Giáo Trình Nội Cơ Sở Học Viện Quân Y

1 giới thiệu Học viện Quân y đợc giao nhiệm vụ đo tạo bậc trung học, đại học v sau đại học, trọng tâm nh trờng l đo tạo bậc đại học Triệu chứng học lâm sng l kiến thức sở y học quan trọng trình đo tạo bác sỹ, l móng cho trình học môn lâm sng nh lm việc sau ny Sáu môn nội: Tiêu hoá (AM1); Tim-Thận-Khớp-Nội tiết-Chuyển hoá (AM2); Lao v bệnh phổi (AM3); Thần kinh (AM4); Truyền nhiễm (AM5); Bệnh máu v quan tạo máu (AM7) viết sách Nội khoa sở l giáo trình giảng dạy nh trờng Học viện Quân y đánh giá cao cố gắng, tích cực, khắc phục khó khăn tác giả l thầy giáo, cô giáo tham gia viết sách ny Chúng trân trọng giới thiệu với bạn đọc H Nội- Ngy 10 tháng năm 2004 Giám đốc Học viện Quân y Thiếu tớng, GS.TS Phạm Gia Khánh Ykhoaonline.com Lời mở đầu Sách Nội khoa sở tập thể giáo viên môn nội Học viện Quân y tham gia viết Đây l giáo trình giảng dạy bậc đại học, thể kiến thức v cập nhật triệu chứng học, hội chứng lâm sng Nội dung đợc trình by chơng, chia lm tập: Tập 1: Triệu chứng học đại cơng Tim, thận, khớp, nội tiết, chuyển hoá Tập 2: Triệu chứng học quan hô hấp, tiêu hoá, máu v quan tạo máu, thần kinh Trong chơng đợc trình by về: phơng pháp khám bệnh, triệu chứng năng, triệu chứng thực thể, phơng pháp xét nghiệm v số hội chứng thờng gặp lâm sng Mặc dù có nhiều cố gắng, nhng tránh đợc thiếu sót, mong nhận đợc ý kiến đóng góp độc giả để sách đợc hon chỉnh lần tái sau Chúng cảm ơn ban Giám đốc Học viện Quân y, Bệnh viện 103, Phòng Khoa học-Công nghệ-Môi trờng, Phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trờng, Xởng in v quan tận tình đạo, giúp đỡ tác giả để sách ny kịp thời đến với bạn đọc H Nội, Ngy 10 tháng năm 2004 Chủ biên GS TS Nguyễn Phú Kháng Chơng Đại cơng nội khoa sở Ykhoaonline.com Những nguyên lý thực hnh y học nội khoa (Principles of the practice of internal medicine) Trong thực hnh y học nội khoa phải tuân theo nguyên lý định, có nguyên lý không thay đổi, nhng có nguyên lý có thay đổi cần bổ sung để phù hợp với tình hình phát triển m yêu cầu ngời thầy thuốc phải biết để không ngừng nâng cao chất lợng nghề nghiệp Ngời thầy thuốc cần có gì? Khi thực hnh y học nội khoa, ngời thầy thuốc cần kết hợp chặt chẽ ba lĩnh vực: Khoa học y Nghệ thuật y khoa Y đức (đạo đức nghề y) + Khoa học y: l yêu cầu ngời thầy thuốc có hiểu biết bệnh tật; thể sau khám bệnh đa đợc xét nghiệm đắn, đại theo phát triển khoa học; cuối tổng hợp lại, lựa chọn triệu chứng, hội chứng, xét nghiệm có giá trị nhất, để đa chẩn đoán xác, từ định phơng pháp điều trị + Nghệ thuật y khoa: l trình độ v phơng pháp kết hợp kiến thức y học với trực giác v kết xét nghiệm thu đợc; cần bỏ qua triệu chứng v xét nghiệm no? Lựa chọn gì? Đa phơng pháp điều trị có gây tác hại bệnh gây hay không? + Y đức: điều cấm kỵ thực hnh y khoa l điều đáng sợ ngời bệnh thầy thuốc l thiếu kiến thức, thiếu thiện cảm, thiếu trách nhiệm, chữa bệnh có sai lầm để bệnh nặng lên, gây di chứng tử vong Do