Trần duy khương phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc chống đông tại phòng c6 – viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai khóa luận tốt nghiệp dược sĩ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN DUY KHƯƠNG PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐƠNG TẠI PHỊNG C6 – VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM - BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2023 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN DUY KHƯƠNG MSV: 1801346 PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐƠNG TẠI PHỊNG C6 – VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM – BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: Ths Nguyễn Mai Hoa Ths Bùi Thị Ngọc Thực Nơi thực hiện: Trung tâm DI & ADR Quốc gia Bệnh viện Bạch Mai HÀ NỘI – 2023 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới Ths Ds Nguyễn Mai Hoa, chuyên viên Trung tâm DI & ADR Quốc gia, người động viên, hỗ trợ, hướng dẫn, bảo tận tình từ bắt đầu đến hồn thành khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ths Ds Bùi Thị Ngọc Thực, dược sĩ lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, người tạo điều kiện, giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình trình thực nghiên cứu bệnh viện Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS TS Nguyễn Hoàng Anh, Giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Phó trưởng khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai TS Nguyễn Thu Minh, Phó trưởng khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai có góp ý, định hướng giúp tơi hồn thiện đề tài Tơi xin gửi lời cảm ơn đến Ds Trần Thị Nhật dược sĩ lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình trình thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, ban lãnh đạo Viện Tim mạch, ban lãnh đạo khoa Dược, phòng Kế hoạch – Tổng hợp, Ths BS Nguyễn Tuấn Hải, Trưởng Phòng C6 tập thể bác sĩ, điều dưỡng Phòng C6, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện q trình thu thập thơng tin bệnh án, giúp tơi hồn thành khóa luận Cuối cùng, tơi xin chân thành cảm ơn thầy cơ, gia đình bạn bè ủng hộ, động viên suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Sinh viên Trần Duy Khương MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH VẼ DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan thuốc chống đông 1.1.1 Cơ chế đông máu phân loại thuốc chống đông 1.1.2 Dược lực học dược động học thuốc chống đông 1.1.3 Chỉ định chống đông số bệnh lý 1.2 Vấn đề liên quan đến thuốc 1.2.1 Tổng quan vấn đề liên quan đến thuốc 1.2.2 Tình hình nghiên cứu vấn đề liên quan đến thuốc 15 1.3 Các chương trình quản lý nguy với thuốc chống đông .18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu .21 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 21 2.2.4 Các công cụ, tiêu chuẩn quy ước 23 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Phân tích đặc điểm bệnh nhận đặc điểm thuốc chống đông sử dụng 27 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân .27 3.1.2 Đặc điểm thuốc chống đông định .31 3.2 Phân loại đặc điểm DRP 33 3.2.1 Tổng số DRP phát hiện, tần suất xuất DRP 33 3.2.2 Tỷ lệ DRP theo hoạt chất 34 3.2.3 Tỷ lệ DRP theo hệ thống phân loại 34 3.2.4 Đặc điểm DRP 35 3.3 Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến xuất DRP: 42 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân đặc điểm thuốc chống đông sử dụng mẫu nghiên cứu 43 4.1.