Bài giảng bệnh học ngoại khoa bụng -học viện quan y

Học Viện quân Y Bệnh học Ngoại khoa bụng Nh xuất quân đội nhân dân H Nội - 2008 Lời giới thiệu Giáo trình l ti liệu thiếu đợc việc giảng dạy v học tập, mang lại tính thống nhất, quy giảng dạy m giúp sinh viên học tập chủ động, phát huy khả tự tìm tòi, nghiên cứu Để phục vụ cho việc dạy v học bệnh ngoại khoa bụng ngy cng tốt hơn, năm 1997 môn Ngoại bụng đà biên soạn Bệnh học ngoại khoa bơng” HiƯn sù ph¸t triĨn nhanh chãng cđa khoa học kỹ thuật đà mang lại nhiều tiến y học Chúng biên soạn giáo trình ny không nằm ngoi mục đích cập nhật cho bạn đọc kiến thức mới, đảm bảo tính kinh điển, tính đại, tính thực tế giáo trình Biên soạn lần ny sở Bệnh học ngoại khoa bụng Học viện Quân Y- NXB QĐND 1997, có tham khảo ti liệu v ngoi nớc gần Các tác giả đà chọn lọc kiến thức kinh điển v có bổ xung kiến thức mới, viết thống theo kiểu bi giảng ngoại khoa Giáo trình viết cho đối tợng l sinh viên y khoa, bác sĩ trẻ trờng, kiến thức đợc trang bị l bản, cha chuyên sâu, mục đích l trang bị cho sinh viên tảng tốt để hnh nghề v tiếp tục học lên mức cao Đây l cố gắng tập thể giáo viên Bộ môn Ngoại bụng, nhng chắn không tránh khỏi thiếu sót định, mong đợc góp ý bạn đọc Chúng xin trân trọng giới thiệu sách với học sinh đại học, bác sĩ trẻ trờng v xin cảm ơn Nh xuất Quân đội nhân dân, Ban biên tập v xởng in Học viện Quân y đà giúp đỡ Bộ môn hon thnh sách ny Giám đốc học viện quân y PGS.TS Nguyễn Tiến Bình Chủ biên : GS.TS Phạm Gia Khánh TS Nguyễn Văn Xuyên Th ký biên soạn: TS Đỗ Sơn H Biên tập : Các tác giả TS Hong Mạnh An Giám đốc bệnh viện 103 - Học viện Quân y TS Đặng Việt Dũng Chủ nhiệm khoa phẫu thuật bụng – BƯnh viƯn 103 - Häc viƯn Qu©n y Chđ nhiệm khoa ngoại nhân dân Bệnh viện Trung ơng quân đội 108 Phó giám đốc Bệnh viện 198 Bộ Công An TS Triệu Triều Dơng PGS.TS TRần Minh Đạo TS Đỗ Sơn H PGS.TS Lê Trung Hải GS.TS Phạm Gia khánh PGS.TS Nguyễn Văn Khoa PGS.TS Vũ Huy Nùng PGS.TS Nguyễn Cờng Thịnh TS Nguyễn Văn Xuyên: Phó chủ nhiệm môn ngoại bụng- Học viện Quân y Phó giám đốc Bệnh viện 103- Học viện Quân y Nguyên giám đốc Học viện quân y, Nguyên chủ nhiệm môn ngoại bụng- Học viện Quân y Trởng phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện 103 - Học viện Quân y Trởng phòng Đo Tạo Học Viện Quân y Chủ nhiệm khoa Phẫu Thuật Bụng Bệnh viện Trung ơng quân đội 108 Chủ nhiệm môn Ngoại bụng- Học viện Quân y Phó chủ tịch hội Hậu môn- đại trực trμng häc ViƯt Nam Mơc lơc * Lêi giíi thiệu Đại cơng thoát vị bụng Thoát vị bẹn Thoát vị đùi Thoát vị nghẹt Thoát vị sau mổ Các thoát vị gặp Viêm phúc mạc Thủng ổ loét dy tá trng Hẹp môn vị 10 Các khối u lnh tính dy 11 Chảy máu loét dy - tá trng 12 Điều trị ngoại khoa bệnh loét dy tá trng 13 Ung th dy 14 Viêm ruột thừa cấp 15 Tắc ruột 16 Lồng ruột 17 Xoắn đại trng Sigma 18 U ruột non 19 U lnh tính đại trng 20 Ung th đại trng 21 Ung th trực trng 22 Sa trùc trμng 23 Nøt kÏ hËu m«n 24 BƯnh trĩ 25 áp xe quanh hậu môn- Rò hậu môn 26 Sái èng mËt chđ 27 Viªm tói mËt 28 Chảy máu đờng mật 29 áp xe gan 30 K gan 31 Điều trị ngoại khoa tăng áp lực tĩnh mạch cửa 32 Viêm tụy cấp 33 Ung th tụy 34 ChÊn th−¬ng bơng kÝn 35 Mét sè bƯnh cÊp cứu ngoại khoa trẻ em 36 Phẫu thuật nội soi Đại cơng thoát vị bụng Phạm Gia Khánh Định nghĩa v phân loại: 1.1 Định nghĩa: Thoát vị bụng l khỏi vị trí bình thờng tạng ổ bụng đồng thời kéo theo thnh phúc mạc qua lỗ thoát vị Những lỗ ny thờng l lỗ tự nhiên thể đợc lấp đầy tổ chức mỡ có thần kinh mạch máu qua nhng l lỗ mắc phải trình bệnh lý hay chấn thơng gây nên Cần phân biệt thoát vị bụng với sa nội tạng, với sổ bụng vμ lé t¹ng Sa néi t¹ng lμ sù ngoi quan m phúc mạc thμnh bao phđ (vÝ dơ: Sa trùc trμng, sa tư cung v.v ) Sỉ bơng lμ sù sa låi cđa quan qua tất lớp cđa thμnh bơng, n»m d−íi da, tr−êng hỵp ny bao thoát vị Lộ tạng l quan ổ bụng qua tất lớp thnh bụng tiếp xúc với môi trờng bên ngoi 1.2 Phân loại: Có nhiều cách phân loại thoát vị bụng: 1.2.1 Thoát vị v thoát vị ngoi: - Thoát vị l sa lồi tạng (thờng l ruột non) qua lỗ tự nhiên hay mắc phải ổ bụng Ví dụ thoát vị qua khe Winslow, qua lỗ honh thoát vị ny thờng gây nghẹt v thờng phát đợc mổ - Thoát vị ngoi l sa lồi tạng qua lỗ thnh bụng 1.2.2 Theo nguyên nhân: Có thể chia loại: - Thoát vị bẩm sinh: xảy tồn lỗ tự nhiên thể, thờng xuất sau đẻ hay lúc nhỏ tuổi - Thoát vị mắc phải: xảy điểm yếu thnh bụng trình bệnh lý hay chấn thơng 1.2.3 Theo vị trí giải phẫu: Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu thể có số điểm yếu thnh bụng, thờng xảy thoát vị Các thoát vị thờng gặp l: Thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn Các thoát vị vị trí gặp l: thoát vị đờng trắng giữa, thoát vị bụng bên, thoát vị thắt lng, thoát vị ngồi, thoát vị lỗ bịt v thoát vị đáy chậu 1.2.4 Theo mức độ: Có thoát vị hon ton v không hon ton, mức độ ny tùy thuộc vo thời gian v trình hình thnh bao thoát vị 1.2.5 Thoát vị hồi phục v không hồi phục: Thoát vị hồi phục (hay gọi l thoát vị phục vị) l thoát vị m tạng bao thoát vị trở vị trí bình thờng ổ bụng; thoát vị không hồi phục (thoát vị không phục vị) thoát vị m tạng trở vị trí bình thờng đợc trình dính gây nên Cần phân biệt thoát vị không hồi phục với