Cách làm bệnh án nhi khoa

B NH ÁN NHI KHOAPGS.TS.

B NH ÁN NHI KHOA

PGS.TS Ph m Th Minh H ng

PH N HÀNH CHÁNH

 H tên b nh nhi: vi t ch in hoa, có b d u

 Gi i tính: nam, n

 Ngày tháng n m sinh: s sinh (ngày), < 5 tu i: tháng, ≥5

tu i ( n m)

 Dân t c: Kinh, Hoa, khác …

 a ch : n i hi n đang c trú

 Ngày gi nh p vi n

 Lý do nh p vi n: ghi lý do chính khi n đem tr đ n BV

TI N C N

 Gia đình: b nh lý c a anh ch em ru t, cha m : b nh di truy n, truy n nhi m, d ng (hen, VX, VMDU, chàm…)

 B n thân:

 S n khoa: con th m y, đ /non/già tháng (tu n tu i thai),

s c kh e m khi mang thai, sanh th ng/m /hút/k m, cân

n ng lúc sanh, sau sanh có khóc/ng t? Apgar?n m d ng nhi? bao lâu? Có th oxy qua cannula/NCPAP/th máy?

 Phát tri n th ch t, tâm th n, v n đ ng?

 Dinh d ng?

TI N C N

 B n thân (tt):

 Ch ng ng a: trong và ngoài ch ng trình TCMR

 Lao, BH,HG,UV, HiB, VGB (Quinvaxem) , BL, S i

 Rotarix, Cúm, S i-Quai b -Rubella, Th y đ u, VNNBB, VGA, Pneumo 23, Meningo AC, Typhim, Cervarix/Gardasil

 D ng: thu c, th c n, khác

 B nh t t: n i/ngo i khoa, c p/mãn tính, b m sinh/m c ph i,

đi u tr th nào? K t qu ra sao?

B NH S

 Tri u ch ng c n ng: cha m khai

 H i các tính ch t c a t ng tr/c c n ng

 S p x p theo th t th i gian

 H i các đi u tr tr c đó: đâu, thu c gì, li u l ng, đ ng dùng u ng/tiêm, th i gian? đáp ng?

 H i các tr/c nguy hi m toàn thân: b bú/o u ng đ c, nôn m i th , co gi t; đánh giá: li bì/ khó đánh th c?

 H i các tr/c âm tính đ lo i tr m t s b nh có cùng

tr/ch ng

 Cân n ng: kg, chi u cao: cm, đánh giá dinh d ng

 Tính di n tích da: Mosteller:

 Sinh hi u: m ch, HA, nhi t đ , nh p th

 Da niêm, lông, tóc, móng

 H ch b ch huy t

 u m t c - M t - Tai m i h ng

 L ng ng c: tu n hoàn, hô h p

 B ng: gan m t, tiêu hóa, ti t ni u, sinh d c

 Th n kinh

 Chi trên chi d i

Khám đ y đ theo th t t trên xu ng d i Khám đ y đ theo th t nhìn s gõ nghe

TÓM T T B NH ÁN

 B nh nhi nam (n ), …tháng (tu i), nh p vi n vì…

 B nh ngày th …

 Tri u ch ng c n ng:

 Khám có các tri u ch ng/h i ch ng:

 Ti n c n gia đình…, b n thân…

T V N

 a ra các v n đ chính, ví d :

 B nh nhi nam 5 tháng, nh p vi n vì ho, khò khè l n đ u,

b nh N2 không s t

 Suy dinh d ng c p, m c đ nh , đang ti n tri n

 Suy hô h p đ 2

 H i ch ng t c ngh n hô h p d i: khò khè, ran rít

 T n th ng nhu mô: th nhanh, co lõm ng c, ran n 2 bên

 Không nêu riêng l t ng tri u ch ng

Bi n lu n ch n đoán

 Ch n đoán s b : v n đ chính

 Ch n đoán phân bi t

 Ch n đoán nguyên nhân

 Ch n đoán bi n ch ng

 Ch n đoán tiên l ng

CH N OÁN S B & ≠

 Ch n đoán s b : ch n đoán có th gi i thích đ c t t

c các v n đ b nh nhi có, ví d :

Viêm ti u ph qu n – suy hô h p đ 2 – Suy dinh d ng c p, nh , đang ti n tri n

 Ch n đoán phân bi t: gi i thích đ c t t c các v n đ

b nh nhi có nh ng ít g p h n ch n đoán s b :

1 Viêm ph i - SHH đ 2 - SDD c p, nh , đang ti n tri n

2 Suy n nh nhi l n đ u - SHH đ 2 - SDD c p, nh , đang

ti n tri n

NGH XÉT NGHI M

 M c đích:

 Xác đ nh ch n đoán

 ánh giá đ n ng c a b nh

 Nguyên t c:

 C n thi t

 Có giá tr

 Ti t ki m

I U TR

 i u tr c p c u:

 Th oxy,ch ng s c…

 Nghi m pháp Heimlich…

 i u tr nguyên nhân:

 Nhi m trùng: kháng sinh, Nhi m siêu vi: kháng virus…

 Hen: dãn ph qu n, kháng viêm…

 i u tr tri u ch ng:

 S t: h s t, ho: gi m ho

 M t n c: bù n c, đi n gi i…

TIÊN L NG

 M c đ : nh , trung bình, n ng

 Th i gian: tr c m t, lâu dài

 D a trên các câu tr l i:

 Ch n đoán đ c?

 e d a tính m ng?

 i u tr đ c?

 áp ng đi u tr ?

 Di ch ng?

THEO DÕI

 áp ng đi u tr (d a vào tr/c lâm sàng và XNCLS)

 Bi n ch ng

 Tác d ng ph c a thu c:

 Xu t huy t tiêu hóa: kháng viêm

 Run tay, tim nhanh: dãn ph qu n

 Gi m b ch c u h t: Vancomycin…

PHÒNG B NH

 Tùy b nh lý

 Ch m sóc s c kh e ban đ u

GHI THEO DÕI VÀ I U TR

 Ph n theo dõi:

 Ghi rõ th i đi m khám b nh: ngày/gi khám

 Ghi đ y đ tr/c c n ng và th c th , c tr/c (-)

 Ghi  &  ≠ m i ngày

 Ghi xét nghi m d i ph n theo dõi

 Ghi rõ lý do dùng các thu c kháng sinh, đ c, gây nghi n, hay các thu c đ c bi t

GHI THEO DÕI VÀ I U TR

 Ph n y l nh đi u tr :

 T th b nh nhân

 Thông khí h tr : oxy, NCPAP, th máy

 ánh s th t ngày dùng thu c kháng sinh, đ c, gây

nghi n, corticosteroids…

 Ghi thu c theo th t : truy n t nh m ch, tiêm t nh m ch,

u ng, dùng ngoài; thu c u ng: viên gói sirop

 Li u pháp h tr , ví d : v t lý tr li u hô h p, r a và thay

b ng v t th ng ngày 1 l n

GHI THEO DÕI VÀ I U TR

 Ph n y l nh đi u tr :

 Ghi ch đ ch m sóc: C p 1 (do NVYT), C p 2 (do NVYT và

ng i nhà), c p 3 (do ng i nhà)

 Ch đ dinh d ng: ghi mã dinh d ng 1, 2, 3, 4BT

 Theo dõi sinh hi u: ghi rõ trong m i …phút/gi

 Theo dõi l ng xu t nh p/ 6, 12, 24 gi

 Khám l i vào th i đi m c th nào trong ngày

 Ghi tiên l ng (n u c n)

 S k t sau m i 15 ngày đi u tr : di n ti n, thu c dùng…