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân 43 4.1.2 Bàn luận đặc điểm thuốc chống đông sử dụng mẫu nghiên cứu .45 4.2 Phân tích DRP kê đơn thuốc chống đông .47 4.2.1 Tỷ lệ DRP chung trình kê đơn chống đông 47 4.2.2 Các DRP liên quan đến lựa chọn thuốc 47 4.2.3 Các DRP liên quan liều dùng 50 4.2.4 Các DRP liên quan đến thời gian dùng thuốc .52 4.2.5 Các DRP liên quan đến cách dùng 52 4.2.6 Các DRP liên quan tương tác thuốc 53 4.2.7 Các DRP liên quan đến ADR độc tính .54 4.2.8 Các DRP khác 54 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất DRP mẫu nghiên cứu 55 4.4 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt 95% CI ACC Giải nghĩa Khoảng tin cậy 95% American College of Cardiology Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ACE Acenocoumarol ADE Adverse drug event Biến cố bất lợi thuốc ADR Adverse drug reactions Phản ứng có hại thuốc Atrial fibrillation AF Rung nhĩ AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ ASA Acetylsalicylic acid /Aspirin BN Bệnh nhân Dual antiplatelet therapy Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép DAPT DAT Dual antithrombotic therapy Liệu pháp chống huyết khối kép DOAC Direct oral anticoagulant Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp DRP Drug - related - problems Vấn đề liên quan đến thuốc DVT Deep Vein Thrombosis Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu ESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch học Châu Âu FDA Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ GPI Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor Thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa HCMVC Hội chứng mạch vành cấp HIT Heparin-induced thrombocytopenia Giảm tiểu cầu heparin gây LMWH Low Molecular Weight Heparin Heparin trọng lượng phân tử thấp ME Medication Error Sai sót liên quan đến thuốc Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants/ New NOAC Oral Anticoagulants Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K/ Thuốc chống đông đường uống NSAIDs NSTEMI PAD Non-steroidal anti-inflammatory drugs Thuốc chống viêm không steroid Non - ST Elevation Myocardial Infarction Nhồi máu tim khơng có ST chênh lên Peripheral Artery Disease Bệnh động mạch ngoại vi PCI Percutaneous coronary intervention Can thiệp mạch vành qua da PE Pulmonary embolism Thuyên tắc động mạch phổi PNCCB Phụ nữ cho bú PNCT Phụ nữ có thai STEMI ST Elevation Myocardial Infarction Nhồi máu tim có ST chênh lên t1/2 Thời gian bán thải TAT Triple antithrombotic therapy Liệu pháp ba chống huyết khối TLPT Trọng lượng phân tử TOE Transesophageal echocardiography Siêu âm qua thực quản TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch TTHKTMSCD Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi TTR Time in therapeutic range Khoảng thời gian điều trị UFH Unfractioned heparin Heparin không phân đoạn VKA Vitamin K antagonists VTE Venous Thromboembolism Huyết khối tĩnh mạch DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ BẢNG Hình 1.1 Sơ đồ đơng máu chế tác dụng