thoát vị nghẹt Trong thoát vị nghẹt tạng không trở vị trí bình thờng đợc bị thắt nghẹt lỗ hay cổ túi thoát vị 1.2.6 Thoát vị có biến chứng v không biến chứng: Thoát vị xảy đơn kèm theo số biến chứng Các biến chứng thờng gặp l thoát vị nghẹt, nhiều thoát vị nghẹt lại l triệu chứng bệnh Bệnh nguyên v bệnh sinh: Nguyên nhân gây thoát vị bao gồm nguyên nhân ton thân v chỗ: - Nguyên nhân ton thân: Các yếu tố thuận lợi nh: tuổi, giới, thể trạng v đặc biệt l nguyên nhân lm tăng áp lực ổ bụng - Nguyên nhân chỗ l đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng thờng xảy thoát vị Đó l điểm yếu thnh bụng Những điểm yếu thnh bụng thờng xảy thoát vÞ bơng lμ: vïng èng bĐn, vïng nỊn cđa tam giác Scarpa, đờng trắng bụng, đờng bán nguyệt Spigel, vïng tam gi¸c Jean-Louis Petit, vïng tø gi¸c Grynfelt v vùng lỗ bịt Bệnh sinh thoát vị l trình phức tạp, song nói điều kiện chủ yếu phát sinh thoát vị l trình không phù hợp lâu di tăng ¸p lùc ỉ bơng víi sù chèng ®ì cđa thμnh bơng Häc thut vỊ sù ph¸t sinh cđa tho¸t vị l thiếu khuyết cân thnh bụng bẩm sinh v mắc phải không giải thích đợc cách đầy đủ bệnh sinh v bệnh nguyên thoát vị Nhiều trờng hợp có thiếu khuyết cấu tạo thnh bụng song thoát vị vai trò quan trọng chế phát sinh bệnh l yếu tố lm tăng ¸p lùc ỉ bơng CÊu t¹o cđa mét thoát vị: 3.1 Lỗ thoát vị: Lỗ thoát vị xảy chỗ yếu thnh bụng Chỗ yếu ny l thần kinh, mạch máu hay quan no qua thnh bụng có khe hở lớp v cân m tạng ổ bụng qua lỗ ny ngoi Hình dáng lỗ thoát vị l hình tròn hay tam giác l khe Kích thớc lỗ đút lọt ngón tay, có đờng kính 10cm 3.2 Bao thoát vị: Bao thoát vị l thnh phúc mạc lồi ngoi qua lỗ thoát vị, chứa nội dung thoát vị Nó l bẩm sinh trình không liền phúc mạc (ví dụ: thoát vị bẹn bÈm sinh tån t¹i cđa èng tinh m¹c) l mắc phải hình thnh trình bị bệnh Hình dáng bao thoát vị khác nhau, l hình tròn, hình trụ hình lê Bao thoát vị có phần: cổ, thân v đáy Cổ bao thoát vị l chỗ hẹp nối tiếp lỗ v thân bao, có chiều di khác thuỳ theo kích thớc bao thoát vị Nội dung bao thoát vị l tạng nμo ỉ bơng Nh−ng th−êng gỈp nhÊt lμ rt non ruột non l quan di động nhất, sau l mạc nối lớn v đại trng Khi tạng ổ bụng xuống bao thoát vị phúc mạc bao phủ hay đợc phủ phần (ví dụ bng quang, manh trng, niệu quản ) gọi l thoát vị trợt Tỷ lệ thoát vị trợt gặp khoảng 2,5 đến 4,5% tất loại Triệu chứng v chẩn đoán: Trong thời kỳ đầu, triệu chứng thờng không điển hình, triệu chứng xuất có liên quan đến lm việc nặng Khi xuất khối phồng vùng thoát vị Bệnh nhân cảm thấy đau tức, khó chịu vùng thoát vị Đôi có rối loạn tiêu hoá nh buồn nôn v nôn, chớng bụng vμ t¸o bãn Quan träng nhÊt lμ kh¸m thùc thĨ: thấy khối phồng vùng thoát vị, thấy gắng sức (ho, rặn, chạy, nhảy) Hình dáng khác nhau: hình tròn hay bầu dục hình lê kích thớc có thĨ nhá nh×n kü míi thÊy, cã rÊt to Một đặc điểm khám l nắn bóp, khối phång cã thĨ nhá l¹i vμ nhiỊu mÊt hoμn toμn Khi ®ã cã thĨ cho ngãn tay vμo tËn cổ v lỗ bao thoát vị Chẩn đoán thoát vị thờng không khó Chủ yếu dựa vo triệu chứng: khèi phång xt hiƯn ë mét vïng ®iĨm u cđa thnh bụng, khối ny nhỏ lại ®i n»m nghØ hay n¾n bãp BiÕn chøng thoát vị: 5.1 Thoát vị nghẹt: Đó l chèn ép đột ngột tạng bao thoát vị lỗ cổ túi thoát vị Thoát vị nghẹt thờng xảy sau tăng áp lực đột ngột ổ bụng (vác vật nặng, ho hay rặn mạnh ) Triệu chứng thoát vị nghẹt thờng điển hình Bệnh nhân thấy khối phồng vùng thoát vị khác với lần trớc', lần ny khối phồng nắn bé lại đợc, kèm theo đau dội, buồn nôn hay nôn, đến muộn xuất triệu chứng tắc ruột học Thoát vị nghẹt l biến chứng nặng có hai nguy hiểm: hoại tử ruột thiếu máu nuôi dỡng v tắc ruột bị thắt Vì thoát vị nghẹt cần đợc điều trị ngoại khoa sớm Mục đích điều trị ngoại khoa l tìm chỗ thắt v giải phóng nó, xử trí thơng tổn tạng bị thắt v cuối vùng l hồi phục lại thnh bụng (nơi xảy thoát vị) cho vững 5.2 ứ đọng phân: ứ đọng phân l tợng quai ruột bao thoát vị căng to, chứa đầy phân, thức ăn v ứ đọng phân l biến chứng hay gặp thoát vị không hồi phơc Nã th−êng tiÕn triĨn dÇn dÇn TriƯu chøng dÇu tiên l táo bón bao thoát vị to dần Tiếp theo l triệu chứng rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, bụng căng chớng Khác với thoát vị nghẹt, ứ đọng phân bao thoát vị tợng chèn ép mạch máu mạc treo v thnh ruột Điều trị cần đợc thụt tháo, điều trị bảo tồn không đợc mổ 5.3 Viêm bao thoát vị: Thờng xuất phát từ viêm quan bao thoát vị, nh viêm ruột thừa, viêm phần phụ, viêm ruột non trình viêm tiến triển cấp tính mạn tính 5.4 Chấn thơng bao thoát vị: Các tạng bao thoát vị bị vỡ chấn thơng, tự phát (rất hiếm) Chấn thơng tạng bao thoát vị tăng áp lực đột ngột ổ bơng, cã thĨ chÊn th−¬ng ë thμnh bơng hay chấn thơng trực tiếp bao thoát vị 5.5 Dị vật bao thoát vị: Các dị vật nằm nội dung bao thoát vị nh dị vật ruột, bng quang Các dị vật ruột thờng l thứ m bệnh nhân nuốt phải nh kim băng, nhẫn, xơng sỏi mật hay giun Các dị vật bng quang thờng l sỏi Chẩn đoán dị vật bao thoát vị thờng l tình cờ mổ, nhng biết trớc ý, khai thác bệnh nhân thầy thuốc Về điều trị: Có nhiều trờng hợp cần phải mổ để lấy bỏ dị vật 5.6 Ung th bao thoát vị: Rất gặp Có thể ung th xuất phát từ bao thoát vị nội dung bao thoát vị Cũng ung th bắt nguồn tõ tỉ chøc vμ c¬ quan xung quanh cỉ vμ bao thoát vị nội dung Tiến triển v tiên lợng: Thoát vị bụng thờng tiến triển từ từ Nhng trình thúc đẩy tạng bao thoát vị, lm bao thoát vị ngy to Thoát vị bụng l bệnh kh«ng nguy hiĨm, trõ cã biÕn chøng nghĐt Tuy thoát vị bụng lm hạn chế khả lao động bệnh nhân lm đợc việc nặng, chạy nhảy hay xa Do phần lớn thoát vị bụng cần đợc điều trị ngoại khoa Điều trị: Điều trị thoát vị bụng chủ yếu ngoại khoa Chống định mổ gặp trờng hợp: - Chống định tuyệt đối: trờng hợp nhiễm trùng cấp tính, có bệnh nặng kèm theo (lao phổi, u ác tính, bệnh tim bù ) - Chống định tơng đối: không nên mổ trẻ yếu, dới tháng, ng−êi giμ cã bƯnh m·n tÝnh vμ phơ n÷ cã thai tháng cuối Điều trị bảo tồn đợc áp dụng cáctrờng hợp chống định mổ xẻ Phơng pháp thờng dùng l băng giữ Nhợc điểm lớn phơng pháp ny l tổn thơng quan v tổ chức chỗ bị đè ép, gây teo v tổ chức đè ép thờng xuyên Vì có thoát vị từ to thêm Băng giữ gây xơ dính tổ chức xung quanh v lm thoát vị hồi phục trở thnh thoát vị không hồi phục, ngoi lm rối loạn dinh dỡng da Nhợc điểm chủ yếu băng giữ l không đề phòng đợc thoát vị nghẹt Mục đích điều trị ngoại khoa l cắt bỏ bao thoát vị sau buộc cổ túi thoát vị v lm vững thnh bụng cách khâu cân vùng đó, đợc tăng cờng vật liệu nhân tạo Điều trị ngoại khoa thờng mang lại kết tốt THOáT Vị bẹn Đỗ Sơn H Thoát vị bẹn l tình trạng tạng ổ bụng rời khỏi vị trí, chui qua ống bẹn xuống bìu v l loại hay gặp tất loại thoát vị thμnh bơng nãi chung Chđ u gỈp ë nam giíi, thắy nữ giới Sơ lợc phôi thai, giải phẫu vùng bẹn: 1.1 Sự hình thnh ống phúc tinh mạc: (xem hình 1) nam giới l bo thai, từ tháng thứ t, mầm tinh hoμn ë cùc d−íi thËn bμo thai n»m ë bên cột sống bắt đầu di chuyển xuống bìu Đến tháng thứ thai nhi, tinh hon đà nằm bìu Những trờng hợp trình tinh hon di chuyển xuống bìu không diễn ra, tinh hon nằm ổ bụng gọi l tinh hon lạc chỗ, tinh hon nằm ống bẹn đợc gọi l tinh hon Èn Khi tinh hoμn chui qua èng bÑn, nã kÐo theo phúc mạc thnh xuống, tạo nên ống phúc tinh mạc trẻ sơ sinh có 20-25% cháu trai, ống phúc tinh mạc đà đợc bít lại, lại đa số sau đẻ, ống phúc tinh mạc đợc bít kín v đến tuổi trởng thnh lại dải xơ trắng Nếu ống phúc tinh mạc tồn trẻ lớn tạo lên đờng hầm, qua tạng chui xuống bìu gọi l thoát vị bẩm sinh Không phải trờng hợp ống phúc tinh mạc bị thoát vị bẩm sinh m ngời ta thấy rằng: trẻ đẻ bị thoát vị, tỷ lệ ống phúc tinh mạc cao, trẻ 1-2 tháng tuổi gặp thờng đến trẻ vi tuổi bị thoát vị, có ngời tới tuổi trởng thnh xảy thoát vị bẩm sinh Ngợc lại có ngời ống phúc tinh mạc không đợc xơ bít lại, nhng đến cuối đời thoát vị 1.2 Giải phẫu ống bẹn ống bẹn l đờng hầm tạo nên cân thnh bụng trớc ống bẹn di khoảng cm tơng øng víi 1/2 cđa ®−êng nèi tõ gai mu đến điểm cách gai chậu trớc cm phía Có lỗ bẹn: - Lỗ bẹn nông (còn gọi l lỗ bẹn trong) - Lỗ bẹn sâu (còn gọi l lỗ bẹn ngoi) Mặt vùng bẹn có động mạch thơng vị, thừng động mạch rốn v dây treo bng quang đội phúc mạc thnh mặt ống bẹn nhô lên v tạo thnh hố bẹn (xem hình 2) Hố bẹn ngoi nằm ngoi động mạch thợng vị v l nơi thờng xảy thoát vị chéo ngoi m tuyệt đại đa số l thoát vị bẩm sinh Hố bẹn nằm động mạch thợng vị với thừng động mạch rốn v l nơi xảy thoát vị trực tiếp 10 Ghi nhớ: - Những dị tật có tên trực trng (trừ rò trực trng - tiển đình, rò trực trng - âm đạo thấp, rò trực trng - niệu đạo hnh) l dị tật cao - Những dị tật có tên hậu môn (trừ teo hậu môn) gọi l dị tật thấp - Các dị tật lại (nhóm trừ) l dị tật trung gian 1.4 Chẩn đoán: 4.1 Không có lỗ hậu môn-không rò - Lâm sng: có hội chứng tắc ruột sơ sinh Trẻ nôn sớm sau sinh sau lần cho ăn Bụng trớng căng - Khám chỗ hậu môn Tầng sinh môn bị bịt kín hon ton Vết tích hậu môn có vòng thâm mờ, dùng kim châm vo thấy có phản xạ co thắt, chứng tỏ có dấu tích thắt ngoi - Gồm loại: Hậu môn mng Hậu môn nắp Teo hËu m«n Teo hËu m«n trùc trμng 1.4.2 Kh«ng có lỗ hậu môn- có rò - Lâm sng: trẻ đái nớc xanh phân su đầu niệu đạo dính phân xu Trớng bụng, nôn nhng không rầm rộ - Khám tầng sinh môn có lỗ rò kín không nhìn thấy Vì có đờng rò thoát phân, nên ngy đầu biểu tắc ruột hon ton - Gồm loại: + Rò trực tiếp: Trẻ em nam có loại: Hẹp hậu môn mng Hẹp hậu môn nắp Rò hậu môn tầng sinh môn Rò hậu môn da Trẻ em nữ có loại: Rò hậu môn-âm hộ Rò hậu môn-tiền đình Rò trực trng-tiền đình + Rò gián tiếp: Trẻ em nam có loại: Rò trực trng-bng quang Rò trực trng-niệu đạo Trẻ em nữ có loại: Rò trực trng-âm đạo Rò trực trng-xoang tiết niệu sinh dục 1.4.3 Có lỗ hậu môn - không rò - Hẹp èng hËu m«n vμ trùc trμng - Teo trùc trμng 1.5 Điều trị Các dị tật HMTT nói chung phải điều trị ngoại khoa, trừ hẹp hậu môn có 213 thể nong sớm 1.5.1 Chỉ định Mổ cấp cứu (chủ yếu dị tật thấp): - Hậu môn bịt kín, không rò rò nhỏ - Có lỗ hậu môn nhng teo trực trng - Các dị tật có lỗ rò nhỏ (rò trực trng- tiết niệu, trực trng- âm đạo) Các trờng hợp khác mổ trì hoÃn (dị tật cao v hầu hết dị tật trung gian) Lỗ rò trông thấy nong chờ trẻ lớn 1.5.2 Phơng pháp mổ * Phẫu thuật tạm thời:lm hậu môn nhân tạo * Phẫu thuật triệt để - Hạ bóng trực trng đờng bụng-tầng sinh môn - Hạ bóng trực trng đờng tầng sinh môn - Rạch rộng, cắt nắp hậu môn - Cắt đờng rò 1.5.3 Biến chứng - Mổ dị tật cao l phẫu thuật nặng, tử vong cao