Giáo trình bệnh học ngoại khoa lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp, bộ môn phẫu thuật lồng ngực học viện quân y

Học viện quân y Bộ môn phẫu thuật lồng ngực Giáo trình bệnh học ngoại khoa lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp (lưu hành nội bộ) Nhà xuất quân đội nhân dân hà nội 2001 Học viện quân y Bộ môn phẫu thuật lồng ngực Giáo trình bệnh học ngoại khoa lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp ( giáo trình giảng dạy đại học ) Nhà xuất quân đội nhân dân hà nội 2001 NXB mong bạn đọc góp ý kiến phê bình Chủ biên đặng ngọc hùng tham gia biên soạn ngô văn hoàng linh nguyễn văn thành phạm vinh quang kiều trung thành Lời giới thiệu Chương trình đào tạo đại học y đòi hỏi phải luôn cập nhật kiến thức y học đại đồng thời phải có khối lượng kiến thức phù hợp với chương trình đào tạo chuẩn hoá Cả hai yêu cầu đòi hỏi phải có tài liệu giáo khoa phù hợp với giai đoạn trình cập nhật kiến thức tiêu chuẩn hoá đào tạo đại học Tập sách giáo khoa Bệnh học ngoại Bộ môn Phẫu thuật lồng ngựcHVQY đà xuất lần năm 1989 Đà 10 năm trôi qua, kiến thức tập sách tỏ không đáp ứng đủ với yêu cầu cập nhật kiến thức y học đại với nội dung chương trình đào tạo đại học y Học viện Quân y Chính cần thiết phải có tập sách giáo khoa Bệnh học ngoại khoa Bộ môn phẫu thuật lồng ngực dành cho đào tạo bậc đại học, đáp ứng yêu cầu cập nhật kiến thức đại phù hợp với chương trình đào tạo cuả Học viện Quân y Tập sách Bài giảng bệnh học ngoại khoa lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp dùng cho đào tạo bậc đại học Bộ môn Phẫu thuật lồng ngực-Học viện Quân y xuất lần để đáp ứng yêu cầu cấp thiết nói Đây cố gắng lớn đồng chí giảng viên Bộ môn Phẫu thuật lồng ngực quan liên quan Học viện Quân y Chúng xin giới thiệu mong tập giáo trình sử dụng tốt giảng dạy Rất mong nhận góp ý bạn đồng nhiệp để tập giáo trình hoàn chỉnh lần xuất sau Giám đốc Học viện quân y Thiếu tướng, Giáo sư, Tiến sĩ: Phạm Gia Khánh Lời nói đầu Tập giáo trình Bệnh học ngoại khoa dành cho đối tượng đại häc y cđa Bé m«n PhÉu tht lång ngùc – Học viện Quân y xuất lần năm 1989 Đến tập Giáo trình đà có nhiều điểm không đảm bảo cập nhật với kiến thức y học đại không phù hợp với chương trình đào tạo Học viện Quân y Đó lý để biên soạn xuất tập giáo trình Bệnh học ngoại khoa lồng ngực,tim mạch, tuyến giáp Mục tiêu tập giáo trình cung cấp kiến thức bệnh học ngoại khoa bệnh chuyên ngành phẫu thuật lồng ngực-tim mạch-tuyến giáp cho đối tượng học viên đại học y Trên sở tập giáo trình tài liệu học tập cần thiết cho học viên đại học y, đồng thời tài liệu tham khảo có giá trị cho công tác điều trị, giảng dạy nghiên cứu nhân viên y tế nói chung Tập giáo trình cấu trúc thành phần 26 chương tương ứng với bệnh lý của: phổi màng phổi, trung thất hoảnh, tim, mạch máu, tuyến