Cách làm bệnh án nhi khoa

B NH ÁN NHI KHOA PGS.TS Ph m Th Minh H ng PH N HÀNH CHÁNH        H tên b nh nhi: vi t ch in hoa, có b d u Gi i tính: nam, n Ngày tháng n m sinh: s sinh (ngày), < tu i: tháng, ≥5 tu i (n m) Dân t c: Kinh, Hoa, khác… a ch : n i hi n c trú Ngày gi nh p vi n Lý nh p vi n: ghi lý n đem tr đ n BV TI N C N   Gia đình: b nh lý c a anh ch em ru t, cha m : b nh di truy n, truy n nhi m, d ng (hen, VX, VMDU, chàm…) B n thân:    S n khoa: th m y, đ /non/già tháng (tu n tu i thai), s c kh e m mang thai, sanh th ng/m /hút/k m, cân n ng lúc sanh, sau sanh có khóc/ng t? Apgar?n m d ng nhi? bao lâu? Có th oxy qua cannula/NCPAP/th máy? Phát tri n th ch t, tâm th n, v n đ ng? Dinh d ng? TI N C N  B n thân (tt):  Ch ng ng a: ch     ng trình TCMR Lao, BH,HG,UV, HiB, VGB (Quinvaxem), BL, S i Rotarix, Cúm, S i-Quai b -Rubella, Th y đ u, VNNBB, VGA, Pneumo 23, Meningo AC, Typhim, Cervarix/Gardasil D ng: thu c, th c n, khác B nh t t: n i/ngo i khoa, c p/mãn tính, b m sinh/m c ph i, u tr th nào? K t qu sao? B NH S  Tri u ch ng c n ng: cha m khai      H i tính ch t c S p x p theo th t H i u tr tr dùng u ng/tiêm, th a t ng tr/c c n ng th i gian c đó: đâu, thu c gì, li u l i gian? đáp ng? ng, đ H i tr/c nguy hi m tồn thân: b bú/o u ng đ c, nơn m i th , co gi t; đánh giá: li bì/ khó đánh th c? H i tr/c âm tính đ lo i tr m t s b nh có tr/ch ng ng KHÁM       Cân n ng: kg, chi u cao: cm, đánh giá dinh d Tính di n tích da: Mosteller: Sinh hi u: m ch, HA, nhi t đ , nh p th Da niêm, lơng, tóc, móng H ch b ch huy t u m t c - M t - Tai m i h ng ng KHÁM     L ng ng c: tu n hồn, hơ h p B ng: gan m t, tiêu hóa, ti t ni u, sinh d c Th n kinh Chi chi d i Khám đ y đ theo th t t xu ng d i Khám đ y đ theo th t nhìn s gõ nghe TĨM T T B NH ÁN      B nh nhi nam (n ), …tháng (tu i), nh p vi n vì… B nh ngày th … Tri u ch ng c n ng: Khám có tri u ch ng/h i ch ng: Ti n c n gia đình…, b n thân… TV N a v n đ chính, ví d :        B nh nhi nam tháng, nh p vi n ho, khị khè l n đ u, b nh N2 không s t Suy dinh d ng c p, m c đ nh , ti n tri n Suy hô h p đ H i ch ng t c ngh n hô h p d i: khị khè, ran rít T n th ng nhu mô: th nhanh, co lõm ng c, ran n bên Không nêu riêng l t ng tri u ch ng Bi n lu n ch n đoán      Ch Ch Ch Ch Ch n đốn s b : v n đ n đốn phân bi t n đoán nguyên nhân n đoán bi n ch ng n đoán tiên l ng CH N OÁN S  B &≠ Ch n đoán s b : ch n đốn có th gi i thích đ c v n đ b nh nhi có, ví d : ct t Viêm ti u ph qu n – suy hô h p đ – Suy dinh d ng c p, nh , ti n tri