Ngay sau mổ cần đề phòng suy thở - Đánh giá mạch máu nuôi dỡng không tốt nên đoạn ruột đa xuống dễ bị hoại tử, gây viêm phúc mạc - Về lâu di dễ có hẹp hậu môn, cần thực nong hậu môn sau mổ cho tốt - Có thể ngoi són phân chức thắt ngoi yếu, không đủ trơng lực cần thiết Bệnh dÃn đại trng bẩm sinh (Megacolon, Hirschsprung) 2.1 Đại cơng: - Năm 1886 Harol Hirschsprung (Đan Mạch) mô tả bệnh Các nghiên cứu tiếp sau nh giải phẫu bệnh kết luận: trực trng tế bo hạch l thủ phạm gây dÃn to đại trng - Năm 1946 Swenson (Mü) lμm thùc nghiƯm vμ sinh thiÕt hμng lo¹t bệnh phẩm thấy có 90% bệnh nhân tế bo hạch vùng nối trực trng - đại trng Sigma (aganglionarie) Do nhiều phơng pháp phẫu thuật đà đời - Theo Bodian, tỉ lệ gặp bệnh l 1/2000 Nam/nữ = 4/1 - DÃn đại trng bẩm sinh phân lm loại : + DÃn bẩm sinh : Do vô hạch thnh trực trng có từ lúc đẻ + DÃn mắc phải hay thứ phát: Trẻ mắc bệnh không đợc điều trị có hiệu từ đầu Tình trạng ứ đọng kéo di lm cho đại trng ngy cng dÃn to; dị tật hậu môn trùc trμng (m¾c bƯnh KST, bƯnh Ch−agas lμm cho tÕ bo hạch đại trng teo ); khối u vïng tiĨu khung chÌn Ðp trùc trμng kÐo dμi + DÃn : Trong số bệnh thần kinh, nhợc tuyến giáp, tuyến yên, rối loạn nhiễm sắc thể, xơ hoá tròn 214 2.1 Bệnh nguyên, bệnh sinh 2.2.1.Bệnh sinh - Đoạn đại trng chịu chi phối dây phế vị Sigma v trực trng thần kinh phó giao cảm chi phối Các nhánh trớc hạch dẫn truyền kích thích đến đám rối thnh ruột lm co bóp vòng, nhng lại giảm trơng lực thắt trong, lm mở hậu môn trẻ bệnh, nhu động ruột bị thay đổi, trực trng hầu nh nhu động, đại trng Sigma nhu động giảm đại trng xuống nhu động tăng lên, đoạn đại trng khác nhu động bình trờng - Do trẻ không tự ỉa đợc, đại trng bị ứ đọng phân phần kéo di lm trẻ bị nhiễm độc phân, ăn uống kém, chậm phát triĨn, thiÕu m¸u, suy dinh dâng, bơng ngμy cμng to, chèn ép honh, lồng ngực bị hẹp đa tới tình trạng giảm hô hấp, viêm nhiễm hô hấp Trẻ dễ nhiễm trùng đờng ruột, ỉa chảy kéo di 2.2.2 Bệnh nguyên - Cho đến nay, ngời ta cha biết đợc nguyên nhân vô hạch v vô hạch trực trng (thuyết vô hạch) - State v Rhbein cho bệnh lμ mÊt tÕ bμo h¹ch, b»ng chøng lμ cã trẻ tế bo hạch phát triển sớm đám rèi cïng, ë thμnh ruét chØ lμ tÕ bμo hËu hạch Vì phải đo nhu động ruột (thuyết ny không lm rõ đợc nguyên nhân) 1.3 Giải phẫu bệnh: 1.3.1 Đại thể: Đại trng ngang bình thờng, đại trng trái giÃn to nhng thnh không dy Đại trng Sigma v phần trực trng to (đờng kính từ đến 56 lần bình thờng), thnh dầy có 1cm Dải dọc to v di Niêm mạc viêm loét, chảy máu, có bị thủng Đoạn dới trực trng v ống hậu môn đờng kính hẹp bình thờng hon ton bình thờng, di từ 6- 10 cm, trông giống phễu Thực chất l đoạn gây nên bệnh lý 1.3.2 Vi thể: Giữa hai lớp ống hậu môn tế bo hạch đám rối Auerbach v Meissneir, sợi trục bao myeline Tình trạng tập trung vùng vô hạch nối trực trng - đại trng Sigma, lm nhu động tự động 1.4 Triệu chứng: 1.4.1 Trẻ sơ sinh (thể ác tính): Diễn biến nặng, tử vong cao * Lâm sng : giống triệu chứng tắc ruột giới - Không có phân su (bình thờng l 3- giờ, chậm l 24 sau đẻ, 24 giê lμ bƯnh lý) - Bơng ch−íng, quai rt nổi, có giống tuần hon bng hệ - Trẻ n«n, cã dÊu hiƯu mÊt n−íc 215 - Chơp ®¹i trμng cã Baryte: thuèc lu ë ®¹i trμng rÊt lâu, thải chậm (3 ngy sau) - Đặt Sonde Nélaton 14 vo hậu môn có tợng tháo cống (hơi v phân su nhiều, bụng hết chớng) Song sau rút sonde, dù trẻ có ỉa, chụp Baryte hôm sau Baryte đại trng 50% trờng hợp nh l megacolon, 50% l tắc ruột khác * Xquang: Chụp không chuẩn bị, t đứng, có nhiều mức nớc - hơi, khung đại trng cha dÃn to, đờng kính bình thờng 2.4.2 Trẻ nhũ nhi, trẻ lớn: Triệu chứng điển hình * Lâm sng : - Táo bón trờng diễn - Không tự ỉa đợc, phải thụt tháo, kích thích - Phân không thnh khuôn (dẹt nhÃo) - Mùi phân khắm (do tích luỹ v khuẩn lên men) - Thăm trực trng: qua hậu môn 1-2 cm đà thấy phân * Triệu chứng biến chøng (chÕt 75% tr−íc ti) - Øa ch¶y nhiƠm độc, nhanh chóng truy tim mạch (entérocolite) - Viêm phổi, phế quản phế viêm - Suy dinh dỡng: không ăn đợc lại nhiễm độc - Tắc ruột bán tắc ruột u phân (Fécalome) dễ bị chẩn đoán nhầm u bơng hc u nang bng trøng * Xquang: phim chụp đại trng có Baryte lấy ống hậu môn: - Thẳng: đại trng dÃn to, không thấy đoạn hẹp - Nghiêng: thấy đoạn hẹp, có hình phễu * Sinh thiết trực trng: đợc Swenson coi l phơng tiện chẩn đoán chắn nguyên nhân vô hạch * Đo nhu động trực trng: thấy đại trng lên nhu động bình thờng; đại trng ngang, đại trng xuống nhu động tăng; sigma dÃn to nhu động kém; trực trng nhu động * Đo phản xạ ức chế trực trng hậu môn: phản xạ kiĨu Denis Browne (1935 Denis Browne lμm ë ng−êi b×nh thờng: tợng căng trớng bóng trực trng gây dÃn ống hậu môn, tròn thắt ngoi thắt lại) 1.5 Chẩn đoán Dựa vo:- Lâm sng - XQ: có hai phim thẳng, nghiêng lấy từ phần mềm hậu môn trở lên - Sinh thiết: lấy thnh trực trng, tế bo hạch thần kinh - Đo nhu động ruột 216 2.6 Tiến triển Nếu không điều trị kịp thời ngoi biến chứng viêm nhiễm, ỉa chảy dẫn tới vỡ ruột, tắc ruột 2.7 Điều trị 2.7.1 Nội khoa: Đối với trẻ sơ sinh chủ yếu l nội khoa chăm sãc (nursing) - Thơt th¸o h»ng ngμy n−íc mi 90/00 Sonde nên đa vo sâu, vợt qua chỗ tế bo hạch - Nong hậu môn ngy: tròn l trơn bị co thắt liên tục, nong