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối ở Hoa Kỳ và 28% bệnh nhân suy thận phải lọc máu ở Thổ Nhĩ Kỳ [41] Ở Việt Nam, nguyên nhân này ít gặp hơn viêm cầu thận mạn và viêm bể thận mạn

1.2.5.3 Viêm cầu thận mạn nguyên phát

Viêm cầu thận mạn nguyên phát là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây STM (10 - 20%) ở Hoa Kỳ, Châu Âu và Pháp, phần lớn là xơ hóa cầu thận, đoạn, tăng sinh màng Còn ở Nhật Bản, Ấn độ, Pakistan, Úc cũng như ở Việt Nam đây là nguyên nhân hàng đầu [61] Ở Việt Nam bệnh viên cầu thận mạn

là căn nguyên chiếm tới 40% các trường hợp STM [2]

những khắt khe trong việc sử dụng thuốc giảm đau Ở Pháp và Châu Âu nhóm nguyên nhân này < 2%, còn ở Hoa Kỳ tỉ lệ là 8 - 10%

1.2.5.5 Bệnh thận bẩm sinh và di truyền

Nguyên nhân STM do bệnh thận bẩm sinh và di truyền vẫn giữ ổn định trong 10 năm nay và chủ yếu vẫn là bệnh thận đa nang Ngoài ra còn do các nguyên nhân khác như: Loạn sản thận, Hội chứng Alport, Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose) [4] Theo số liệu từ các trung tâm lọc máu và ghép thận ở châu Âu, châu Úc và Hoa Kỳ có khoảng 10% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đến lọc máu và ghép thận bị bệnh thận đa nang [58] Tại Việt Nam, tỉ

lệ này chỉ chiếm 5,4% bệnh nhân STM

1.2.6 Triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn

Do rối loạn nội môi, nên STM ảnh hưởng tới tất cả các cơ quan trong

cơ thể Triệu chứng lâm sàng có thể là biểu hiện trực tiếp của rối loạn nội môi

do STM gây ra, có thể là triệu chứng thứ phát của các cơ quan do rối loạn nội môi gây nên Biểu hiện lâm sàng của STM được gọi chung là hội chứng ure máu cao

- Phù: STM do viêm cầu thận mạn thường có phù, ngược lại STM do viêm thận - bể thận mạn thường không có phù, ở giai đoạn cuối có thể có phù

do suy tim hay suy dinh dưỡng

- Thiếu máu là triệu chứng hằng định của STM, mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của STM, suy thận càng nặng thiếu máu càng nhiều Đặc điểm của thiếu máu là chỉ thiếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu

và tiểu cầu bình thường Thường thiếu máu đẳng sắc, sắt huyết thanh bình thường, không thấy phản ứng tăng sinh dòng hồng cầu ở tủy xương, không có hồng cầu non ở máu ngoại vi Khi MLCT xuống 60 - 30 ml/ph thì số lượng hồng cầu khoảng 3,0 T/l, MLCT 15 - 30 ml/ph thì số lượng hồng cầu khoảng

2 - 2,5 T/l, khi MLCT dưới 15 ml/ph thì số lượng hồng cầu dưới 2 T/l Thiếu máu đáp ứng tốt với điều trị bằng erythropoietin sau 3 - 4 tuần

- Tăng huyết áp: gặp khoảng 80% số bệnh nhân STM bị tăng huyết áp

Cá biệt có bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng dẫn đến tử vong

- Suy tim ứ huyết: là hậu quả của quá tải dịch, tăng huyết áp, nhiễm độc

cơ tim, thiếu máu, và rối loạn điện giải Tim to, các buồng tim giãn gây hở lỗ van hai lá, hở lỗ van ba lá cơ năng

- Viêm ngoại tâm mạc: Tiếng cọ màng ngoài tim là một biểu hiện giai đoạn cuối cùng của STM và là dấu hiệu báo tử vong trong vòng 1 - 4 ngày nếu không được lọc máu hay điều trị tích cực

- Nôn, ỉa chảy: Triệu chứng tiêu hóa của STM ở giai đoạn đầu thường

là chán ăn, ở giai đoạn III trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy Có khi có xuất huyết tiêu hóa, có loét hoặc không loét

- Xuất huyết: Có thể gặp chảy máu mũi, chân răng, đường tiêu hóa Nếu có chảy máu đường tiêu hóa thì làm suy giảm chức năng thận nhanh

- Da: Da của bệnh nhân STM thường có màu xám nhợt do thiếu máu và

ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa, có thể có ngứa do lắng đọng calci gợi ý có cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát

- Chuột rút: Có thể do giảm natri và calci máu

- Viêm thần kinh ngoại vi, biểu hiện dị cảm, cảm giác kiến bò, bỏng rát

ở chân Người ta cho là viêm thần kinh ngoại vi do ứ đọng các chất có trọng lượng phân tử trung bình, sau lọc máu các triệu chứng này hết nhanh

- Hôn mê do ure máu cao có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của suy thận Bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có thể co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn

mê Triệu chứng này hiện nay ít gặp vì có thận nhân tạo

- Triệu chứng về xương: Tổn thương xương trong STM được gọi chung là loạn dưỡng xương do suy thận Loạn dưỡng xương do thận là hậu quả của giảm calci máu, tăng phosphat máu, cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát, nhiễm độc nhôm Biểu hiện lâm sàng là đau xương, xuất hiện từ từ

có thể rất nhẹ cho đến nặng, bệnh nhân đòi hỏi phải dùng thuốc giảm đau Đau thường mơ hồ, bệnh nhân không chỉ được chính xác vị trí đau, cảm giác đau sâu Đau thường ở vùng thắt lưng cùng, khớp háng, khớp gối và hai cẳng chân Đau xuất hiện từng đợt, kéo dài vài tuần đến hàng tháng [2], [4], [10]

1.2.7 Triệu chứng cận lâm sàng của suy thận mạn

- Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu giảm, nồng độ hemoglobin giảm, hematocrit giảm Mức độ thiếu máu tỉ lệ với mức độ nặng của suy thận

- Xét nghiệm sinh hóa máu: tăng urê máu, creatinine máu, giảm hệ số thanh thải creatinin Lipid máu tăng, tăng cả lipid toàn phần, cholesterol và triglycerid, đặc biệt khi có hội chứng thận hư

- Xét nghiệm điện giải: Nồng độ natri máu thường giảm Kali máu có thể bình thường hoặc giảm Khi kali máu cao là có biểu hiện đợt cấp có kèm thiểu niệu hoặc vô niệu Calci máu giảm, phospho máu tăng Phosphat máu tăng tương đối hằng định và có tương quan nghịch với giảm MLCT Trong giai đoạn đã có cường tuyến cận giáp thứ phát thì cả calci và phospho máu đều tăng [3]

- Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu: tùy thuộc vào nguyên nhân, khi suy thận giai đoạn III, IV thì luôn có protein niệu nhưng không cao Hồng cầu, bạch cầu: tùy thuộc nguyên nhân gây STM [4]

- Siêu âm và X-quang thận: hai thận teo nhỏ đều hoặc không đều Nếu STM do viêm cầu thận mạn hai thận nhỏ đều hai bên, nhu mô thận tăng âm làm xóa mờ ranh giới giữa nhu mô thận và đài bể thận Nếu suy thận do viêm thận - bể thận mạn thấy hai thận teo nhỏ không đều, chu vi thận lồi lõm Nếu

có ứ nước ứ mủ thận thì thận to, đài bể thận giãn Bệnh nhân suy thận do bệnh thận đa nang thì thấy thận to, nhiều nang ở hai thận [10]

1.3 Thiếu máu trong suy thận mạn

Thiếu máu là một trong các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân STM Khi suy thận càng nặng thì tình trạng thiếu máu càng gia tăng do thận giảm

sản xuất erythropoietin Đây là chất cần thiết trong quá trình biệt hoá hồng cầu tại tuỷ xương Thiếu máu ở bệnh nhân STM dẫn đến gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM là một trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị bảo tồn và điều trị thay thế thận

1.3.1 Khái niệm chung về thiếu máu

Thiếu máu là sự giảm nồng độ Hb máu ngoại vi dẫn tới tình trạng thiếu O2 cung cấp cho các mô, cơ quan trong cơ thể Thiếu máu là tình trạng giảm huyết sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [13]

Sắt là một thành phần quan trọng trong tổng hợp hemoglobin (chất vận chuyển oxy cho các tế bào trong cơ thể) và myoglobin (chất dự trữ oxy cho cơ thể) Ngoài ra sắt còn tham gia vào thành phần một số enzyme oxy hoá khử nhw catalase, peroxydase và các cytochrome (những chất xúc tác sinh học quan trọng trong cơ thể); đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất ra năng lượng oxy hoá, vận chuyển oxy, hô hấp của ty lạp thể và bất hoạt các gốc oxy

có hại Do đó thiếu sắt sẽ gây ra tình trạng thiếu máu thiếu sắt và ảnh hưởng đến hoạt động chuyển hoá của tế bào do thiếu hụt các men chứa sắt

