GIÁO TRÌNH NGOẠI KHOA cơ sở, học VIỆN QUÂN y

Vào thời kỳ La Mã cổ đại, Hippocrate ngời Hi Lạp, sinh nămthứ 460 trớc công nguyên đã xuất bản hơn 70 cuốn sách y học về gẫy xơng, sai khớp và những bệnh cần điều trị ngoại khoa.Trong th

học viện quân y

Chủ biên: GS.TS Phạm Gia Khánh

ngoại khoa

cơ sở

(Giáo trình giảng dạy đại học)

Nhà xuất bản quân đội nhân dân

Hà Nội - 2005

Nhà xuất bản mong bạn đọc góp ý kiến, phê bình

hội đồng duyệt tài liệu, giáo trình, giáo khoa

của học viện quân y

Thiếu tớng gs.ts Phạm Gia Khánh

tịch

Thiếu tớng bs Nguyễn Quang Phúc

Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó chủ tịch

Đại tá gs.ts Nguyễn Văn Nguyên

Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên

Phó Giám đốc Học viện Quân y

viên

Đại tá GS.TS Nguyễn Văn Mùi

Phó Giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên

100/XB-Th ký biên soạn: PGS.TS Phạm Vinh Quang

Tham gia biên soạn:

7 BS CKII Nguyễn Văn Đại

Chủ nhiệm khoa Chấn thơng chỉnh hình - Bệnh viện 103

8 PGS.TS Đặng Ngọc Hùng

Phó giám đốc Học viện Quân y - Giám đốc Bệnh viện 103

9 PGS.TS Lê Trung Hải

Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật bụng - Bệnh viện 103

10 TS Mai Xuân Hiên

Chủ nhiệm khoa Hồi sức - Bệnh viện 103

Chñ nhiÖm khoa PhÉu thuËt lång ngùc - BÖnh viÖn 103.

17 PGS.TS Vò Huy Nïng

Phã chñ nhiÖm bé m«n PhÉu thuËt bông - BÖnh viÖn 103

18 TS Ph¹m §¨ng Ninh

Phã chñ nhiÖm bé m«n ChÊn th¬ng chØnh h×nh - BÖnh viÖn 103

22 PGS.TS Bïi Quang TuyÓn

Chñ nhiÖm bé m«n PhÉu thuËt thÇn kinh - BÖnh viÖn 103

lời nói đầu

goại khoa cơ sở và triệu chứng học ngoại khoa là những kiến thức rất cơ bản giúp sinh viên đi thực tập lâm sàng có kết quả, nó đặc biệt cần thiết đối với sinh viên bắt đầu học ngoại khoa Với mục đích đó các

Bộ môn ngoại - Học viện Quân y đã biên soạn cuốn sách này Cuốn sách gồm 2 phần: Phần 1 là một số kiến thức cơ bản về ngoại khoa và phần 2 là triệu chứng học về ngoại khoa.

N

Cuốn sách đợc biên soạn khá công phu, sát với chơng trình đào tạo Tuy đã nhiều cố gắng nhng có thể không tránh khỏi những thiếu sót Rất mong đợc sự

đóng góp của các quý độc giả để cuốn sách đợc hoàn hảo hơn.

giám đốc học viện quân y

GS.TS phạm gia khánh

ngo¹i khoa c¬ së

môc lôc

Tra ng

Lêi nãi ®Çu

8 Cấp cứu ngừng tim phổi

… …… 84

9 Sự liền vết thơng

… 89

10 Vận chuyển ngời bị th-ơng 93

11 Cố định tạm thời gãy x-ơng 97

12 Cầm máu tạm thời 102

13 Chuẩn bị trớc mổ và chăm sóc bệnh nhân sau mổ……… 106

Phần II: triệu chứng học ngoại khoa 113 1 Triệu chứng học cơ quan vận động 115 1.1 Kỹ thuật và các nguyên tắc thăm khám cơ quan vận động 115

1.2 Đại cơng gẫy xơng

……… 122

1.3 Đại cơng sai khớp …… 134

1.4 Khám chi trên ………

……… 140

1.5 Khám khung chậu và chi dới

……… 158

2 Triệu chứng học cơ quan tiêu hoá, tiết niệu - sinh dục 180 2.1 Triệu chứng học và thăm khám bệnh thực quản … 180

Tra ng 2.2 Phơng pháp khám bụng trong ngoại khoa

… 187

2.3 Hội chứng tắc ruột … 195

2.4 Triệu chứng chảy máu đờng tiêu

hoá 197

2.5 Hội chứng chảy máu trong … 200

2.6 Hội chứng vàng da tắc mật

……… 203

2.7 Hội chứng viêm phúc mạc

…… 209

2.8 Triệu chứng học cơ quan tiết niệu - sinh dục 219

2.9 Khám xét cơ quan tiết niệu - sinh dục……… 225

3 Triệu chứng học thần kinh 231 3.1 Triệu chứng tổn thơng dây thần kinh ngoại vi … … 231

3.2 Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tuỷ sống 238

3.3 Khám chấn thơng sọ não 246

4 Triệu chứng học ngoại khoa một số bệnh các cơ quan vùng cổ, ngực và mạch máu 260 4.1 Thăm khám và triệu chứng học khối u vùng cổ … 260

4.2 Triệu chứng học và các phơng pháp thăm khám tuyến vú … 271

4.3 Thăm khám và triệu chứng học chấn thơng ngực kín và vết thơng ngực 287 4.4 Thăm khám và triệu chứng học bệnh mạch máu ngoại vi 295

PhÇn I

Ngo¹i khoa c¬ së

lịch sử phát triển ngoại khoa

Phạm Gia Khánh Phạm Vinh Quang

1 Lịch sử ngoại khoa

Ngoại khoa có một bề dày lịch sử và sự phát triển nh ngàynay là nhờ sự đóng góp to lớn của nhiều lĩnh vực

ở thời tiền cổ, thuật ngữ "ngoại khoa" không chỉ là các

ph-ơng pháp điều trị bệnh mà còn là các biện pháp để thực hiệncác nghi lễ (cúng quỷ thần, lễ siêu thoát)

Vào khoảng 4000 năm trớc công nguyên, ngời cổ đại đã biếtcách thắt và khâu buộc, cầm máu vết thơng Từ 3000 năm trớccông nguyên, ngời Ai Cập đã biết sử dụng những loại chỉ đợcchế tạo từ ruột động vật để khâu vết thơng và chữa gẫy x-

ơng, khoan sọ để giải thoát "thần kinh" cho ngời bệnh

Vào thời kỳ La Mã cổ đại, Hippocrate (ngời Hi Lạp, sinh nămthứ 460 trớc công nguyên) đã xuất bản hơn 70 cuốn sách y học

về gẫy xơng, sai khớp và những bệnh cần điều trị ngoại khoa.Trong thời kỳ của các nền văn minh cổ đại, Hippocrate đãbiết dùng nớc đun sôi để nguội và rợu để rửa các vết thơng, cố

định ổ gẫy để chữa gãy xơng, nắn chỉnh để chữa sai khớp,

áp nhiệt để đốt các búi trĩ và cầm máu bằng các dùi sắt nung

đỏ, chích tháo mủ để điều trị các ổ áp xe Trong cuốn sách

"Corpus Hippocratum", Ông đã mô tả các đặc điểm của thoát

vị, bệnh loét dạ dày

Năm 1478, Aulus Cornelius Celsus - nhà bách khoa toàn thngời La Mã ở nửa đầu thế kỷ thứ nhất trớc công nguyên đã mô tảtình trạng nhiễm trùng với 4 đặc điểm: "sng, nóng, đỏ, đau”,

về một số phơng pháp điều trị ngoại khoa ở thời kỳ này, nhàdanh y Hi Lạp Herophile (sinh năm thứ 320 trớc công nguyên) đãtiến hành phẫu tích tử thi để nghiên cứu về giải phẫu ngời Erasistrate (sinh năm thứ 310 trớc công nguyên) đã đề xuấtphơng pháp chữa tắc ruột và thoát vị nghẹt bằng mổ bụng.Clauduis Galen (sinh vào năm thứ 130 trớc công nguyên) đã biếtluộc dụng cụ trớc khi sử dụng cho phẫu thuật, sử dụng chỉ đểthắt mạch máu, chữa các vết thơng cơ, thần kinh, mạch máu,gẫy xơng, sai khớp và chích bỏ máu, mổ lợn, khỉ, bò để nghiêncứu về giải phẫu

A.C.Celsus (nửa đầu của công nguyên) đã biết cách thắtbuộc mạch máu, chữa vết thơng bụng, dùng bông và giấm đểchữa vết thơng

Hoa Đà (sinh năm 190 sau công nguyên) đã dùng bột gây tê

để mổ vết thơng, lấy mũi tên, mổ bụng, khoan sọ, thiếnhoạn

Mặc dù ngoại khoa đợc tách ra thành một chuyên ngành của yhọc từ rất sớm (khoảng 200 năm trớc công nguyên) nhng khôngthể phát triển đợc trong suốt thời kỳ trung cổ do sự thống trịcủa đạo giáo và do Giải phẫu học - môn khoa học nền tảng củangoại khoa vẫn cha phát triển

Sự phát minh ra thuốc súng và những cuộc chiến tranh triềnmiên giữa các nhà nớc phong kiến cùng với sự phát triển củachuyên ngành Giải phẫu đã tạo những điều kiện thuận lợi chongoại khoa phát triển

Môn Giải phẫu học trong thời kỳ này cũng rất phát triển nhờcác công trình nghiên cứu của Leonard de Vinci (1452 - 1519),Andreas Vealius (1514 - 1584), Andreas Vesalius (1514 - 1564),Gabriel Fallope (1523 - 1562) và các nghiên cứu về Sinh lý họcvới các công trình về tuần hoàn máu của William Harvey (1587 -1657), về tuần hoàn bạch huyết của Gaspard Aselli (1581-1626), Fean Pecquet (1622 - 1674) về tế bào và mao mạch củaMarcelo Malpighi (1628 - 1694)

Các thầy thuốc ngoại khoa lúc này đã tập hợp lại thành phờng,hội để hành nghề Trong những thế kỉ XIV, XV, XVI, nghềphẫu thuật vẫn cha đợc xã hội công nhận chính thức Phẫu thuậtviên chỉ đợc coi nh những ngời thợ cạo hành nghề chích bỏmáu, chích áp xe, nhổ răng, rạch mổ thoát vị