hậu môn tạo đợc điều kiện cho trẻ dễ ỉa - Chế độ ăn đủ lợng - Nếu điều trị nội kết phải lm hậu môn nhân tạo 2.7.2 Ngoại khoa: Đối với trẻ lớn phải điều trị ngoại khoa - Tạm thời: lm hậu môn nhân tạo - Triệt để: Cắt bỏ ton vùng vô hạch, lập lại lu thông ruột Các phơng pháp mổ: - Phơng pháp Swenson (1948 - Mĩ): Cắt đoạn vô hạch v dÃn to, cách phẫu tích, lộn ngoi cắt phía ngoi khâu nối tận-tận, thờng cách hậu môn 1,5 cm Sau đa trở lại ổ bụng - Phơng pháp Duhamel- Grob (1956-Pháp): Cắt vùng vô hạch, loại khỏi đờng tiêu hoá, nối đại trng lnh tận - bên - Phơng pháp Soave (1960-ý): Cắt bỏ đoạn đại trng dÃn v vô hạch, nhng để lại ống trực trng, luồn đoạn qua, để sau 1/2 tháng liền sẹo sửa lỗ ngoi.s - Phơng pháp State-Relibein: (Theo thuyết vô hạch) Cắt phần đại trng dÃn to v cắt trực trng tèi ®−a - cm Nèi víi rt lμnh v phủ phúc mạc lên (khâu nối ngoi phúc mạc) Tắc ruột trẻ sơ sinh 3.1 Đại cơng - Thêi kú s¬ sinh: Theo Swenson thêi gian s¬ sinh tõ 7- 15 ngμy Dellerin F cho lμ tháng Ferve, Marion cho l 10 ngy đầu Song khoảng thời gian đợc thừa nhận nhiều l tháng - Theo Gross (1952): 40 - 50% trẻ sơ sinh bị tắc ruột l trẻ đẻ non, thiếu cân nặng, mẹ đa ối Tỷ lệ tử vong cao đến muộn - Bệnh lý trẻ sơ sinh chẩn đoán muộn phần nhiều thy thuốc sở cha quen với bệnh lý ny Trẻ đẻ non cha có độ ổn định sức chịu đựng kém, có số dị tật phối hợp: tim, thận; sù ph¸t triĨn ch−a hoμn chØnh 217 cđa mét sè quan: yếu tố đông máu cha bền vững, vận mạch yếu, hệ hô hấp nhỏ bé, thần kinh cha hon chỉnh ; dễ viêm nhiễm hô hấp tro ngợc - Đaị đa số dị dạng tiên thiên gây tắc ruột cần đợc mổ thời kỳ sơ sinh Việc phẫu thuật, gây mê, chăm sóc sau mổ đòi hỏi cao kinh nghiệm chuyên sâu 3.2 Bệnh sinh Tắc ruột trẻ sơ sinh đợc chia lm loại v học, nhng khác với lứa tuổi khác l trẻ bị tắc tiên thiên 3.2.1 Tắc ruột - Trẻ có tình trạng nhiễm trùng ton thân nặng: viêm tấy da, lan toả; viêm phổi; nhiễm trùng rốn - Trẻ có bệnh lý: megacolon, vỡ hạch trực trng 3.2.2 Tắc ruột học * Tắc ruột cao: chủ yếu l tắc tá trng dới bóng Vater nguyên nhân sau: - Nội tại: Teo tá trng Hẹp tá trng Tá trng bít kín kiểu mng ngăn hon ton không hon ton - Ngoại lai: Dây ch»ng Ladd- Gross ruét quay ch−a hÕt Tôy nhÉn lm hẹp tá trng Hạch đè vo tá trng Tĩnh mạch cửa bắt chéo trớc tá trng * Tắc ruột dới góc Treitz: nguyên nhân sau: - Nội tại: Teo ruột Dị tật bịt kín hậu môn (teo hậu môn trực trng) Tắc ruột phân su Nút phân su - Ngoại lai: Viêm phúc mạc kết bọc thủng ruột bo thai Viêm phúc mạc phân su 3.3 TriƯu chøng 3.3.1 Mét sè nÐt vỊ sinh lý tiêu hoá - Hơi: Có sau - Phân su: Sau đẻ vi trẻ ỉa phân su, trẻ đẻ non ỉa phân su muộn 80% trẻ có 24 Phân có mu xanh đen, quánh, dính, thnh phần có dịch tiêu hoá, l dịch mật, thnh phần biểu bì da trẻ (sừng, lông) Khi tÈy ether, nhm mμu vμ soi trªn kÝnh hiĨn vi thấy thnh phần ny (gọi l nghiệm pháp Farber (+) 3.3.2 Triệu chứng lâm sng: Trẻ có hội chứng tắc ruột sơ sinh gồm: - Không ỉa phân su: Do tổn thơng tiên thiên, tắc ruột xảy tõ thêi kú 218 bμo thai, hc cịng cã thể có nguyên nhân học Đoạn ruột chỗ tắc dÃn to, đoạn dới xẹp Trẻ sống đợc nhờ trao đổi chất qua thai Sau đẻ đứa trẻ không ỉa phân su có l kết thể niêm dịch mu xám (nghiệm pháp Farber (-) - Nôn dịch mật: Trẻ nôn sau uống nớc ăn sữa lần Chất nôn l nớc, sữa vừa uống Muộn l dịch tiêu hoá có mu mật mu giống nớc phân - Bụng chớng: Bụng trẻ ngy cng to dần, căng bóng, có tuần hon bn hệ, viêm tấy quanh rốn, hai bên bìu hai bên môi lớn 3.3.3 Thăm trực trng: Dùng ngón tay út sonde nélaton thăm trực trng không đa vo sâu đợc (nếu vo đợc có phân xu ra) 3.3.4 X quang: Chụp bụng không chuẩn bị có nhiều hình ảnh mức nớc- hơi, tùy loại tắc m có dấu hiệu đặc hiệu khác 3.4 Chẩn đoán - Dựa vo lâm sng: có hội chứng tắc ruột sơ sinh - Thăm trực trng ngón tay út sonde Nelaton số thấy: + Cảm giác trực trng thu hẹp đẩy lên cao, có chất nhy trắng tinh thể xám: tắc ruột nghĩ tới nguyên nhân teo ruột + Có phân su phân su đen tro ra: tắc ruột megacolon + Thăm hậu môn lên đợc cm, dịch: tắc ruột dị tật hậu môn trực trng - Chơp X quang cã nhiỊu møc n−íc - h¬i, có nhiều nốt vôi đọng thnh khối 3.5 Điều trị - Tắc ruột điều trị nội khoa - Tắc ruột học phải điều trị ngoại khoa tùy theo nguyên nhân m có thái độ xử trí khác 219 đại cơng phẫu thuật nội soi TS Triệu Triều Dơng Lịch sử nội soi vμ phÉu thuËt néi soi: 1.1 Thêi kú s¬ khai: Trớc Công Nguyên, nhiều thầy thuốc Hy Lạp, Ai Cập v La Mà đà sử dụng ống nhỏ với mục đích ban đầu l để nuôi dỡng cho bệnh nhân nh dùng chúng để thụt tháo Dần dần, ngờii ta nhận thấy ống giúp chẩn đoán bệnh Lịch sử ghi nhËn Hyppocrates (460 – 375 BC) lμ ng−êii tiÕn hμnh chẩn đoán qua nội soi sớm Ông mô tả dụng cụ banh trực trng có cấu tạo v nguyên lý hoạt động giống dụng cụ Mô tả dụng cụ tơng tự đợc thấy ti liệu Pompeii (Italia) thời kỳ Hơn thế, chúng đợc sử dụng để thăm khám mũi, tai, quản, âm đạo Những thủ thuật thăm khám đợc tiến hnh dới ánh sáng tự nhiên Sau mét thêi gian rÊt dμi, Abulkaism (980 – 1037 AD) vμ Giulio Cesare Aranzi (1530 – 1589) ®· sư dụng gơng phản chiếu để lm tăng độ sáng, giúp nhìn rõ phần sâu bên Trong suốt thời gian từ trớc công nguyên đến kỷ 18, việc thăm khám phận bên thể qua ống soi gặp trở ngại