giáp, tuyến vú Nội dung đảm bảo tính cập nhật kiến thức y học đại khối lượng kiến thức đảm bảo phù hợp với yêu cầu chương trình đào tạo đại học y Học viện Quân y Chúng xin cảm ơn đồng chí giảng viên Bộ môn Phẫu thuật lồng ngực Học viện Quân y đà tham gia biên soạn giảng Xin cảm ơn giáo sư Đặng Hanh Đệ (Trường Đại học y Hà nội) giáo sư-tiến sĩ Nguyễn Văn Thọ (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108) đà có đóng góp quý báu nội dung viết Xin cám ơn Phòng đào tạo phòng ban khác có liên quan Học viện Quân y Cục nhà trường- Bộ quốc phòng đà giúp đỡ để tập giáo trình xuất Trong trình biên soạn, nội dung sách có thiếu sót định, mong góp ý đồng nghiệp để lần xuất sau hoàn chỉnh Chủ biên PGS.TS: Đặng Ngọc Hùng Học viện quân y Viện quân y 103 Kính gửi: Cộng hoà xà héi chđ nghÜa ViƯt nam §éc lËp – Tù Hạnh phúc Giáo sư Đặng Hanh Đệ Bộ môn Ngoại trường Đại học y Hà nội Học viện quân y xin kính gửi tới Giáo sư thảo sách: Bài giảng Bệnh học ngoại khoa ( Phần Lồng ngực Tim mạch Tuyến giáp ) Của Bộ môn Phẫu thuật lồng ngực Học viện quân y, dùng cho đối tượng học Đại học y đa khoa Kính mong Giáo sư đọc xin Giáo sư cho ý kiến đóng góp sách giảng này, đặc biệt vấn đề: + Nội dung giảng có đủ phù hợp với đối tượng học Đại học y đa khoa không? + Kiến thức giảng có đảm bảo tính cập nhật phù hợp với đối tượng đào tạo Đại học y đa khoa không? + Hình thức giảng có đảm bảo tính khoa học sư phạm không? + Những vấn đề tập Sách giảng cần sửa chữa Giáo sư có cho tập Sách giảng có đủ tiêu chuẩn giá trị để xuất làm sách học tập cho đối tượng học Đại học y đa khoa không? Rất mong nhận ý kiến đóng góp quý báu Giáo sư xin chân thành cảm ơn quan tâm Giáo sư Ngày 28 tháng năm 2001 CNBM Phẫu thuật lồng ngực Học viện quân y PGS.TS Đặng Ngọc Hùng Mục lục Tt Nội dung Phần Chương Chương Chương Chương Chương Chương Phần Chương Chương Chương Chương 10 Chương 11 Phần Chương 12 Chương 13 Chương 14 Phần Chương 15 Chương 16 Chương 17 Chương 18 Chương 19 Phần Chương 20 Chương 21 Chương 22 Chương 23 Chương 24 Phần Chương 25 Chương 26 Bệnh phổi màng phổi Chấn thương ngực kín Vết thương ngực Viêm mủ màng phỉi Apxe phỉi Gi·n phÕ qu¶n Ung th­ phỉi BƯnh trung thất, thực quản, hoành U trung thất Bệnh nhược Ung thư thực quản Co thắt tâm vị Một số bệnh hoành Bệnh tim Bệnh hẹp van l¸ Mét sè bƯnh tim bÈm sinh Mét sè bệnh tim mắc phải Bệnh mạch máu Vết thương động mạch Phồng động mạch Thông động-tĩnh mạch Bệnh viêm tắc ®éng m¹ch BƯnh gi·n tÜnh m¹ch d­íi da chi d­íi Bệnh tuyến giáp Đại cương chẩn đoán lâm sàng khối u vùng cổ Bệnh bướu giáp đơn Bệnh Basedow Các bệnh viêm tuyến giáp Ung thư tuyến giáp Bệnh tun vó Ung th­ tun vó Mét sè bƯnh tun vú lành tính Các tài liệu tham khảo trang 1 10 16 23 32 39 47 47 54 64 71 78 86 86 96 103 110 110 116 123 128 134 139 139 144 152 160 