vậy, yêu cầu ngời thầy thuốc phải mang hết tâm huyết để chẩn đoán v điều trị đạt hiệu cao Thực ra, y đức bao gồm nhiều nội dung kinh tế, xã hội khác nảy sinh trình lm việc, đòi hỏi ngời thầy thuốc ứng xử v giải cách có lý có tình, l vấn đề linh hoạt v tế nhị thực hnh lâm sng Mối quan hệ ngời bệnh v thầy thuốc: 2.1 Ngời bệnh: - Ngời bệnh bao gồm tất ngời tầng lớp xã hội (kể đồng nghiệp), thuộc giới v lứa tuổi khác Mỗi ngời bệnh cần có thái độ đối xử thích hợp khác - Ngời bệnh chủ động đến thầy thuốc với mục đích riêng: Khám v chữa bệnh Đã biết bệnh nhng cha tin tởng cần khám v xác định lại Không bị bệnh nhng tự nhận bị bệnh no với lý riêng (gia đình, xã hội, công việc, ám thị ) 2.2 Thầy thuốc Thầy thuốc l ngời trực tiếp v gián tiếp lm công tác dự phòng, điều trị, hoạt động khác lĩnh vực y học Lực lợng thầy thuốc đóng vai trò nòng cốt y học l bác sỹ, dợc sỹ v ngời cộng tác: cử nhân điều dỡng, cao đẳng y-dợc, y sỹ, dợc sỹ, y tá Mọi ngời bệnh đến khám v chữa bệnh, ngời thầy thuốc phải sẵn sng v cần có trực quan nghề nghiệp để xác định mục đích, khám, chữa bệnh hợp lý ngời bệnh 2.3 Quan hệ thầy thuốc v ngời bệnh nh no ? Đây l mối quan hệ giao tiếp lnh mạnh v sáng ngời phục vụ v ngời đợc phục vụ Thời đại ngy không mối quan hệ ngời bệnh với thầy thuốc, m l mối quan hệ ngời bệnh với nhiều nhân viên y tế (hộ lý, y tá, kỹ thuật viên, vật lý trị liệu, sinh viên y khoa, sỹ quan bảo vệ, thầy thuốc điều trị, thầy thuốc tham vấn v nhiều thnh phần khác nữa) Vì vậy, ý kiến không thống ngời bệnh nghe theo ai? Nhận xét đúng, sai? Bệnh diễn biến nh no? Chữa bệnh đâu ? Đứng trớc ngời bệnh, thái độ thầy thuốc l phê phán m nhẹ nhng, kiên trì, khuyên giải, tôn trọng tự cá nhân, tự tôn giáo họ, không chữa bệnh theo phơng pháp mê tín dị đoan có hại Một mối quan hệ khác thầy thuốc v ngời bệnh cần đợc đề cập tới l kinh tế nớc ta (kinh tế thị trờng có định hớng xã hội chủ nghĩa), nhng quan hệ ngời bệnh v thầy thuốc không lấy tiền l gốc mối quan hệ Ngời thầy thuốc có lòng cao đợc xã hội tôn trọng, bệnh nhân quý mến, học sinh theo học, đồng nghiệp không xa lánh Hải Thợng Lãn Ông (Lê Hữu Trác) v nhiều thầy thuốc khác đợc nh nớc, đồng nghiệp tôn vinh l ngời nh Kỹ lâm sng 3.1 Phần hỏi bệnh - Ngời bệnh có tâm lý muốn giãi by ton tâm sự, cảm xúc, triệu chứng m cảm thấy - Thầy thuốc phải có lòng kiên nhẫn nghe đầy đủ, lần đầu cha đủ thời gian thu xếp lần tiếp xúc sau nghe cho hết chuyện - Ngời bệnh kể bệnh có nhiều loại: tự kể đợc, cần câu hỏi hớng dẫn thầy thuốc, kể đợc m cần ngời nh kế bệnh giúp Nếu ngời thầy thuốc không đợc nghe kể bệnh thực gặp khó khăn khám bệnh tiếp sau - Nghe kể bệnh giúp ngời thầy thuốc định hớng khám thực thể Ykhoaonline.com 3.2 Khám thực thể - Sau hỏi bệnh, ngời thầy thuốc định hớng đến bệnh quan no - Ngời thầy thuốc giỏi m khám quan bị sai lầm, nên phải khám ton diện quan - Triệu chứng thực thể thay đổi ngy nên phải khám khám lại nhiều lần - Kết hợp phần hỏi bệnh v phần khám thực