Từ năm 1540, nhờ đạt đợc thoả thuận về phạm vi hành nghề

mà các phẫu thuật viên không phải làm nghề cắt tóc và những

ngời thợ cắt tóc cũng chỉ đợc phép chữa răng Phải đếnnhững thập kỷ đầu của thế kỷ XVIII, chuyên ngành ngoại khoamới chính thức đợc xã hội công nhận

Vào năm 1800, George III đã công nhận trờng Đại học Ngoạikhoa Hoàng Gia ở Luân Đôn

ở nớc Pháp, ngày 12 tháng 12 năm 1731, vua Lui thứ 15 đãphê chuẩn thành lập Hội ngoại khoa Ngày 2 tháng 7 năm 1748,Viện Hàn lâm phẫu thuật của nhà vua Pháp đợc thành lập Ch-

ơng trình đào tạo về ngoại khoa đợc Pierre Joseph Desault(1744 - 1795) xây dựng

Vào những thập kỷ sau của thế kỷ XIX, ngoại khoa đã cónhững bớc tiến và sự phát triển đáng kể, làm tiền đề cho sựphát triển vợt bậc của ngoại khoa trong thế kỷ XX

Năm 1858, nhà giải phẫu bệnh Rudolf Virchow đã đưa ra lýthuyết về bệnh lý tế bào Vào giữa thế kỷ XVIII, Morgagni tinrằng: mọi bệnh đều phát triển ở các cơ quan của cơ thể Vàođầu thế kỷ XIX, phẫu thuật viên người Pháp Xavier Bichat đãkhẳng định: các cơ quan của cơ thể đều đợc cấu tạo bởi cácmô, giới hạn cuối cùng của các quá trình bệnh lý khu trú ở các tếbào

ở nớc ta, từ thế kỷ XIV đến thế kỷ thứ XVIII, vào các thời đạinhà Lý, Trần, Lê đã có những bài thuốc y học cổ truyền chữagẫy xơng, viêm tấy phần mềm Tuệ Tĩnh, vị danh y ở thế kỷthứ XIV đã dùng cao dán để điều trị các vết thơng do daochém, các bài thuốc để chữa bỏng, để trị dòi, bọ tại vết th-

ơng, vết bỏng Hải Thợng Lãn ông (1720 - 1791) đã có những bàithuốc uống, thuốc rửa, thuốc dùng tại chỗ để điều trị các thơngtích do bị đánh, bị thơng (các vết đứt, vết chém), các vếtbỏng

2 Gây mê và khử trùng.

Trớc khi có các phát minh về tiệt trùng, khử khuẩn, thì tỉ lệcác vết thơng bị nhiễm khuẩn và tình trạng tử vong do nhiễmkhuẩn rất cao gây ảnh hởng lớn đến kết quả phẫu thuật trongnhiều thế kỷ

+ Vào năm 1840, bác sỹ sản khoa ngời Hungari IgnazSemmelweis và Oliver Wendell đã tiến hành khử trùng buồng đỡ

và môi trờng xung quanh bằng vôi và khử trùng tay ngời đỡ đẻbằng dung dịch clo

+ Việc ứng dụng phơng pháp gây mê trong phẫu thuật vàonăm 1840 đợc coi là phát minh vĩ đại nhất trong lịch sử của yhọc

Vào năm 1842, bác sĩ Crawford W Long (ngời Georgia) đã sửdụng phơng pháp gây mê ête để cắt bỏ những khối u nhỏ trên

da Năm 1844, H.Wells đã nghiên cứu sử dụng protoxydazot đểgây mê Năm 1898, Augurt Bier đã đề xuất phơng pháp gây têtủy sống Năm 1947, J.Y Simpson (ngời Anh) đã sử dụngcloroform để gây mê và dùng cocain để gây tê từ năm 1884.Năm 1904, Eichnom sử dụng novocain để gây tê tại chỗ ViệcJame Young Simpson công bố phơng pháp gây mê trong phẫuthuật đã mở ra một kỷ nguyên mới cho sự phát triển của ngoạikhoa

+ Mặc dù kính lúp và kính hiển vi đã đợc Leuenhook (1632 1723) phát minh từ những thế kỷ trớc, nhng mãi tới thế kỷ XIX mới

-có những phát hiện về vi sinh vật Năm 1864, nhà khoa học

ng-ời pháp, Louis Pasteur đã phát triển lý thuyết mầm bệnh và đềxuất phơng pháp dùng nhiệt để tiệt khuẩn

+ Joseph Listera (sinh năm 1827 ở Essex) là ngời đã có côngphát triển và ứng dụng các nguyên lý khử trùng trong thực hànhngoại khoa Quy trình khử trùng bằng cách nhúng dụng cụ phẫuthuật vào dung dịch axít carboxylic và xịt hơi nớc để khử trùngmôi trờng trong phòng mổ đã đợc Lister công bố vào năm 1867.Năm 1882, Robert Kock đã phân lập đợc trực khuẩn lao

Từ năm 1881, phơng pháp khử khuẩn bằng các nồi hơi với ápsuất cao đã đợc áp dụng khá rộng rãi William Halsted đã đềxuất sử dụng găng tay cao su dùng trong phẫu thuật từ năm

1890

Năm 1994, Jgnaz Phillip Smelwis (ngời Hunggary) đã đềxuất: cần rửa sạch bàn và ngón tay bằng dung dịch clorua vôitrớc khi phẫu thuật và giặt sạch các đồ vải, dụng cụ đợc sử dụngtrong phẫu thuật

2 Phẫu thuật bụng.

Lịch sử phát triển của phẫu thuật bụng đã có từ rất lâu Từthời kỳ cổ đại, Hippocrate đã có những tài liệu mô tả chứngthoát vị, loét dạ dày, tá tràng Các danh y Hi Lạp khác nh Erasistrate (sinh năm thứ 310 trớc công nguyên), đã biết mổ bụngchữa tắc ruột và thoát vị A.C Celsus (thế kỷ đầu của côngnguyên) đã mô tả cách chữa vết thơng bụng Hoa Đà đã tiếnhành mổ bụng và thiến, hoạn

Vào thế kỷ XIX, các phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm trớc khi

vỡ, phẫu thuật điều trị ung thư thực quản và dạ dày của

Billroth, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn cải tiến của Bassini

và Halsted đã đợc giới y học thời kỳ này đánh giá cao

Vào những năm 1880 do cha có những hiểu biết về khửtrùng nên phẫu thuật viên không dám mở bụng để trị tắc ruột,thoát vị nghẹt Năm 1809, bác sỹ Ephraim mcDowell ngờiKentucky đã dũng cảm cắt bỏ thành công một khối u buồngtrứng lớn cho bà Jane Todd Crawford Nếu phẫu thuật khôngthành công, Ông có thể bị những ngời dân trong thị trấnDanville, kentucky treo cổ

Nhng nguyên lý cơ bản của kỹ thuật khâu nối ruột đã đợcphát minh từ đầu thế kỷ XIX nhng phải tới vài thập kỷ sau kỹthuật này mới đợc đa vào sử dụng Trong thời gian này,Guillaume Dupuytren (ngời Pháp) đã tiến hành những thínghiệm liên quan đến kỹ thuật khâu nối ruột

Một sinh viên của Dupuytren là Antoine Lembert là ngời đã

đề xuất mối khâu rời (sau này đợc mang tên ông - mối khâuLembert) cho phép áp tối đa các mặt thanh mạc của ruột

ở châu Mỹ, những công trình nghiên cứu của nhà giải phẫubệnh Reginald Heber Fitz cùng các phẫu thuật viên nh CharlesMac-Burney, Henry B, Sands (New York), John B Murphy(Chicago) đã góp phần quan trọng trong việc thúc đẩy sự pháttriển của ngoại khoa Năm 1886 Fitz đã chính thức đa căn bệnhviêm ruột thừa vào giảng dạy

Charles Mac-Burney, giáo s ngoại khoa của trờng Y, làm việc

ở bệnh viện New York là ngời đã tìm ra điểm thăm khám pháthiện ruột thừa viêm vào năm 1889 (điểm này đợc gọi là điểmMac-Burney), 5 năm sau ông lại công bố đờng rạch da trong phẫuthuật cắt bỏ ruột thừa viêm (đờng Mac-Burney)

Sự kiện dẫn lu thành công áp xe ruột thừa cho Vua EdwardVII nớc Anh, giúp cho Ông lên ngôi vua vào năm 1902 đã khiếncho d luận quan tâm nhiều hơn đến vai trò của ngoại khoa, tạo

điều kiện cho ngoại khoa phát triển

3 Phẫu thuật thần kinh

Thế kỷ XIX đánh dấu sự phát triển đặc biệt của Phẫu thuậtthần kinh, Phẫu thuật lồng ngực và Phẫu thuật cấy ghép tạng Các công trình nghiên cứu của Harvey Cushing, WalterDandy đã mở ra một giai đoạn phát triển mới cho chuyênngành Phẫu thuật thần kinh

Phương pháp khoan sọ Trephin là một phẫu thuật xuất hiệnsớm nhất trong lịch sử phát triển ngoại khoa, có ý nghĩa rấtquan trọng đối với sự phát triển của chuyên ngành Phẫu thuậtthần kinh Khi mới xuất hiện, phơng pháp này chỉ được dùng để

điều trị chứng tâm thần, để làm giảm áp lực nội sọ trong chấnthương sọ não hoặc để điều trị chứng động kinh Harvey là ngời

đã sáng chế ra một lược đồ giúp cho các bác sĩ gây mê có thểliên tục thu thập đợc những thông tin về hô hấp và huyết áp củabệnh nhân Vài năm sau ông đã sáng chế ra máy đo huyết ápphục vụ cho các phòng mổ Tại bệnh viện Johns Hopkins, Ông

đã sáng lập ra các phòng phẫu thuật thực hành để có thể dạycho sinh viên các phơng pháp phẫu thuật thực nghiệm hiện đạitrên chó

4 Phẫu thuật lồng ngực

+ Trước khi khâu thành công vết thương tim vào năm 1890,chuyên ngành Phẫu thuật lồng ngực mới chỉ thực hiện đợc cácthủ thuật dẫn lu mủ, máu màng ngoài tim Các phơng pháp

điều trị ngoại khoa đối với những thơng tổn của tim (chấnthương, bẩm sinh, thoái hóa, tổn thơng sau nhiễm trùng) đãđược đề cập đến khá chi tiết trong các cuốn sách của Meade,Richardson và Johnson

Năm 1902, từ kết quả nghiên cứu thực nghiệm trên động vật,Lauder Brunton cho rằng: có thể điều trị đợc các bệnh van timbằng phẫu thuật Cho đến tận năm 1925, một đồng nghiệp củaLauder Brunton ở London là Henry Souttar đã thực hiện thànhcông phẫu thuật nong van hai lá bằng ngón tay qua đờng tiểunhĩ trái để điều trị bệnh hẹp lỗ van hai lá cho một cô gái 19

tuổi Phẫu thuật van tim bắt đầu phát triển mạnh từ năm 1940.

