Giáo trình nội khoa cơ sở tập 1 học viện quân y

1 GIỚI THIỆU Học viện Quân y giao nhiệm vụ đào tạo bậc trung học, đại học sau đại học, trọng tâm nhà trường đào tạo bậc đại học Triệu chứng học lâm sàng kiến thức sở y học quan trọng trình đào tạo bác sỹ, “nền móng” cho trình học môn lâm sàng làm việc sau Sáu môn nội: Tiêu hoá (AM1); Tim-Thận-Khớp-Nội tiết-Chuyển hoá (AM2); Lao bệnh phổi (AM3); Thần kinh (AM4); Truyền nhiễm (AM5); Bệnh máu quan tạo máu (AM7) viết sách “Nội khoa sở” giáo trình giảng dạy nhà trường Học viện Quân y đánh giá cao cố gắng, tích cực, khắc phục khó khăn tác giả thầy giáo, cô giáo tham gia viết sách Chúng trân trọng giới thiệu với bạn đọc Hà Nội- Ngày 10 tháng năm 2004 Giám đốc Học viện Quân y Thiếu tướng, GS.TS Phạm Gia Khánh LỜI MỞ ĐẦU Sách “Nội khoa sở” tập thể giáo viên môn nội Học viện Quân y tham gia viết Đây giáo trình giảng dạy bậc đại học, thể kiến thức cập nhật triệu chứng học, hội chứng lâm sàng Nội dung trình bày chương, chia làm tập: Tập 1: Triệu chứng học đại cương Tim, thận, khớp, nội tiết, chuyển hoá Tập 2: Triệu chứng học quan hô hấp, tiêu hoá, máu quan tạo máu, thần kinh Trong chương trình bày về: phương pháp khám bệnh, triệu chứng năng, triệu chứng thực thể, phương pháp xét nghiệm số hội chứng thường gặp lâm sàng Mặc dù có nhiều cố gắng, tránh thiếu sót, mong nhận ý kiến đóng góp độc giả để sách hoàn chỉnh lần tái sau Chúng cảm ơn ban Giám đốc Học viện Quân y, Bệnh viện 103, Phòng Khoa học-Công nghệ-Môi trường, Phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trường, Xưởng in quan tận tình đạo, giúp đỡ tác giả để sách kịp thời đến với bạn đọc Hà Nội, Ngày 10 tháng năm 2004 Chủ biên GS TS Nguyễn Phú Kháng CHƯƠNG ĐẠI CƯƠNG VỀ NỘI KHOA CƠ SỞ NHỮNG NGUYÊN LÝ THỰC HÀNH Y HỌC NỘI KHOA (Principles of the practice of internal medicine) Trong thực hành y học nội khoa phải tuân theo nguyên lý định, có nguyên lý không thay đổi, có nguyên lý có thay đổi cần bổ sung để phù hợp với tình hình phát triển mà yêu cầu người thầy thuốc phải biết để không ngừng nâng cao chất lượng nghề nghiệp Người thầy thuốc cần có gì? Khi thực hành y học nội khoa, người thầy thuốc cần kết hợp chặt chẽ ba lĩnh vực: Khoa học y Nghệ thuật y khoa Y đức (đạo đức nghề y) + Khoa học y: yêu cầu người thầy thuốc có hiểu biết bệnh tật; thể sau khám bệnh đưa xét nghiệm đắn, đại theo phát triển khoa học; cuối tổng hợp lại, lựa chọn triệu chứng, hội chứng, xét nghiệm có giá trị nhất, để đưa chẩn đoán xác, từ định phương pháp điều trị + Nghệ thuật y khoa: trình độ phương pháp kết hợp kiến thức y học với trực giác kết xét nghiệm thu được; cần bỏ qua triệu chứng xét nghiệm nào? Lựa chọn gì? Đưa phương pháp điều trị có gây tác hại bệnh gây hay không? + Y đức: điều cấm kỵ thực hành y khoa điều đáng sợ người bệnh thầy thuốc thiếu kiến thức, thiếu thiện cảm, thiếu trách nhiệm, chữa bệnh có sai lầm để bệnh nặng lên, gây di chứng tử vong Do vậy, yêu cầu người thầy thuốc phải mang hết tâm huyết để chẩn đoán điều trị đạt hiệu cao Thực ra, y đức bao gồm nhiều nội dung kinh tế, xã hội khác nảy sinh trình làm việc, đòi hỏi người thầy thuốc “ứng xử” “giải quyết” cách có lý có tình, vấn đề “linh hoạt” “tế nhị” thực hành lâm sàng Mối quan hệ người bệnh thầy thuốc: 2.1 Người bệnh: - Người bệnh bao gồm tất người tầng lớp xã hội (kể đồng nghiệp), thuộc giới lứa tuổi khác Mỗi người bệnh cần có thái độ đối xử thích hợp khác - Người bệnh chủ động đến thầy thuốc với mục đích riêng: Khám chữa bệnh Đã biết bệnh chưa tin tưởng cần khám xác định lại Không bị bệnh tự nhận bị bệnh với lý riêng (gia đình, xã hội, công việc, ám thị ) 2.2 Thầy thuốc Thầy thuốc người trực tiếp gián tiếp làm công tác dự phòng, điều trị, hoạt động khác lĩnh vực y học Lực lượng “thầy thuốc” đóng vai trò nòng cốt y học “bác sỹ”, “dược sỹ” người cộng tác: cử nhân điều dưỡng, cao đẳng y-dược, y sỹ, dược sỹ, y tá Mọi người bệnh đến khám chữa bệnh, người thầy thuốc phải sẵn sàng cần có trực quan nghề nghiệp để xác định mục đích, khám, chữa bệnh hợp lý người bệnh 2.3 Quan hệ thầy thuốc người bệnh ? Đây mối quan hệ giao tiếp lành mạnh sáng người phục vụ người phục vụ Thời đại ngày không mối quan hệ người bệnh với thầy thuốc, mà mối quan hệ người bệnh với nhiều nhân viên y tế (hộ lý, y