lớn lμ thiÕu ¸nh s¸ng Philippe Bozzini (1773 – 1809) s¸ng chÕ mét hƯ thèng dÉn trun ¸nh s¸ng bao gồm nến, gơng phản chiếu để thăm kh¸m trùc trμng vμ bμng quang; ¸nh s¸ng qua mét ống vo bng quang để chiếu sáng, ống soi ë kªnh thø Antonio J Desormeaux (1815 – 1881) phát minh dạng ống soi Nguồn sáng l đốt cháy hỗn hợp alcohol v turpentine, ánh sáng qua gơng phản chiếu, qua thấu kính hội tụ vo ống soi giúp ông thăm khám niệu đạo, bng quang, âm đạo Vo thời điểm đó, lợng điện đà đợc tìm ra, nhiên Desormeaux không áp dụng để lm nguồn sáng với lý thiết kế phức tạp v tốn 1.2 Bớc đột phá thứ nhất: Phát minh có tính đột phá, tiền thân cđa nh÷ng èng soi ngμy lμ cđa Maximillian Nitze (1848 1906) Năm 1879, ông phát minh ống soi bμng quang víi mét hƯ thèng thÊu kÝnh gåm cã phÇn: vËt kÝnh, thÊu kÝnh trung gian vμ thÞ kÝnh HƯ thèng thÊu kÝnh nμy cho góc nhìn rộng v phóng đại hình ảnh Nguồn sáng l sợi dây platium đợc đốt nóng điện Đến năm 1885, sau Thomas Edison phát minh bóng đèn điện, Nitze thay nguồn sáng (sợi platium) bóng đèn điện nhỏ gắn đầu ống soi Năm 1901, George Kelling, phẫu thuật viên ngờii Đức, đà tiến hnh soi bng quang chó sống; báo cáo đợc trình by hội nghị Hamburg Để tạo trờng quan sát đợc rộng rÃi, ông b¬m khÝ trêi vμo ỉ bơng chã b»ng mét kim 220 nhỏ xuyên qua thnh bụng Cuối năm 1910, Hans Christian Jacobaues (Stockholm) công bố báo cáo soi ổ bụng v soi lống ngực ngời t¹p chÝ Muchener Medizinissche Wochenschift Sau mỉ thùc nghiƯm 20 tử thi với Trocart ông tự sáng chế, Jacobaues đà thực soi ổ bụng 17 bệnh nhân bị cổ chớng v soi lồng ngực bệnh nhân có trn mủ mng phổi Ông bơm khí trời vo ổ bụng trực tiếp qua Trocart Năm 1911, Jacobaues báo cáo kinh nghiệm: 115 trờng hợp soi ỉ bơng, 45 tr−êng hỵp cã bƯnh lý; vμ 72 tr−êng hỵp soi lång ngùc, 27 tr−êng hỵp cã bƯnh lý 1.3 Bơm ổ bụng: Cho tới đầu kỷ 20, nhiều tác giả nhận thấy bơm ỉ bơng lμ u tè rÊt quan träng ®ãng gãp cho thnh công thăm khám qua nội soi, đặc biƯt lμ néi soi ỉ bơng Tuy nhiªn, viƯc sư dụng kim chọc xuyên qua thnh bụng gây nhiều biến chứng nh chảy máu ; sử dụng loại khí bơm ổ bụng có nhiều tranh cÃi nh khí trời, O2, CO2, helion, nitro loại có u nhợc điểm nh tiện lợi v giá thnh khác Mặt khác, trì áp lực định khoang bụng l vấn đề trở ngại lớn gây khó khăn cho trình thăm khám đặt nhu cầu đòi hỏi phát triển công nghệ Năm 1938, Janos Veress (Hungary) sử dụng kim tự chế để chọc hút dÞch cỉ ch−íng vμ chäc hót khÝ – dÞch khoang mng phổi Nòng kim ny tù đầu, tụt vμo èng chäc qua thμnh bơng vμ nh« sau kim qua lớp thnh bụng để bảo vệ cho tạng khỏi đầu nhọn kim Phơng pháp Veress đợc áp dụng cho bơm ổ bụng theo phơng pháp kín ngy v kim đợc mang tên ông Năm 1924, Richard Zollikofer (Thuỵ Sỹ) đề nghị dùng CO2 bơm khoang bụng thay dùng khí trời lọc hay nitrogen để tránh nguy cháy nổ ổ bụng v phúc mạc hấp thu CO2 tốt hấp thu khí khác 1.4 Bớc đột phá thứ hai: Harold H Hopkins đà có phát minh quan trọng, đợc coi l móng cho dn máy nội soi ngμy nay: hƯ thèng thÊu kÝnh h×nh que vμ cáp sợi thủy tinh dẫn sáng Năm 1954, ông ngời học trò Kapany giới thiệu loại ống soi mềm đợc cấu tạo bó sợi thuỷ tinh ®ång h−íng, cho phÐp dÉn trun ¸nh s¸ng ®i theo trục thay đổi Hệ thống thấu kính hình que gồm vật kính có trờng nhìn rộng v loạt thấu kính hình que thuỷ tinh Bắt đầu năm 60, ngời cho Kurt Semm (Đức) tiên phong lĩnh vực nội soi Ông ®· chÕ t¹o hμng lo¹t dơng gióp cho việc thăm khám v lm thủ thuật qua nội soi ổ bụng Ông chế tạo hệ thống bơm khí tự động giúp trì áp lực khí ổ bụng mức định Nhờ đó, nhiều thủ thuật đà đợc tiến hnh qua nội soi ổ bụng 1.3 Bớc đột phá thứ ba: Đến năm 1985, yếu tố thiếu hệ thống máy nội soi phục vụ phẫu thuật đà đợc phát minh Đó l xt hiƯn cđa chiÕc m¸y quay phim cã sư dơng 221 chip điện tử hÃng Circon Corporation, kết phát triển kỹ thuật sản xuất linh kiƯn vi ®iƯn tư thËp kû tr−íc ®ã Đầu camera có chip silicon trong, chip ny có vùng đợc chia nhỏ thnh phần tử cảm nhận ánh sáng gọi l CCD (charge coupled device) Bộ phận ny tiếp nhận hình ảnh tõ èng soi vμ trun tÝn hiƯu ®iƯn tư qua đờng truyền tới phận nhận v giải mà hình ảnh video (video processor), v sau hình ảnh đợc truyền lên mn hình ti vi năm sau đó, Philippe Mouret (Pháp) đà thực ca cắt túi mật nội soi đầu tiên, khởi đầu cho cách mạng ngnh ngoại khoa giới Ph−¬ng tiƯn vμ dơng phÉu tht néi soi: Cïng víi sù ph¸t triĨn nhanh chãng cđa khoa häc kü thuËt cuèi thÕ kû XX, phÉu thuËt néi soi (PTNS) đà có "yếu tố vật chất bản" ®Ĩ thùc sù lμ mét chuyªn ngμnh míi cđa y häc 2.1 Camera: Trong PTNS sư dơng CCD (charged couple device) chip Bề mặt CCD chip đợc phân chia thnh nhiều ô vuông gọi l phần tử (pixels) cảm nhận ánh sáng Khi chùm photon ánh sáng ®Ëp vμo phÇn tư, mét tÝn hiƯu ®iƯn tư đợc sinh v đợc gửi tới đầu thu Tại đầu thu, tín hiệu đợc tổng hợp từ phần tử tạo nên hình ảnh truyền hình CCD cng chứa nhiều pixels độ phân giải hình ảnh tạo cng cao Các camera thờng có chip, chip nhận mu riêng rẽ, độ phân giải camera chip cao h¬n rÊt nhiỊu so víi camera chip TÝn hiƯu hộp điều khiển camera truyền đến mn hình (hoặc thiết bị ghi) có nhiều dạng nh Composite Video, tín hiệu Y/C, tín hiệu RGB Tuy nhiên, camera sư dơng chđ u lμ c¸c thÕ hƯ RGB, cã