Năm 1928, Elliot Cutler and Claude Beck đó tổng kết 12 trườnghợp phẫu thuật van với tỷ lệ tử vong là 83%

Các thí nghiệm về phẫu thuật tim được bắt đầu từ những năm

1880 Năm 1882 M H Block- nhà phẫu thuật người Đức đó thôngbáo vể các dạng tổn thương tim ông đã khâu thành công vếtthương tim trên thỏ và khẳng định phơng pháp phẫu thuật này

áo trong của động mạch chủ, động mạch cảnh (năm 1953), làngời đầu tiên sử dụng các đoạn tĩnh mạch nông làm cầu nối

để điều trị thành công bệnh tắc động mạch vành (năm1964)

Sự ra đời của phơng pháp gây mê nội khí quản vào năm

1910 đã giải quyết đợc những khó khăn về kĩ thuật mà chuyênngành Phẫu thuật lồng ngực đã gặp phải trong suốt một thờigian dài Mặc dù John H Gibbon đã bắt đầu nghiên cứu về máytuần hoàn ngoài cơ thể từ trước chiến tranh thế giới lần thứ II,cho đến tận những năm cuối của thập kỷ 30 (thế kỷ XX), máy hôhấp nhân tạo, thiết bị hạ nhiệt và tim phổi nhân tạo mới ra đời Vào những năm đầu thập niên 40 (thế kỷ XX), Blalock, Edwards

A Park Helen Taussig, Edwards A Park, Helen Taussig và VivienThomas đã phát triển thành công phương pháp điều trị ngoại khoa

tứ chứng Fallot

+ Sơ lợc lịch sử phát triển của máy tuần hoàn ngoài cơ thể:Năm 1812, LeGallois đã khẳng định tính khả thi của việcchế tạo máy tuần hoàn nhân tạo

Năm 1869, Ludwig và Schmidt đã tiến hành những thửnghiệm về khả năng cung cấp ôxy nhân tạo cho máu

Năm 1882, Schraeder là ngời đầu tiên đã chế tạo thànhcông thiết bị cung cấp ôxy cho máu trong hệ thống tuần hoànngoài cơ thể (bubble oxygenator)

Năm 1885, Frey và Gruber đã chế tạo thành công màng lọc ôxy(film oxygenator) đầu tiên

Năm 1916, McLean đã tìm ra heparin cho phép máu của cơthể có thể chảy qua hệ thống các ống nhân tạo trong một thờigian dài (mà không bị đông lại)

Năm 1934, DeBakey đã phát minh ra loại bơm cuộn (rollerpump) dùng để bơm máu, thay cho chức năng cơ học của timtrong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (máy tim - phổi nhântạo)

Năm 1937, Gibbon đã mô tả trong cuốn sách “Lịch sử ngoạikhoa” một máy tim-phổi nhân tạo và thông báo về một trờnghợp mổ thực nghiệm trên động vật với máy tim-phổi nhân tạo

đầu tiên thành công

Năm 1944, Kolff đã phát triển phơng pháp thẩm tách máubằng “thận nhân tạo” (phơng pháp điều trị bằng tuần hoànngoài cơ thể đầu tiên đợc ứng dụng trên ngời trong lịch sử yhọc)

Năm 1953, Gibbon đã mổ đóng lỗ thông liên nhĩ thành côngcho một bệnh nhân nữ 18 tuổi dới tuần hoàn ngoài cơ thể

Năm 1956, ca phẫu thuật tim mở đầu tiên sử dụng máy phổi nhân tạo đợc thực hiện thành công ở Đức (tại vùng Zenkerthuộc thành phố Marburg)

tim-Năm 1965, Bramson đã chế tạo thành công màng lọc ôxy

5 phẫu thuật mạch máu, vi phẫu thuật.

Sự phát triển của chuyên ngành Phẫu thuật mạch máu có thểchia ra làm hai thời kỳ: thời kỳ thắt mạch và thời kỳ phẫu thuậttái tạo, phục hồi sự lu thông của các mạch máu

6.1 Thời kỳ thắt mạch:

Từ thời kỳ đế quốc La Mã, thời kỳ Phục Hng tới giữa thế kỷ

XX, phẫu thuật thắt mạch máu vẫn là phẫu thuật chính, cơ bảntrong xử trí vết thơng mạch máu

Từ thời kỳ Hippocrate, ngời ta đã tiến hành thắt buộc cácmạch máu và cắt cụt để điều trị bệnh hoại th các chi thể tại

vị trí mà các mạch máu bị tắc để tránh biến chứng chảy máu.Antyllus đã đề nghị phơng pháp điều trị ngoại khoa phồng

động mạch bằng phơng pháp thắt mạch máu ở đầu trung tâmcủa túi phồng

William Hunter đã đề nghị thắt động mạch ở đầu trungtâm của túi phồng để cầm máu

Kết quả nghiên cứu về các vòng tuần hoàn chi thể và nhữngbiện pháp cải thiện tuần hoàn bên của V.N Tonkov, V.A Oppel,B.A Dolgo - Saburov, Port, Lerich đã góp phần cải thiện kếtquả phẫu thuật thắt mạch máu

6.2 Thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi sự lu thông mạch máu:

Năm 1759, Hallowel (nớc Anh) đã khâu phục hồi thành côngtổn thơng mặt bên của động mạch cánh tay

Carrel đã đặt nền móng cho chuyên ngành Phẫu thuật mạchmáu vào cuối thế kỷ XIX, đầu thế kỷ XX, đề xuất 12 vấn đềchủ yếu cần chú ý trong điều trị thông động-tĩnh mạch làmcơ sở cho kỹ thuật cấy ghép tổ chức cơ quan sau này

Năm 1879, nhà phẫu thuật ngời Nga là EKK đã thực hiệnthành công miệng nối bên-bên hai mạch máu (tĩnh mạch chủ dới

và tĩnh mạch cửa)

Năm 1882, Schede đã khâu hồi phục thành công một trờnghợp rách thành bên tĩnh mạch

Năm 1895, I Ph Sabanhiev đã thực hiện lấy thử vật tắc ở

động mạch đùi nhng không thành công Mãi tới năm 1911 tại Pháp,Labey mới tiến hành phẫu thuật lấy bỏ vật tắc ở động mạch đùithành công Sau đó phẫu thuật loại bỏ tắc mạch ở ngã ba độngmạch chủ bụng đợc Bauer thực hiện thành công tại Thụy Điển

Sự phát hiện ra heparin của Mc Lean năm 1916 và sử dụng nóvào trong lâm sàng ở cuối những năm 30 của thế kỷ XX cùng với

kỹ thuật chụp cản quang mạch máu (C.A Reiberg, 1924; Sicard

và Foresetier, 1923; Dos Santos, 1925) và thành công tronglĩnh vực gây mê, tuần hoàn nhân tạo vào những năm 50 - 60của thế kỷ XX là một bớc phát triển nhảy vọt của chuyên ngànhNgoại khoa phục hồi mạch máu

Trong thời kỳ đại chiến thế giới lần thứ hai và những năm

đầu sau chiến tranh, các nhà ngoại khoa tập trung chủ yếu vàoviệc nghiên cứu phơng pháp điều trị ngoại khoa các vết thơngmạch máu và phình mạch (B.V Petrovski, A.P Krymov, G.G.Karavanov, A.I Arutynnov )

Năm 1903, Matas đã đề xuất phơng pháp điều trị phồng

động mạch (sau này mang tên Ông) bằng cách mở túi phồng vàkhâu kín lỗ động mạch từ bên trong lòng túi phồng

Năm 1906, Goyanes là ngời đầu tiên đã sử dụng mảnh ghéptĩnh mạch tự thân để thay thế một túi phồng động mạch ởvùng khoeo

Govans (1906) và Lexer (1907) đã thay thế thành công đoạnkhuyết động mạch bằng một đoạn tĩnh mạch tự thân

Năm 1916, Lexer đã sử dụng một đoạn tĩnh mạch hiển đểthay thế cho một túi phồng động mạch nách sau chấn thơng Bernheim đã sử dụng tĩnh mạch tự thân để thay thế thànhcông hai trờng hợp phồng tĩnh mạch khoeo

Việc sử dụng các thuốc cản quang (nitrat iodua) tiêm vàotrong lòng động mạch đã đợc Brooks đề xuất từ năm 1924 Năm 1927, Moniz và Santos đã sử dụng thuốc cản quang loạithorium dioxide bơm vào lòng động mạch để chụp động mạchnão và động mạch chủ

Dos Santos (1947) đã đề nghị phẫu thuật loại bỏ nghẽn tắc

động mạch, Kunlin (1949) đề xuất tạo đờng lu thông phụ (cầunối) (by - bass) bằng tĩnh mạch qua chỗ tắc

Năm 1951, Dubost đã cắt bỏ thành công một phình độngmạch chủ bụng, DeBakey và Bahnson đã cắt bỏ thành côngmột phồng động mạch chủ ngực

Năm 1953, Gibbon đã mổ thành công các phồng động mạchchủ bụng và động mạch chủ ngực với máy tuần hoàn ngoài cơthể

Năm 1952,Voorhees và Blakemore đã sử dụng động mạchnhân tạo (Vinyon-N, Dacron và Gore-Tex) vào thực hành lâmsàng

Từ năm 1960, Jacolson và Suarez đã tiến hành những nghiêncứu thực nghiệm về vi phẫu thuật Nhờ sự hỗ trợ của kính hiển

vi phẫu thuật, với các kim khâu có kích thớc từ 50 - 60 micron

đờng kính và các dụng cụ đốt cầm máu lỡng cực, phẫu thuậtviên có thể nối đợc các mạch máu có đờng kính dới 2mm Sựphát triển của vi phẫu thuật đã cho phép nối mạch, nối dâythần kinh, nối các ngón chân, ngón tay bị đứt rời, nối mạchtrong ghép các mạch tự do gồm da và tổ chức dới da có bó mạchthần kinh nuôi dỡng, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật tạohình phát triển