thuốc chống đông .3 Bảng 1.1 Các yếu tố nguy xảy DRP thuộc thuốc 14 Bảng 1.2 Một số nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông giới .16 Bảng 2.1 Hệ thống phân loại DRP .23 Bảng 2.2 Đánh giá nguy thuyên tắc – chảy máu 26 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 27 Bảng 3.2 Đặc điểm chẩn đoán bệnh mắc kèm bệnh nhân 28 Bảng 3.3 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 29 Bảng 3.4 Sự thay đổi chức thận mẫu nghiên cứu .30 Bảng 3.5 Điểm nguy đột quỵ chảy máu bệnh nhân rung nhĩ không kèm bệnh van tim 30 Bảng 3.6 Tỷ lệ kê đơn theo hoạt chất 31 Bảng 3.7.Tỷ lệ kê đơn hoạt chất theo mục đích điều trị - dự phòng 32 Bảng 3.8 Tỷ lệ chuyển đổi chống đông 33 Bảng 3.9 Số lượt bệnh nhân, kê đơn hoạt chất đưa vào nghiên cứu 33 Bảng 3.10 Số DRP lượt kê đơn hoạt chất 34 Bảng 3.11 Tỷ lệ DRP theo hoạt chất 34 Bảng 3.12 Tỷ lệ DRP theo hệ thống phân loại xây dựng 35 Bảng 3.13 Tỷ lệ DRP liên quan đến lựa chọn thuốc .35 Bảng 3.14 Đặc điểm DRP lựa chọn thuốc heparin 36 Bảng 3.15 Đặc điểm DRP liên quan đến lựa chọn thuốc enoxaparin .36 Bảng 3.16 Đặc điểm DRP lựa chọn thuốc apixaban 37 Bảng 3.17 Đặc điểm liên quan đến lựa chọn thuốc acenocoumarol 37 Bảng 3.18 Tỷ lệ DRP liên quan đến liều dùng 38 Bảng 3.19 Đặc điểm DRP liên quan đến liều dùng enoxaparin 38 Bảng 3.20 Đặc điểm DRP liên quan đến liều dùng rivaroxaban 39 Bảng 3.21 Đặc điểm DRP liên quan đến liều apixaban 39 Bảng 3.22 Đặc điểm DRP liên quan đến liều acenocoumarol 39 Bảng 3.23 Đặc điểm DRP liên quan đến thời gian điều trị 40 Bảng 3.24 Đặc điểm DRP liên quan đến tương tác thuốc 40 Bảng 3.25 Đặc điểm DRP ADR độc tính 41 Bảng 3.26 Các DRP khác phát 42 Bảng 3.27 Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến xuất DRP mẫu nghiên cứu 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc chống đông sử dụng rộng rãi lâm sàng liệu pháp tảng việc dự phòng điều trị huyết khối [25] Tuy nhiên nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp, Viện thực hành sử dụng an tồn thuốc (ISMP) phân loại nhóm thuốc nguy cao tiềm tàng nguy gây hại có sai sót sử dụng [65] Tại Việt Nam nhóm thuốc chống đơng xếp vào nhóm thuốc có nguy cao gây phản ứng có hại (ADR) [1] Trên thực tế thuốc chống đông nhóm thuốc thường xuyên gặp sai sót trình sử dụng [54] Một nghiên cứu cắt ngang Hà Lan cho thấy 34% bệnh nhân điều trị heparin phân tử lượng thấp có sai sót trình sử dụng [100] Theo báo cáo CDC, warfarin liên quan đến 32% ca cấp cứu biến cố bất lợi thuốc người cao tuổi, 50% số ca cần nhập viện Tại Mỹ, giai đoạn 2013 - 2014 ghi nhận rivaroxaban dabigatran thuốc phổ biến xếp thứ thứ 10 dẫn tới ca cấp cứu biến cố bất lợi thuốc người cao tuổi [114] Một nghiên cứu hồi cứu đánh giá việc tuân thủ khuyến nghị thực thành tốt kê đơn thuốc chống đông cho thấy tỷ lệ kê đơn không phù hợp định 12% không tuân thủ liều chiếm 36,5% [76] Do có hướng dẫn ban hành nhằm cải thiện tình trạng sử dụng thuốc chống đơng [55] Tại Viện Tim mạch Việt Nam, Phòng C6 nơi tiếp nhận, chẩn đốn, chăm sóc điều trị chun sâu bệnh lý mạch máu từ phổ biến (bệnh động mạch chi dưới, huyết khối tĩnh mạch chi dưới, suy tĩnh mạch mạn tính, tăng huyết áp, bệnh mạch máu não ) tới gặp (Takayasu, Marfan, Klippel-Trenaunay…) Tại thuốc chống đông sử dụng cho