khả truyền tín hiệu mu riêng rẽ (đỏ, xanh da trời, xanh cây) theo kênh khác nhau, sau thnh phần ny đợc tái tạo lại mn hình hay đầu thu thnh hình ¶nh mμu Mét ph−¬ng thøc tinh vi h¬n xư lý hình ảnh camera hệ l áp dụng việc xử lý kỹ thuật số hình ảnh đợc truyền từ CCD đầu camera khiến cho chất lợng hình ảnh trung thực 2.2 Nguồn sáng: Có loại hay đợc sử dụng PTNS l xenon, halogen v metal halide Do bóng đèn hoạt động có nhiệt độ cao nên nguồn sáng có quạt gió để lm mát bóng đèn v thiết bị khác Nguồn sáng nối với ống soi cáp sợi thuỷ tinh, đợc cấu tạo bó bao gồm nhiều sợi thuỷ tinh nhỏ để dẫn truyền ánh sáng, xung quanh đợc bao bọc lớp áo chất dẻo tổng hợp ánh sáng đợc truyền từ cáp sợi thuỷ tinh qua khớp nối vo däc theo theo èng soi qua mét hÖ thèng bã sỵi thủ tinh n»m xung quanh hƯ thèng thÊu Hopkins Sự đặt ny cho 222 phép đặt nguồn sáng xa ống kính, nhờ đầu ống soi đủ ánh sáng m không bị nóng v đợc gọi l hệ thống ánh sáng lạnh (cold light source) 2.3 Thiết bị ghi hình: Nhằm mục đích lu lại hình ảnh mổ cho phép phẫu thuật viên xem lại kỹ thuật mổ mình, xem lại chi tiÕt cã tai biÕn – biÕn chøng, ®ång thêi sử dụng lm phơng tiện giảng dạy, nghiên cứu, trao đổi thông tin phẫu thuật viên Việc ghi hình liên tục đợc thực cách nối đầu ghi băng video, đầu ghi CD/DVDRW máy tính xách tay vo hệ thống hình ảnh Thiết bị ghi hình có tác dụng trợ giúp cho giảng dậy, hội chẩn từ xa 2.4 Máy bơm khí: Có khả bơm v trì áp lực khí ổ bụng mức định, giúp cho trờng mổ đợc ổn định, rõ rng Máy bơm tốt l máy bơm khí tốc độ cao v tự động điều chỉnh trì áp lực ổ bụng Hiện loại máy bơm sư dơng cã tèc ®é tõ 20 – 30 lÝt/phót đến 40 50 lít/phút 2.5 Trocar: Đợc chia thnh loại: loại dùng nhiều lần v loại dùng lần Nòng Trocar dùng nhiều lần thờng bị cùn (do dùng dùng lại) Hầu hết Trocar dùng lần để có phận che phủ đầu nòng; phận ny tự động nhô che phần sắc nhọn nòng Trocar Trocar xuyên qua thnh bơng, gäi lμ Trocar kh«ng sang chÊn 2.6 èng soi: Hiện có nguyên lý cấu tạo nh ống soi cøng sư dơng hƯ thèng thÊu kÝnh h×nh que Hopkins ph¸t minh ë thËp kû 60 èng soi nμy l ống hình trụ đợc bọc ngoi thép không rỉ, l bó sợi thuỷ tinh dẫn trun ¸nh s¸ng bäc quanh hƯ thèng thÊu kÝnh ë trung t©m HƯ thèng thÊu kÝnh gåm mét vËt kÝnh có trờng nhìn rộng v loạt thấu kính hình que thạch anh Thị kính ống soi khíp nèi víi camera VËt kÝnh cã thĨ lμ lo¹i nhìn thẳng (00), nghiêng 300, 450, 500 ống soi cøng ỉ bơng cã nhiỊu cì (1, 2, 3, 5, 10mm) vμ cã thĨ cã kªnh lμm thđ tht Loại đợc sử dụng thông dụng phẫu thuật l 10mm kênh thủ thuật 2.7 Dụng cụ nội soi: Về mặt chức không khác với dụng cụ mổ mở; nhiên mặt hình thái có khác biệt, l chiều di v có nhiều phận chi tiết Đó l hạn chế PTNS l phẫu thuật viên phải cảm nhận đánh giá tổn thơng qua dụng cụ Một dụng cụ tiêu chuẩn bao gồm phận tay cầm có cấu khoá, cấu xoay v cuối l hm dụng cụ định chức dụng cụ (dạng chế tạo tơng tự nh dụng mỉ më) Ngoμi ra, dơng néi soi cßn cã thĨ cã bé phËn nèi víi dao ®iƯn ®Ĩ trợ giúp cho trình phẫu 223 tích Một số dụng cụ tiêu biểu nh: kìm phẫu tích, kẹp phẫu thuật, kéo phẫu thuật, kìm kẹp clip, dụng cụ để gạt tạng Năng lợng điện, siêu âm phẫu thuật nội soi Nếu dòng điện qua mô, điện trở mô gây tợng số lợng bị tiêu phí thnh sức nóng Hầu hết hệ thống dao điện có nguyên tắc l truyền dòng điện dụng cụ kim loại (điện cực hoạt động l phận tiếp xúc với tổ chức) v dòng điện truyền trở qua kim loại để vị trí khác (bản ®iƯn cùc trë vỊ) ®Ĩ trun xng ®Êt HƯ thèng ny gọi l máy dao điện đơn cực Dao điện lỡng cực, ngợc lại ngợc lại nguyên lý đơn cực, kẹp tổ chức điện cực, dòng ®iÖn ®i tõ ®iÖn cùc nμy sang ®iÖn cùc qua trung gian tổ chức (không qua thể) Một dụng cụ phẫu tích siêu âm điển hình gồm có đầu dao siêu âm, phẫn dẫn truyền v phần máy Máy chứa đựng máy phát v phận nút điều chỉnh biên độ dao động Lỡi dao đợc để tần số 55,5 KHz, có tác dụng biến chất collagen thnh coagolum (lm tắc mạch máu nhỏ) Dụng cụ đốt v cắt đồng thời m nguy tai biến dao điện Dụng cụ hn mô sinh học theo phơng pháp: sử dụng lợng laser lợng điện, sóng siêu cao tần có khả cắt đốt tổ chức 2.9 Dụng cụ ghim cắt tự động: (Stapling device) cã lo¹i chÝnh: - Dơng ghim dïng để khâu mép tổ chức cạnh hay đảm bảo bền chắc, không chảy máu - Dụng cụ ghim cắt thẳng (Linear cutter hay gastrointestinal anastomosis GIA device) cïng mét lóc ghim hμng vμ c¾t tỉ chøc (mỗi bên hng) - Dụng cụ ghim cắt tròn (end to end anastomosis EEA) đợc cải tiến từ loại dùng cho mổ mở sang cho mổ nội soi Nguyên tắc kỹ thuật: 224 Năm 1992, Estour E đà lập đồ thnh bụng với mục đích chuẩn hoá vị trí đặt Trocar Thnh bụng trớc đợc coi nh hình bầu dục, đợc chia thnh phần đờng dọc nối mũi øc - rèn - khíp mu vμ ®−êng ngang nèi ®iÓm giê - rèn - ®iÓm giê Nh− ổ bụng đợc chia thnh góc 1/4; góc 1/4 lại đợc chia thnh góc nhỏ đờng kính qua điểm giờ, giờ, ; vòng đồng tâm khác cách chia ổ bụng thnh vùng (trung tâm, giữa, ngoi) lấy rốn lm tâm Dựa sơ đồ ny, phẫu thuật viên dễ dng trao đổi học tập kinh nghiệm lẫn Nó l nguyên tắc ®Ĩ viƯc sư dơng cho thao t¸c c¸c dơng thuận lợi dễ dng Dựa vị trí, tính chất bệnh lý v mức độ Sơ đồ Eustour tổn thơng, phẫu thuật viên vận dụng sơ đồ ny để đặt Trocar cho phù hợp Chống định phẫu thuật