tá, kỹ thuật viên, vật lý trị liệu, sinh viên y khoa, sỹ quan bảo vệ, thầy thuốc điều trị, thầy thuốc tham vấn nhiều thành phần khác nữa) Vì vậy, ý kiến không thống người bệnh nghe theo ai? Nhận xét đúng, sai? Bệnh diễn biến nào? Chữa bệnh đâu ? Đứng trước người bệnh, thái độ thầy thuốc phê phán mà nhẹ nhàng, kiên trì, khuyên giải, tôn trọng tự cá nhân, tự tôn giáo họ, không chữa bệnh theo phương pháp mê tín dị đoan có hại Một mối quan hệ khác thầy thuốc người bệnh cần đề cập tới kinh tế nước ta (kinh tế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa), quan hệ người bệnh thầy thuốc không lấy “tiền” gốc mối quan hệ Người thầy thuốc có lòng “cao cả” xã hội tôn trọng, bệnh nhân quý mến, học sinh theo học, đồng nghiệp không xa lánh Hải Thượng Lãn Ông (Lê Hữu Trác) nhiều thầy thuốc khác nhà nước, đồng nghiệp tôn vinh người Kỹ lâm sàng 3.1 Phần hỏi bệnh - Người bệnh có tâm lý muốn giãi bày toàn tâm sự, cảm xúc, triệu chứng mà cảm thấy - Thầy thuốc phải có lòng kiên nhẫn nghe đầy đủ, lần đầu chưa đủ thời gian thu xếp lần tiếp xúc sau nghe cho “hết chuyện” - Người bệnh kể bệnh có nhiều loại: tự kể được, cần câu hỏi hướng dẫn thầy thuốc, kể mà cần người nhà kế bệnh giúp Nếu người thầy thuốc không nghe kể bệnh thực gặp khó khăn khám bệnh tiếp sau - Nghe kể bệnh giúp người thầy thuốc định hướng khám thực thể 3.2 Khám thực thể - Sau hỏi bệnh, người thầy thuốc định hướng đến bệnh quan - Người thầy thuốc giỏi mà khám quan bị sai lầm, nên phải khám toàn diện quan - Triệu chứng thực thể thay đổi ngày nên phải khám khám lại nhiều lần - Kết hợp phần hỏi bệnh phần khám thực thể, lúc thầy thuốc đưa xét nghiệm cụ thể 3.3 Xét nghiệm - Khoa học y ngày phát triển số lượng xét nghiệm tăng, kết xét nghiệm phục vụ chẩn đoán điều trị ngày tin cậy Nhưng cần ý tránh nhầm lẫn người dụng cụ gây ra, thử nghiệm gây rủi ro phí tổn cho người bệnh thầy thuốc thực định không cần xét nghiệm lại Vì có nhiều loại xét nghiệm nên người thầy thuốc phải cân nhắc lựa chọn kỹ lưỡng, định phù hợp với người bệnh Thầy thuốc định nhiều loại (25 chí 40 loại xét nghiệm) chứng tỏ hạn chế hiểu biết lâm sàng người thầy thuốc Nhưng nguy hại hơn, người thầy thuốc phân tích, nhận định, đánh giá kết xét nghiệm để phục vụ chẩn đoán điều trị Hiện nước ta, có nhiều loại hình dịch vụ y tế, nhiều trường hợp người bệnh đến với thầy thuốc có sẵn nhiều xét nghiệm sở y tế khác nhau, người thầy thuốc cần “khám lâm sàng”, kết hợp xem xét nhận định kết xét nghiệm, dựa vào xét nghiệm, không khám bệnh để chẩn đoán điều trị gặp sai lầm tới nửa trường hợp 3.4 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh Trong năm gần đây, y học Thế giới có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới, đại ứng dụng như: siêu âm, xạ hình, chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ phương pháp thăm dò không chảy máu, không gây nguy hại cho người bệnh, giúp ích cho chẩn đoán Tuy vậy, phương pháp có định riêng đắt tiền, có nhiều người bệnh không cần đến phương pháp đủ chẩn đoán xác định 3.5 Tiếp tục học tập Khoa học y đặt móng từ thời Hypocrat (một số phương pháp chẩn đoán điều trị có từ thời trước nữa) khoảng 600 năm trước Công nguyên Cùng với phát triển nhanh khoa học kỹ thuật, đến khối lượng kiến thức y học đồ sộ đòi hỏi người thầy thuốc nhiều hiểu biết, có ích lợi cho người bệnh Do vậy, người thầy thuốc phải chịu khó đọc học, trao đổi kinh nghiệm với đồng nghiệp 3.6 Y học Internet Trên mạng Internet (World wide web), kiến thức lý thuyết thực hành đưa lên mạng thường xuyên Bác sỹ tra cứu tất muốn để cập nhật kiến thức, tham khảo tài liệu, trao đổi trực tiếp với đồng nghiệp chuyên gia khắp giới Mạng Internet cách mạng thông tin thầy thuốc sức mạnh thực hành y học Chẩn đoán bệnh Chẩn đoán lâm sàng phải dựa vào phương diện: logic phân tích tổng hợp triệu chứng năng, thực thể, xét nghiệm - Chẩn đoán nguyên nhân bệnh (những bệnh nguyên nhân chẩn đoán yếu tố nguy cơ) thực có ý nghĩa điều trị, lại khó khăn lâm sàng - Chẩn đoán mức độ giai đoạn bệnh, giúp thầy thuốc có phương pháp điều trị đắn - Chẩn đoán biến chứng bệnh giúp cấp cứu, điều trị tiên lượng - Chẩn đoán phân biệt: trường hợp khám lâm sàng xét nghiệm mà không đủ kiện chẩn đoán chắn, cần đặt chẩn đoán phân biệt Từ đó, bổ sung liệu