đa dạng định từ dự phòng đến điều trị Các bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch thường có tuổi cao, mắc nhiều bệnh phải sử dụng nhiều thuốc điều trị, có nguy cao gặp phải sai sót biến cố liên quan đến sử dụng thuốc chống đông với phạm vi điều trị hẹp Trong trình điều trị nội trú, vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc chống đơng phát bao gồm giai đoạn cấp tính chuyển tiếp bệnh nhân điều trị ngoại trú hay chuyển tiếp điều từ ngoại trú sang nội trú Do việc phát giải vấn đề giai đoạn nội trú góp phần giảm thiểu đáng kể biến cố bất lợi xảy liên quan đến thuốc chống đông Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành thực nghiên cứu: “Phân tích vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc chống đơng Phịng C6 - Viện tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Phân tích đặc điểm bệnh nhận đặc điểm thuốc chống đơng sử dụng bệnh nhân nội trú Phịng C6, Viện Tim mạch Việt Nam Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) yếu tố ảnh hưởng đến xuất DRP bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông mẫu nghiên cứu CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan thuốc chống đông 1.1.1 Cơ chế đông máu phân loại thuốc chống đông Cầm máu q trình hình thành cục máu đơng vị trí tổn thương mạch Q trình cầm máu xảy theo nhiều bước xảy đan xen với Khi có tổn thương thành mạch tiểu cầu huy động tạo nút tiểu cầu, yếu tố đông máu hoạt hóa [57] Dịng thác đơng máu hoạt hóa yếu tố mơ giải phóng từ mô chấn thương từ tổn thương mạch máu Yếu tố mơ sau tạo phức hợp với yếu tố VIIa có mặt canxi phân cắt yếu tố đông máu X IX thành dạng hoạt hóa (yếu tố Xa IXa) Phức hợp prothrombinase tạo thành phân cắt prothrombin (yếu tố II) thành yếu tố IIa (thrombin) Thrombin (IIa) chất hoạt hóa mạnh q trình cầm máu sơ cấp (qua trung gian tiểu cầu) thứ cấp (qua trung gian yếu tố đơng máu) Thrombin làm tăng khả hình thành cục máu đơng cách trùng hợp fibrin, hoạt hóa thụ thể tiểu cầu, hoạt hóa nội mơ hoạt hóa yếu tố V, VIII, XI XIII [25] Các thuốc chống đông ức chế hình thành huyết khối cách thay đổi đường khác dịng thác đơng máu tác động trực tiếp lên thrombin, giảm tạo thành thrombin Q trình đơng máu đích tác dụng thuốc chống đơng thể hình 1.1 [25] Các thuốc chống đông phân loại sau: - Phân loại theo chế tác dụng + Thuốc ức chế gián tiếp yếu tố đông máu (chủ yếu Xa thrombin) qua antithrombin: heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), fondaparinux (ức chế Xa) + Thuốc ức chế trực tiếp yếu tố đông máu Xa: rivaroxaban, apixaban + Thuốc ức chế trực tiếp thrombin: argatroban, dabigatran, bivalirudin + Thuốc kháng vitamin K: warfarin, acenocoumarol - Phân loại theo đường dùng: + Các thuốc chống đông đường tiêm: heparin chất tương tự (UFH, enoxaparin, dalteparin, …), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (argatroban, bivalirudin), pentasaccharid (fondaparinux) + Các thuốc chống đông đường uống: kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran), ức chế trực tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) Không dùng GPI IV: liều nạp UFH 70–100 UI / kg để đạt ACT mục tiêu 250– 350s Nhồi máu tim ST chênh lên BN can thiệp vành [4], [18], [88]: + Sử dụng thuốc đối kháng thụ thể GP