170 176 176 187 198 Häc viƯn qu©n y ViƯn qu©n y 103 KÝnh gưi: Céng hoµ x· héi chđ nghÜa ViƯt nam Độc lập Tự Hạnh phúc Giáo sư Nguyễn văn Thọ Bệnh viện trung ương quân đội (VQY 108) Häc viƯn qu©n y xin kÝnh gưi tíi Giáo sư thảo sách: Bài giảng Bệnh học ngoại khoa ( Phần Lồng ngực Tim mạch Tuyến giáp ) Của Bộ môn Phẫu thuật lồng ngực Học viện quân y, dùng cho đối tượng học Đại học y đa khoa Kính mong Giáo sư đọc xin Giáo sư cho ý kiến đóng góp sách giảng này, đặc biệt vấn đề: + Nội dung giảng có đủ phù hợp với đối tượng học Đại học y đa khoa không? + Kiến thức giảng có đảm bảo tính cập nhật phù hợp với đối tượng đào tạo Đại học y đa khoa không? + Hình thức giảng có đảm bảo tính khoa học sư phạm không? + Những vấn đề tập Sách giảng cần sửa chữa Giáo sư có cho tập Sách giảng có đủ tiêu chuẩn giá trị để xuất làm sách học tập cho đối tượng học Đại học y đa khoa không? Rất mong nhận ý kiến đóng góp quý báu Giáo sư xin chân thành cảm ơn quan tâm Giáo sư Ngày 28 tháng năm 2001 CNBM Phẫu thuật lồng ngực Học viện quân y PGS.TS Đặng Ngọc Hùng Phần bệnh phổi màng phổi Chương Chấn thương ngực kín 1.1 Định nghĩa : Chấn thương ngực kín chấn thương gây tổn thương thành ngực quan lồng ngực không làm liên tục tổ chức da bao quanh lồng ngực 1.2 Phân loại : 1.2.1.Theo mức độ tổn thương: + Chấn thương ngực kín tổn thương quan lồng ngực + Chấn thương ngực kín có tổn thương quan lồng ngực Cả hai loại kèm theo gẫy xương (thường gặp xương sườn, gặp gẫy xương ức ,xương đòn ,cột sống ) 1.2.2.Theo nguyên nhân : + Chấn thương ngực va đập trực tiếp (do cành ,gỗ, đá đập trực tiếp vào thành ngực ngà từ cao,đập thành ngực xuống cứng ) + Chấn thương ngực đè ép :ngực bị ép hai lực (nhà đổ ,cây đổ đè lên ngực) + Chấn thương ngực sóng nổ 1.3 Giải phẫu bệnh : 1.3.1.Tổn thương thành ngực : + Gẫy xương sườn: hay gặp gÃy vùng cung sau Có hai chế chủ yếu dẫn đến gẫy xương sườn: - Gẫy trực tiếp: xương sườn bị gÃy chỗ lực chấn thương tác động vào nên đầu gẫy thường chọc vào gây tổn thương nhu mô phổi - Gẫy gián tiếp: gặp lồng ngực bị ép hai cứng làm cho xương sườn bị gÃy, ổ gÃy không chỗ lực ép trực tiếp tác động vào nên đầu xương gẫy thường hướng từ + Mảng sườn di động: có xương sườn liền bị gẫy hai đầu ổ xương gẫy đầu nằm gần đường Chương 26 Một số bệnh tuyến vú lành tính 26.1 Đại cương: 26.1.1 Sơ lược cấu trúc tuyến vú: + Mỗi tuyến vú tạo nên từ 15-20 (hoặc hơn) thuỳ tuyến (lobe); thuỳ tuyến gồm có nhiỊu tiĨu th tun (lobule) n»m r¶i tỉ chức liên kết đệm tổ chức mỡ tuyến vó KÝch th­íc tun vó phơ thc chđ u vµo số lượng tổ chức liên kết đệm tổ chức mỡ - Tiểu thuỳ tuyến đơn vị cấu trúc tuyến vú, tiểu thuỳ tuyÕn cã mét èng tuyÕn tiÓu thuú (ductule), tõ èng tách nhiều ống tuyến nội tiểu thuỳ, ống tuyến nội tiểu thuỳ lại chia túi tận ống tuyến sữa (còn gọi acini) Mét tiĨu th tun vó