nội soi Các chống định phẫu tht nãi chung, Bao gåm bƯnh lý tim phỉi nỈng, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn huyết, thoát vị thnh bụng lớn, chấn thơng bụng có huyết động không ổn định phối hợp với chấn thơng sọ nÃo có nguy tăng áp lực nội sọ Chống định tơng đối Phụ thuộc giai đoạn bệnh, tình trạng bệnh, tổn thơng cụ thể, điều kiện trang thiết bị v trình độ phẫu thuật viên (Tham khảo bi viết kỹ thuật cụ thể) Ưu điểm nhợc điểm phẫu thuật nội soi Ưu điểm - PTNS dựa nguyên tắc xử trí phẫu thuật kinh điển Do phẫu thuật viên đà thnh thạo mổ mở lm tèt PTNS - PTNS cho phÐp phÉu thuËt viªn tiÕp cận dễ dng tới vùng mổ hẹp, sâu v đà đợc nhiều phẫu thuật viên áp dụng thay thÕ cho phÉu tht kinh ®iĨn, nh− phÉu tht Heller, phẫu thuật cắt dây X qua đờng ngực, phẫu thuật cắt gan dy, tụy tạng v thực quản - Thêi gian mæ mét sè phÉu thuËt Ýt so với mổ mở, l so sánh thời gian đặt Trocar với thời gian mở v đóng thnh bụng - Bệnh nhân đau sau mổ, đờng mổ nhỏ, quan bị sang chấn 225 Nh bệnh nhân dùng nhiều thuốc giảm đau nh rối loạn hô hấp, rối loạn vận mạch đau gây nên đợc giảm thiểu tối đa - Giảm nguy nhiễm trùng nhiỊu so víi mỉ më C¸c thao t¸c kü tht PTNS đợc thực khoang kín, vô trùng; luồng khí CO2, dụng cụ phẫu thuật, Trocar vô trùng; tạng ổ bụng hay lồng ngực không bị phơi by bên ngoi nh mổ mở - Thời gian nằm viện ngắn bệnh nhân đau, vết mổ liền sớm, lu thông tiêu hoá trở lại sớm, ăn uống sớm hơn, sức khoẻ hồi phục nhanh Đặc biệt với phẫu thuật miệng nối nh cắt túi mật, cắt thần kinh X, mổ thoát bị bẹn bệnh nhân viện sau ngy - Không có biến chøng cđa vÕt sĐo mỉ Trong mỉ më, ®−êng mỉ dù có đợc thực chu đáo đến đâu có biến chứng: nhiễm trùng, hở cân thnh bụng, thoát vị, sẹo lồi - Vết sẹo di l nỗi băn khoăn lớn ngờii bệnh, l phụ nữ trẻ PTNS đà giải ®−ỵc vÊn ®Ị thÈm mü cho ng−êii bƯnh víi ®−êng mổ nhỏ Nhợc điểm - Phải mổ với gây mê ton thân Do ngoi chống định cđa phÉu tht nãi chung, PTNS cßn cã chèng chØ định l trờng hợp không đợc gây mê ton thân - Phơng pháp mổ nội soi kết hợp khung treo thnh bụng có u điểm l trờng mổ cố định m không cần bơm nhng có nhợc điểm l thiết bị phức tạp, vớng víu cản trở thao tác phẫu thuật viên, gây chấn thơng cho thnh bụng v tăng nguy nhiễm trùng sau mổ (hiện đợc sử dụng) - Hiện tợng thán khí gây suy hô hấp v rối loạn vận m¹ch sù hÊp thơ khÝ carbonic, nhÊt lμ phÉu tht ỉ bơng Tai biÕn nμy kh«ng nhiỊu nh−ng xảy carbonic khoang phúc mạc có áp lực cao v đột ngột; nguyên nhân chủ yếu l sử dụng tốc độ v áp lực bơm khí không phù hợp - Khống chế chảy máu gặp khó khăn v không kịp thời trờng hợp chảy máu từ mạch máu lớn - Không có cảm giác sờ mó m xúc giác nhiỊu rÊt quan träng phÉu tht; gióp cho đánh giá v nhận định tình trạng bệnh lý - Với thơng tổn ung th che chắn khó khăn, tế bo ung th dễ rơi vÃi khoang bụng thâm nhập vo thnh bụng qua chỗ đặt Trocar - Thêi gian mæ kÐo dμi ë mét sè phẫu thuật lớn nh cắt đại trng, cắt gan, cắt lách, thay thực quản - Có tai biến v biến chứng đặc thù PTNS nh tai biến Chọc kim Veress, tai biến đặt Trocar, tai biến bơm phúc mạc Đòi hỏi phơng tiện kỹ thuật đồng đại m sở y tế no có điều kiện trang bị đợc Triển vọng phẫu thuật nội soi 226 Cho đến thời điểm ny, PTNS đà trải qua 20 năm phát triển v nói PTNS đà đạt đến đỉnh cao kỹ thuật Hầu hết kỹ thuật can thiệp phẫu thuật kinh điển thực kỹ thuËt mæ néi soi S Eubanks v P Schauen (1997) phân loại PTNS lm nhóm Các phẫu thuật đà chứng minh lợi ích hẳn so với mổ mở v đà đợc chấp nhận: cắt túi mật, cắt ruột thừa, cắt đại trng cho tổn thơng lnh tính, phẫu thuật Heller Nissen, cắt lách, cắt thực quản, gỡ dính ruột, tái tạo thnh bụng thoát vị bẹn, cắt chỏm nang gan, cắt u tuyến thợng thận, nội soi chẩn đoán Các phẫu thuật đà thực tốt mặt kỹ thuật v đợc theo dõi đánh giá kết quả: cắt đại trng ung th, cắt đuôi tụy, nối vị trng, nối mật ruột, sa trực trng, cắt dy Các phẫu thuật thực đợc nhng cha chứng minh u so với mổ mở: phẫu thuật Whipple (cắt khối tá - tụy), cắt gan Năm 1999, khái niệm mổ nội soi đợc phân thnh cấp độ khác nhau: l "kỹ thuật mổ nội soi bản" v "kỹ thuật mổ nội soi nâng cao" cho hầu hết chuyên ngnh nh phẫu thuật bụng, phẫu thuật tiÕt niƯu, phÉu tht lång ngùc, s¶n khoa, tai mịi họng, phẫu thuật thần kinh sọ nÃo Có chuyên ngnh nh phẫu thuật tiêu hoá đà đảm bảo từ 65 85% mặt bệnh phẫu thuật kinh điển Trong tơng lai, PTNS tiếp tục phát triển mạnh mẽ, nhiên không thay hon ton phẫu thuật kinh điển m l hai phơng pháp phẫu thuật cho phẫu thuật viên lựa chọn, hỗ trợ v bổ sung lẫn với mục đích l đem lại lợi ích cho ngời bÖnh 227 ... Nguyễn Văn Khoa PGS.TS Vũ Huy Nùng PGS.TS Nguyễn Cờng Thịnh TS Nguyễn Văn Xuyên: Phó chủ nhiệm môn ngoại bụng- Học viện Quân y Phó giám đốc Bệnh viện 103- Học viện Quân y Nguyên giám đốc Học viện. .. quân y, Nguyên chủ nhiệm môn ngoại bụng- Học viện Quân y Trởng phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện 103 - Học viện Quân y Trởng phòng Đo Tạo Học Viện Quân y Chủ nhiệm khoa Phẫu Thuật Bụng Bệnh viện. .. việc giảng d? ?y v học tập, mang lại tính thống nhất, quy giảng d? ?y m giúp sinh viên học tập chủ động, phát huy khả tự tìm tòi, nghiên cứu Để phục vụ cho việc d? ?y v học bệnh ngoại khoa bụng ngy cng