Tổng lượng sắt trong cở thể khoảng 4 - 5 g, 65% ở trong hemoglobin, khoảng 4% ở trong myoglobin, 1% trong các hợp chất chứa hêm xúc tác các phản ứng oxy hóa nội bào, 0,1% liên kết với transferrin trong huyết tương, 15

- 30% liên kết với ferritin được dự trữ để sử dụng trong hệ thống liên võng nội mô và nhu mô gan Sắt được vận chuyển bởi transferrin Transferrin chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội mô Chỉ có một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt hấp thu qua đường tiêu hoá hàng ngày Các nguyên hồng cầu lấy sắt cần thiết cho quá trình tổng hợp hemoglobin từ transferrin Các nguyên hồng cầu rất giàu các receptor với transferrin Khi lượng chất sắt trong huyết tương giảm xuống thấp, một số sắt trong các bể chứa ferritin được giải phóng một cách dễ dàng và được vận chuyển dưới dạng transferrin trong

huyết tương đến các khu vực của cơ thể nơi cần thiết Transferrin liên kết mạnh với thụ thể ở màng tế bào của erythroblasts (nguyên hồng cầu) trong tủy xương, sau đó sắt được được vào erythroblasts bởi endocytosis (hốc thực bào) Transferrin cung cấp sắt trực tiếp đến ti thể (mitochondria), nơi heme được tổng hợp Ở những người không có đủ lượng transferrin trong máu, thiếu vận chuyển sắt vào erythroblasts có thể gây thiếu máu nhược sắc, tức là hồng cầu ít hemoglobin hơn rất nhiều so với bình thường Trong trường hợp mất máu mạn tính xảy ra, một người thường không thể hấp thụ chất sắt từ ruột

để tạo thành hemoglobin nhanh như nó bị mất, sẽ có nhiều hồng cầu nhỏ hơn bình thường vì có quá ít hemoglobin bên trong, làm tăng tế bào nhỏ và thiếu máu nhược sắc Do đó khi phân loại thiếu máu, người ta có thể phân loại thiếu máu theo các đặc điểm của dòng hồng cầu để giúp tiếp cận và chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu:

- Dựa vào thể tích trung bình khối hồng cầu (MCV) để phân biệt hồng cầu to, nhỏ hay bình thường

- Dựa vào lượng huyết sắc tốt trung bình hồng cầu (MCH) và nồng độ huyết sắt tố trung bình của hồng cầu (MCHC) để phân biệt hồng cầu bình sắc hay nhược sắc

- Dựa vào dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW) để xác định độ đồng đều về kìch thước của các hồng cầu

1.3.2 Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn

Thiếu máu được coi là hội chứng thường gặp ở bệnh nhân STM Thiếu máu và STM có mối tương quan lẫn nhau: thiếu máu đi song song với STM, mức độ thiếu máu gắn liền với mức độ STM Suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng Thiếu máu gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân STM, nhiều trường hợp thiếu máu nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân STM làm xơ hóa tổ chức nhu mô thận dẫn đến sản xuất thiếu hụt

EPO Đây là nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM

STM ở giai đoạn đầu, các biểu hiện thiếu máu thường nhẹ: mệt mỏi, chán ăn, da xanh nhẹ… Kết quả xét nghiệm cho thấy số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố giảm nhẹ Khi thận suy ở mức độ nặng, đặc biệt ở giai đoạn cuối thì tình trạng thiếu máu trở nên trầm trọng hơn: da xanh, niêm mạc nhợt, chóng mặt, khó thở, tim đập nhanh…với số lượng hồng cầu có thể giảm xuống dưới 2,0 T/L, Hb <50 g/l, HCT <15 %

Thiếu máu ở bệnh nhân STM thường có đặc điểm là hồng cầu đẳng sắc, hình thái hồng cầu bình thường, kích thước đồng đều nhưng cũng có trường hợp hồng cầu to nhỏ không đều Hồng cầu có xu hướng nhỏ lại ở những bệnh nhân suy thận mức độ nặng

1.3.3 Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn

Thiếu máu trong STM do nhiều nguyên nhân gây nên, làm giảm đời sống hồng cầu, suy giảm chức năng tiểu cầu và gây ức chế hoạt động của tủy xương Các cơ chế chính gây thiếu máu trong STM:

- Do thiếu EPO: ở cùng mức độ thiếu máu, nồng độ EPO trong huyết thanh của bệnh nhân STM giai đoạn cuối thấp hơn rất nhiều so với bệnh nhân không có tình trạng urê huyết cao Giữa nồng độ EPO huyết thanh và Hb ở người bình thường có mối liên hệ ổn định: khi Hb giảm từ 130 g/l xuống 115 g/l thì nồng độ EPO tăng từ 10 - 12 mIU/ml lên 100 mIU/ml và tăng trên

1000 mIU/ml khi hemoglobin < 60 g/l Cơ chế phản hồi ngược này bị suy giảm ở bệnh nhân STM Điều đó chứng tỏ thiếu máu trong STM có nguyên nhân là do nội tiết tố EPO không được sản xuất đủ để kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu Vì vậy, thiếu máu là hậu quả tất yếu của STM Thận càng suy thì thiếu máu càng nặng và thiếu máu càng nặng thì góp phần làm thận càng suy

- Do sự giảm đời sống hồng cầu: Đời sống hồng cầu ở bệnh nhân STM thường giảm từ 120 ngày xuống còn 70 - 80 ngày Đời sống hồng cầu giảm có thể là do tác động của các yếu tố chuyển hóa hoặc do các yếu tố cơ học hoặc

cả hai Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, hồng cầu của bệnh nhân STM khi được truyền vào cơ thể người khỏe mạnh thì có đời sống bình thường Trong khi

đó, hồng cầu của người bình thường khi được truyền cho bệnh nhân STM lại

có đời sống ngắn Điều này gợi ý rằng có sự tồn tại một hoặc nhiều chất hòa tan trong huyết thanh bệnh nhân STM làm rút ngắn đời sống hồng cầu Đời sống hồng cầu trở về bình thường sau khi bệnh nhân STM được lọc máu tích cực Như vậy, môi trường chuyển hóa ở bệnh nhân có urê máu cao là yếu tố không thuận lợi đối với đời sống của hồng cầu [20]

- Do mất máu: Sự mất máu có thể do xuất huyết dưới da hay nội tạng (đường tiêu hóa, đường tiết niệu…), do chấn thương hoặc phẫu thuật… Ngoài

ra còn có một yếu tố quan trọng khác, đó là việc lấy máu làm xét nghiệm nhiều lần trong quá trình lọc thận nhân tạo có thể góp phần gây thiếu máu ở bệnh nhân STM, đặc biệt là ở giai đoạn cuối Những bất thường về tiểu cầu làm kéo dài thời gian máu chảy [23]

- Do ức chế quá trình tạo hồng cầu: Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến mức độ thiếu máu và/hoặc giảm hiệu quả điều trị bằng rHu-EPO như: giảm

dự trữ sắt, viêm nhiễm, cường cận giáp thứ phát gây ức chế tủy xương…[50]

Một yếu tố được đề cập đến như là một trong những nguyên nhân hoặc cần phải loại trừ khi tìm nguyên nhân thiếu máu, đó là vấn đề suy dinh dưỡng

ở bệnh nhân STM do thiếu các yếu tố như: acid amin thiết yếu, sắt, acid folic, vitamin B12, B6, C, E [1] Nghiên cứu của Trần Văn Vũ (2011) thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng trên bệnh nhân STM giai đoạn cuối chưa lọc thận dao động từ 22,2% - 78,9% tùy theo chỉ số đánh giá [17]

1.3.4 Nghiên cứu về thiếu máu trong suy thận mạn

Đã có các nghiên cứu về thiếu máu ở bệnh nhân STM Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lết (2011) cho thấy tỉ lệ thiếu máu ở bệnh nhân STM là 80,77%; thiếu máu mức độ nhẹ là 57,69%, trung bình là 23,08% Nồng độ trung bình của Hb là 103,05± 16,29 g/l, HCT là 31,67 ± 5,24% [11] Nghiên cứu trên bệnh nhân STM của Nguyễn Thị Hoa (2017) thấy: tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu chiếm 85,7%, trong đó: thiếu máu mức độ trung bình chiếm 54,5%, thiếu máu vừa 27,3% và thiếu máu nặng 18,2% [9] Nghiên cứu của Kammerer J và cs (2002) cho tỉ lệ thiếu máu chiếm 78%, trong đó có 51,7% thiếu máu nhẹ, 26,3% thiếu máu trung bình [38] Nghiên cứu của Akinsola A và cs (2000) cho kết quả: thiếu máu chiếm 87%, trong đó thiếu máu ở mức nhẹ đến trung bình chiếm 69%, thiếu máu nặng chiếm 18% [20] Nghiên cứu của Ryu Sang-Ryol và cs (2017) trên các bệnh nhân bệnh thận mạn tính cho tỉ lệ thiếu máu

là 45,0% [52]