cã tõ 3-100 (hc hơn) acini - Các ống tuyến tiểu thuỳ thuỳ tuyến đổ ống tuyến sữa (duct) tương ứng với thuỳ tuyến Các ống tuyến sữa chạy tập trung quầng vú vµo nóm vó Nh­ vËy ë nóm vó sÏ cã khoảng 15-20 đầu cuối ống tuyến sữa chính, đầu đại diện cho đường thuỳ tuyến vú riêng biệt + Các thuỳ tuyến không phân bố tuyến vú Các vùng phía ngoài, phần tư có nhiều thuỳ tuyến Điều giải thích vùng tổ chức tuyến vú hay gặp ung thư 26.1.2 Sơ lược bệnh lành tính tuyến vú: Có thể chia bệnh lý lành tính tuyến vú thành nhóm sau: + Nhóm bệnh bÈm sinh hay ph¸t triĨn bÊt th­êng cđa tun vó: - TËt nhiỊu tun vó - TËt thiÕu nóm vó (athelia), tËt kh«ng cã tỉ chøc tun vó (amastia) - Bệnh phì đại tuyến vú nam giới (gynecomastia) + Nhóm bệnh nguyên nhân chấn thương viêm nhiễm: - Tụ máu tuyến vú chấn thương - Bệnh viêm tắc tĩnh mạch nông tuyến vú (bệnh Mondor) - Viêm tun vó nhiƠm trïng vµ Apxe tun vó + Nhóm bệnh liên quan đến ống tuyến sữa: - Các bệnh ống tuyến sữa chính: nang sữa đóng kén, bệnh giÃn ống tuyến sữa - Các bệnh ống tuyến sữa tiểu thuỳ: bệnh nang xơ tuyến vú (fibrocystic) + Các u lành tuyến vú: - Các u cđa tỉ chøc biĨu m« tun vó: u nhó, u tuyến - Các u hỗn hợp tổ chức biểu mô tổ chức liên kết tuyến vú: u tuyến xơ (fibroadenoma) - Các u tổ chức liên kết tuyến vú: u mỡ, u xơ, u mạch máu, u bạch huyết, u da Bài nói đến số bệnh lý lành tính hay gặp tuyến vú 26.2 Mét sè bƯnh bÈm sinh hay ph¸t triĨn bÊt th­êng cđa tun vó: 26.2.1 TËt cã nhiỊu tun vó: 26.2.1.1 Đại cương: + Vào cuối tuần thứ thời kỳ bào thai, tổ chứcngoại bì dày lên dọc theo hai đường đối xứng chạy từ nách đến bẹn mặt trước bên thể tạo thành hai đường sữa: tế bào biểu mô ngoại bì hai đường sữa sâu vào tổ chức trung mô nằm để phát triển thành tuyến vú Bình thường tượng xảy vị trí đường sữa để tạo thành hai tuyến vú đối xứng nhau, phần lại đường sữa thoái triển + Trong số trường hợp, tượng xảy nhiều chỗ khác đường sữa dẫn tới tật có nhiều tuyến vú: hai tuyến vú nằm vị trí thông thường, có nhiều tuyến vú phụ (thường nhỏ phát triển không đầy đủ) nằm dọc theo đường sữa hai mặt trước-bên thể + Cần phân biệt thuật ngữ: - Tuyến vú phụ: tuyến vú nhỏ thường phát triển không đầy đủ nằm dọc theo đường sữa - Tuyến vú lạc chỗ: tuyến vú phát triển vị trí khác thể (lưng, đùi ) 26.2.1.2 Triệu chứng chẩn đoán: Thường tình cờ phát bệnh nhân ý tới + Có thể có cảm giác đau, tức (giống tuyến vú chính) trước kỳ kinh nguyệt Khi đẻ cho bó cã thĨ thÊy c¸c tun vó phơ căng to, đau tiết sữa + Khám: triệu chứng lâm sàng để xác định tuyến vú phụ là: - Có núm vú: tuyến vú phụ to nhỏ khác phụ thuộc vào số lượng tổ chức biểu mô tuyến có (có không xác định tổ chức tuyến vú lâm sàng) thường phải có núm vú dạng đốm tròn nhỏ sẫm màu, mặt da - Vị trí: nằm đường sữa thường đối xứng rõ ràng + Chọc sinh thiết hút tế bào kim nhỏ: thấy