CÁCH LÀM BỆNH ÁN NHI KHOA, PGS.TS. Phạm Thị Minh HồngPGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

BỆNH ÁN NHI KHOA PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng PHẦN HÀNH CHÁNH        Họ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu Giới tính: nam, nữ Ngày tháng năm sinh: sơ sinh (ngày), < tuổi: tháng, ≥5 tuổi (năm) Dân tộc: Kinh, Hoa, khác… Địa chỉ: nơi cư trú Ngày nhập viện Lý nhập viện: ghi lý khiến đem trẻ đến BV TIỀN CĂN   Gia đình: bệnh lý anh chị em ruột, cha mẹ: bệnh di truyền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) Bản thân:    Sản khoa: thứ mấy, đủ/non/già tháng (tuần tuổi thai), sức khỏe mẹ mang thai, sanh thường/mổ/hút/kềm, cân nặng lúc sanh, sau sanh có khóc/ngạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao lâu? Có thở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy? Phát triển thể chất, tâm thần, vận động? Dinh dưỡng? TIỀN CĂN  Bản thân (tt):  Chủng ngừa: ngồi chương trình TCMR     Lao, BH,HG,UV, HiB, VGB (Quinvaxem), BL, Sởi Rotarix, Cúm, Sởi-Quai bị-Rubella, Thủy đậu, VNNBB, VGA, Pneumo 23, Meningo AC, Typhim, Cervarix/Gardasil Dị ứng: thuốc, thức ăn, khác Bệnh tật: nội/ngoại khoa, cấp/mãn tính, bẩm sinh/mắc phải, điều trị nào? Kết sao? BỆNH SỬ  Triệu chứng năng: cha mẹ khai      Hỏi tính chất tr/c Sắp xếp theo thứ tự thời gian Hỏi điều trị trước đó: đâu, thuốc gì, liều lượng, đường dùng uống/tiêm, thời gian? đáp ứng? Hỏi tr/c nguy hiểm tồn thân: bỏ bú/o uống được, nơn thứ, co giật; đánh giá: li bì/ khó đánh thức? Hỏi tr/c âm tính để loại trừ số bệnh có tr/chứng KHÁM       Cân nặng: kg, chiều cao: cm, đánh giá dinh dưỡng Tính diện tích da: Mosteller: Sinh hiệu: mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở Da niêm, lơng, tóc, móng Hạch bạch huyết Đầu mặt cổ - Mắt - Tai mũi họng KHÁM     Lồng ngực: tuần hồn, hơ hấp Bụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục Thần kinh Chi chi Khám đầy đủ theo thứ tự từ xuống Khám đầy đủ theo thứ tự nhìn sờ gõ nghe TĨM TẮT BỆNH ÁN      Bệnh nhi nam (nữ), …tháng (tuổi), nhập viện vì… Bệnh ngày thứ… Triệu chứng năng: Khám có triệu chứng/hội chứng: Tiền gia đình…, thân… ĐẶT VẤN ĐỀ  Đưa vấn đề chính, ví dụ:       Bệnh nhi nam tháng, nhập viện ho, khị khè lần đầu, bệnh N2 khơng sốt Suy dinh dưỡng cấp, mức độ nhẹ, tiến triển Suy hô hấp độ Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khị khè, ran rít Tổn thương nhu mơ: thở nhanh, co lõm ngực, ran nổ bên Không nêu riêng lẽ triệu chứng Biện luận chẩn đoán      Chẩn đoán sơ : vấn đề Chẩn đốn phân biệt Chẩn đốn ngun nhân Chẩn đoán biến chứng Chẩn đoán tiên lượng CHẨN ĐỐN SƠ BỘ & ≠  Chẩn đốn sơ bộ: chẩn đốn giải thích tất vấn đề bệnh nhi có, ví dụ: Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp độ – Suy dinh dưỡng cấp, nhẹ, tiến triển  Chẩn đoán phân biệt: giải thích tất vấn đề bệnh nhi có gặp chẩn đốn sơ bộ: Viêm phổi - SHH độ - SDD cấp, nhẹ, tiến triển Suyễn nhũ nhi lần đầu - SHH độ - SDD cấp, nhẹ, tiến triển ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM  Mục đích:    Xác định chẩn đoán Đánh giá độ nặng bệnh Nguyên tắc:     Cần thiết Đ ầy đ ủ Có giá trị Tiết kiệm ĐIỀU TRỊ  Điều trị cấp cứu:    Điều trị nguyên nhân:    Thở oxy,chống sốc… Nghiệm pháp Heimlich… Nhiễm trùng: kháng sinh, Nhiễm siêu vi: kháng virus… Hen: dãn phế quản, kháng viêm… Điều trị triệu chứng:   Sốt: hạ sốt, ho: giảm ho Mất nước: bù nước, điện giải… TIÊN LƯỢNG    Mức độ: nhẹ, trung bình, nặng Thời gian: trước mắt, lâu dài Dựa câu trả lời:      Chẩn đốn được? Đe dọa tính mạng? Điều trị được? Đáp ứng điều trị? Di chứng? THEO DÕI    Đáp ứng điều trị (dựa vào tr/c lâm sàng XNCLS) Biến chứng Tác dụng phụ thuốc:    Xuất huyết tiêu hóa: kháng viêm Run tay, tim nhanh: dãn phế quản Giảm bạch cầu hạt: Vancomycin… PHÒNG BỆNH   Tùy bệnh lý Chăm sóc sức khỏe ban đầu GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần theo dõi:      Ghi rõ thời điểm khám bệnh: ngày/giờ khám Ghi đầy đủ tr/c thực thể, tr/c (-) Ghi ∆ & ∆ ≠ ngày Ghi xét nghiệm phần theo dõi Ghi rõ lý dùng thuốc kháng sinh, độc, gây nghiện, hay thuốc đặc biệt GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:      Tư bệnh nhân Thơng khí hỗ trợ: oxy, NCPAP, thở máy Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc kháng sinh, độc, gây nghiện, corticosteroids… Ghi thuốc theo thứ tự: truyền tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch, uống, dùng ngoài; thuốc uống: viên → gói → sirop Liệu pháp hỗ trợ, ví dụ: vật lý trị liệu hô hấp, rửa thay băng vết thương ngày lần GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:        Ghi chế độ chăm sóc: Cấp (do NVYT), Cấp (do NVYT người nhà), cấp (do người nhà) Chế độ dinh dưỡng: ghi mã dinh dưỡng 1, 2, 3, 4BT Theo dõi sinh hiệu: ghi rõ …phút/giờ Theo dõi lượng xuất nhập/ 6, 12, 24 Khám lại vào thời điểm cụ thể ngày Ghi tiên lượng (nếu cần) Sơ kết sau 15 ngày điều trị: diễn tiến, thuốc dùng…