1.4 Các nghiên cứu về HbA1c trên bệnh nhân suy thận mạn

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Gerstein H.C và cs (2005) thấy tăng 1% giá trị HbA1c làm tăng nguy cơ mắc các bệnh về thận lên 1,26 lần (95%CI: 1,17 - 1,36; p < 0,0001) [33] Nghiên cứu của Menon V và cs (2005) trên 840 bệnh nhân bệnh thận mạn tính không có ĐTĐ thấy HbA1c là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính không có ĐTĐ, cụ thể là: nếu tăng giá trị HbA1c 1% thì sẽ tăng 1,73 lần nguy cơ tử vong trên bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính không có ĐTĐ (95%CI: 1,24 - 2,41, p = 0,001) [46] Nghiên cứu Selvin Elizabeth và cs (2011) cho thấy giá trị HbA1c từ 5,7 - 6,4% làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính 1,12 lần và giá trị HbA1c ≥ 6,5% làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính lên 1,39 lần [55]

Theo Bansal Nisha và cs (2015) thì vẫn có những tranh cãi nhất định về vai trò của HbA1c như là yếu tố nguy cơ đối với những người bị bệnh thận mạn

tính Tuy nhiên với bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính kèm theo tiền ĐTĐ thì HbA1c là một yếu tố nguy cơ quan trọng làm gia tăng các biến chứng của bệnh thận mạn tính [25] Nghiên cứu trên 1165 người trưởng thành bị bệnh thận không có ĐTĐ của Trivin Claire và cs (2015) cho kết quả: nhóm bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính có giá trị HbA1c từ 5,7 - 6,4% có nguy cơ tử vong cao gấp 2,62 lần so với nhóm bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính có giá trị HbA1c < 5,3% (95%CI: 1,16 - 5,91) [60] HbA1c là một yếu tố nguy cơ trong nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn không ĐTĐ và những người có bệnh thận mạn và tiền ĐTĐ

Nghiên cứu của Kang Seok Hui và cs (2016) trên 24.594 người trưởng thành không bị ĐTĐ cho kết quả: MLCT của bệnh nhân không bị ĐTĐ giảm, liên quan có ý nghĩa thống kê với sự tăng giá trị HbA1c Nghiên cứu cũng khuyến cáo cần theo dõi chức năng thận ở bệnh nhân có giá trị HbA1c cao [40] Theo Fiorentino T.V, giá trị HbA1c tăng có thể là dấu hiệu chỉ ra các đối tượng có tăng nguy cơ bị suy giảm chức năng thận ở những người không ĐTĐ Khi hiện tượng gắn đường vào các protein nội bào có thể làm thay đổi cấu trúc và chức năng của chúng, và có thể thúc đẩy tích lũy AGE dẫn đến tổn thương ống thận và cầu thận, Fiorentino T.V và cộng sự đã kiểm tra giả thuyết rằng tăng giá trị HbA1c có liên quan đến rối loạn chức năng thận trong các đối tượng không ĐTĐ Trong nghiên cứu cắt ngang này, quan sát thấy rằng các đối tượng không ĐTĐ có giá trị HbA1c cao hơn cho thấy eGFR thấp hơn so với những người có HbA1c thấp hơn Hơn nữa, đã tìm thấy một mối liên hệ dương tính giữa HbA1c và albumin niệu, một dấu hiệu tổn thương thận và yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh suất và tử vong tim mạch [32] Giá trị HbA1c tăng là dấu hiệu làm tăng nguy cơ bị suy giảm chức năng thận ở những người không bị ĐTĐ Những đối tượng thuộc nhóm có giá trị HbA1c cao nhất có nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính cao gấp 3,6 lần so với nhóm

có giá trị HbA1c thấp nhất (95%CI: 1,13 - 11,24, p = 0,03) và làm giảm nhẹ chức nặng thận 1,6 lần (95%CI: 1,19 - 2,28, p = 0,003) [32]

Nghiên cứu của Kang Seok Hui và cs (2016) về mối liên hệ giữa HbA1c và bệnh thận mạn ở người châu Á cho kết quả MLCT giảm khi

HbA1c cao như một dấu hiệu cho thấy giá trị HbA1c cao trên bệnh nhân bệnh thận mạn cần phải theo dõi chức năng thận [40] Nghiên cứu gần đây của Kuo I Ching và cs (2018) thấy giá trị HbA1c không liên quan đến biến chứng ở nhóm bệnh nhân thiếu máu (Hb < 10 g/dl); nhưng đối với nhóm bệnh nhân ở giai đoạn 3, 4 của bệnh thận mạn tính thì tăng giá trị HbA1c sẽ làm tăng có ý nghĩa thống kê nguy cơ bị các biến chứng nặng ở bệnh nhân có Hb ≥ 10 g/dl [42]