thiếu, kiểm tra lại kết điều trị kỳ đầu để thay đổi chẩn đoán cho - Chẩn đoán sơ bộ: sau khám bệnh, chưa đủ xét nghiệm, thầy thuốc phải đưa chẩn đoán sơ để đáp ứng yêu cầu cấp cứu, điều trị kịp thời - Chẩn đoán xác định: khâu quan trọng có đủ chứng khoa học, giúp thầy thuốc đưa phương pháp điều trị đắn “bệnh nào-thuốc ấy” Nhiều trường hợp phải qua “hội chẩn” để xác định chẩn đoán Ngược lại phải thừa nhận hạn chế y học lâm sàng số trường hợp không “chẩn đoán” được, mà phải dựa vào kết mô bệnh học, mô bệnh học không “chẩn đoán” được, bệnh gặp Người thầy thuốc cần biết điều để không ngừng phấn đấu, nâng cao trình độ nghề nghiệp - Những cần biết chẩn đoán: tất nhân viên y tế trực tiếp điều trị, người bệnh gia đình biết chẩn đoán phạm vi, thời điểm, loại bệnh có khác Chăm sóc người bệnh Ngay sau vào viện, người bệnh suy nghĩ đến việc ăn, ở, chữa bệnh ? 5.1 Liệu pháp dùng thuốc: Để điều trị bệnh có nhiều loại thuốc, có nhiều thuốc Nhiệm vụ thầy thuốc lựa chọn thuốc thích hợp có hiệu cao người bệnh, không biến người bệnh thành người thử nghiệm (trừ trường hợp tình nguyện), kê loại thuốc biết rõ tác dụng biết tác dụng không mong muốn 5.2 Những bệnh thầy thuốc gây Mỗi phương pháp chẩn đoán, điều trị, loại thuốc có mặt: tác dụng tốt mặt trái ngược (tác dụng xấu chí gây tử vong) Ví dụ: - Uống aspirin gây tử vong xuất huyết dày-tá tràng - Chọc dịch khoang màng tim gây tử vong chọc vào tim sốc phế vị - Truyền máu tử vong nhầm nhóm máu Vì vậy, thầy thuốc ân cần giải thích, người bệnh chờ đợi kết cuối thủ thuật hiệu thuốc, thuốc 5.3 Giải thích thầy thuốc Khi tiến hành thử nghiệm, thử nghiệm chảy máu, có biến chứng (ví dụ: soi phế quản, soi đại-trực tràng, chụp động mạch vành ), thầy thuốc phải giải thích trước cho người bệnh để đạt đồng thuận Người bệnh yên tâm tin tưởng ký vào văn “đồng ý” tiến hành thử nghiệm 5.4 Trách nhiệm Sau tốt nghiệp đào tạo, thầy thuốc cấp hành nghề, trình làm việc phân hoá trách nhiệm hành động họ (có người chủ yếu làm “tiền” chí phạm pháp, có người làm việc mục đích nhân đạo ), trình độ chuyên môn giảm lạc hậu theo thời gian, nên đảm nhận công việc Vì người thầy thuốc phải có biện pháp khắc phục như: tự học cập nhật kiến thức, giáo dục cưỡng bách, kiểm tra bệnh án, thi cấp lại chứng chỉ, đào tạo lại nâng cao (thường sau làm việc năm bắt buộc phải đào tạo lại) 5.5 Chi phí cho chăm sóc y tế: Hiện nay, bệnh viện nước ta chi phí y tế có cách thức như: nhà nước, bảo hiểm, bệnh nhân tự toán, kết hợp cách thức - Nhà nước tập trung chi phí vào dự phòng bệnh đạt hiệu cao cộng đồng, phục vụ nhiều người - Tại bệnh viện: người bệnh tin cậy vào thầy thuốc chi phí xét nghiệm, thuốc khoản chi phí khác Người thầy thuốc phải tìm hiểu hoàn cảnh người bệnh cho chi phí hợp lý; tránh trường hợp chi phí điều trị vượt khả người bệnh, nên người bệnh phải xin viện, tìm sở, tìm phương pháp điều trị tốn 5.6 Người già Nhờ kinh tế, xã hội khoa học y phát triển, nên tuổi thọ trung bình ngày nâng cao Khi tuổi cao, người già thường bị bệnh nặng, hiểm nghèo, người có nhiều bệnh khác nhau, đáp ứng điều trị chậm so với tuổi trẻ, nuôi dưỡng khó khăn Trong sống người già có nhiều hạn chế: mắt kém, giảm thính lực, rối loạn tiểu tiện u xơ tiền liệt tuyến, tay chân run, gãy xương (cột sống, cổ xương đùi, vỡ xương chậu ) ngã; tình hình kinh tế quan tâm người thân khác Vì vậy, hầu hết sở điều trị có nhiều người bệnh tuổi ≥ 60, đòi hỏi chăm sóc điều trị tận tình, cụ thể, thích hợp với người bệnh già 5.7 Giới nam, nữ Người bệnh nam nữ có đặc điểm riêng Nam giới mạnh dạn dễ dàng hợp tác hơn, họ tự lực phục vụ điều kiện sức khoẻ cho phép Người bệnh nữ giới: giao tiếp, khám bệnh, điều trị cần nhẹ nhàng, tế nhị kín đáo Đến tuổi tiền mãn kinh mãn kinh thay đổi nồng độ hormon sinh dục nữ máu, tác động đến chức nhiều quan thể, nên thầy thuốc phải ý để chẩn đoán điều trị Tỷ lệ bệnh giới có khác Một số bệnh gặp nữ giới nhiều nam giới (ví dụ: luput ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp ) có bệnh nữ giới nặng nam giới (ví dụ: tăng huyết áp, nhồi máu tim ) Ngược lại, có bệnh gặp chủ yếu nam giới viêm cột sống dính khớp, Gút Người thầy thuốc phải biết rõ đặc điểm giới tính bệnh tật để đưa định đắn 5.8 Nghiên cứu giảng dạy: Từ “Bác sỹ - doctor” có nguồn gốc từ chữ La Tinh “giảng giải - docere” Vì vậy, người thầy thuốc phải giảng giải kỹ lưỡng cho người bệnh, cho sinh viên y khoa đồng nghiệp; giảng giải trao đổi kinh nghiệm, trao đổi kiến thức chiếm vai trò vô quan trọng khả thực hành y học người phụ thuộc vào tổng số hiểu biết y học người Khả thực hành y học tác động ngược lại phát minh khoa học thông qua: quan sát lâm sàng, phân tích, tiếp nhận thông tin trình nghiên cứu Vì vậy, người thầy thuốc cần vận động để người bệnh tự nguyện tham gia nghiên cứu Những kết nghiên cứu thu tránh thiếu sót mà nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị, giúp cho khoa học y phát triển: chuyên 10 sâu, đa dạng, không ngừng 5.9 Không chữa (incurabilíty) chết (death) Người bệnh thực bất hạnh bệnh không chữa được, phải chờ đợi chết đến dần, người thầy thuốc cần phải nói rõ với người bệnh gia đình họ, phải làm để tiếp tục trì sống? Xác định chết nào? Người thầy thuốc giải thích cho người bệnh gia đình rằng: việc chống đỡ với bệnh tật hoàn toàn phụ thuộc vào khả người theo thời gian, tùy người mà thông báo bệnh tình chừng mực để tạo đồng cảm hợp tác cứu chữa đến cùng, có trường hợp mang lại kết bất ngờ dự đoán Một nhiệm vụ đòi hỏi thầy thuốc không nhầm lẫn xác định người bệnh chết hay sống, theo định nghĩa “Uỷ ban nghiên cứu vấn đề đạo đức y học - Committee for the study of ethical problems in medicine” chết là: Ngừng không phục hồi chức tuần hoàn hô hấp Ngừng không phục hồi chức não; điện não đường đẳng điện 5.10 Ra y lệnh ngừng hồi sức cấp cứu, ngừng điều trị Những người bệnh chết (theo định nghĩa trên) việc y lệnh ngừng hồi sức cấp cứu đương nhiên Nhưng với người bệnh “chết não”, nhờ hô hấp viện trợ nên tim đập, sống diễn Đối với nước có luật pháp cho phép “chết não” giai đoạn “hiến” phủ tạng ghép Nước ta chưa có luật qui định muốn y lệnh ngừng hồi sức cấp cứu phải thận trọng Thế “chết não - Brain death”? Theo tiêu chuẩn Hội đồng Harvard sau: “Người bệnh toàn đáp ứng với loại kích thích bao gồm: toàn phản xạ hệ não (phản ứng đồng tử, chuyển động nhãn cầu, chớp mắt, co cơ, thở ) điện não đẳng điện; xuất rối loạn chuyển hoá, nhiễm độc, rối loạn chức tuần hoàn-hô hấp ” Hướng dẫn ứng dụng tiêu chuẩn “chết não” để y lệnh ngừng hồi sức cấp cứu sau: Chẩn đoán “chết não” phải dựa vào tiêu chuẩn nêu trên, phải đồng nghiệp bác sỹ khác khám lâm sàng ghi điện não lại nhiều lần theo thời gian công nhận Đã cấp cứu tích cực tối đa, thông báo cho thân nhân, gia đình tình trạng “chết não” để gia đình định Thầy thuốc trực tiếp cấp cứu đồng nghiệp tham gia cấp cứu thống ngừng cấp cứu Muốn lấy tạng ghép phải có “di chúc” bệnh nhân thân nhân gia đình tự nguyện, có pháp luật bảo vệ cho phép 282 HÔN MÊ DO TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU (Hyperosmolar coma) Định nghĩa Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu biến chứng cấp tính bệnh đái tháo đường Bệnh biểu đường huyết cao, áp lực thẩm thấu tăng > 320 mosmol/l, pH máu > 7,2, tăng Na + máu nhiễm toan ceton Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường gặp bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Nguyên nhân - Do nhiễm khuẩn - Chấn thương phẫu thuật - Nôn nhiều, lỏng, nước - Tai biến mạch máu não - Dùng thuốc lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid) - Dùng corticoid, thuốc ức chế thụ cảm thể bêta, thuốc ức chế miễn dịch Các thuốc làm tăng glucose huyết giảm tiết insulin Triệu chứng 3.1 Lâm sàng: - Triệu chứng nước nặng đái nhiều, da khô nhăn nheo, mắt trũng - Ý thức u ám, rối loạn tri giác dần vào hôn mê - Vật vã co giật - Mất cảm giác vận động, phản xạ gân xương - Buồn nôn nôn, lỏng - Sốt có nhiễm trùng rối loạn điều hoà thân nhiệt - Mất nước nặng dẫn đến máu cô xảy tắc mạch 3.2 Cận lâm sàng: - Đường máu tăng cao 25 - 30 mmol/l - Áp lực thẩm thấu máu tăng > 320 mosmol/l (bình thường < 320 mosmol/l) - Na+, Cl- máu tăng - Urê, creatinin máu tăng suy thận chức - K+ bình thường, giảm tăng có suy thận - Ceton máu nước tiểu âm tính - Magiê huyết tăng lúc đầu, sau giảm; phospho máu giảm - Hồng cầu tăng, hematocrit tăng (có thể nước dẫn đến máu cô) - pH máu, dự trữ kiềm máu bình thường - Lipid máu tăng - X quang tim-phổi phát lao phổi - Điện tim: QT kéo dài, xuất sóng u, T dẹt âm tính có