có tế bào biểu mô tuyến vú 26.2.1.3 Điều trị: Có định mổ cắt bỏ tuyến vú phụ vì: + Có ảnh hưởng đến thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân + Gây khó chịu định cho bệnh nhân: đau theo kỳ kinh, bị bệnh lý khác giống tuyến vú thông thường (viêm, Ung thư ) + Cắt bỏ tuyến vú phụ không hại đến sức khoẻ nói chung 26.2.2 Bệnh phì đại tuyến vú nam giới (gynecomastia): 26.2.2.1 Đại cương: Phì đại tuyến vú nam giới bệnh hay gặp (khoảng 70% Nam giới tuổi dậy có phì đại tuyến vú 30% nam giới trªn 40 ti cã biĨu hiƯn tỉ chøc tun vó to sờ thấy đôi chút) 26.2.2.2 Mô bệnh học: + Các phì đại tuyến vú nam giới điển hình cho thấy tuyến vú to có nhiều ống tuyến nhỏ bao bọc tổ chức liên kết lỏng lẻo + Các phì đại tuyến vú nam giới đà lâu (vài năm) thấy cấu trúc ống tuyến không rõ nằm tổ chức đệm phát triển xơ dày đặc chất hyalin 26.2.2.3 Nguyên nhân, bệnh sinh: + Cơ chế bệnh sinh chủ yếu bệnh phì đại tuyến vú nam giới tình trạng cân estrogen androgen tác động tuyến vú, tác động estrogen tăng lên (tương đối hay tuyệt đối) hoạt động chức androgen bị giảm xuống Dưới tác dụng ưu estrogen, tế bào biểu mô tuyến vú phát triển mạnh dẫn đến tình trạng phì đại tuyến vú nam giới + Nguyên nhân dẫn đến tình trạng cân nói là: - Estrogen từ mẹ qua thai vào thể con: gây phì đại tuyến vú trẻ sơ sinh - Mất cân tạm thời estrogen/androgen tuổi dậy thì: thường xuát quÃng tuổi 12-15, tự giảm dần bé nam lớn lên - Dùng thuốc: nhiều loại thuốc có tác dụng gây phì đại tuyến vú như: spironolactone, estrogen, digitalis, androgen, gonadotropin, cimetidine, flutamide, mitotane, methyldopa, isoniazid, phenothiazine, amphetamine, diethylpropion, reserpine, diazepam, cần sa thuốc gây độc tế bào - Một số bệnh lý khác thể: xơ gan, nhiễm độc giáp, suy thận mÃn, ung thư (tinh hoàn, tuyến thượng thận ), hội chứng Klinefelter, nhược sinh dục - Không rõ nguyên 26.2.2.4 Triệu chứng chẩn đoán: + Xuất tuyến vú to (thường bên, có hai bên), có cảm giác đau, căng tức nhẹ tun vó + Kh¸m tun vó: - Th­êng to vú, có to hai vú không - Tuyến vú to lan tỏa, da tuyến vú núm vú thay đổi, mật độ thường (nhất bị đà lâu) đàn hôì, ranh giới tương đối râ, di ®éng tèt so víi tỉ chøc da phÝa ngực lớn phía dưới, ấn đau tức nhĐ + Chäc sinh thiÕt hót tÕ bµo b»ng kim nhá: tiÕn hµnh cã nghi ngê ung th­ tuyÕn vú + Trong trình thăm khám cần ý: - T×m hiĨu kü tiỊn sư dïng thc - NhiỊu phì đại tuyến vú nam giới dấu hiệu u tinh hoàn tuyến thượng thận 26.2.2.5 Điều trị: + Điều trị nội khoa: - Trong nhiều trường hợp, với phì đại tun vó nam giíi cã thêi gian bƯnh ch­a l©u điều trị nội khoa chủ yếu - Điều trị nội khoa bao gồm: Điều chỉnh loại bỏ nguyên nhân gây bệnh trường hợp cụ thể: ngừng dùng thuốc gây phì đại tuyến vú, điều trị tốt bệnh khác thể có liên quan (xơ gan, cường giáp, nhược sinh dục ), theo dõi