thể, lúc thầy thuốc đa xét nghiệm cụ thể 3.3 Xét nghiệm - Khoa học y ngy cng phát triển số lợng xét nghiệm cng tăng, kết xét nghiệm phục vụ chẩn đoán v điều trị ngy cng tin cậy Nhng cần ý tránh nhầm lẫn ngời dụng cụ gây ra, thử nghiệm gây rủi ro v phí tổn cho ngời bệnh thầy thuốc thực v định không cần xét nghiệm lại Vì có nhiều loại xét nghiệm nên ngời thầy thuốc phải cân nhắc v lựa chọn kỹ lỡng, định phù hợp với ngời bệnh Thầy thuốc cng định nhiều loại (25 chí 40 loại xét nghiệm) cng chứng tỏ hạn chế hiểu biết lâm sng ngời thầy thuốc Nhng nguy hại hơn, ngời thầy thuốc phân tích, nhận định, đánh giá kết xét nghiệm để phục vụ chẩn đoán v điều trị Hiện nớc ta, có nhiều loại hình dịch vụ y tế, nhiều trờng hợp ngời bệnh đến với thầy thuốc có sẵn nhiều xét nghiệm sở y tế khác nhau, ngời thầy thuốc cần khám lâm sng, kết hợp xem xét nhận định kết xét nghiệm, dựa vo xét nghiệm, không khám bệnh để chẩn đoán v điều trị gặp sai lầm tới nửa trờng hợp 3.4 Phơng pháp chẩn đoán hình ảnh Trong năm gần đây, y học Thế giới có nhiều phơng pháp chẩn đoán hình ảnh mới, đại đợc ứng dụng nh: siêu âm, xạ hình, chụp cắt lớp điện toán, cộng hởng từ l phơng pháp thăm dò không chảy máu, không gây nguy hại cho ngời bệnh, giúp ích cho chẩn đoán Tuy vậy, phơng pháp ny có định riêng đắt tiền, có nhiều ngời bệnh không cần đến phơng pháp ny đủ chẩn đoán xác định 3.5 Tiếp tục học tập Khoa học y đợc đặt móng từ thời Hypocrat (một số phơng pháp chẩn đoán điều trị có từ thời trớc nữa) khoảng 600 năm trớc Công nguyên Cùng với phát triển nhanh khoa học kỹ thuật, đến khối lợng kiến thức y học đồ sộ đòi hỏi ngời thầy thuốc nhiều hiểu biết, có ích lợi cho ngời bệnh Do vậy, ngời thầy thuốc phải chịu khó đọc v học, trao đổi kinh nghiệm với đồng nghiệp 3.6 Y học Internet Trên mạng Internet (World wide web), kiến thức lý thuyết v thực hnh đợc đa lên mạng thờng xuyên Bác sỹ tra cứu tất muốn để cập nhật kiến thức, tham khảo ti liệu, trao đổi trực tiếp với đồng nghiệp v chuyên gia khắp giới Mạng Internet l cách mạng thông tin thầy thuốc v l sức mạnh thực hnh y học Chẩn đoán bệnh Chẩn đoán lâm sng phải dựa vo phơng diện: logic v phân tích tổng hợp triệu chứng năng, thực thể, xét nghiệm - Chẩn đoán nguyên nhân bệnh (những bệnh nguyên nhân chẩn đoán yếu tố nguy cơ) thực có ý nghĩa điều trị, nhng lại l khó khăn lâm sng - Chẩn đoán mức độ v giai đoạn bệnh, giúp thầy thuốc có phơng pháp điều trị đắn - Chẩn đoán biến chứng bệnh giúp cấp cứu, điều trị v tiên lợng - Chẩn đoán phân biệt: trờng hợp khám lâm sng v xét nghiệm m không đủ kiện chẩn đoán chắn, cần đặt chẩn đoán phân biệt Từ đó, bổ sung liệu thiếu, kiểm tra lại kết điều trị kỳ đầu để thay đổi chẩn đoán cho - Chẩn đoán sơ bộ: sau khám bệnh, cha đủ xét nghiệm, thầy thuốc phải đa chẩn đoán sơ để đáp ứng yêu cầu cấp cứu, điều trị kịp thời - Chẩn đoán xác định: l khâu quan trọng có đủ chứng khoa học, giúp thầy thuốc đa phơng pháp điều trị đắn bệnh no-thuốc Nhiều trờng hợp phải