n  Ch n đoán phân bi t: gi i thích đ c t t c v n đ b nh nhi có nh ng g p h n ch n đoán s b : Viêm ph i - SHH đ - SDD c p, nh , ti n tri n Suy n nh nhi l n đ u - SHH đ - SDD c p, nh , ti n tri n NGH XÉT NGHI M  M c đích:    Xác đ nh ch n đoán ánh giá đ n ng c a b nh Nguyên t c:     C n thi t yđ Có giá tr Ti t ki m I U TR  i u tr c p c u:    i u tr nguyên nhân:    Th oxy,ch ng s c… Nghi m pháp Heimlich… Nhi m trùng: kháng sinh, Nhi m siêu vi: kháng virus… Hen: dãn ph qu n, kháng viêm… i u tr tri u ch ng:   S t: h s t, ho: gi m ho M t n c: bù n c, n gi i… TIÊN L    M c đ : nh , trung bình, n ng Th i gian: tr c m t, lâu dài D a câu tr l i:      Ch n đốn đ c? e d a tính m ng? i u tr đ c? áp ng u tr ? Di ch ng? NG THEO DÕI    áp ng u tr (d a vào tr/c lâm sàng XNCLS) Bi n ch ng Tác d ng ph c a thu c:    Xu t huy t tiêu hóa: kháng viêm Run tay, tim nhanh: dãn ph qu n Gi m b ch c u h t: Vancomycin… PHÒNG B NH   Tùy b nh lý Ch m sóc s c kh e ban đ u GHI THEO DÕI VÀ I U TR  Ph n theo dõi:      Ghi rõ th i m khám b nh: ngày/gi khám Ghi đ y đ tr/c c n ng th c th , c tr/c (-) Ghi  &  ≠ m i ngày Ghi xét nghi m d i ph n theo dõi Ghi rõ lý dùng thu c kháng sinh, đ c, gây nghi n, hay thu c đ c bi t GHI THEO DÕI VÀ I U TR  Ph n y l nh u tr :      T th b nh nhân Thơng khí h tr : oxy, NCPAP, th máy ánh s th t ngày dùng thu c kháng sinh, đ c, gây nghi n, corticosteroids… Ghi thu c theo th t : truy n t nh m ch, tiêm t nh m ch, u ng, dùng ngồi; thu c u ng: viên gói sirop Li u pháp h tr , ví d : v t lý tr li u hô h p, r a thay b ng v t th ng ngày l n GHI THEO DÕI VÀ I U TR  Ph n y l nh u tr :        Ghi ch đ ch m sóc: C p (do NVYT), C p (do NVYT ng i nhà), c p (do ng i nhà) Ch đ dinh d ng: ghi mã dinh d ng 1, 2, 3, 4BT Theo dõi sinh hi u: ghi rõ m i …phút/gi Theo dõi l ng xu t nh p/ 6, 12, 24 gi Khám l i vào th i m c th ngày Ghi tiên l ng (n u c n) S k t sau m i 15 ngày u tr : di n ti n, thu c dùng… ... đoán      Ch Ch Ch Ch Ch n đoán s b : v n đ n đốn phân bi t n đoán nguyên nhân n đoán bi n ch ng n đốn tiên l ng CH N ỐN S  B &≠ Ch n đoán s b : ch n đốn có th gi i thích đ c v n đ b nh nhi. .. nhi có nh ng g p h n ch n đoán s b : Viêm ph i - SHH đ - SDD c p, nh , ti n tri n Suy n nh nhi l n đ u - SHH đ - SDD c p, nh , ti n tri n NGH XÉT NGHI M  M c đích:    Xác đ nh ch n đoán ánh... nguyên nhân:    Th oxy,ch ng s c… Nghi m pháp Heimlich… Nhi m trùng: kháng sinh, Nhi m siêu vi: kháng virus… Hen: dãn ph qu n, kháng viêm… i u tr tri u ch ng:   S t: h s t, ho: gi m ho M