IIb/IIIa: UFH 50-70 IU/kg tiêm TM để đạt ACT 200 to 250 s + Khơng có kế hoạch đối kháng thụ thể GP IIb/IIIa: UFH 70- 100 UI/kg bolus để đạt ACT 250- 300 s (HemoTec) or 300 - 350 s (Hemochron) + Duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng BN điều trị tiêu sợi huyết [4], [18], [88]: + Tiêm truyền TM theo cân nặng (duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng, tương ứng khoảng 50 – 70 giây) vòng 48 sau dùng tiêu sợi huyết PCI + IV 60 đơn vị/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau truyền tĩnh mạch 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị) Khi PCI sau sử dụng thuốc tiêu huyết khối [88]: thêm liều bolus TM cần`để trì ACT khoảng 250 -300s (HemoTec) 300-350s (khi sử dụng GPI Điều trị DVT/PE - Tiêm TM 5000IU 80IU/kg (10000 IU TH nghẽn mạch phổi nặng) sau truyền TM BTĐ 18 IU/kg hiểu chỉnh liều theo aPTT [7], [64], [69] 1000-2000IU/h truyền TM [64], [81] 10000-20000 IU 12h TDD 5000-10000 IU 4h tiêm TM [69] tiêm TM 5000 UI, sau TDD 17500 UI (250UI/kg) x lần ngày đầu tiên, ngày sau điều chỉnh theo aPTT [7], [69] TDD 333UI/kg, sau 250 UI/kg x lần/ngày, khơng cần xét nghiệm aPTT [7], [69] bolus 5000UI sau truyền 1250 -1280 UI/h [69] Dự phịng bệnh nhân nội 5000 UI x 2-3 lần/ngày TDD khoa [7] Chuyển nhịp bệnh nhân rung Sử dụng heparin liều điều trị VTE nhĩ [111] Biện pháp cầu nối quanh thủ Sử dụng heparin liều điều trị VTE thuật/phẫu thuật [106] Thiếu máu cục cấp tính chi Tiêm tĩnh mạch 000 IU, 70 - 100 IU/kg, sau truyền dịch, điều chỉnh liều theo [41] đáp ứng bệnh nhân theo dõi thời gian đông máu aPTT Phụ lục 2.6 Chống định/khuyến cáo không sử dụng STT Thuốc Chống định/khuyến cáo không sử dụng Quá mẫn với thành phần thuốc [43], [44], [45] Dabigatran Suy thận nặng với MLCT < 30 ml/phút (trong điều trị dự phòng VTE) MLCT < 15 ml/phút (chỉ định dự phòng đột quỵ rung nhĩ) [39] Chảy máu đáng kể lâm sàng [43], [44], [45] Tình trạng có nguy chảy máu cao gồm loét đường tiêu hóa gần đây, u ác tính có nguy chảy máu cao, chấn thương não/cột sống gần đây, phẫu thuật não/cột sống/nhãn khoa gần đây, xuất huyết nội sọ gần đây, giãn tĩnh mạch thực quản, dị dạng động mạch, phình mạch bất thường mạch máu nội sọ [43], [44], [45] Sử dụng đồng thời với thuốc chống đông khác UFH, LMWH, dẫn xuất heparin (fondaparinux, v.v.), thuốc chống đông máu đường uống (warfarin, rivaroxaban, apixaban, v.v) trừ số trường hợp cụ thể [43], [44], [45] Suy gan bệnh gan ảnh hưởng đến sống cịn [43], [44], [45] (Suy gan độ C theo Child Pugh) [103] Điều trị đồng thời với chất ức chế P-gp mạnh sau: ketoconazole toàn thân, cyclosporine, itraconazole, dronedarone glecaprevir / pibrentasvir viên cố định liều [43], [44], [45] Van tim học [43], [44], [45], [91], [106] Không khuyến cáo bệnh nhân rung nhĩ hẹp van mức độ TB-nặng [91], [106] 10 Khơng sử dụng bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid [7], [75] 11 Không dùng cho PNCT cho bú [7], [75] Quá mẫn với thành phần thuốc [35], [36], [37], [38] Đang có chảy máu đáng kể lâm sàng [35], [36], [37], [38] Tình trạng có nguy chảy máu cao gồm loét đường tiêu hóa gần đây, u ác tính có nguy chảy máu cao, chấn thương não/cột sống gần đây, phẫu thuật não/cột sống/nhãn khoa gần đây, xuất huyết nội sọ gần đây, giãn