CÁCH KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN ThS Hồ Phạm Thục Lan Mục tiêu: Giải thích ý nghĩa bệnh án nội khoa Trình bày yêu cầu bệnh án nội khoa Thực trình tự bệnh án nội khoa Bệnh án văn ghi chép tất cần thiết cho việc nắm tình hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện lúc xuất viện, góp phần quan trọng chẩn đoán, điều trị theo dõi bệnh Ngoài tác dụng chuyên môn, Bệnh án tài liệu giúp cho công tác nghiê n cứu khoa học, tài lịêu hành pháp lý Yêu cầu bệnh án : • • • • Phải làm kịp thời Làm bệnh nhân vào viện Sau tiếp tục ghi chép hàng ngày diễn tiến bệnh tật cách xử trí Phải xác trung thực Phải khám toàn diện, không bỏ sót triệu chứng triệu chứng cần mô tả kỹ lưỡng Phải lưu trữ bảo quản để đối chiếu lần sau, truy cứu cần thiết Các thành phần bệnh án nội khoa : Bệnh án gồm phần : Hỏi bệnh khám bệnh I HỎI BỆNH : Mục đích hỏi bệnh : để khai thác triệu chứng năng, triệu chứng thân người bệnh kể cho thầy thuốc Do triệu chứng bệnh nhân cảm nhận kể lại nên thầy thuốc cần phải đánh giá triệu chứng mô tả có hay không ? mức độ nặng nhẹ có phù hợp không ? Muốn khai thác triệu chứng xác, thầy thuốc cần phải khai thác kỹ triệu chứng Ví dụ triệu chứng đau phải hỏi vị trí, tính chất, cường độ, nhịp độ xuất hiện, dấu hiệu kèm, cách làm giảm làm tăng thêm đau… Đồng thời thầy thuốc cần phải đối chiếu với triệu chứng thực thể xem có phù hợp hay không ? Các phần hỏi bệnh • Phần hành : gồm - Họ tên - Giới, tuổi - Nghề nghiệp - Địa - Ngày nhập viện Ngoài giúp cho việc tổng kết hồ sơ, phần hành giúp cho thầy thuốc chẩn đoán xác bệnh nội khoa thường có xác xuất phân bố theo tuổi, giới, số bệnh lý có liên quan đến nghề nghiệp, vùng dịch tể • Lý nhập viện: triệu chứng khiến người bệnh phải nhập viện Người bệnh thường triệu chứng chính, triệu chứng phụ, thầy thuốc có nhiệm vụ định triệu chứng lý nhập viện người bệnh khai thác bệnh sử • Phần bệnh sử : Là diễn tiến bệnh từ lúc khởi phát lúc nhập viện ( làm bệnh án lúc nhập viện), thêm phần sau nhập viện ( làm bệnh án sau lúc nhập viện thời gian).Bệnh sử quan trọng, sở giúp định hướng chẩn đoán Muốn có bệnh sử tương đối đầy đủ, giúp cho tiếp cận chẩn đoán tốt , cần hỏi theo trật tự định, tránh thiếu sót trùng lắp : - Hỏi chi tiết lý nhập viện: bắt đầu nào, tính chất diễn tiến triệu chứng - Hỏi triệu chứng liên quan khác kèm rối loạn toàn thể Cần khai thác kỹ trình tự xuất triệu chứng • Phần tiền sử : + Tiền sử thân : cần hỏi: - Những bệnh mắc phải lúc nhỏ - Những bệnh mắc phải lớn - Dị ứng thuốc, thức ăn ? - Thói quen : thuốc (gói/ ngày, gói/ năm) , rượu , bia ( lượng/ngày, thời gian uống) - Nếu nữ cần hỏi chu kỳ kinh nguyệt, PARA + Tiền sử gia đình : - Chú ý bệnh có tính cách gia đình(cao huyết áp, ung thư,…) bệnh di truyền (tiểu đường…) bệnh lây nhiễm (lao, sốt rét…) - Nếu có người gia đình chết cần hỏi chết nào, nguyên nhân tử vong • Phần lược qua quan: Trên bệnh nhân có nhiều bệnh, tránh tình trạng bỏ sót triệu chứng bệnh kèm, triệu chứng khai thác phần lý nhập viện bệnh sử, cần hỏi triệu chứng khác hệ: - Đầu : nhức đầu, chóng mặt … Mắt : nhìn mờ, nhìn đôi, xốn đau … II Tai : ù tai, đau, giảm thính lực, chảy dịch bất thường … Họng, miệng : nuốt đau, khàn tiếng, khạc đàm, chảy máu nướu … Mũi : nghẹt mũi, chảy mũi Hô hấp : ho, khạc đàm(màu sắc, số lượng, tính chất, mùi) khạc máu, khó thở, thở khò khè, đau ngực … Tim mạch: nặng ngưc, đau ngực, đánh trống ngực, hồi hộp, khó thở gắng sức, khó thở tư thế, khó thở kịch phát đêm, tiểu Đau cách hồi, tê đầu chi… Tiết niệu : tiểu gắt, buốt, lắt nhắt, tiểu khó,mô tả nước tiểu(màu sắc, số lượng, số lần, mùi ), phù Thần kinh : yếu liệt chi, co giật, chóng mặt, giảm trí nhớ … Cơ , xương , khớp: vọp bẻ, mỏi cơ, yếu cơ, đau khớp, sưng khớp, hạn chế cử động KHÁM BỆNH : Khám bệnh nội dung quan trọng công tác thầy thuốc, định chất lượng chẩn đoán từ định chất lượng điều trị Mục đích khám bệnh phát đầy đủ xác triệu chứng thực thể người bệnh.Để đạt mục đích này, người thầy thuốc cần tôn trọng nguyên tắc khám bệnh toàn diện, khám bệnh có hệ thống: khám từ đầu đến chân, từ vào theo bước nhìn, sờ, gõ, nghe … Ngày có tiến độ phát triển phương pháp cận lâm sàng, vai trò khám bệnh lâm sàng quan trọng không thay được, cho hướng chẩn đoán để từ định xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm xét nghiệm tràn lan ngược lại không làm xét nghiệm cần thiết Mặt khác, y học ngày có xu hướng chia thành chuyên khoa sâu, việc khám toàn diện cần thiết bệnh quan biểu nhiều triệu chứng nhiều vị trí khác nhau, triệu chứng gặp nhiều bệnh lý khác A Điều kiện cần có cho công tác khám bệnh : • • • • Nơi khám bệnh: - Sạch sẽ, thoáng khí - Đủ ánh sáng - Yên lặng - Kín đáo Phương tiện khám - Bàn , ghế, giường - Ống nghe, máy đo huyết áp - Dụng cụ đè lưỡi, đèn pin - Búa gõ phản xạ Người bệnh cần tư thoải mái Thầy thuốc: - Trang phục gọn gàng - Phong cách nghiêm túc Thái độ thân mật Tác phong hòa nhã B.Nội dung công tác khám bệnh: Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, cân nặng, chiều cao Tổng trạng: - Tư - Tình trạng tri giác - Tình trạng dinh dưỡng Đầu mặt cổ: - Quan sát chung: hình dạng đầu, vết trầy sướt, sẹo - Mắt: + Mí mắt: phù, sụp mí … + Kết mạc: vàng, xuất huyết, xung huyết + Niêm mạc: hồng, nhạt, sậm, xuất huyết + Đồng tử: kích thước, hình dạng, phản xạ ánh sáng - Tai: + Vành tai : nốt tophi + Tai : chất tiết (mủ, máu …) - Mũi: + Hình dạng: sóng mũi thẳng hay vẹo, cánh mũi phập phồng + Quan sát niêm mạc mũi, xoăn mũi: màu sắc, chất tiết, polyp - Miệng họng: + Môi : xanh tím, nứt môi, Herpes + Nướu : sưng, ápxe + Răng: chảy máu chân răng, hư + Niêm mạc má : vết loét, tăng sắc tố, đẹn … + Lưỡi: đóng bợm, gai, phù … + Họng amidan - Cổ : + Hệ thống hạch: hàm, cằm, dọc ức đòn chũm, thượng đòn, vùng chẫm, trước sau tai + Tuyến giáp: nhìn, sờ, nghe xác định kích thước, nhân, âm thổi, rung miu + Khí quản: vị trí hay bị kéo lệch + Hệ mạch máu: tĩnh mạch cổ tư Fowler, ổ đập bất thường phình động mạch cảnh + Tuyến nước bọt : trước tai hàm Ngực : - Nhìn : hình dạng cân đối, độ dãn nở lồng ngực, sử dụng hô hấp phụ, tuần hoàn bàng hệ, ổ đập bất thường - Sờ: rung thanh, rung miu, xác định mõm tim - Gõ: lồng ngực phát đục hay vang phổi, bờ gan - Nghe: âm thở khí phế quản, rì rào phế nang, tiếng ran phế nang, ran phế quản Xác định T1 T2 , âm thổi tim, tiếng tim bất thường Bụng - Nhìn: hình dạng, cân đối, sẹo, khối u, tham gia nhịp thở,tuần hoàn băng hệ, mạch, vết nứt da, bầm máu quanh rốn - Sờ : từ vùng không đau đến vùng đau, từ lên trên, từ nông tới sâu Xác định phản ứng thành bụng, bờ gan lách, điểm đau quan, khối u ổ bụng - Gõ: vùng đục gan, lách, cầu bàng quang, gõ đục vùng thấp - Nghe: nhu động ruột, âm thổi khối u ổ bụng, âm thổi phình động mạch chủ bụng, hẹp động mạch thận Tứ chi : - Chi trên: màu sắc lòng bàn tay (nhợt nhạt, lòng bàn tay son) + đầu chi (nhón tay dùi trống, dấu nhấp nháy đầu ngón tay, xuất huyết móng, đầu chi tím tái), móng (nhợt nhạt, hư móng) run đầu chi - Chi dưới: phù, màu sắc nhiệt độ bàn chân, dãn tĩnh mạch nông - Các khớp : biến dạng, sưng, móng, đỏ - Hệ thống mạch máu: so sánh bên Cột sống : hình dạng (gù, vẹo) ấn tìm điểm đau, cử động cột sống hạn chế (finger to floor, Schobert test) Thần kinh: - Vận động - Cảm giác - 12 dây thần kinh sọ - Dấu màng não - Dấu thần kinh định vị Thăm khám trực tràng, âm đạo cần thiết III TÓM TẮT BỆNH ÁN Nêu tiệu chứng , thực thể tiền chính, rút từ trình hỏi khám bệnh Sau nên thu gọn triệu chứng năng, thực thể lại thành hội chứng vấn đề, để hướng tới chẩn đoán IV CHÂN ĐOÁN Dựa vào triêu chứng, hội chứng, vấn đề phần tóm tắt bệnh án, tiến hành suy luận cách logic, chặt chẽ ( thừơng dùng phương pháp loại suy ), dẫn đến bệnh lý hợp lý nhất, gọi chẩn đoán sơ bộ, bệnh lý nghĩ tới , gọi chẩn đoán phân biệt V XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG: Từ chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt, đề nghị xét nghiệm thích hợp , hổ trợ lâm sàng để đưa tới chẩn đoán xác định Có loại xét nghiệm : thường qui để chẩn đoán Xét nghiêm thừơng qui: xét nghiêm thực cho tất bệnh nhân nhập viện, mục đích để phát bệnh thường gặp thường không biểu triệu chứng lâm sàng Bao gồm xét nghiêm ; - Công thức máu - Đường huyết - Ure huyết - Tổng phân tích nước tiểu - Xquang phổi - ECG ( cho người lớn tuổi ) Xét ngiệm để chẩn đoán: Là xét nghiêm đươc định phụ thuộc vào chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt, giúp đưa đến chẩn đoán xác định NỘI DUNG CỦA MỘT BỆNH ÁN I.PHẦN HÀNH CHÍNH: • Họ tên • Tuổi Giới • Nghề nghiệp • Địa • Ngày nhập viện II.LÝ DO NHẬP VIỆN III.BỆNH SỬ IV.TIỂU SỬ 1.Bản thân 2.Gia đình V.LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN VI.KHÁM THỰC THỂ 1.DHTS Tổng trạng 2.Đầu mặt cổ 3.Ngực 4.Bụng 5.Tứ chi – cột sống 6.Thần kinh 7.Thăm khám trực tràng, âm đạo VII TÓM TẮT BỆNH ÁN VIII CHẨN ĐOÁN chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt IX XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TÀI LIỆU THAM KHẢO Triệu chứng học Nội khoa- Đại học Y Dươc TP Hồ Chí Minh, 2009 DeGowin’s Diagnostic examination – 8th Edition 2004 Harrison’s Principle of Internal medicine – 17th Edition 2008