qua hội chẩn để xác định chẩn đoán Ngợc lại phải thừa nhận hạn chế y học lâm sng l số trờng hợp không chẩn đoán đợc, m phải dựa vo kết mô bệnh học, mô bệnh học không chẩn đoán đợc, l bệnh gặp Ngời thầy thuốc cần biết điều ny để không ngừng phấn đấu, nâng cao trình độ nghề nghiệp - Những cần biết chẩn đoán: tất nhân viên y tế trực tiếp điều trị, ngời bệnh v gia đình đợc biết chẩn đoán nhng phạm vi, thời điểm, loại bệnh có khác Chăm sóc ngời bệnh Ngay sau vo viện, ngời bệnh suy nghĩ đến việc ăn, ở, chữa bệnh ? 5.1 Liệu pháp dùng thuốc: Để điều trị bệnh có nhiều loại thuốc, có nhiều thuốc Nhiệm vụ thầy thuốc l lựa chọn thuốc thích hợp v có hiệu cao ngời bệnh, không đợc biến ngời bệnh thnh ngời thử nghiệm (trừ trờng hợp tình nguyện), kê loại thuốc biết rõ tác dụng v biết tác dụng không mong muốn Ykhoaonline.com 5.2 Những bệnh thầy thuốc gây Mỗi phơng pháp chẩn đoán, điều trị, loại thuốc có mặt: tác dụng tốt v mặt trái ngợc (tác dụng xấu chí gây tử vong) Ví dụ: - Uống aspirin gây tử vong xuất huyết dy-tá trng - Chọc dịch khoang mng ngoi tim gây tử vong chọc vo tim sốc phế vị - Truyền máu tử vong nhầm nhóm máu Vì vậy, thầy thuốc ân cần giải thích, ngời bệnh chờ đợi kết cuối thủ thuật v hiệu thuốc, l thuốc 5.3 Giải thích thầy thuốc Khi tiến hnh thử nghiệm, l thử nghiệm chảy máu, có biến chứng (ví dụ: soi phế quản, soi đại-trực trng, chụp động mạch vnh ), thầy thuốc phải giải thích trớc cho ngời bệnh để đạt đợc đồng thuận Ngời bệnh yên tâm v tin tởng ký vo văn đồng ý tiến hnh thử nghiệm 5.4 Trách nhiệm Sau tốt nghiệp đo tạo, thầy thuốc đợc cấp hnh nghề, trình lm việc phân hoá trách nhiệm v hnh động họ (có ngời chủ yếu l lm tiền chí phạm pháp, có ngời lm việc mục đích nhân đạo ), trình độ chuyên môn giảm v lạc hậu theo thời gian, nên đảm nhận đợc công việc Vì ngời thầy thuốc phải có biện pháp khắc phục nh: tự học cập nhật kiến thức, giáo dục cỡng bách, kiểm tra bệnh án, thi cấp lại chứng chỉ, đo tạo lại nâng cao (thờng sau lm việc năm bắt buộc phải đo tạo lại) 5.5 Chi phí cho chăm sóc y tế: Hiện nay, bệnh viện nớc ta chi phí y tế có cách thức nh: nh nớc, bảo hiểm, bệnh nhân tự toán, kết hợp cách thức - Nh nớc tập trung chi phí vo dự phòng bệnh đạt hiệu cao cộng đồng, phục vụ đợc nhiều ngời - Tại bệnh viện: ngời bệnh tin cậy vo thầy thuốc chi phí xét nghiệm, thuốc v khoản chi phí khác Ngời thầy thuốc phải tìm hiểu hon cảnh ngời bệnh cho chi phí hợp lý; tránh trờng hợp chi phí điều trị vợt khả ngời bệnh, nên ngời bệnh phải xin viện, tìm sở, tìm phơng pháp điều trị tốn 5.6 Ngời gi Nhờ kinh tế, xã hội v khoa học y phát triển, nên tuổi thọ trung bình ngy cng đợc nâng cao Khi tuổi cao, ngời gi thờng bị bệnh nặng, hiểm nghèo, ngời có nhiều bệnh khác nhau, đáp ứng điều trị v chậm so với tuổi trẻ, nuôi dỡng khó khăn Trong sống ngời gi có nhiều hạn chế: mắt kém, giảm thính lực, rối loạn tiểu tiện u xơ tiền liệt tuyến, tay chân run, gãy xơng (cột sống, cổ xơng đùi, vỡ xơng chậu ) ngã; tình