không cần điều trị phì đại tuyến vú trẻ sơ sinh hay phì đại tuyến vú tuổi dậy Thuốc kháng estrogen (tamoxifen), tăng cường androgen (testosteron): hiệu điều trị chưa đánh giá cách thống chưa dùng phổ biến + Điều trị ngoại khoa: - Chỉ định: Bệnh đà diễn biến lâu ngày, tổ chức tuyến vú đà có biến đổi nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa Phì đại tuyến vú ảnh hưởng đến tâm lý thẩm mỹ bệnh nhân - Phương pháp phẫu thuật: Rạch da đường vòng cung phía dưới-ngoài tuyến vú theo nếp vú bờ ngực lớn Bóc tách cắt bỏ tuyến vú phì đại, để lại da tuyến vú núm vú nhằm giữ thẩm mỹ cho bệnh nhân 26.3 Các chấn thương Nhiễm trùng tuyến vú: 26.3.1 Khối tụ máu tuyến vó: 26.3.1.1 TriƯu chøng: + Cã tiỊn sư chÊn th­¬ng (va đập, vết thương ) vùng tuyến vú có tiền sử bệnh lý đông chảy máu + Khám vú: vùng có khối tụ máu thường sưng to, tăng cảm, thay đổi màu sắc da + Nếu nghi ngờ có tiền sử bệnh lý đông chảy máu cần cho làm xét nghiệm đông chảy máu như: thời gian chảy máu, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin riêng phần, số lượng tiểu cầu 26.3.1.2 Điều trị: Thường cần dùng thuốc giảm đau Các triệu chứng thường hết vòng 3-4 ngày 26.3.2 Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch nông tuyến vú (bệnh Mondor): Bệnh Mondor bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch nông tĩnh mạch nằm bề mặt tuyến vú bề mặt da vùng thượng vị 26.3.2.1 Triệu chứng chẩn đoán: + Đau vùng vú + Khám vú: - Da vùng bề mặt tuyến vú sưng nề nhẹ, đổi màu - Có thể sờ thấy rõ tĩnh mạch bị viêm nghẽn căng da vùng tuyến vú 26.3.2.2 Điều trị: thời kỳ đau viêm cấp + Chườm ấm chỗ để giảm đau + Các thuốc chống viêm giảm đau + Bệnh thường tự giảm khỏi vòng tuần 26.3.3 Nhiễm trùng cấp tính apxe tuyến vú: 26.3.3.1 Đại cương: + Tuyệt đại đa số trường hợp bị nhiễm trùng apxe tuyến vú phụ nữ cho bú có nguyên nhân gây nhiễm trùng từ trước (bị vết thương, xây xát, nứt nẻ tuyến vú) Nếu nguyên nhân phải luôn nghi ngờ ung thư vú + Đường nhiễm trùng vào tuyến vú thông thường trực ống tuyến sữa qua tổn thương tuyến vú (các xây xát, nứt nẻ, vết thương vú, đầu núm vú) Rất đường máu + Tác nhân gây nhiễm trùng tuyến vú: - Thường vi khuẩn thông thường như: tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu - Đôi vi khuẩn đặc biệt lao, thương hàn, lậu 26.3.3.2 Triệu chứng chẩn đoán: + Toàn thân: - Có Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mức độ khác nhau: sốt, đau đầu, ngủ, ăn uống kém, số lượng bạch cầu đa nhân tăng cao, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng - Trong trường hợp apxe vó, bƯnh nh©n th­êng cã biĨu hiƯn nhiƠm trïng nhiễm độc nặng, kèm theo bị đau đớn kéo dài (gây ăn, ngủ nhiều ngày) làm cho toàn trạng bệnh nhân suy sụp nhanh nặng + Khám chỗ tuyến vú: - Tuyến vú bị sưng nề, nóng, đỏ, đau (đau lan toả khư trú vùng vú