tĩnh mạch thực quản, dị dạng động mạch, phình mạch bất thường mạch máu nội Rivaroxaban sọ [35], [36], [37], [38] Sử dụng đồng thời với thuốc chống đông khác UFH, LMWH, dẫn xuất heparin (fondaparinux, v.v.), thuốc chống đông máu đường uống (warfarin, rivaroxaban, apixaban, v.v) trừ số trường hợp cụ thể [35], [36], [37], [38] Bệnh gan liên quan đến rối loạn đông máu nguy chảy máu gồm bệnh nhân xơ gan Child Pugh B C [103] Mang thai cho bú [7], [75] Van tim học [91], [106] Không khuyến cáo bệnh nhân rung nhĩ hẹp van mức độ TB-nặng [7], [75] Không sử dụng bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid [7], [75] 10 BN suy thận nặng (Clcr < 15 ml/p) [35], [36], [37], [38], [103] Quá mẫn với thành phần thuốc [46], [47] Đang có chảy máu đáng kể lâm sàng [46], [47] Tình trạng có nguy chảy máu cao gồm loét đường tiêu hóa gần đây, u ác tính có nguy chảy máu cao, chấn thương não/cột sống gần đây, phẫu thuật não/cột sống/nhãn khoa gần đây, xuất huyết nội sọ gần đây, giãn tĩnh mạch thực quản, dị dạng động mạch, phình mạch bất thường mạch máu nội sọ [46], [47] Apixaban Sử dụng đồng thời với thuốc chống đông khác UFH, LMWH, dẫn xuất heparin (fondaparinux, v.v.), thuốc chống đông máu đường uống (warfarin, rivaroxaban, apixaban, v.v) trừ số trường hợp cụ thể [46], [47] Mang thai cho bú [7], [75] Van tim học [91], [106] Không khuyến cáo bệnh nhân rung nhĩ hẹp van mức độ TB-nặng [7], [75] Không sử dụng bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid [7], [75] BN suy thận nặng [46], [47] (Clcr < 15 ml/p)[103] 10 BN suy gan độ C theo Child Pugh [103] Quá mẫn với acenocoumarol dẫn xuất coumarin tá dược [83] Tiền sản giật/sản giật; dọa sảy thai, mang thai (3 tháng đầu tháng cuối) [83] Bệnh nhân hợp tác khơng giám sát (ví dụ: người già không giám sát, nghiện rượu bệnh nhân rối loạn tâm thần) [83] Acenocoumarol Những trường hợp có nguy xuất huyết lớn lợi ích lâm sàng có [83], ví dụ: + Xuất huyết tạng rối loạn chức máu gây xuất huyết + Ngay trước sau can thiệp phẫu thuật hệ thần kinh trung ương, mắt, phẫu thuật chấn thương rộng + Loét xuất huyết dày-ruột, đường niệu sinh dục hệ hô hấp; xuất huyết mạch máu não; viêm màng ngồi tim cấp tính; tràn dịch màng tim; viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Tăng huyết áp nghiêm trọng [83] (vô căn) Suy gan nặng [83] Suy thận nặng [83] (< 30ml/p)[92] Tăng hoạt động tiêu sợi huyết gặp phải sau phẫu thuật phổi, tuyến tiền liệt tử cung, v.v [83] Không khuyến cáo sử dụng VKAs sớm ( 160 mmHg) A: Bất thường chức thận và/hoặc gan: Lọc máu, ghép gan/thận, creatinin máu > 200µmol/L, xơ gan, bilirubin > lần ngưỡng bình thường trên, AST/ALT/ALP > lần ngưỡng bình thường Điểm 1 điểm cho bất thường S: Tiền sử đột quỵ nhồi máu não xuất huyết nãoa B: Tiền sử có khuyên hướng xuất huyết: Tiền sử xuất huyết nặng có thiếu máu giảm tiểu cầu nặng Lb: INR không ổn định (TTR: thời gian trig INR khoảng điều trị < 60% bệnh nhân dùng VKA) E: Tuổi cao (> 65 tuổi thể trạng già yếu) D: Đang dùng thuốc kháng tiểu cầu NSAIDs; và/hoặc sử dụng nhiều rượu tuầnc Tổng điểm điểm mục Đột quỵ xuất huyết não chấm điểm mục B b Chỉ áp dụng bệnh nhân dùng VKA c Lạm dụng dùng nhiều rượu tiêu thụ lượng rượu lớn (ví dụ > 14 đơn a vị/tuần) mà bác sĩ cho ảnh hưởng