Carrel đã công bố kỹ thuật khâu nối mạch máu của mình vào năm 1902, khi Ông chưa đầy 30 tuổi Với kỹ thuật khâu nối mạch máu đơn giản nhưng vô cùng hiệu quả này, Ông đã đoạt giải th-ởng Nobel về Y học vào năm 1912

Năm 1965, Komatu và Tâmi đã khâu nối thành công mộtngón tay cái bị cắt đứt hoàn toàn J Cobbelt đã tiến hànhchuyển một ngón chân lên để thay thế cho một ngón tay bị

và chỉ ra đợc những tiêu chuẩn về sinh lý học cho phép các cơquan có thể tồn tại một cách độc lập

Trong thế kỷ XX, Walter Cannon là người dã đa ra luận thuyết

về ổn định nội môi và Henderson là ngời đã đa ra lí thuyết vềcơ chế cân bằng acid-base trong cơ thể

Năm 1952 giáo sư ngoại khoa Moseley đã xuất bản cuốn sách

về phản ứng trao đổi chất, về hiệu quả và tầm quan trọng củaviệc duy trì quá trình trao đổi chất đối với bệnh nhân sau phẫuthuật

Jonathan Rhoads, Stanley Dudrick là những ngời tiên phongnghiên cứu các vấn đề về dinh dưỡng đối với các bệnh nhânphẫu thuật, đưa ra khái niệm tổng thể về phơng pháp nuôi dỡngngoài đường tiêu hoá

Năm 1940, Charles Huggins đã có những nghiên cứu về vaitrò của các tuyến nội tiết trong bệnh học cũng như ảnh hưởng của

nó đối với các bệnh ung th ông đã đoạt giải Nobel y học năm

1966 nhờ công trình nghiên cứu về vai trò của các thuốc khángandrogen, estrogen, phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn đối với việcngăn chặn sự phát triển của ung th tiền liệt tuyến

Năm 1921, Alexander Fleming đó mô tả và tách chiết thànhcông loại men phân giải Năm 1928, Fleming nhận thấy có mộtloại nấm mốc (penicillin) ở không khí trong phòng thí nghiệm cókhả năng ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn Từ khi Fleming pháthiện ra nấm penicillin, mãi tới năm 1935, Gerhard Domagk mới tr-

ng bầy loại nấm này cùng với các chất diệt khuẩn khác và tới tậnnăm 1940 thì ngành Dợc phẩm Mỹ mới chế tạo thành công thuốcpenicillin và đa vào thị trờng sử dụng nh là một sản phẩm th-

ơng mại

Sự kiện Rontgen tình cờ phát hiện ra tia X vào năm 1895 làmột phát minh quan trọng, có một ý nghĩa rất lớn đối với sự pháttriển của y học Walter B Cannon (1901) đã sử dụng tia X đểnghiên cứu về quá trình hấp thụ thức ăn

8 Phẫu thuật nội soi.

Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi có thể chia ra 3 giai

đoạn:

8.1 Thời kỳ sử dụng nguồn sáng tự nhiên (từ thời

Hippocrate đến năm 1805):

Ngay từ những ngày đầu của nền văn minh nhân loại, ngời

ta đã biết sử dụng các loại ống khác nhau trong thực hành y học.Thủ thuật thụt tháo và dùng các loại ống thông để đa các chấtdinh dỡng vào cơ thể đã đợc tiến hành từ thời kỳ cổ xa ở AiCập, Hi Lạp và La Mã cổ đại

Hippocrate đã mô tả phơng pháp thăm khám nội soi trựctràng, âm đạo, cổ tử cung, tai, mũi từ những năm 460-357 trớccông nguyên Ngay từ những ngày đầu tiên của nền văn minh

nhân loại, ngời ta đã biết sử dụng nguồn sáng tự nhiên đểchiếu sáng các khoang nằm sâu trong cơ thể.

8.2 Thời kỳ sử dụng ánh sáng phản xạ tự nhiên hoặc sử dụng nguồn sáng nhân tạo (từ 1805 - 1957):

+ Giai đoạn 1: hệ thống ống mở (1805 - 1879)

Vào năm 1805, Phillipe Bozzini tạo ra dụng cụ soi bàng quang,trực tràng với sử dụng nguồn ánh sáng từ một ngọn nến đợc phảnchiếu qua một hệ thống gơng

Atoni J Desormeaux đã chế tạo loại ống nội soi dạ dày vàbàng quang, âm đạo và tử cung sử dụng nguồn sáng từ mộtngọn đèn và một thấu kính để hội tụ ánh sáng Bevan đã sửdụng ống soi thực quản để lấy dị vật thực quản từ năm 1868.Năm 1869, Pantaleoni đã soi tử cung và đốt polip bằng dungdịch nitrat bạc thành công cho một phụ nữ 60 tuổi

Năm 1874, Stain đã cải biên một chiếc máy chụp ảnh đểchế tạo ra loại ống soi có khả năng chụp ảnh các tổn thơng giảiphẫu bệnh của bàng quang

Năm 1867, Bruck là ngời đầu tiên phát minh ra loại ống soi sửdụng nguồn sáng phát ra từ những sợi bạch kim nối với nguồn

điện đặt ở trên đầu

+ Giai đoạn 2: sử dụng ống soi cứng (1879 - 1936).

Năm 1879, Max Nitze đã chế tạo thành công loại ống nội soibàng quang sử dụng hệ thống các lăng kính và nguồn ánh sángphát ra từ những sợi bạch kim đặt ở trên đầu

Năm 1880, Edison đã lắp một bóng đèn vào đầu ngoại vicủa ống nội soi bàng quang và thiết kế một rãnh riêng tronglòng của ống nội soi dành cho phẫu thuật

Năm 1889, Boisseau du Rocher đã chế tạo thành công phầnlăng kính gắn vỏ ở đầu ống nội soi

Năm 1881, Mikulicz sử dụng một loại bóng đèn nhỏ làm nguồnsáng để soi dạ dày

Năm 1898, Killian đã soi phế quản thành công nhờ bố trí hệthống nguồn sáng trên đầu qua một chiếc gơng phản chiếu + Giai đoạn 3: sử dụng ống soi nửa mềm (1936 - 1957) Việc phát minh ra loại ống nội soi nửa mềm đã cho phép đa

đợc ống nội soi qua những chỗ uốn cong, gấp khúc của các cơquan nội tạng

Năm 1881, Johann Von Mickulicz đã chế tạo thành công loạiống soi nửa mềm cho phép uốn cong ống khoảng 30 độ so với

đoạn dới của ống

Năm 1936, Wolf và Schindler đã chế tạo thành công ống soidạ dày nửa mềm có chiều dài 77 mm, đờng kính 12mm và 48kính lúp lồng vào nhau

Năm 1952, Rudolph Schindler đã cho ra đời loại ống soi nửamềm mới dựa trên những nguyên tắc về quang học của Lange

từ năm 1917

+ Giai đoạn 4: sử dụng ống soi mềm (1957 đến nay)

Năm 1898, Lange và Meltzing đã chế tạo thành công ống soidạ dày mềm có gắn máy quay phim và công bố kết quả soi dạdày bằng loại ống này trên 15 bệnh nhân Một phiên bản hiện

đại hơn của loại ống soi dạ dày mềm có quay phim dạ dày đã

đ-ợc phát triển và công bố sau đó 62 năm

Basil Hirschowitz, C Wilbur và Peters Lawrence Curtis đã chếtạo thành công ống soi dạ dày ống mềm sử dụng các sợi thủytinh, có những lỗ quan sát ở thành bên của ống nội soi và sửdụng bóng đèn ở đầu ngoại vi làm nguồn sáng

Năm 1930, Heinrich Lamm đã chế tạo đợc những sợi thủy tinhmảnh có thể gấp khúc, uốn cong mà vẫn không làm giảm khảnăng dẫn truyền ánh sáng Có hai loại bó sợi thủy tinh: loại bó sợithủy tinh đợc tạo ra bởi các sợi thủy tinh độc lập, có tỉ trọngkhác nhau, rời rạc, chất lợng truyền ánh sáng của loại này kháthấp Loại các sợi thủy tinh dính liền nhau, có kết cấu giống hệtnhau có chất lợng cao hơn và cho phép truyền ánh sáng tốthơn, cho các hình ảnh trung thực và rõ nét hơn

Năm 1933, Hischowitz đã chế tạo thành công ống nội soi dạdày-tá tràng đầu tiên sử dụng các bó sợi thủy tinh để dẫntruyền ánh sáng

Năm 1962, Hischowitz đã thông báo về kinh nghiệm củamình trong soi dạ dày-tá tràng bằng loại ống soi nói trên ở 500bệnh nhân

+ Giai đoạn ứng dụng nội soi hiện đại trong chẩn đoán và

điều trị bệnh:

Tháng 2 năm 1957, Hischowitz, Peter và Curtiss đã sử dụng loạiống soi dạ dày tự tạo để soi thành công cho vợ của một sinh viênnha khoa bị loét hành tá tràng

Năm 1961, Hischowitz đã công bố trên tờ báo Lancet vềnhững kết quả thăm khám nội soi dạ dày và mỏm tá tràng

Phơng pháp chẩn đoán nội soi kết hợp với siêu âm đã chophép mở rộng hơn khả năng chẩn đoán của phơng pháp nộisoi ống mềm

Năm 1980, tại Hội nghị nội soi tiêu hoá lần thứ t tổ chức củachâu âu ở Hamburg, Strohm và Classen đã thông báo kết quả

sử dụng ống nội soi mềm kết hợp với siêu âm kiểu xuyên tâm.Phơng pháp nội soi kết hợp với siêu âm đã góp phần quan trọngtrong chẩn đoán các khối u hạ niêm mạc dạ dày, phát hiện độsâu mà khối u đã thâm nhiễm tới, phát hiện những di căn ung thvào tổ chức hạch bạch huyết ở xung quanh, phát hiện nhữngkhối u có kích thớc nhỏ của tụy tạng có đờng kính < 2 cm vàkiểm tra đờng mật, túi mật, thuỳ trái, thùy phải của gan

Ngoài khả năng để chẩn đoán, phơng pháp nội soi còn cókhả năng điều trị một số bệnh nh chảy máu đờng tiêu hoá trên(tiêm ephedrin, kẹp cầm máu bằng các clip, gây dính tổ chứcbằng polimer, đốt cầm máu bằng các đầu đốt điện đơn và l-ỡng cực, buộc cầm máu bằng các loại chỉ chun giãn, sử dụng