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt nam chưa có nghiên cứu nào về HbA1c trên bệnh nhân STM không ĐTĐ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nguyên liệu, thiết bị dùng trong nghiên cứu

2.1.1 Nguyên liệu dùng trong nghiên cứu

 Nguyên liệu dùng lấy mẫu máu: bông vô trùng, cồn sát trùng, garot, bơm tiêm, ống nghiệm có nắp khô sạch có chống đông heparin, nhãn in mã

vạch, tên đối tượng nghiên cứu

2.1.2 Thiết bị, máy móc dùng trong nghiên cứu

 Máy sinh hóa tự động Cobas 8000, hãng Roche, Nhật

 Máy Ultra2 của hãng Primus, xuất xứ Mỹ: định lượng HbA1c

 Máy ADVIA 2120 (Siemens – Đức) để xét nghiệm các thông số RBC, Hb, HCT, MCV, MCH, MCHC

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Nhóm bệnh: là bệnh nhân được chẩn đoán STM không có bệnh ĐTĐ, điều trị tại khoa Thận nhân tạo và khoa Thận tiết niệu tại Bệnh viện Bạch Mai

- Nhóm đối chứng: là những người tình nguyện, khỏe mạnh

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Nhóm nghiên cứu (nhóm 1): Bệnh nhân được chẩn đoán STM

- Nhóm đối chứng (nhóm 2): những người tình nguyện có các biến số nghiên cứu trong giới hạn bình thường

- Điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị ĐTĐ, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ khác thứ phát sau Basedow, hội chứng Cushing

- Bệnh nhân là phụ nữ có thai, cho con bú

- Bệnh nhân đang có tiến triển cấp tính, shock nhiễm trùng, bỏng, suy

hô hấp, hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- Bệnh nhân bị mắc các bệnh thận - tiết niệu như: nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm cầu thận cấp, viêm thận kẽ, bệnh thận trong các bệnh miễn dịch khác, u xơ, tiền liệt tuyến… hoặc bệnh khác cấp hoặc mạn tính như suy gan, suy tim nặng, bệnh mạch vành cấp…

- Bệnh nhân mất máu cấp hoặc mạn, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm sắc tố sắt, tan huyết, một số bệnh huyết sắc tố… do ảnh hưởng tới kết quả HbA1c

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân không đủ các thông số lâm sàng, cận lâm sàng

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn

STM được định nghĩa khi MLCT < 90 ml/phút và được xác định chắc chắc khi MLCT < 60 ml/phút, sự suy giảm này xảy ra thường xuyên và không hồi phục do giảm số lượng đơn vị thận chức năng [6]

Công thức quy đổi Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

Để ước đoán độ lọc cầu thận (eGFR):

eGFR – MDRD (ml/phút/1,73 m2) = 1,86 x (Pcr)-1,154 x (tuổi)-0,203

Trong đó:

- Pcr là nồng độ creatinin huyết thanh tính bằng mmol/l

- Tuổi tính bằng năm

- Bệnh nhân nam thì kết quả với 1,212

- Bệnh nhân nữ thì kết quả với 0,742

2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định thiếu máu, thiếu sắt

- Chẩn đoán thiếu máu: theo theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO [65]

Bảng 2.1 Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin (g/L)

- Chẩn đoán thiếu máu, thiếu sắt: Theo tiêu chuẩn của WHO [64] và

theo quy định của Bộ Y tế [5]

+ Hb < 120g/l

+ Ferritin huyết thanh < 30 ng/ml hoặc độ bão hoà Transferrin < 30%

2.3 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.3.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian lấy mẫu: Tháng 6/2018 – tháng 12/2018

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hóa Sinh, Khoa Thận tiết niệu, Khoa Thận nhân tạo và khoa Huyết học - Bệnh viện Bạch Mai

Đánh giá mức độ thiếu máu, thiếu

sắt ở các giai đoạn suy thận

Mối tương quan giữa HbA1c với Glucose, Fe, Feritin, Transferin, creatinin,ure, acid uric