tới sức khỏa nguy xuất huyết PHỤ LỤC 4: ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC CHỐNG ĐÔNG Phụ lục 4.1 Dược động học UFH LMWH Đặc điểm UFH LMWH Nguồn gốc Sinh học Sinh học KLPT 15 000 000 Tác dụng Xa ~ IIa Xa > IIa Sinh khả dụng (%) 30 90 TM: 1-3 T1/2 3-7 TDD: -5 Thải trừ qua thận Tùy thuộc liều Có Đảo ngược protamine Hoàn toàn Một phần Mắc phải HIT (%) < 5,0% 90% 87% Chuyển hóa 20% liên hợp với 66% chuyển hóa thành 30 – 35 % gan glucoronic Thải trừ - 80% qua thận - 66% thải trừ qua thận - 25% -30% qua dạng (33% dạng hoạt tính) thận hoạt tính - 28% thải trừ qua mật (7% - 30% - 35% qua chất giảm hoạt tính - 20% thải trừ qua cịn hoạt tính) mật Chuyển hóa qua CYP3A4 T1/2 mật Khơng Có Có 12-17 5-9 8-15 PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ tên bệnh nhân Mã bệnh án Giới tính Tuổi Lù Thị K 220241033 nữ 53 Nguyễn Văn H 220042779 nam 19 Nguyễn Văn T 220240845 nam 62 Nguyễn Kiều C 220240737 nam 41 Nguyễn Trung T 220240572 nam 56 Lê Văn V 221603020 nam 75 Đinh Thị Thu T 220240527 nữ 55 KHATTHIYA 220041863 nữ 36 Nguyễn Thị T 221603003 nữ 72 10 Trần Trung T 220246177 nam 64 11 Phạm Thị Đ 220041997 nữ 44 12 Nguyễn Thị G 220246256 nữ 86 13 Trần Văn Đ 220246648 nam 64 14 Đỗ Khoa N 220246932 nam 73 15 Mai Hồng Q 220246965 nam 75 16 Phạm Văn C 220043610 nam 63 17 Lê Văn B 220043758 nam 29 18 Nguyễn Quốc Đ 220043777 nam 33 19 Hoàng Văn R 220247033 nam 85 20 Vy Văn B 220240673 nam 64 21 Nguyễn Thị T 220247199 nữ 52 22 Dương Văn C 220247447 nam 55 23 Quách Thị C 220247605 nữ 77 24 Nguyễn Văn S 220045094 nam 73 25 Đào Văn Đ 220247642 nam 58 26 Phạm Thị H 220044654 nữ 22 27 Đỗ Thị P 220247822 nữ 75 28 Nguyễn Thị N 220044692 nữ 82 29 Đinh Văn T 220044758 nam 65 30 Nguyễn Định T 220248178 nam 63 31 Nguyễn Thị M 220248160 nữ 74 32 Phạm Huy C 220030641 nam 59 33 Trần Văn T 220248238 nam 69 34 Nguyễn Văn T 220248017 nam 88 35 Phạm Thị H 222005446 nữ 46 36 Phan Kim C 220044828 nam 60 37 Đinh Thị T 220248402 nữ 54 38 Trần Thị H 220248501 nữ 78 39 Nguyễn Thị D 220247195 nữ 74 40 Lê Thị T 220248351 nữ 51 41 Nguyễn Thị T 220044895 nữ 65 42 Ma Doãn M 220248575 nam 64 43 Bùi Thị Kim C 220241523 nữ 28 44 Ngô Xuân N 222005435 nam 73 45 Nguyễn Minh P 220046397 nam 84 46 Phan Văn T 220044994 nam 65 47 Phạm Quốc L 220046372 nam 73 48 Nguyễn Văn T 221603315 nam 33 49 Nguyễn Thị L 220247617 nữ 80 50 Trần Thị L 220251961 nữ 68 51 Chẻo Mỹ L 220251681 nữ 51 52 Lê Thị T 222508668 nữ 77 53 Nguyễn Ngọc T 220047104 nam 78 54 Giáp Văn L 220047637 nam 32 55 Nguyễn Văn B 220044778 nam 42 56 Đàm Văn G 220902101 nam 85 57 Kiều Văn H 220047113 nam 62 58 Chu Thị Y 220046538 nữ 69 59 Quách Thị T 220251300 nữ 38 60 Nguyễn Thị P 222508756 nữ 55 61 Phạm Thị H 220251146 nữ 32 62 Nguyễn Đình T 220250915 nam 72 63 Lê Văn K 220046761 nam 62 64 Trần Hữu K 220047676 nam 56 65 Đinh Thị H 220251016 nữ 50 66 Nguyễn Thị Đ 221603367 nữ 38 67 Nguyễn Vĩnh T 220047731 nam 34 68 Hoàng Thị K 220250823 nữ 31 69 Đào Thị P 220046813 nữ 64 70 Nguyễn Doãn M 220250680 nam 66 71 Lê Ngọc C 220251831 nam 65 72 Nhữ Thị N 220046980 nữ 76 73 Vũ Văn H 220250481 nam 72 74 Nguyễn Hữu B 220250411 nam 60 75 Nguyễn Thị H 220250389 nữ 45 76 Phạm Trung K 221603440 nam 46 77 Lê Văn T 221603445 nam 66 78 Đinh Thị L 220047065 