đầu đốt điện, sử dụng liệu pháp gây xơ, làm đông đặcmạch máu bằng siêu âm)

Năm 1939, Crafoord, Frenckner đã mô tả phơng pháp sử dụngcồn etanol 98%, dung dịch muối natri, thrombin, dextrose,ephedrin, adrenalin, dung dịch epinephrin đậm đặc để cầmmáu các tĩnh mạch thực quản bị giãn vỡ qua nội soi

Năm 1964, Gensic và Labuda đã chế tạo và ứng dụng thànhcông trong nội soi loại laser - agon, hồng ngọc, nhôm, ytri (Nd-YAG)

Năm 1983, Fruhmorgan đã ứng dụng loại laser vào nội soithành công

Năm 1976, Tytgat đã đa đợc ống nội soi qua chỗ hẹp của

đoạn thực quản- tâm vị do bị một khối ung th chèn ép

Năm 1980, Gauderer đã mô tả kỹ thuật nội soi dạ dày qua da(PEG) Bốn năm sau, Ponsky và Aszodi đã tiến hành trờng hợp

mở dạ dày và mở tiểu tràng bằng phơng pháp nội soi qua da

Năm 1974, Classen và Demling và Kawai đã tiến hành lấy sỏi

đờng mật và cắt các khối u nhú đờng mật thành công

Phẫu thuật nội soi ổ bụng trải qua 3 thời kỳ: nội soi ổ bụngchẩn đoán, nội soi ổ bụng điều trị và nội soi ổ bụng hiện đại

có sử dụng máy vi tính và màn hình

- Thời kỳ nội soi ổ bụng chẩn đoán:

Năm 1901, Georg Kelling đã mô tả kỹ thuật soi dạ dày vàthực quản bằng ống soi bàng quang (do Nitze và Leiter thiết kế)

đa qua một trocar

Năm 1902, Fielder đã bơm khí đã đợc lọc vào ổ bụng trớc khi soi(Koelioskopie)

Năm 1901, Jacobaeus công bố về kỹ thuật soi ổ bụng bằngống soi bàng quang không bơm khí ổ bụng

Năm 1901, Von Ott ở St Detersburg đã miêu tả kỹ thuật soi

ổ bụng cho một phụ nữ có thai bằng ống soi “culdoscopic” (kỹthuật “ Ventroscopy”)

Năm 1911, Jacobaeus đã công bố kết quả nội soi ổ bụng trên

115 trờng hợp, trong đó chỉ có một trờng hợp bị biến chứngchảy máu nặng; Kelling miêu tả bề ngoài của gan, các khối u vàbệnh lao trên 45 trờng hợp nội soi ổ bụng

Năm 1911, Bernkeim (ngời Mỹ) mô tả phơng pháp nội soi ổbụng bằng ống nội soi trực tràng đa xuyên qua một vết rạchnhỏ ở thợng vị vào sâu 12mm dùng gơng soi tai-mũi-họng đểkiểm tra mặt trớc dạ dày, gan và cơ hoành

Năm 1912, Nordentoft đã chế tạo thành công loại trocar cógắn đèn nội soi Korbsch (1921), Goetze (1921) và Unverricht(1923) đã giới thiệu loại kim chuyên dụng để bơm khí khoang

ổ bụng và máy bơm khí vào khoang ổ bụng Các dụng cụ nàycho phép mở rộng tầm quan sát ảnh qua nội soi

Năm 1920, orndoff (ngời Mỹ) đã chế tạo thành công loạitrocar có đầu hình chóp sắc nhọn có thể dễ dàng chọc quathành bụng

Năm 1924, Zollikoffer đã chế tạo thành công loại van gắn vào

vỏ của trocar có tác dụng tự động ngăn không cho khí thoát rangoài sau khi bơm khí carbon dioxide vào khoang ổ bụng Kalk (ngời Đức) đã chế tạo thành công loại ống nội soi có lỗbên cho phép quan sát tổn thơng ở một góc khoảng 45o - 50o sovới trục dọc, thiết kế dụng cụ sinh thiết trong quá trình nội soi

ổ bụng, là ngời đề xuất và ủng hộ kỹ thuật chọc hai lỗ trongnội soi ổ bụng

Năm 1938, Veress (ngời Hugari) đã chế tạo thành công loạikim có bộ phận gạt ở bên trong làm thay đổi hớng của lỡi cắttạo điều kiện cho việc cắt sinh thiết nhanh gọn, và một loạikim bơm khí khoang ổ bụng an toàn

Năm 1946, Decker đã đề xuất phơng pháp thay đổi vị trí đa ống nội soi vào khoang ổ bụng để làm giảm thiểu các biến chứng tổn thơng ruột và mạch máu

- Thời kỳ nội soi ổ bụng phẫu thuật (1933 - 1987):

Năm 1933, Fervers lần đầu tiên đã mô tả kỹ thuật mổ bụng qua ống nội soi có gắn những thiết bị sinh thiết và

đốt cầm máu, sử dụng khí dioxit carbon để bơm vào

khoang ổ bụng

Năm 1934, Jhon Ruddock đã chế tạo thành công và đa vào sử dụng hệ thống vật kính chuyên dụng, loại kìm sinh thiết và dụng cụ đốt điện

Năm 1936, Boesch (Đức) đã tiến hành phẫu thuật nội soi

sử dụng dao điện đơn cực để cắt vòi dẫn trứng gây triệt sản, Andreson (Mỹ) đã sử dụng nhiệt làm đông đặc vòi dẫntrứng để triệt sản

Năm 1937, Hope đã sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán

và phẫu thuật cấp cứu chửa ngoài tử cung

Năm 1941, Power và Barnes (Mỹ) đã sử dụng dao điện

đơn cực cắt vòi trứng thành công

Năm 1942, Donaldson và Colleagues (Mỹ) đã treo tử cung thành công bằng phẫu thuật nội soi

Palmer (1962), Frangeheim (1963) đã sử dụng điện đông

để thực hiện triệt sản qua nội soi

Năm 1952, Hopkins (Nhà vật lý ngời Anh) đã phát minh ra

hệ thống thấu kính dạng que cho phép truyền năng lợng ánh sáng lên gấp đôi, hình ảnh rõ nét, trung thực

Năm 1966, Wittmoser đã chế tạo thành công loại dao điệndùng trong quá trình nội soi

Corson (1973), Rioux và Cloutier (1974), Frangcheim

(1972) đã sử dụng điện để cầm máu trong phẫu thuật nội soi

Năm 1944, Palmer đã chế tạo thành công dụng cụ bơm khí

tự động có thể theo dõi áp lực ổ bụng

Năm 1969, Semm đã chế tạo thành công dụng cụ cắt tổ chức thành từng mảnh, dụng cụ ngăn cản sự thất thoát khí

CO2 đợc bơm vào khoang ổ bụng, kỹ thuật thắt buộc chỉ trong phẫu thuật nội soi, thiết bị tới rửa, hút, loại kéo nhỏ, dụng cụ gắn clíp, kẹp hình thoi

Năm 1982, Semm đã chế tạo thành công các dụng cụ khâu

vi phẫu nội soi điều trị chửa ngoài tử cung, triệt sản, cắt vòitrứng, cắt buồng trứng, tách dính vòi buồng trứng, tách tua loa vòi trứng, thiết bị gây dính mạc nối, thiết bị khâu ruột, thiết bị cầm máu nội mạc tử cung, sinh thiết khối u, tái tạo vàtạo hình sau thủng tử cung và cắt bỏ ruột thừa nội soi

Năm 1970, Steptoe và Edwards lần đầu tiên đã lấy đợc noãn bào để thụ tinh trong ống nghiệm bằng phẫu thuật nội soi

Năm 1972, Hulka đã tiến hành triệt sản bằng phơng pháp cơ học sử dụng các chíp có thể co giãn đợc

Năm 1978, Hasson đề xuất phơng pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng mở

Những ứng dụng của laser CO2 trong phát triển các dụng

cụ điện đông lỡng cực đối với phẫu thuật nội soi đã đợc Maurice Bruhat, James Daniell ứng dụng thành công vào thực hành lâm sàng để cắt bỏ các khối u nằm sâu trong niêm mạc tử cung, điều trị chửa ngoài tử cung, tách dính, rạch tháo dịch vòi tử cung, rạch và hút các nang của buồng trứng (hội chứng Stein-Leventhal), làm tiêu các dây chằng tử cung

điều trị chứng đau do kinh nguyệt

Hope (1937) đã công bố những tài liệu đầu tiên về việc

sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán phân biệt chửa ngoài

tử cung Anderson (1937) đã sử dụng đốt điện để triệt sản.Power và Barnes (1941) đã trình bày kỹ thuật đốt qua ống nội soi để triệt sản Palmer (1947) đã sử dụng phơng pháp nội soi để chẩn đoán nguyên nhân chứng vô sinh ở phụ nữ

và chế tạo thành công loại kẹp sinh thiết khoan để sinh thiếtbuồng trứng Frangenheim (1959) đã cải tiến thành công dụng cụ quang học sử dụng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng Kalk (1929) đã chế tạo thành công hệ thống thấu kính chếchtrớc 135 độ và đề xuất sử dụng lỗ chọc thứ 2 để sinh thiết gan Ruddock (1934) phát triển lỗ chọc đơn để soi màng bụng phẫu thuật và các dụng cụ sinh thiết trong quá trình nội soi.