độ 5

Suy thận

độ 3

Suy thận

độ 4

Các xét nghiệm: HbA1c, Glucose, Fe, Feritin, Transferin, huyết học,

creatinin,ure, acid uric

- Tính cỡ mẫu nghiên cứu: Sử dụng các công thức ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu y học theo tác giả Nguyễn Văn Tuấn [15] Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu với hai nhóm đối tượng để so sánh hai chỉ số trung bình, cỡ mẫu tối thiểu của mỗi nhóm: 𝑛 = 2C

Số lượng mẫu thực tế của nghiên cứu là:

Nhóm bệnh STM: 190 người (gồm 5 giai đoạn suy thận mạn) Lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân STM không ĐTĐ trong thời gian lấy mẫu từ tháng 6 – 12/2018 (Lấy hết số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu)

Nhóm bình thường (chứng): 30 người

2.3.3 Các biến số nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu

Tất cả đối tượng nghiên cứu STM không ĐTĐ được khai thác thông tin chung (tuổi, giới tính…) và được thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng Kết quả được ghi đầy đủ trong Phiếu khám bệnh của bệnh viện nơi lấy mẫu

và các thông số xét nghiệm giữa các nhóm bệnh nhân

(1) HbA1c (%)

 Chuẩn bị: giải thích đối tượng trước khi rút máu làm xét nghiệm và chuẩn bị bông, cồn sát trùng, ga rô, ống nghiệm có chất chống đông EDTA và ghi thông tin đối tượng nghiên cứu Định lượng HbA1c trong máu toàn phần

 Phương pháp: Định lượng HbA1c là tính phần trăm lượng glycohemoglobin trong hemoglobin toàn phần, dùng kỹ thuật sắc ký lỏng cao

áp với Máy xét nghiệm ultra2 của hãng Primus, xuất xứ Mỹ Đơn vị đo %

Nguyên tắc sắc ký lỏng hiệu năng cao Ái lực với boronate:

- Bơm cao áp hai chiều: đẩy hóa chất qua một cột phân tích

- Cột phân tích: chứa acid aminophenylboronic (APBA) gắn vào giá mạng lưới tổ ong polyme hydroxyethyl methacrylate (HEMA)

- Tiêm mẫu phẩm đã ly giải hồng cầu vào cột

- Dung dịch đệm A: kéo mẫu di chuyển trong cột

- HbA1c được giữ lại trên cột, non-HbA1c đi ra khỏi cột Đo quang tại bước sóng 413 ± 2 nm

- Dung dịch đệm B: đẩy non-HbA1c ra khỏi cột Đo quang tại bước sóng 413 ± 2 nm

- Tính toán kết quả theo phương trình đường chuẩn 2 điểm

 Đánh giá theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2012 [21]

- HbA1c bình thường: 4,0 - 6,2%

- HbA1c ≥ 6,5% - ĐTĐ

(2) Chỉ số glucose máu lúc đói (mmol/L)

 Là thông số mục tiêu, dùng để đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose lúc đói

 Chuẩn bị đối tượng nghiên cứu: được hướng dẫn không ăn thêm hay uống sữa sau 19h cho đến thời điểm lấy máu xét nghiệm vào buổi sáng ngày hôm sau

 Chuẩn bị dụng cụ: bông vô trùng, cồn sát trùng, ga rô, bơm tiêm, ống nghiệm khô sạch có heparin, ghi sẵn tên, tuổi đối tượng nghiên cứu

 Cách thực hiện: lấy 2 ml máu tĩnh mạch của đối tượng nghiên cứu buổi sáng, lúc đói (cách bữa ăn trước ít nhất 8 giờ), đựng vào ống nghiệm đã chuẩn bị, đưa đến khoa sinh hóa để định lượng glucose trong huyết tương

 Phương pháp: Glucose máu được định lượng bằng phương pháp Hexokinase, tiến hành trên máy Cobas 8000 của hãng Roche, Nhật Đơn vị đo mmol/L

Nguyên tắc:

Glucose-6-phosphat + NAD+ Gluconat-6P + NADH + H+

- Giai đoạn 1: Hexokinase xúc tác phản ứng phosphoryl hóa glucose tạo thành Glucose-6-phosphat

- Giai đoạn 2: G6PD sẽ xúc tác phản ứng oxy hóa Glucose-6-phosphat

để tạo NADH Mật độ quang của NADH tăng lên tỉ lệ thuận với nồng độ Glucose và được đo ở bước sóng 340 nm

 Đánh giá theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ (ADA) 2012 [21]