hạ K + máu; sóng T cao có tăng K+ 283 HÔN MÊ DO HẠ GLUCOSE HUYẾT (Hypoglycemia coma) Định nghĩa Hôn mê hạ glucose máu rối loạn bệnh lý nồng độ glucose huyết giảm < mmol/l dẫn đến thiếu lượng mà trước hết tế bào não Nguyên nhân - Do nhịn ăn - Do uống nhiều rượu, bia: rượu có tác dụng làm giảm tân sinh glucose gan - Do thuốc: dùng thuốc hạ đường huyết liều (insulin, sulfonylurea, biguanid ), propanolol - Xơ gan, ung thư gan giai đoạn cuối; suy thận - U tụy (insulinoma) gây tăng tiết insulin - Suy thượng thận mãn - Suy chức tuyến yên Triệu chứng 3.1 Lâm sàng: - Mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, tê bì chi - Vã mô hôi toàn thân, chân tay lạnh toát - Da tái nhợt nhạt - Run chân tay - Nhịp tim nhanh, hồi hộp, đau ngực trái, huyết áp thấp - Cảm giác lo lắng bứt rứt, đói, đói cồn cào, đau bụng vùng thượng vị - Buồn nôn, nôn, lỏng, yếu - Đi lại loạng choạng, hay quên, lú lẫn - Mắt nhìn mờ, nhìn đôi - Có kích thích vật vã, co giật cục toàn thân - Mất trí nhớ, tri giác hôn mê 3.2 Cận lâm sàng: - Glucose huyết giảm < mmol/l (xét nghiệm có giá trị chẩn đoán hôn mê hạ glucose huyết) - Siêu âm ổ bụng để phát u tụy - Định lượng insulin máu: tăng có u tụy - CT scanner, cộng hưởng từ ổ bụng: phát khối u tụy - SGOT, SGPT, bilirubin, prothrombin có xơ gan, ung thư gan - Định lượng hormon thượng thận có suy thận mãn (Addison) định lượng cortisol, catecholamin máu nước tiểu - Định lượng GH (STH): giảm có suy chức tuyến yên 284 HÔN MÊ DO NHIỄM TOAN CETON MÁU Định nghĩa Hôn mê nhiễm toan ceton biến chứng cấp tính bệnh đái tháo đường Bệnh đặc trưng đường huyết tăng cao (thường > 20 mmol/l) pH máu giảm < 7,2, dự trữ kiềm < 15 mEq/l, ceton máu tăng xuất ceton nước tiểu Nguyên nhân hôn mê nhiễm toan ceton máu thiếu insulin trầm trọng Thường gặp bệnh nhân đái tháo đường típ Nguyên nhân yếu tố thuận lợi - Bệnh nhân đái tháo đường típ không điều trị bị bệnh đái tháo đường - Đang điều trị tự động ngừng thuốc đột ngột - Liều insulin điều chỉnh không kịp thời (ít quá) - Do nhồi máu tim, tai biến mạch máu não (xuất huyết não nhồi huyết não), hoại tử chi - Do điều trị thuốc có tác dụng làm tăng đường máu như: corticoid, ACTH, DOCA, lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid) - Do phẫu thuật, chấn thương - Ăn nhiều glucid, uống nhiều rượu, bia - Nhiễm khuẩn, nhiễm virus - Có thai sinh đẻ - Nôn, lỏng gây nước điện giải - Nhiễm độc hormon giáp nặng Triệu chứng 3.1 Lâm sàng: + Giai đoạn khởi phát (giai đoạn tiền hôn mê): - Khởi phát từ từ, thường gặp người trẻ tuổi (đái tháo đường típ 1) Đôi xuất đột ngột (do bệnh nhân tự ngừng inssulin đột ngột) - Triệu chứng thường gặp ăn nhiều, khát uống nhiều nước, gầy sút cân nhanh; có chán ăn, ăn kém, buồn nôn, nôn đau bụng - Dấu hiệu nước: da nhăn nheo, mắt trũng + Giai đoạn toàn phát (giai đoạn hôn mê nhiễm toan ceton nặng): - Rối loạn tri giác: ý thức lơ mơ, u ám ý thức hoàn toàn - Khó thở nhiễm toan chuyển hoá, thở sâu ồn ào, có rối loạn nhịp thở Kussmaul, thở có mùi ceton giống mùi táo ủng thối - Có biểu nước nội bào (khát dội, sút cân nhiều, niêm mạc khô) - Có biểu nước ngoại bào (da khô, nhăn nheo, dấu hiệu véo da (+), giảm trương lực nhãn cầu, huyết áp hạ, nhịp tim nhanh, trụy mạch) - Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, lỏng dẫn đến rối loạn nước điện giải, đau bụng, giống đau bụng ngoại khoa trẻ em - Sốt nước nội bào nhiễm trùng phổi, hoại tử chi, viêm đường tiết niệu nhiễm khuẩn huyết Nhiệt độ bình thường thấp trường hợp có nhiễm khuẩn Gram âm 3.2 Cận lâm sàng: - Đường máu tăng cao, đường niệu (+) - Ceton máu ceton niệu (+) mạnh 285 - Na+ máu giảm - K+ giảm, phospho máu giảm (nếu có suy thận K+ máu tăng) - Dự trữ kiềm giảm < 15 mEq/l, pH máu giảm < 7,2 - Urê, creatinin tăng suy thận - Clo máu bình thường tăng (do tăng tái hấp thu ống thận) - Phosphat huyết tăng giai đoạn đầu chưa điều trị, sau điều trị giảm - Amylaza máu tăng - Hồng cầu, hematocrit tăng máu cô - Bạch cầu tăng nhiễm khuẩn máu lắng tăng - Lipid máu tăng mà nguyên nhân thiếu insulin dẫn đến giảm lipoprotein lipase; thiếu insulin dẫn đến tốc độ lọc lipid bị chậm lại gan tăng sản xuất VLDL (very low density lipoprotein) - Điện tim: đoạn QT dài, sóng T dẹt âm tính, xuất sóng u có hạ K + máu điện tim có