Năm 1970, việc áp dụng nội soi để sinh thiết gan, nghiên cứu các rối loạn của gan và đờng mật, xử trí cấp cứu bụng

đã đợc các tác giả nh Kalk, Wanhagat, Beck và Hemming ở

Đức; Berci, Gaisford và Boyce ở Mỹ; Cuschieri ở Anh và Bắc Ailen triển khai khá rộng rãi

Pergola, Etienne, Delavierre (Pháp), Canossi, Spinelli,

Sotnikovet, Berezov, Nikora (URRS), Cuschieri, Gross(Anh và Bắc Ailen), Devita, Gaisford; Sugarbaker (Mỹ) là những ngời

đầu tiên tiến hành mổ nội soi điều trị một số bệnh ung th Năm 1986, Warshaw, Tepper và Shipley đã sử dụng phẫu thuật nội soi để điều trị ung th tụy tạng với tỉ lệ chính xác trên 93%

Năm 1979, Frimberger (Đức) đã tiến hành phẫu thuật cắt túi mật và lấy sỏi túi mật bằng phơng pháp nội soi Năm 1983Lukichev và Colleagues đã mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

- Thời kỳ phẫu thuật nội soi hiện đại có sử dụng tin học và màn hình vô tuyến (1987 đến nay):

Sự xuất hiện loại chíp máy tính quay phim truyền hình gắn với ống nội soi vào năm 1986 đã mở ra kỷ nguyên mới cho

sự phát triển của phẫu thuật nội soi dới hớng dẫn của video Năm 1987, Mouret (Lyon-Pháp) đã phẫu thuật cắt túi mật nội soi sau khi bộc lộ rãnh ngang của gan và đáy túi mật

Năm 1988, Dubois và Mouret đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mật thành công

Các phẫu thuật nội soi khác cũng đợc nhiều tác giả trên thế giới thực hiện: cắt thực quản (Buess, 1989), cắt dây X chọn lọc cao (Dubois, 1989), cắt thân dây X (Kakhouda và

Mouret, 1990), cắt màng phổi, nội soi lồng ngực để mở cơthực quản (Cuschieri, 1990), mở cơ tim bằng đờng bụng (Cuschieri, 1991), cắt dạ dày bán phần (Goh,1992), cắt dạ dày-ruột, cắt bỏ lách, soi ống mật chủ và lấy sỏi ống mật chủqua da, tạo vành hậu môn giả, tạo tấm bọc trong thoát vị Phẫu thuật nội soi trong những năm gần đây đã phát triển hết sức nhanh chóng và chiếm lĩnh rất nhiều chuyên khoa khác nhau

9 Cấy ghép cơ quan.

Phẫu thuật cấy ghép cơ quan đã có từ rất lâu Từ thời xa

x-a, những người Hindus cổ đã biết sử dụng da vùng mông để phẫu thuật chỉnh sửa mũi và tai Vào năm 700 trớc công nguyên, ngời

ấn Độ đã sử dụng vạt da chuyển từ vùng trán hoặc vùng má phục

vụ cho các phẫu thuật tạo hình mũi (phẫu thuật tạo hình mũi

“kiểu ấn Độ”)

Cấy ghép da là một mốc quan trọng trong lịch sử phát triển của phẫu thuật cấy ghép cơ quan Những nghiên cứu và phát hiệntrong lĩnh vực cấy ghép tế bào và cấy ghép mô dị loại là nền tảng cho sự phát triển của y học và phẫu thuật học trong thế kỷ XX (trong thế kỷ XIX, loài ngời đã ghép cành và ghép phôi thành công)

Ross G Harrison đã bắt đầu nghiên cứu cấy ghép mô từ những thập kỷ đầu tiên của thế kỷ XIX Ông là ngời đã đa ra

những nguyên tắc cơ bản trong cấy ghép mô hiện đại mà ngày nay vẫn đợc sử dụng hết sức rộng rãi

Harrison có nhiều công trình nghiên cứu về sự phát triển của các tế bào thần kinh, về phương pháp sinh trưởng tế bào độc lập,

là ngời sáng chế ra những dụng cụ quan sát trực tiếp sự phát triển của mô thần kinh phôi thai ếch

Sau những thành công trong nuôi cấy mô thực nghiệm và nuôi cấy cơ quan Từ năm 1902 đến 1912, Carrel đã bắt đầu nghiên cứu về vấn đề cấy ghép cơ quan Các công trình nghiêncứu của ông là một sự kết hợp rất chặt chẽ giữa phẫu thuật và kỹ thuật cấy ghép các bộ phận của cơ thể cũng như sự sinh trưởng, phát triển của các tế bào và các mô ông là ngời đã phát minh ranhững dụng cụ hết sức tinh vi cho phép khâu nối tận-tận các mạch máu

Trớc đây, phẫu thuật cấy ghép các cơ quan thờng thất bại do tình trạng nhiễm trùng, nghẽn, tắc mạch gây giảm hoặc thiếu máu nuôi dỡng - cơ quan đợc cấy ghép

Các công trình nghiên cứu về miễn dịch ghép của Medawar(1944 - 1945) về miễn dịch tế bào của Billingham và Brent (1956), về globulin kháng lympho của Y Traeger (1966), về huyết thanh kháng lympho của T.E Starzl (1967) có một ý nghĩarất lớn trong sự phát triển của phẫu thuật cấy ghép mô, ghép tạng, mở ra một hớng mới cho sự phát triển của phẫu thuật ghép mô, tạng đồng loại (ghép bằng mô, tạng của ngời khác)

Kỹ thuật ghép tủy xơng đã đợc G.Mathé tiến hành từ

năm1958

Kỹ thuật ghép và thay thế thận đã đợc tiến hành từ những thập kỷ đầu của thế kỷ XX Từ năm 1934, I.U Vôrônôv đã thử tiến hành ghép thận của tử thi cho ngời nhng không thành

công Năm 1956, P.Merril đã ghép thành công thận của hai trẻ sinh đôi cùng trứng và tới năm 1959, tác giả này đã ghép thành công thận cho hai trẻ sinh đôi khác trứng

Năm 1990, Joseph E Murray ở Brigham đã nhận đợc giải ởng Nobel nhờ những đóng góp của Ông trong việc ghép thận

th-Ông đã ghép thận thành công cho một cặp sinh đôi th-Ông nhận thấy: không có một rào cản miễn dịch nào xảy ra khi tiến hành ghép thận cho những cặp sinh đôi cùng trứng Sau này, ngời ta mới biết rằng: có thể sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

(immunosuppressants) để làm giảm ảnh hưởng của rào cản miễn dịch Nhận xét này đã tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho phẫu thuật ghép thận ngày càng phát triển

Phẫu thuật ghép tim đã đợc Christian Bernard lần đầu tiên thực hiện thành công vào ngày 30-12-1967

Phẫu thuật ghép gan lần đầu tiên đợc Thomas Starzl tiến hành vào năm 1963

Phẫu thuật ghép phổi đã đợc các tác giả Jean Hardy (1963), Mac Govem (1964) và Derom (1968) tiến hành

ở Việt nam các nhà ngoại khoa đã quan tâm đến vấn đềghép tạng rất sớm, vào cuối những năm 60 và đầu 70 của thế

kỷ trớc, GS Tôn Thất Tùng và các học trò của Ông đã nghiên cứughép gan thực nghiệm trên chó Các trung tâm y học lớn nhBệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Bệnh viện Trung ơng Quân đội

108, Bệnh viện 103 đã tiến hành ghép thận thực nghiệm;song do hoàn cảnh chiến tranh và nhiều lý do khác nên các côngtrình nghiên cứu này phải dừng lại.

Phải đến gần 30 năm sau việc nghiên cứu ghép tạng ở ViệtNam mới lại tiếp tục, bắt đầu bằng sự ra đời của ủy ban ghépthận Quốc gia (2-1991) và chơng trình ghép thận Quốc gia(12-1990) Ngày 4-6-1992 với sự giúp đỡ của chuyên gia nớcngoài và sự hợp tác của các nhà y học trong cả nớc, ca ghép thận

đầu tiên ở Việt Nam đã thực hiện thành công tại Bệnh viện

103, Học viện Quân y Tính đến tháng 11-2001 cả nớc đã có 8trung tâm ghép thận với 140 trờng hợp đợc ghép

Ngay sau khi ghép thận thành công, ghép gan bắt đầu đợcnghiên cứu từ năm 1996 Nhờ hai đề tài nghiên cứu cấp nhà nớc

về ghép tạng và ghép gan do Học viện Quân y chủ trì Ngày31-1-2002 với sự giúp đỡ của chuyên gia Nhật Bản ca ghép gan

đầu tiên ở Việt Nam cho một bé gái nhận gan từ ngời cho sống

đã thực hiện thành công tại Học viện Quân y

10 Một số phẫu thuật khác.

+ Phẫu thuật lạnh đợc dựa trên nguyên lý sử dụng nhiệt độ lạnh để điều trị bệnh Những tổn thơng do lạnh cóng gây nên đã đợc đề cập tới trong y văn từ thời cổ đại Bác sĩ ngời Anh James Arnott đã sử dụng không khí hoá lỏng để tạo nhiệt

độ lạnh làm phơng tiện chữa bệnh từ năm 1951 Sau đó có nhiều tác giả đã sử dụng tuyết cacbonic, peroxyt nitơ để tạo nhiệt độ lạnh làm phơng tiện chữa trị một số bệnh ngoài da Cooper và Lee đã sử dụng nitơ lỏng ở nhiệt độ -190o C đến -195o C để cắt bỏ u tuyến yên và một số loại u khác ở vùng nền

sọ vào năm 1969 Phẫu thuật lạnh đã đợc sử dụng để điều trị trĩ Từ năm 1969 để điều trị chứng viêm xơ teo amidan mãn tính và một số bệnh ngoài da, các tổn thơng lành tính của cổ

tử cung

Từ năm 1975, Kelman đã áp dụng phẫu thuật lạnh vào điều trị một số bệnh lý về mắt nh bong võng mạc, lấy thể thủy tinh

và mổ điều trị bệnh đục thủy tinh thể từ năm 1963

Trong thời gian gần đây, phẫu thuật lạnh còn đợc sử dụng trong thực hành lâm sàng để cắt bỏ khối ung th lỡi, u môi, u gan, u tụy, để áp vào vùng xung quanh của khối ung th sau khi

đã cắt bỏ nhằm loại bỏ và tiêu diệt các tế bào ung th còn sót lại

+ Năm 1960, Laser đã phát minh ra loại tia mang tên Ông (tiaLaser) Phát minh này đã làm tiền đề cho phẫu thuật Laser phát triển nhanh vào những năm sau đó.

Ngày nay, ngời ta đã chế đợc những loại dao mổ Laser CO2 cho phép làm đông đợc các mạch máu trên đờng rạch nên có khả năng giảm đợc tối đa lợng máu mất và thời gian phẫu thuật.Dao Laser đợc sử dụng khá rộng rãi trong các phẫu thuật cắt gan, tụy, phổi, thực quản, dạ dày, ruột Ngời ta còn có thể sử dụng xung Laser đa qua ống nội soi để điều trị các biến

chứng chảy máu do loét dạ dày- tá tràng và để phá các viên sỏi

có kích thớc dới 1,5 cm ở niệu quản, bàng quang Dao mổ Laser còn đợc sử dụng khá rộng rãi trong các phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật thần kinh, cắt bỏ các khối u ở da, cắt bỏ các hoại tử bỏng.…

+ Phẫu thuật ngoài cơ thể trong thời gian gần đây khá pháttriển nhờ những loại máy mới đợc phát minh cho phép phá đợc các sỏi thận (máy phá sỏi, 1984)

+ Các phẫu thuật làm nghẽn hoặc gây tắc mạch bao gồm: những can thiệp phẫu thuật không chảy máu nhờ sự trợ giúp củacác máy X quang có màn hình quang tăng sáng, phẫu thuật viên

có thể luồn các ống thông nhỏ vào các mạch máu và gây bít tắc hoặc nghẽn các mạch máu

những nguyên tắc ngoại khoa cơ bản

Đặng Ngọc Hùng Ngô Văn Hoàng Linh.