bị nhiễm trùng) Nhiều trường hợp đau làm cho bệnh nhân không dám vận động cánh tay bên vú tổn thương, không dám cho bú, ¨n, mÊt ngđ kÐo dµi - Trong apxe tun vó cã thĨ kh¸m thÊy dÊu hiƯu “lïng nhïng” ë ỉ apxe + Cận lâm sàng: - Chụp siêu âm tuyến vú: apxe vú xác định khối tổn thương có hình loÃng âm, ranh giới thường rõ - Chọc sinh thiết hút khối tổn thương: hút mủ (giúp chẩn đoán xác định bệnh) Mủ hút đưa xét nghiệm cấy khuẩn làm kháng sinh đồ - Cấy khuẩn làm kháng sinh đồ: nhằm chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh giúp định dùng kháng sinh phù hợp điều trị 26.3.3.3 Điều trị: Đường hướng chung trường hợp bị nhiễm trùng tuyến vú nên điều trị mở dẫn lưu ổ viêm ngừng cho bú (nếu nhiễm trùng tuyến vú bệnh nhân cho bú) Lý nhiƠm trïng tun vó rÊt dƠ lan réng vµ sâu (dọc theo hệ thống ống tuyến sữa) vào tỉ chøc mì láng lỴo cđa tun vó + Víi nhiễm trùng nhẹ khư trú tuyến vú: - Có thể dùng gạc thấm kháng sinh đặt chỗ lên chỗ viêm kết hợp với kháng sinh toàn thân (thường dùng kháng sinh kháng tụ cầu vàng chưa có kháng sinh đồ loại vi khn hay gỈp nhÊt nhiƠm trïng tun vó) - Nếu triệu chứng không cải thiện thật rõ ràng vòng 48 cần tiến hành mở dẫn lưu ổ viêm tuyến vú + Với nhiễm trùng nặng, sâu apxe tuyến vú: - Tiến hành mở dẫn lưu ổ viêm ( ổ apxe) - Dùng kháng sinh toàn thân đường tĩnh mạch ngày đầu, sau chuyển sang đường uống Chú ý dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ 26.4 Các bệnh hệ thống ống tuyến sữa: 26.4.1 Nang sữa đóng kén (galactocele): 26.4.1.1 Đại cương: + Nang sữa đóng kén bệnh ống tuyến sữa tuyến vú Bệnh gặp phụ nữ cho bú Nguyên nhân có hay vài ống tuyến sữa bị tắc nên sữa bị ứ lại, làm giÃn dần phá huỷ thành ống, phát triển trình viêm xơ hoá tổ chức xung quanh để bao lấy vùng tổn thương Kết tạo nên nang nằm tổ chức tun vó + Nang cã thĨ to nhá kh¸c Trong lòng thường chứa đầy dịch sữa loÃng hay đặc Lớp thành nang tổ chức liên kết xơ tương đối (trong lớp thâý thành phần lại ống tuyến sữa chính), lớp thành nang thường có xâm nhiễm tế bào viêm tổ chức hoại tử 26.4.1.2 Triệu chứng chẩn đoán: + Xuất khối tun vó ë phơ n÷ cã cho bó Khối thường không đau + Khám vú: khối tổn thương thường nằm gần núm vú, có hình tròn hay bầu dục, mặt nhẵn, ranh giới rõ, mật độ mềm đàn hồi, kích thước to nhỏ khác ( ®­êng kÝnh cã thĨ 1-6 cm), di ®éng tèt, không đau Khi bóp vào khối tổn thương thấy dịch sữa chảy đầu núm vú + Cận lâm sàng: - Chọc hút sinh thiết tuyến vú: thấy có dịch sữa - Siêu âm tuyến vú: xác định nang tuyến vú 26.4.1.3 Điều trị: + Có thể chọc hút điều trị nang sữa đóng kén (dùng kim cỡ 22) Tuy nhiên kết thường không chắn + Nếu sau chọc hút thấy nang lại tái phát vòng tháng phải định mổ cắt bỏ nang Phẫu thuật vừa để điều trị vừa để chẩn đoán mô bệnh học 26.4.2 GiÃn ống tuyến sữa (duct ectasia): 26.4.2.1 Đại