- Glucose máu lúc đói bình thường: 3,9 - 6,4 mmol/L

- Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L – ĐTĐ

(3) Ferritin huyết tương

 Là thông số để chẩn đoán phân biệt các loại thiếu máu, thiếu sắt

 Chuẩn bị: giải thích đối tượng nghiên cứu trước khi rút máu làm xét nghiệm và chuẩn bị bông, cồn sát trùng, ga rô, ống nghiệm có chất chống đông Heparin và ghi thông tin đối tượng nghiên cứu Và giải thích cho bệnh

nhân phải nhịn ăn trước khi lấy máu làm xét nghiệm

 Phương pháp: Định lượng theo phương pháp miễn dịch đo độ đục

Tiến hành trên máy Cobas 8000 của hãng Roche, Nhật Đơn vị đo ng/mL

Hexokinase, Mg ++

G6PD

Nguyên tắc: Xét nghiệm vi hạt đo độ đục miễn dịch tăng cường Ferritin người ngưng kết với các hạt latex phủ kháng thể kháng ferritin Kết tủa được xác định bằng phương pháp đo độ đục ở 570/800 nm

 Đánh giá: theo quy chiếu bình thường tại các phòng xét nghiệm

- Bình thường: > 30 ng/mL

- Thiếu hụt ở mức ranh giới: 13 - 30 ng/mL

- Thiếu hụt: 0 - 12 ng/mL

- Tăng quá mức: > 400 ng/mL

(4) Transferin huyết tương

 Là thông số để chẩn đoán phân biệt các loại thiếu máu, thiếu sắt

 Chuẩn bị: giải thích đối tượng nghiên cứu trước khi rút máu làm xét nghiệm và chuẩn bị bông, cồn sát trùng, ga rô, ống nghiệm có chất chống đông heparin và ghi thông tin đối tượng nghiên cứu Và giải thích cho bệnh

nhân phải nhịn ăn trước khi lấy máu làm xét nghiệm

 Phương pháp: Được định lượng theo phương pháp miễn dịch đo độ đục Tiến hành trên máy Cobas 8000 của hãng Roche, Nhật Đơn vị đo mg/dL, %

Nguyên tắc: Xét nghiệm đo độ đục miễn dịch Transferrin người tạo kết tủa với kháng huyết thanh đặc hiệu, được xác định bằng phương pháp đo độ đục

 Đánh giá: theo quy chiếu bình thường tại các phòng xét nghiệm

- Transferin: 200 - 400 mg/dL hay < 30%

(5) Sắt huyết tương

 Là thông số để chẩn đoán phân biệt các loại thiếu máu, thiếu sắt

 Chuẩn bị: giải thích đối tượng nghiên cứu trước khi rút máu làm xét nghiệm và chuẩn bị bông, cồn sát trùng, ga rô, ống nghiệm có ghi thông tin đối tượng nghiên cứu Giải thích cho bệnh nhân nhịn ăn trước khi lấy máu làm xét nghiệm Huyết tương chống đông bằng heparin, tách huyết tương

khỏi cục máu đông hay các tế bào máu trong vòng 1 giờ

 Phương pháp: Định lượng theo nguyên lý đo quang so màu Tiến hành trên máy Cobas 8000 của hãng Roche, Nhật Đơn vị đo µmol/L

Nguyên tắc: xét nghiệm đo màu được tiến hành như sau:

Phức hợp

transferrin-Fe

Fe3+ Fe2+

Fe2+ + FerroZine Phức hợp màu Trong môi trường acid, sắt được giải phóng khỏi transferrin Dùng chất tẩy để làm sạch các mẫu có lipid cao Ascobate khử ion Fe3+ mới giải phóng thành ion Fe2+ sau đó phản ứng với FerroZine tạo thành phức hợp có màu Cường độ màu tỉ lệ thuận với nồng độ sắt và được đo bằng phương pháp đo quang

 Đánh giá: theo quy chiếu bình thường tại các phòng xét nghiệm

- 9,0 - 26,9 μmol/L

- 50 - 150 µg/dL

(6) Các chỉ số về hồng cầu: RBC, Hb, HCT, MCV, MCH, MCHC

 Là thông số để chẩn đoán thiếu máu

 Chuẩn bị: giải thích đối tượng nghiên cứu trước khi rút máu làm xét nghiệm và chuẩn bị bông, cồn sát trùng, ga rô, ống nghiệm có chất chống đông EDTA và ghi thông tin đối tượng nghiên cứu Và giải thích cho bệnh

nhân không nhất thiết phải nhịn ăn trước khi lấy máu làm xét nghiệm

Phương pháp: Dùng máy ADVIA 2120 (Siemens – Đức) để xét nghiệm các thông số RBC, Hb, HCT, MCV, MCH, MCHC

apotransferrin + Fe3+ pH< 2.0

ascorbate