hình ảnh thiếu máu tim, nhồi máu tim - Cấy máu, cấy nước tiểu (nếu nghi ngờ có sốt nhiễm khuẩn huyết) - Các xét nghiệm đông máu - Thử hCG (nếu nghi ngờ có thai) - X quang tim-phổi: tìm tổn thương phổi kèm (lao phổi viêm phổi) 286 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Phú Kháng Lâm sàng tim mạch - 2001 Đại học y Hà Nội Nội khoa sở tập I - NXBYH Hà Nội 2003; tr 95-194 Học viện Quân y Bệnh học nội khoa - tập I - NXB QĐND Hà Nội 2003 Học viện Quân y Bệnh học nội khoa - tập II- NXB QĐND Hà Nội 2003 Phạm Tử Dương Cấp cứu nội khoa- NXB QĐND Hà Nội 1998 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Nội tiết học đại cương- NXBYH; TPHCM 2003 Thái Hồng Quang Bệnh nội tiết- NXBYH; Hà Nội 2001 Rosen bloom A.L Diabetic ketoacidosis 1996; 260-266 Rotter I.S Genetic of diabetec mellítus 1990; 378-340 Vigrati L Coua in diabetes 1995; 538-540 10 Clinical Nuclear Medicine- 1992 11 Current therapy in endocrinology and metabolism 6th edition -1997 12 Clinical endocrinology 2nd edition-1998 13 Z L Braunwald: Examination of the patient-Heart disease-2001 14 Bernard Lo: Ethical issues in clinical medicine-Principles of internal medicine 14th Int edition 15 MC Phee; A.Schroeder (Đặng Xuân Lang dịch): tiếp cận thông thường với bệnh nhân; trì sức khoẻ dự phòng bệnh tật, triệu chứng chungchẩn đoán điều trị y học đại- NXBYH-2001 16 T Gilligan; A.Raffin: Ethical issues of care in the cardiac intensive care unit-cardiac intensive care1998 17 Norman Sharpe: Management principles: much more to be gainedMartindunitz-2000 18 Melvin D Cheitlin MD; Maurice Sokolow MD; Malcolm B Mellroy MD Clinical cardiology Sixth edition LANGE medical book-1993 P 39-70 287 NỘI KHOA CƠ SỞ Chỉ đạo biên soạn: GS.TS Phạm Gia Khánh Giám đốc Học viện quân y, Chủ nhiệm Bộ môn BM2 GS.TS Lê Bách Quang Phó Giám đốc Học viện quân y GS.TS Nguyễn Văn Mùi Phó Giám đốc Bệnh viện 103, CNBM AM5 Chủ biên: GS.TS Nguyễn Phú Kháng Chủ nhiệm Bộ môn AM2 Thư ký biên soạn: TS Hoàng Trung Vinh Giáo vụ BM AM2 Tác giả: TS Nguyễn Văn Chương- Phụ trách CNBM AM4 TS Nguyễn Đức Công- PCN AM2 BS.CK2 Hoàng Đàn- Giáo viên AM2 PGS.TS Đoàn Văn Đệ- CNK AM2 TS Nguyễn Minh Hiện- PCNBM AM4 TS Nguyễn Minh Hiếu- PCNK AM7 PGS.TS Đồng Khắc Hưng- CNK AM3 GS.TS Nguyễn Phú Kháng- CNBM AM2 PGS.TS Nguyễn Liễu- CNBM AM7 10 PGS.TS Hoàng Gia Lợi- CNBM AM1 11 GS.TS Nguyễn Văn Mùi- Phó Giám đốc BV 103- CNBM AM5 12 TS Nguyễn Oanh Oanh- GV AM2 288 13 TS Nguyễn Hoàng Thanh- CNK AM7 14 TS Đỗ Thị Minh Thìn- PCNBM AM2 15 TS Hoàng Mai Trang- Nguyên CNK PKB-BV103, GV AM2 16 PGS.TS Nguyễn Xuân Triều- CNBM AM3 17 TS Hoàng Trung Vinh- Giáo vụ, GV BM AM2 Cộng tác: YS Nguyễn Thị Hằng - Kỹ thuật viên BM AM2 289 MỤC LỤC Trang Lời giới thiệu Lời mở đầu Chương 1: Đại cương nội khoa sở Nguyên lý thực hành y học nội khoa GS TS Nguyễn Phú Kháng Phương pháp làm bệnh án nội khoa GS.TS Nguyễn Phú Kháng Bệnh án minh hoạ GS.TS Nguyễn Phú Kháng Sốt GS.TS Nguyễn Văn Mùi Rối loạn nước-điện giải BS.CK2 Hoàng Đàn Rối loạn chuyển hoá nước BS.CK2 Hoàng Đàn Giảm Natri máu BS.CK2 Hoàng Đàn Tăng Natri máu BS.CK2 Hoàng Đàn Rối loạn chuyển hoá kali máu BS.CK2 Hoàng Đàn 10 Rối loạn chuyển hoá canxi BS.CK2 Hoàng Đàn 11 Rối loạn chuyển hoá Magiê BS.CK2 Hoàng Đàn 12 Rối loạn chuyển hoá phospho BS.CK2 Hoàng Đàn 13 Rối loạn cân kiềm toan BS.CK2 Hoàng Đàn 12 15 19 29 30 32 35 37 40 41 43 46 290 Chương 2: Triệu chứng học hệ Tim-Mạch Phương pháp khám bệnh Tim-Mạch TS Nguyễn Oanh Oanh Triệu chứng bệnh Tim-Mạch TS Nguyễn Oanh Oanh Triệu chứng thực thể bệnh Tim-Mạch TS Nguyễn Đức Công Tâm thanh-cơ động đồ TS Nguyễn Oanh Oanh Điện tâm đồ TS Nguyễn Oanh Oanh Nghiệm pháp gắng sức TS Nguyễn Oanh Oanh X quang tim TS Nguyễn Oanh Oanh Siêu âm tim TS Nguyễn Đức Công Thông tim TS Nguyễn Đức Công 10 Soi mao mạch TS Nguyễn Đức Công 11 Chụp động mạch vành TS Nguyễn Đức Công 12 Xạ hình hạt nhân tim TS Nguyễn Đức Công 13 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân TS Nguyễn Đức Công 14 Hội chứng suy tim TS Nguyễn Đức Công 57 62 66 76 80 84 87 91 101 106 108 110 113 114 291 Chương 3: Triệu chứng học thận-đường niệu Phương pháp khám thận-tiết niệu BS.CK2 Hoàng Đàn Triệu chứng thận-tiết niệu BS.CK2 Hoàng Đàn Triệu chứng cận lâm sàng bệnh thận-tiết niệu TS Hoàng Mai