1 Vô trùng trong ngoại khoa

Vô trùng trong ngoại khoa bao gồm tất cả các công việc đợcthực hiện để tạo ra điều kiện vô trùng cho cuộc mổ, giảm tối

đa nguy cơ nhiễm trùng phẫu thuật Có ba khâu chính liênquan đến công việc này là: phòng mổ, bệnh nhân và kíp mổ

1.1 Phòng mổ:

+ Phòng mổ phải có kích thớc tối thiểu là 6m  6m để có

đủ khoảng không gian cho hoạt động của kíp mổ Phải cóthông khí tốt, lợng khí trong phòng phải đợc thay đổi 20-25

lần mỗi giờ, dòng khí phải đi qua bộ phận lọc để giữ lại các vikhuẩn và nấm Tất cả cửa của phòng mổ nên đợc đóng kín trừkhi phải mở để di chuyển phơng tiện, kíp mổ và bệnh nhân.

áp lực không khí trong phòng mổ cần hơi cao hơn bên ngoài

để tránh bụi và vi khuẩn từ ngoài tràn vào

+ Phơng tiện dụng cụ trong phòng mổ:

- Tất cả các đờng cáp, dây dẫn và ống của mọi phơng tiệnphòng mổ phải đợc giữ vô trùng bằng các kẹp phù hợp Các dụng

cụ không vô trùng khi cần mang vào trờng mổ thì phải đợc bọctrong bao vô trùng

- Tất cả các dụng cụ và phơng tiện dùng ở phòng mổ phải

đ-ợc khử trùng Tùy vào đặc điểm cấu tạo của vật liệu chế tạodụng cụ đó mà chọn phơng pháp khử trùng thích hợp

1.2 Bệnh nhân:

Bệnh nhân là nguồn ô nhiễm quan trọng nhất trong phòng

mổ Phân loại phẫu thuật vô trùng hay hữu trùng là dựa vàotình trạng ô nhiễm vi khuẩn sẵn có tại trờng mổ trên cơ thểbệnh nhân

Chuẩn bị da ở vùng mổ của bệnh nhân: là một trong nhữngbiện pháp quan trọng bậc nhất để làm giảm nhiễm trùng vếtmổ

+ Nên cho bệnh nhân tắm với chất xà phòng kháng khuẩnvào đêm trớc ngày mổ Có thể đặt một miếng gạc vô trùng lênvùng da định mổ và băng lại, miếng gạc này sẽ đợc bỏ ra khibệnh nhân đã nằm trên bàn mổ Phải cạo lông ở vùng da định

mổ nhng nên thực hiện tại phòng mổ ngay trớc khi tiến hànhthủ thuật, nên dùng kem tẩy lông hoặc dao cạo điện để tránhlàm xây xát da

+ Sát trùng da bệnh nhân trớc khi rạch da: sát trùng da theo

đờng vòng tròn đi rộng dần từ vùng định rạch da ra ngoài,không bao giờ đa miếng gạc sát trùng từ vùng ngoại vi trở lại chỗvết định rạch da Miếng gạc dùng rồi phải bỏ đi, không đợcchấm trở lại dung dịch sát trùng

Khả năng đề kháng của bản thân bệnh nhân đối với các vikhuẩn cũng đóng vai trò rất quan trọng Các yếu tố nh tuổi,béo phì, đái đờng, xơ gan, tăng urê máu, các rối loạn của tổ

chức liên kết, yếu tố di truyền, tình trạng suy giảm miễn dịchcơ thể đều ảnh hởng đến tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ

có tác dụng rất tốt cho mục đích này

+ Đeo khẩu trang: trong khi mổ mọi nhân viên phải mangkhẩu trang, bao trùm cả miệng và mũi đủ để ngăn đợc các chấtbắn ra từ hơi thở và miệng khi nói

+ Đi găng tay: găng tay phẫu thuật thờng đợc làm từ cao su

và dùng một lần Nó có tác dụng kép: bảo vệ bệnh nhân bịnhiễm trùng từ tay phẫu thuật viên và ngợc lại bảo vệ phẫu thuậtviên không bị lây nhiễm các bệnh của bệnh nhân qua đờngmáu Khi găng tay bị thủng thì đa số (50 - 70%) trong vòng 20phút có tới 40000 vi khuẩn đi qua lỗ thủng đó Sau những ca

mổ kéo dài trên 2 giờ thì hầu hết (90,6%) đều thấy có vếtthủng trên găng tay Ngón trỏ tay trái là vị trí hay bị thủnggăng nhất (44%) Việc thay găng tay dới 2 giờ một lần và đeogăng đúp ở ngón trỏ bàn tay trái sẽ giúp bảo vệ tốt hơn cả bệnhnhân lẫn phẫu thuật viên

+ Mặc áo mổ: bộ quần áo mổ của phẫu thuật viên có tácdụng dự phòng vi khuẩn từ da phẫu thuật viên truyền vào bệnhnhân Vải của nó phải là loại không thấm nớc để tránh vi khuẩn

có thể truyền từ mặt này sang mặt kia của áo Đối với các phẫuthuật ít mất máu (dới 100 ml) và nhanh (dới 2 giờ) thì có thểdùng áo mổ một lớp Đối với các phẫu thuật lâu 2 - 4 giờ hoặcmất máu nhiều 100 - 500 ml, hoặc các phẫu thuật ở ổ bụnghay lồng ngực thì cần phải mặc áo mổ hai lớp Đối với các phẫuthuật lâu hơn 4 giờ hoặc mất nhiều hơn 500 ml máu thì phảidùng các áo mổ bằng chất dẻo hai lớp hoàn toàn không thấm nớc + Trải khăn mổ: chức năng chính của khăn trải vết mổ là

để khu trú và bảo vệ khu vực vô trùng vùng mổ Vải của nóphải là loại ngay cả khi bị ớt vi khuẩn cũng không đi qua đợc.Khi trải khăn mổ, phải giữ khăn cao trên mức thắt lng và trảikhăn từ vùng mổ ra vùng ngoại vi Lúc trải khăn mổ, chú ý để

tay không bị chạm vào da bệnh nhân Sau khi đã trải khăn rồithì không đợc di chuyển hoặc nhấc nó lên

+ Di chuyển trong phòng mổ: các thành viên kíp mổ chỉ

đợc phép di chuyển từ vùng vô trùng tới vùng vô trùng Nếu cầnphải thay đổi vị trí thì phải theo nguyên tắc lng quay vào lng

và mặt quay vào mặt, đồng thời vẫn phải giữ đợc một khoảngcách an toàn với nhau

+ Đa dụng cụ: cần phải rất tinh tế để chúng đến đợc taycủa phẫu thuật viên một cách an toàn và ở t thế hoạt động đợcngay Khi dùng xong, phải đặt dụng cụ đó ở vị trí phù hợp đểsẵn sàng sử dụng lần tiếp sau

2 Các thao tác phẫu thuật.

Thuật ngữ phẫu thuật (surgery) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp

là cheirergon, có nghĩa là “công việc của bàn tay” Một phẫuthuật viên luôn phải nhớ rằng: nếu không hết sức cẩn thận thìbàn tay của mình có thể gây nên những hậu quả đáng tiếccho ngời bệnh Bên cạnh sự đồng cảm với những lo lắng của ng-

ời bệnh và gia đình họ, ngời phẫu thuật viên còn phải giữ chomình đủ tỉnh táo để tìm ra giải pháp phẫu thuật thích hợpnhất cứu chữa cho ngời bệnh

Bóc tách tổ chức theo các lớp tự nhiên là cách ít gây chấn

th-ơng nhất Ngón tay trỏ là phth-ơng tiện tự nhiên nhất dùng để bóctách Đôi khi có thể dùng gạc thấm nớc hoặc bông cầu để bóctách các tổ chức dính nhiều Kéo đầu tù cũng là phơng tiệnbóc tách rất tốt đối với các lớp tổ chức quá chắc không thể bóctách bằng ngón tay hay bông cầu đợc Đối với các tổ chức sẹoquá xơ dày thì có thể dùng kéo nhọn

Gần đây một kỹ thuật bóc tách mới đã đợc phát triển cùng vớiphơng pháp phẫu thuật nội soi, đó là bóc tách nội soi đợc theodõi trên màn hình Kỹ thuật này ít gây tổn thơng tổ chức, ít

bị nhiễm trùng và sẹo mổ rất nhỏ

2.3 Cắt lọc vết thơng:

Cắt lọc vết thơng nhằm lấy bỏ tổ chức đã bị ô nhiễmnặng, các tổ chức chết hoặc các dị vật, tránh nguy cơ nhiễmtrùng lan rộng Tới rửa vết thơng với áp lực cao cũng có thể làmsạch hoặc giảm đợc số lợng các vật thể nhỏ và bùn đất trongvết thơng

Việc xác định chính xác giới hạn của vùng cần cắt lọc thờngkhông dễ dàng Để xác định cơ còn sống hay không, ngoàiviệc xem màu sắc còn phải kích thích để xem nó còn co bóphay không Các tổ chức khác nh màng cứng, cân và gân có thểsống sót nếu đợc che phủ ngay bằng các vạt tổ chức lành giàumạch máu nuôi, do đó nói chung chúng nên đợc để lại

2.4 Cầm máu:

Mục đính của cầm máu là làm giảm lợng máu mất, tạo trờng

mổ sạch và không để hình thành bọc máu tụ sau mổ (các bọcmáu tụ dễ bị nhiễm trùng, cản trở sự xâm nhập của các nguyênbào sợi, cản trở sự hình thành các mao mạch mới, do đó làmchậm liền vết thơng)

Đối với các mạch máu nhỏ chỉ cần duy trì lực ép trong 15

-20 giây thì các cục đông sẽ hình thành ở đầu của chúng nhờ

đó không bị chảy máu tiếp nữa Đối với các mạch máu lớn thìphải cầm máu bằng các mối chỉ thắt, mối buộc hoặc kẹp clipkim loại