cương: Bệnh giÃn ống tuyến sữa bệnh ống tuyến sữa cđa tun vó BƯnh th­êng xt hiƯn ë nh÷ng phơ nữ đẻ nhiều cho bú nhiều năm Sau nhiều năm cho bú, số tất ống tuyến sữa bị giÃn chứa đầy dịch sữa, chất dịch sữa đặc lại tạo nên chất giống chất phomat Đồng thời với trình tình trạng phản ứng viêm mÃn tính xảy xung quanh ống tuyến sữa bị giÃn 26.4.2.2 Triệu chứng chẩn đoán: + Hỏi bệnh: - Thường phụ nữ tuổi 40, đẻ nhiều - Có nhiều thấy chảy dịch núm vú màu trắng hay nhờ nhờ, có lúc gièng nh­ chÊt phomat - Cã thĨ cã tiỊn sư nhiễm trùng chỗ vùng quầng vú + Khám vú: - Sờ thấy có đám cứng tạo thành dây quầng vú, toả phía vài cm - Nặn vú thấy có chất dịch đặc chất phomat dễ dàng chảy từ đầu núm vú Có thể thấy rõ chất chảy từ vài ống tuyến sữa 26.4.2.3 Điều trị: + Nếu bệnh không gây phiền nhiễu lớn cho bệnh nhân không cần điều trị đặc biệt + Nếu có tình trạng nhiễm trùng tái diễn nhiều lần vùng ống tuyến sữa bị giÃn (thường vùng quanh quầng vú quầng vú) định mổ cắt bỏ hệ thống ống tuyễn sữa bị giÃn 26.4.3 Bệnh Nang xơ tuyến vú (fibrocystic): 26.4.3.1 Đại cương: + Bệnh Nang xơ tuyến vú bệnh hƯ thèng èng tun cđa th vµ tiĨu th tun vó BƯnh th­êng thÊy ë løa ti 35-45 víi triƯu chứng lâm sàng bật cảm giác đau khó chịu tuyến vú liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt + Nguyên nhân chủ yếu bệnh tổ chức tuyến vú bị tác động kéo dài tình trạng rối loạn cân estrogen progesterone thể, estrogen tăng so với progesterone (tăng nồng độ estrogen nội sinh tăng nhậy cảm tuyến vú nồng độ bình thường estrogen nội sinh) + Tổn thương thường xuất hai vú (tuy không nhau): - Các ống tuyến sữa thuỳ tiểu thuỳ tuyến vú có nhiều chỗ bị giÃn thành nang cã kÝch th­íc to nhá kh¸c (0,2-1,5 cm) Trong lòng nang chứa dịch tiết tế bào biểu mô bị bong Lớp biểu mô tuyến tổ chức xơ thành nang phát triển mạnh lồi vào lòng nang - Tất biến đổi xảy mức độ khác ống tuyến thuỳ tiểu thuỳ tuyến vú, tuỳ theo trình chiếm ưu mà bệnh chia thể: thể xơ, thể tuyến hay thể nang Tuy nhiên có nhiều chồng chéo dấu hiệu triệu chứng tương tự đến mức mà lâm sàng chúng coi + Bệnh Nang xơ tuyến vú làm tăng nguy bị ung thư vú, sinh thiết thấy có tình trạng tăng sản không điển hình bệnh nhân có tiền sử ung thư vú gia đình 26.4.3.2 Triệu chứng chẩn đoán: + Hỏi bệnh: - Đại đa số bệnh nhân tuổi 35-45 - Tăng cảm đau từ nhẹ đến trung bình tuyến vú trước kỳ kinh Có trường hợp đau khó chịu đến mức bệnh nhân không dám mặc áo ngực không dám đụng chạm đến - Có thể tự sờ thấy có chỗ lổn nhổn không tuyến vú - Các triệu chứng thay đổi theo kỳ kinh (trước kỳ kinh triệu chứng rõ hơn, sau kỳ kinh triệu chứng giảm rõ rệt) + Khám vú: thường thấy tổn thương hai vú với mức độ khác - Có thể khám thấy có vùng tuyến vú dày lên lên, mật độ tuyến vú vùng có nhân nhỏ tổ chức Đôi thấy có nang nằm riêng biệt, kích thước nhỏ (