Trang Hội chứng phù bệnh thận BS.CK2 Hoàng Đàn Hội chứng thận to TS Hoàng Mai Trang Hội chứng suy thận cấp tính BS.CK2 Hoàng Đàn Hội chứng suy thận mãn tính BS.CK2 Hoàng Đàn Đái máu TS Hoàng Mai Trang Hội chứng hemoglobin niệu BS.CK2 Hoàng Đàn 10 Hội chứng đái dưỡng chấp BS.CK2 Hoàng Đàn 11 Hội chứng porphyrin niệu BS.CK2 Hoàng Đàn 12 Hội chứng protein niệu BS.CK2 Hoàng Đàn 13 Đái nhiều, đái ít, vô niệu BS.CK2 Hoàng Đàn 14 Rối loạn tiểu tiện TS Hoàng Mai Trang 121 125 127 149 154 158 167 174 175 176 177 178 180 181 292 Chương 4: Triệu chứng học hệ cơ-xương-khớp Triệu chứng thực thể bệnh nhân bị bệnh xương khớp PGS Đoàn Văn Đệ Các xét nghiệm dùng chẩn đoán bệnh khớp PGS Đoàn Văn Đệ Đau lưng PGS Đoàn Văn Đệ 184 191 199 Chương 5: Triệu chứng học hệ nội tiết-chuyển hoá Phương pháp khám bệnh nội tiết 206 TS Đỗ Thị Minh Thìn Các phương pháp thăm dò hình thái chức tuyến nội tiết TS Đỗ Thị Minh Thìn Hội chứng cường chức tuyến yên TS Hoàng Trung Vinh Hội chứng suy chức tuyến yên TS Hoàng Trung Vinh Phương pháp khám tuyến giáp TS Hoàng Trung Vinh Hội chứng cường chức tuyến giáp TS Hoàng Trung Vinh Hội chứng suy chức tuyến giáp TS Hoàng Trung Vinh Hội chứng cường chức tuyến cận giáp TS Hoàng Trung Vinh Hội chứng suy chức tuyến cận giáp TS Hoàng Trung Vinh 10 Triệu chứng học tuyến thượng thận TS Đỗ Thị Minh Thìn 11 Hội chứng suy chức tuyến thượng thận cấp tính 209 217 224 228 233 238 241 244 246 247 293 TS Đỗ Thị Minh Thìn 12 Hội chứng suy chức tuyến thượng thận mãn tính TS Đỗ Thị Minh Thìn 13 Hội chứng cường Aldosteron tiên phát TS Đỗ Thị Minh Thìn 14 Hội chứng Cushing TS Đỗ Thị Minh Thìn 15 U tủy thượng thận TS Đỗ Thị Minh Thìn 16 Hội chứng suy chức tuyến sinh dục TS Đỗ Thị Minh Thìn 17 Hội chứng cường chức buồng trứng TS Đỗ Thị Minh Thìn 18 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu TS Đỗ Thị Minh Thìn 19 Hôn mê hạ glucose huyết TS Đỗ Thị Minh Thìn 20 Hôn mê nhiễm toan ceton máu TS Đỗ Thị Minh Thìn 22 Tài liệu tham khảo 248 250 252 254 256 258 259 260 261 263 294 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT ADH : hormon chống niệu ANF : yếu tố tiết natri từ nhĩ ALTT : áp lực thẩm thấu ACTH : hormon hướng thượng thận AG : khoảng trống anion BB : kiềm đệm BC : bạch cầu BMI : số khối thể CPR : C reactive protein 10 CT-scanner : cắt lớp vi tính 11 CHCS : chuyển hoá sở 12 EB : kiềm dư 13 ECG : điện tâm đồ 14 ELISA : miễn dịch hấp phụ enzyme 15 EPS : yếu tố gây lồi mắt 16 FSH : hormon kích thích nang trứng 17 GH : hormon tăng trưởng 18 HATT : huyết áp tâm thu 19 HATTr : huyết áp tâm trương 20 HCHT : hội chứng thận hư 21 HC : hồng cầu 22 HST : huyết sắc tố 23 HLA : kháng nguyên hoà hợp (kháng nguyên bạch cầu người) 24 LATS : kích thích tuyến giáp kéo dài 25 LH : hormon kích thích hoàng thể tố 26 MLCT : mức lọc cầu thận 27 MRI : cộng hưởng từ 28 MSH : kích hắc tố 29 NYHA : hội tim Nữu-Ước 30 PTH : hormon cận giáp 31 PC02 : phân áp C02 32 P02 : phân áp 02 33 PSA : kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến 34 RIA : miễn dịch phóng xạ 295 35 RTC 36 SIADH 37 SB 38 SLE 39 TTTT 40 TTTTr 41 RTC 42 THA 43 TSH 44 TRH 45 TG 46 UIV 47 VCTC 48 VCTM : tiếng rùng tâm trương : hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp : kiềm chuẩn : luput ban đỏ hệ thống : tiếng thổi tâm thu : tiếng thổi tâm trương : tiếng rùng tâm trương : tăng huyết áp : hormon hướng tuyến giáp : hormon giải phóng TSH : thyroglobulin : chụp thận cản quang tĩnh mạch : viêm cầu thận cấp : viêm cầu thận mãn 296 HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN: TIM-MẠCH, THẬN, KHỚP, NỘI TIẾT; TIÊU HOÁ; THẦN KINH; LAO VÀ BỆNH PHỔI; MÁU VÀ CƠ QUAN TẠO MÁU; TRUYỀN NHIỄM NỘI KHOA CƠ SỞ TẬP I GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC Nhà xuất quân đội nhân dân Hà Nội-2004 [...]... mi thỏng tiờm 1 ln cho n khi 40 tui Digoxin 1/ 4mg ì 1v/ngy, mi thỏng 10 ngy, tm ngng thuc khi nhp tim 60ck/phỳt Nitromint 2,6mg ì 1v/ngy ung hng ngy Hypothiazid 25mg ì 1v/ngy ung sỏng, tun ch ung 3 ngy Kaleoride 0,6 ì 2v/ngy chia 2 ln, cựng vi hypothiazid Propafenon (rhythmonorm) 0 ,15 ì 4v/ngy chia 2 ln ì 10 ngy (Nu ó chuyn v nhp xoang (bt k ngy th my) thỡ chuyn sang 1v/ngy duy trỡ nhp xoang,... trỡnh , kh nng chuyờn mụn hin cú i vi tng trng hp bnh c th 15 BNH N MINH HO (Bnh ỏn tim-mch) Nguyn Vn T 21 tui, nam gii Quờ quỏn: huyn Thch Tht, tnh H T y Ngh nghip: cụng nhõn quc phũng (bo qun m y) 1 Hi bnh 1. 