Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần bệnh nhân vào viện với biểu lần việc diễn trước có biểu bệnh đợt mô tả phần tiền sử Hành Họ tên: Giới Tuổi Nghề nghiệp Địa Ngày vào viện: Ngày, Người liên lạc Hỏi bệnh Lí vào viện Các triệu chứng cách dấu phảy gạch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng Bệnh sử Nêu chi tiết lý vào viện Diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng với Biểu bệnh lý xuất Đã chẩn đoán gì, đâu Đã điều trị gì, thời gian Kết sao, triệu chứng còn/mất Trước đến tuyến chẩn đoán gì, mức độ Chú ý: Mô tả diễn biến theo tuần tự, theo cấp hành y tế (thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương) Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần bệnh nhân vào viện với biểu lần việc diễn trước có biểu bệnh đợt mô tả phần tiền sử Tiền sử Bản thân, gia đình, thân cận Các bệnh mắc Hiện Các triệu chứng năng, chủ quan bệnh nhân trả lời câu hỏi thầy thuốc lúc khám bệnh Khám bệnh Toàn thân phần yếu phải khám, mô tả theo trình tự: Tình trạng tinh thân Da, tổ chức da Niêm mạc Lông, tóc, móng Hạch Tuyến giáp Thân nhiệt Mạch, huyết áp Thực thể Nhìn, sờ, gõ, nghe Mô tả thứ tư: Cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá > thận tiết niệu > – xương - khớp > thần kinh chuyên khoa khác (nếu có) Tóm tắt bệnh án sơ Bệnh nhân nam/ nữ, tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh) Bị bệnh Vào viện Khám lâm sàng thấy đặc biệt mô tả triệu chứng, hội chứng (nếu có).Nêu triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đoán, đồng thời triệu chứng (-) góp phần xác định loại trừ Chẩn đoán sơ ban đầu Cận lâm sàng Đề xuất nghiệm pháp, xét nghiệm, thăm dò…là làm sáng tỏ Các xét nghiệm máu Ghi theo thứ tự kết giúp cho chẩn đoán xác định trước, theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn… Xét nghiệm nước tiểu Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn Các xét nghiệm khác XQ chuẩn phổi, điện tim… Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa Hô hấp: Chức hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế quản, chọc dò khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi… Tim mạch: Điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông tim… Nội tiết: Nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin phương pháp phóng xạ… Tiêu hoá: Nghiệm pháp Koler, soi dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dày… Thận - tiết niệu: Chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh thiết thận… Cơ – xương - khớp: Soi chụp khớp, đo độ loãng xương… Thần kinh: Các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm thành phần dịch não tuỷ, điện não… Chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh Có bệnh các triệu chứng gần tương tụ không, thiếu xét nghiệm để làm rõ chúng Hướng điều trị Điều trị triệu chứng & điều trị nguyên nhân Phần điều trị nguyên nhân: Nguyên nhân gây bệnh & nguyên nhân gây nên đợt cấp bệnh nhân phải vào viện Trong điều trị chia ra: Tấn công - trì - củng cố (ở số bệnh mạn tính, không quên phương pháp điều trị liệu pháp) Tiên lượng Gần: Phải tập hợp yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, biện pháp điều trị áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…) Xa: Tốt hay không tốt (căn vào yếu tố nêu trên) Kết luận Bệnh chính, bệnh phụ ? Bệnh án hậu phẫu Do đặc điểm ngoại khoa để sinh viên dễ hiểu phương pháp thăm khám bệnh nhân sau mổ - cụ thể hóa phương pháp làm bệnh án hậu phẫu sau: Hành Hỏi bệnh Lý vào viện: Giống bệnh án tiền phẫu Bệnh sử: Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử giống bệnh án tiền phẫu mà mục đích bệnh án hậu phẫu để chẩn đoán điều trị bệnh án sau mổ ( bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến bệnh trạng từ sau mổ thời điểm làm bệnh án quan trọng Có thể chia bệnh sử bệnh án hậu phẫu thành trình sau: Quá trình trước mổ: Chỉ nêu triệu chứng chẩn đoán trước mổ Quá trình mổ (phần hỏi phẫu thuật viên) Mổ phiên hay mổ cấp cứu Ngày mổ Phương pháp vô cảm Mô tả kỹ tổn thương phương pháp xử láy Các tai biến xảy mổ (cả phương tiện gây mê lẫn phẫu thuật - có) Quá trình sau mổ (đây phần quan trọng nhât): Nếu bệnh nhân mổ khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần trọng khai thác tỉ mỉ triệu chứng biểu tai biến gây mê phẫu thuật Nếu bệnh nhân mổ nhiều ngày việc khai thác triệu chứng 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết mà mô tả khái quát Nhìn chung việc khai thác bệnh sử bệnh nhân sau mổ đế trước thời điểm thăm khám (cụ thể mổ bụng) cần vào vấn đề sau: Sau mổ tỉnh hoàn toàn (phương tiện lâm sàng - có tính chất tương đối) Tình hình tiểu tiện: lần đầu, lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất… (ngày đầu ngày tiếp theo) Trung tiện ngày thứ ? Tình hình ăn uống, ngủ đại tiện sao? Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt thay băng Tình hình ống dẫn lưu: ngày đầu, ngày sau: chảy gì? số lượng (số ml/ giờ)? Tính chất? rút vào ngày thứ sau mổ? Diễn biến tư tưởng bệnh nhân, thuốc men điều trị phẫu thuật can thiệp trình sau mổ Cuối kết thúc tình trạng bệnh triệu chứng bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng năng) Tiền sử Chỉ khai thác tiền sử bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên lượng phẫu thuật Khám thực thể Sau mổ ngày thứ mấy? khám? Toàn thân: bệnh án tiền phẫu Bộ phận: bệnh án tiền phẫu Chú ý: Khám vết mổ xem khô liền sẹo chưa, có sưng, đau, chảy mủ không? Chẩn đoán sơ Như bệnh án tiền phẫu Cận lâm sàng Như bệnh án tiền phẫu Chú ý: Không nêu lại cận lâm sàng trước mổ Tóm tắt bệnh án chẩn đoán xác định Bệnh nhân nam/nữ, tuổi Vào viên: giờ, ngày , tháng, năm Lý vào viện Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán phẫu thuật Phương pháp xử trí Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy: Nêu hội chứng (nếu đầy đủ), triệu chứng Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu Tiền sử bệnh (nếu có) Chẩn đoán Sau mổ gì? xử trí nào? Ngày thứ ? (sau mổ cắt ¾ dày, ung thư hay u, ngày thứ rò mỏm tá tràng) Diễn biến bình thường hay có biến chứng gì? Điều trị Như bệnh án tiền phẫu Tiên lượng Như bệnh án tiền phẫu Phòng bệnh Như bệnh án tiền phẫu Ngày … tháng… năm… Người làm bệnh án (ghi rõ họ tên sau ký)