nữ 36 79 Trần Trung T 220048332 nam 64 80 Vũ Thị T 221603454 nữ 48 81 Đinh Hữu N 222508539 nam 58 82 Bùi Ngọc P 220048474 nam 26 83 Nguyễn Thị U 222508058 nữ 68 84 Vũ Hữu S 220249449 nam 58 85 Cao Xuân B 220249286 nam 83 86 Nguyễn Văn N 220045365 nam 49 87 Nguyễn thị B 220048999 nữ 43 88 Nguyễn Thị H 220040424 nữ 68 89 Lại Văn T 221603603 nam 65 90 Ngô Văn Đ 220249028 nam 90 91 Nguyễn Thị N 220048761 nữ 72 92 Nguyễn Thị D 220248929 nữ 62 93 Nguyễn Tá H 220248891 nam 32 94 Nguyễn Văn T 220252054 nam 32 95 Doãn Văn Đ 220248886 nam 70 96 Hoàng Văn T 220049649 nam 53 97 Phan Văn G 220252211 nam 73 98 Khổng Duy T 220049633 nam 75 99 Đinh Thị H 220048884 nữ 67 100 Hồ Thị D 220252294 nữ 93 101 Nguyễn Đức T 220252407 nam 87 102 Nguyễn Ngọc T 220049727 nam 75 103 Đỗ Văn T 220049686 nam 43 104 Trịnh Thị M 220252484 nữ 84 105 Lê Thị T 220049759 nữ 67 106 Lê Xuân P 220045499 nam 74 107 Nguyễn Thị Ánh T 220252758 nữ 54 108 Vy Văn B 220240673 nam 64 109 Nguyễn Thị P 220252917 nữ 64 110 Phùng Thị B 220250251 nữ 70 111 Vũ Thị T 222508175 nữ 59 112 Trịnh Thị T 220253198 nữ 87 113 Dương Thị L 220253374 nữ 64 114 Nguyễn Thị B 220253385 nữ 84 115 Nguyễn Thị T 220253261 nữ 64 116 Nguyễn Thị V 220045759 nữ 62 117 Nguyễn Thị H 220253732 nữ 30 118 Nguyễn Thị T 220045735 nữ 52 119 Phạm Công H 221603694 nam 69 120 Nguyễn Văn L 220045765 nam 65 121 Phạm Văn Ng 220253745 nam 61 122 Nhữ Thị N 220046980 nữ 76 123 Hà Văn C 220051160 nam 65 124 Cao Giang L 220050231 nam 69 125 Nguyễn Thị G 220045708 nữ 59 126 Trần Thị V 220254288 nữ 36 127 Nguyễn Thị P 222508264 nữ 55 128 Đỗ Thị D 220254350 nữ 82 129 Dương Đình Q 220254403 nam 72 130 Đào Xuân V 220254361 nam 35 131 Nguyễn Tiến U 220051405 nam 81 132 Phùng Thị N 220254433 nữ 47 133 Phạm Văn P 220050355 nam 76 134 Lê Thị L 220254557 nữ 57 135 Phan Thị V 220254579 nữ 62 136 Nguyễn Đức V 220254721 nam 63 137 Đậu Văn T 220254742 nam 35 138 Đinh Thị T 220051582 nữ 50 139 Nguyễn Trung K 220050456 nam 45 140 Đinh Thị T 220254979 nữ 80 141 Hoàng Cao D 221603790 nam 60 142 Nguyễn Thị M 222007907 nữ 66 143 Phan Đ 220255057 nam 70 144 Đặng Đình H 220255159 nam 64 145 Trần Thị N 220255174 nữ 86 146 Vy Thị X 220051826 nữ 55 147 Lê Thị Y 220051829 nữ 45 148 Lê Ngọc H 222006787 nữ 34 149 Nguyễn Mạnh C 220255779 nam 36 150 Ma Doãn M 220255793 nam 64 151 Dương Hữu T 220255848 nam 61 152 Trần Thị T 220255898 nam 60 153 Tạ Thị Thúy H 220255793 nữ 57 154 Vũ Thị C 220256052 nữ 31 155 Nguyễn Thị T 220256055 nữ 84 156 Hà Tùng L 220053353 nam 36 157 Phan Văn T 220256313 nam 65 158 Vũ Huy V 220052233 nam 44 159 Nguyễn Thừa X 220053406 nam 81 160 Vũ Thị M 220255663 nữ 71 161 Trần Thị L 220256547 nữ 43 162 Nguyễn Thị T 220053451 nữ 66 163 Nguyễn Hữư T 220256554 nam 75 164 Lường Thị T 220256639 nữ 48 165 Nguyễn Thị Minh T 220256709 nữ 56 166 Lưu Văn B 220052467 nam 58 167 Đỗ Thị P 220256952 nữ 75 168 Nông Văn T 221603921 nam 58 169 Trần Thị V 220052537 nữ 69 170 Nguyễn Văn C 220052518 nam 67 171 Lê Mạnh T 220250998 nam 18 172 Nguyễn Kiều C 220240737 nam 41 173 Kim Anh D 220053597 nam 35 174 Nguyễn Quốc H 222508497 nam 32 175 Lê Thị H 220257134 nữ 57 176 Trần Xuân M 222510221 nam 79 177 Bùi Đình P 222007906 nam 62 Xác nhận bệnh viện Hà Nội, ngày tháng Sinh viên năm 2023