BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN TIẾN xxx 2. Sinh ngày: 1842017 3. Tuổi:. 13 tháng 4. Giới: Nam 5. Dân tộc: Kinh. 6. Địa chỉ: x Thanh NHàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội 7. Môi trường sống của trẻ : ở nhà. 8. Họ tên bố : Nguyễn Tuấn x ,Trình độ văn hoá. 1212 , nghề nghiệp : tự do 9. Họ tên mẹ.: Nguyễn Thị x ,Trình độ văn hoá : cao học , nghề nghiệp : Kế Toán 10. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin : bố Nguyễn Tuấn Anh cùng địa chỉ ở trên , số điện thoại : 09017629xx 11. Ngày, giờ vào viện: 8h20p, 2052018 12. Vào viện: khoa . II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH 1. Lý do vào viện Nôn, Sốt cao. 2. Bệnh sử Đêm trước ngày vào viện, trẻ xuất hiện nôn 5, 6 lần, nôn tự nhiên sau ăn uống, nôn hết ra thức ăn cũ, trẻ bắt đầu quấy khóc, không khóc thét, không khóc theo cơn,sau đó trẻ sốt nóng dần, nhiệt độ cao nhất đo được là 39oC, không co giật, không vật vã li bì, được dùng thuốc hạ sốt và có đáp ứng. Ngày vào viện trẻ còn nôn 2 lần buổi sáng và quấy khóc nhiều, đại tiện phân nát, màu vàng, không chua, nước tiểu vàng, số lượng không theo dõi, trẻ không sốt, không ho, không sổ mũi => vào viện Khám vào viện: + trẻ tỉnh, quấy khóc có chảy nước mắt + nhiệt độ: 36,7oC + cân nặng 9 kg + mắt không trũng + chân tay ấm + không đòi nước + nếp véo dưới da