2.5 Đóng vết mổ:

Các vết thơng có hơn 105 vi khuẩn trong một gam tổ chứcthì không nên đóng kín ngay kỳ đầu vì tỉ lệ nhiễm trùng sau

mổ sẽ là 50 - 100% Các vết thơng ít ô nhiễm hơn thì thờngliền kỳ đầu, trừ khi có những yếu tố khác làm giảm khả năng

đề kháng của bệnh nhân Trong một số trờng hợp có thể đóngkín kỳ đầu chậm (từ ngày thứ t sau bị thơng trở đi) khi cơthể đã có thời gian để phát động đợc cơ chế đề kháng vớinhiễm trùng

Không đợc để lại các khoảng trống trong vết thơng vì dịch

sẽ tiết vào và đọng lại, tạo môi trờng cho vi khuẩn phát triển.Trong các trờng hợp vết mổ mất da rộng, khâu thông thờng sẽgây căng và dẫn tới hoại tử mép da, có thể dùng các thiết bị

đặc biệt có thể điều chỉnh đợc độ căng của các mối chỉkhâu để kéo giãn da ra dần dần, tránh đợc tình trạng hoại tửmép da vết mổ

2.6 Các mối khâu vết mổ:

+ Mối khâu rời đơn: là loại mối khâu thờng đợc dùng nhất

Nó có thể khép kín các mép vết mổ, sửa chỉnh mọi so le vàchênh lệch của đờng khâu Các mối khâu da cần phải càng sátmép vết mổ càng tốt Đờng xuyên kim phải lấy đợc đến lớp hạbì của da để làm các mép da hơi đợc nâng cao lên tạo điềukiện thuận lợi cho quá trình liền vết thơng Các mối khâu bằngchỉ nhỏ gần nhau sẽ có đờng khâu chắc hơn so với các mốikhâu chỉ to cách xa nhau Với một lực kéo nhất định thì cácmối khâu rời vuông góc với đờng mổ sẽ ít gây căng vết mổnhất

+ Các mối khâu vắt:

- Mối khâu vắt trong da: đợc khâu trong biểu bì sát vớimặt da để rút bỏ sau mổ Phải dùng loại chỉ dai và trơn nhchỉ polypropylene hoặc nylon

- Mối khâu vắt biểu bì: có thể đóng da nhanh chóng và dễcắt bỏ sau mổ Tuy nhiên nó dễ gây thiếu máu các mép da và

để lại sẹo xấu, nếu có một mối buộc bị lỏng hoặc bị đứt thìtoàn bộ đờng khâu sẽ bị hở

+ Các mối khâu có đệm: thờng đợc dùng để đóng các vết

mổ ở bụng và thành ngực

- Mối khâu có đệm theo chiều dọc: vừa có tác dụng kéo sát

đợc hai mép da cách xa nhau lại vừa nằm sát đợc với mép da.Tuy nhiên nó có thể gây sẹo vết chỉ khâu nếu để lâu quá 5 -

7 ngày

- Các mối khâu đệm theo chiều ngang: cũng có tác dụngkéo sát đợc hai mép da cách xa nhau nhng có thể gây hoại tửmột phần của mép da

2.7 Băng vết mổ:

Băng vết mổ có ảnh hởng trực tiếp đến quá trình liền vếtthơng Băng vết mổ lý tởng là phải bảo vệ đợc vết thơngkhông bị các chấn thơng cơ học cũng nh sự xâm nhập của vikhuẩn Trong giai đoạn sớm sau mổ vết mổ phải đợc bảo vệbằng băng cho đến khi quá trình biểu mô hoá hoàn tất

Phải băng vô trùng ngay trớc khi lấy bỏ khăn trải vết mổ Dẫn

lu và các vết thơng nhiễm khuẩn cần phải đợc băng bằng vậtliệu thấm hút dịch Đối với bề mặt vết thơng có các mảnh hoại

tử và rỉ dịch thì nên đắp bằng gạc bông sợi tha để lấy bỏchúng khi thay băng Nếu bị mất da rộng thì có thể phải dùngcác băng sinh học (các mảnh ghép đồng loại, dị loại hay cácchất thay thế da khác) để che phủ và bảo vệ vết thơng chống

2.9 Cắt chỉ vết mổ:

Thời gian thích hợp để cắt chỉ vết mổ phụ thuộc vàonhiều yếu tố: mức độ căng của các mép vết mổ, tình trạngnuôi dỡng chung của cơ thể, có hay không có chiếu xạ trớc đây,

điều trị hoá chất phối hợp, dùng steroid ngoại sinh, tình trạngnhiễm trùng máu và các yêu cầu về thẩm mỹ Nói chung, cóthể cắt bỏ chỉ sớm (sau mổ 4 - 5 ngày) ở những vùng có nuôidỡng tốt

Khi cắt chỉ cần nhớ là mép vết thơng rất có thể bị toác ranếu không cẩn thận Phải dùng kìm cặp chặt mối chỉ và cắt

nó bằng đầu mũi kéo, sau đó kéo nhẹ mối chỉ về phía đờngvết thơng để rút bỏ chỉ

2.10 Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng phẫu thuật:

Kháng sinh dự phòng là kháng sinh dùng khi cha hoặc trớc khi

có nhiễm trùng, khác với kháng sinh điều trị đợc dùng khi đã và

đang có nhiễm trùng Nên dùng kháng sinh dự phòng cho nhữngcuộc mổ có nguy cơ nhiễm trùng cao (các phẫu thuật đờng tiêuhoá, mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung, phẫu thuật đờng mật) và cáccuộc mổ mà nếu bị nhiễm trùng thì nguy cơ thất bại rất cao(các phẫu thuật thần kinh và tim mạch, ghép cơ quan và thiết

bị nhân tạo)

2.11 Các phơng tiện kỹ thuật khác để cắt tách tổ chức:

Hiện nay có nhiều phơng tiện kỹ thuật mới đợc áp dụng ngàycàng rộng rãi để cắt, tách và cầm máu các tổ chức trong cơthể một cách nhanh chóng và an toàn, thay thế rất hiệu quảcho tác dụng của dao, kéo phẫu thuật cổ điển

2.11.1 Dao điện (electrocautery):

Dao điện giúp làm giảm rất đáng kể thời gian cuộc mổ vàlợng máu mất Tuy nhiên, nó có nhợc điểm là làm tăng khả năng

bị nhiễm trùng và ứ đọng dịch thanh huyết so với mổ bằngdao thông thờng

+ Dao điện lỡng cực:

Dao điện lỡng cực chỉ tác động vào tổ chức nằm ở vùnggiữa hai đầu cực của nó, nhờ vậy nó có thể cắt và đốt tổchức chính xác và tinh tế hơn nhiều so với dao đơn cực Ngoài

ra dao điện lỡng cực có thể dùng đợc trong cả môi trờng ớt.Trong phẫu thuật nội soi nó tỏ ra an toàn hơn so với dao điệnmột cực, nhất là ở những vùng chật hẹp

2.11.2 Dao đốt chùm khí argon (Argon Beam Coagulator:

ABC):

Thiết bị này có một kim điện cực nằm trong ống, khi đợckích hoạt năng lợng sẽ từ kim điện cực phóng qua một dòng khíargon tốc độ cao Dòng khí argon này sẽ nhận năng lợng đó đểtác động đến tổ chức

Do dòng khí argon có tốc độ cao nên oxy bị thổi bạt đi,giảm đợc hiện tợng tạo khói tại nơi nó tác động Dòng khí đó

cũng thổi bạt các mảnh tổ chức vỡ và máu ra khỏi nơi nó tác

động nhờ đó hiệu quả đốt đông sẽ xảy ra trực tiếp ở tổ chức

đang chảy máu Tác dụng này sẽ tạo đợc độ cắt tổ chức khôngquá sâu (thờng không vợt quá 2-3 mm), tốc độ cắt nhanh và

đốt đông hiệu quả hơn Hiện nay, dao đốt chùm khí argonhay đợc dùng trong mổ các cơ quan nhu mô

2.11.3 Dao Laser (Surgical Lasers):

Các dao Laser là những dụng cụ đa tác dụng, có thể dùng

để cắt, đốt đông, làm bay hơi tổ chức, hàn và phá hủy cóchọn lọc các tổ chức bệnh lý Tác dụng này của dao Laser chophép phát triển các biện pháp điều trị mà các phơng tiện kháckhông thể thực hiện đợc

+ Laser argon (argon Laser): có bớc sóng 488 - 541 nm, đợchấp thu rất mạnh bởi hemoglobin và chuyển thành nhiệt năng,tạo nên tổn thơng do nhiệt Nó có tốc độ tác dụng nhanh, khảnăng làm liền vết thơng mà không để lại dị vật nh các mối chỉkhâu, giảm đợc tình trạng phì đại nội mạc mạch máu vốn hayxảy ra trong khâu chỉ thông thờng Hiện nay Laser argon hay đ-

ợc dùng trong nhãn khoa hoặc để nối thông mạch máu

+ Laser CO2: Laser CO2 gây vỡ các tế bào trên đờng đi của

nó do làm nóng và sôi nớc trong tế bào, tạo nên một vùng hoại tử

tổ chức rộng khoảng 0,1mm tơng đơng với vết rạch bằng daothờng, đồng thời có tác dụng cầm máu tốt hơn dao điệnkhoảng 1,67 lần

+ Laser neodymium:ytrium-aluminum-garnet (Laser Nd:YAG):

có bớc sóng 1060 nm, khả năng cắt tổ chức sâu hơn cả laser

CO2 Nó có thể định hớng năng lợng đi trong sợi thạch anh do đó

có thể đợc dùng trong các nội soi ống mềm

+ Laser holmium: ytrium-aluminum-garnet laser (LaserHo:YAG): có bớc sóng 2,1 nm, bị nớc hấp thu rất mạnh nên có thểdùng để làm bốc hơi, cắt, đốt đông, gọt giũa và khắc tổchức Hiện nay nó đợc dùng rộng rãi trong phẫu thuật chỉnhhình và phẫu thuật nội soi khớp

+ Laser erbium: ytrium-aluminum-garnet (Laser Er:YAG): cóbớc sóng 2,94 nm, cũng bị hấp thu rất mạnh bởi nớc trong tổchức, dễ dàng làm bốc hơi tổ chức sụn, xơ và xơng Loại lasernày có độ cắt bóc tổ chức rất mỏng, vì vậy có thể điềuchỉnh rất chính xác độ sâu của lớp tổ chức cần cắt