1 Lý do vo vin: khú th khi i li, ngt, phự hai chi di 1. 2 Quỏ trỡnh bnh (bnh s): - T nm 15 tui ó va hc va lm cựng gia ỡnh tham gia cụng vic nụng nghip - Nm 17 tui, sau viờm hng 15 ngy thỡ b au 2 khp... nc v in gii mỏu ngi bỡnh thng, lng nc ra v lng nc vo hng ngy luụn cõn bng nhau 32 Bng 1 Cõn bng khi lng nc vo-ra hng ngy Lng nc vo Thnh phn Khi lng (ml) Nc ung Thc n Nc ni sinh 12 00 10 00 300 Tng cng 2500 Lng nc ra Thnh phn Khi lng (ml) Nc tiu 14 00 Hi th 500 M hụi 500 PHN 10 0 Tng cng 2500 1 RI LON CHUYN HO NC 1. 1 Mt nc ngoi bo 1. 1 .1 Cn nguyờn ca mt nc ngoi bo: + Mt nc ngoi thn: - Nụn ma, i lng - dch... Nguyờn nhõn ca SIADH: U tuyn y n v u vựng di i tng tit ADH Hi chng cn u: cỏc u ỏc tớnh phi, nóo - iu tr SIADH: Hn ch ung nc Demeclocylin: 300-600 mg/ngy + Suy tuyn giỏp trng: Biu hin ca suy tuyn giỏp trng l trng thỏi sa sỳt trỡ tr, mt kh nng tp trung, tng cõn, huyt ỏp gim, mch chm, T3 v T4 gim, TSH tng Suy tuyn giỏp trng cú th g y gim natri mỏu nhc trng Gim natri mỏu s kớch thớch vựng tuyn y n... khi v nhp xoang vn phi duy trỡ bng propafenon 0 ,15 ì 1- 2v/ngy duy trỡ nhp xoang, khi tỏi phỏt rung nh thỡ ngng thuc v chuyn sang cỏc bin phỏp iu tr khỏc - Sintrom (warfarin) 4mg ì 1/ 4 viờn/ngy, ung kộo di nu cú triu chng xut huyt, hoc khi xột nghim cú t l prothrombin 30% thỡ tm ngng thuc sau ú ung li Ngy 10 thỏng 03 nm 2004 19 Ngi lm bnh ỏn 20 ST (Fever and hyperthermia) 1 i cng St l mt triu chng.. .11 Hin nay, khi ra lnh ngng hi sc cp cu phi c s thng nht ca nhng thnh phn sau y: - Giỏm c bnh vin hoc trc giỏm c - Trc chuyờn khoa ca bnh vin - Ch nhim khoa lõm sng - Bỏc s trc tip tham gia hi sc cp cu hoc bỏc s trc khoa lõm sng - Thõn nhõn ca ngi bnh Cú nh vy mi bo m nhng quyt nh c a ra l ỳng n khi ngng hi sc cp cu bnh nhõn cht nóo 6 Kt lun Trong thc hnh y hc ni khoa ũi hi ngi thy thuc cú... hon ton khụng st Trong ngy cú th cú 1 hoc nhiu cn st + St cú chu k: cn st trong ngy xy ra cựng mt thi gian v kiu st tng t Chu k cú th xy ra hng ngy hoc cỏch ngy (cỏch nht) hoc cỏch 2 ngy Kiu st ny gp trong st rột tỏi phỏt "St hi quy" cng cú th coi l st cú chu k nhng tng t st kộo di nhiu ngy xen k nhng t ngh nhiu ngy khụng st + Kiu khi phỏt st: Trong lõm sng, kiu phỏt st c cỏc thy thuc rt chỳ ý bi l nú... bng cỏc thuc h st v an thn 5 Cỏc nguyờn nhõn g y st Cú rt nhiu nguyờn nhõn g y st, cú th tng hp vo 3 nguyờn nhõn ch yu g y nờn cỏc trng thỏi bnh lý l: cỏc bnh nhim khun, cỏc bnh khụng phi nhim khun v ri lon iu ho thõn nhit 5 .1 Cỏc bnh nhim khun: a s cỏc bnh st l nhng bnh nhim khun Chớnh vỡ vy, trc mt bnh nhõn cú st, u tiờn ngi thy thuc phi ngh ti bnh nhim khun Tuy vy, cỏc nhim khun khỏc nhau cng cú nhng... Glucose(mg) /18 Hoặc ALTT = 2Na+ (mmol/l) + Glucose (mmol/l + Urê (mmol/l) Da vo ỏp lc thm thu huyt tng, ngi ta chia 3 loi gim natri mỏu ch yu: 2 .1 Gim natri mỏu gi to 2 .1. 1 Gim natri mỏu kt hp tng ỏp lc thm thu: Mt s cht cú tỏc dng lm tng ỏp lc thm thu ca huyt tng nh glucose, manitol Tng glucose mỏu thng xuyờn do ỏi ng týp 1 v ỏi ng týp 2 l nguyờn nhõn lm gim natri mỏu thng gp Glucose huyt tng tng thờm 10 0... da vo cỏc c im ú m thy thuc lõm sng cú th chn oỏn c cn nguyờn + Nhim virus: a s cỏc bnh do virus g y ra u cú st t ngt hoc tng i t ngt v thi gian st thng ch kộo di 2-7 ngy hoc ti 10 ngy St do virus cũn gi l st cp tớnh hay st ngn ngy ( phõn bit vi st kộo di) Tuy vy cng cú mt s virus g y st kộo di nh: Epstein-Barr, virus hp bo, Coxackie nhúm B, virus st chim, vt nhng nhỡn chung y l nhng bnh ớt ph bin ... Sách Nội khoa sở tập thể giáo viên môn nội Học viện Quân y tham gia viết Đ y giáo trình giảng d y bậc đại học, thể kiến thức cập nhật triệu chứng học, hội chứng lâm sàng Nội dung trình b y chương,... th y thuốc cần có gì? Khi thực hành y học nội khoa, người th y thuốc cần kết hợp chặt chẽ ba lĩnh vực: Khoa học y Nghệ thuật y khoa Y đức (đạo đức nghề y) + Khoa học y: y u cầu người th y thuốc... chí g y tử vong) Ví dụ: - Uống aspirin g y tử vong xuất huyết d y- tá tràng - Chọc dịch khoang màng tim g y tử vong chọc vào tim sốc phế vị - Truyền máu tử vong nhầm nhóm máu Vì v y, th y thuốc