hình kinh tế v quan tâm ngời thân khác Vì vậy, hầu hết sở điều trị có nhiều ngời bệnh tuổi 60, đòi hỏi chăm sóc điều trị tận tình, cụ thể, thích hợp với ngời bệnh gi 5.7 Giới nam, nữ Ngời bệnh l nam hay l nữ có đặc điểm riêng Nam giới mạnh dạn v dễ dng hợp tác hơn, họ tự lực phục vụ điều kiện sức khoẻ cho phép Ngời bệnh l nữ giới: giao tiếp, khám bệnh, điều trị cần nhẹ nhng, tế nhị v kín đáo Đến tuổi tiền mãn kinh v mãn kinh thay đổi nồng độ hormon sinh dục nữ máu, tác động đến chức nhiều quan thể, nên thầy thuốc phải ý để chẩn đoán v điều trị Tỷ lệ bệnh giới có khác Một số bệnh gặp nữ giới nhiều nam giới (ví dụ: luput ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp ) có bệnh nữ giới nặng nam giới (ví dụ: tăng huyết áp, nhồi máu tim ) Ngợc lại, có bệnh gặp chủ yếu nam giới nh viêm cột sống dính khớp, Gút Ngời thầy thuốc phải biết rõ đặc điểm giới tính v bệnh tật để đa định đắn 5.8 Nghiên cứu v giảng dạy: Từ Bác sỹ - doctor có nguồn gốc từ chữ La Tinh l giảng giải - docere Vì vậy, ngời thầy thuốc phải giảng giải kỹ lỡng cho ngời bệnh, cho sinh viên y khoa v đồng nghiệp; giảng giải v trao đổi kinh nghiệm, trao đổi kiến thức chiếm vai trò vô quan trọng khả thực hnh y học ngời phụ thuộc vo tổng số hiểu biết y học ngời Khả thực hnh y học tác động ngợc lại phát minh khoa học thông qua: quan sát lâm sng, phân tích, tiếp nhận thông tin l trình nghiên cứu Vì vậy, ngời thầy thuốc cần vận động để ngời bệnh tự nguyện tham gia nghiên cứu Những kết nghiên cứu thu đợc tránh đợc thiếu sót m nâng cao chất lợng chẩn đoán v điều trị, giúp cho khoa học y phát triển: chuyên sâu, đa dạng, không ngừng 5.9 Không chữa đợc (incurabilíty) v chết (death) Ngời bệnh thực bất hạnh bệnh không chữa đợc, phải chờ đợi chết đến dần, ngời thầy thuốc cần phải nói rõ với ngời bệnh v gia đình họ, phải lm để tiếp tục trì sống? Xác định chết nh no? Ngời thầy thuốc giải thích cho ngời bệnh v gia đình rằng: việc chống đỡ với bệnh tật hon ton phụ thuộc vo khả ngời theo thời gian, tùy Ykhoaonline.com 10 ngời m thông báo bệnh tình chừng mực no để tạo đồng cảm v hợp tác cứu chữa đến cùng, có trờng hợp mang lại kết bất ngờ ngoi dự đoán Một nhiệm vụ đòi hỏi thầy thuốc không đợc nhầm lẫn l xác định ngời bệnh chết hay sống, theo định nghĩa Uỷ ban nghiên cứu vấn đề đạo đức y học - Committee for the study of ethical problems in medicine chết l: Ngừng v không phục hồi chức tuần hon v hô hấp Ngừng v không phục hồi chức não; điện não l đờng đẳng điện 5.10 Ra y lệnh ngừng hồi sức cấp cứu, ngừng điều trị Những ngời bệnh chết (theo định nghĩa trên) việc y lệnh ngừng hồi sức cấp cứu l đơng nhiên Nhng với ngời bệnh chết não, nhờ hô hấp viện trợ nên tim đập, sống diễn Đối với nớc có luật pháp cho phép chết não l giai đoạn hiến phủ tạng ghép Nớc ta cha có luật qui định ny muốn y lệnh ngừng hồi sức cấp cứu phải thận trọng Thế no l chết não - Brain death? Theo tiêu chuẩn Hội đồng Harvard nh sau: Ngời bệnh ton đáp ứng với loại kích thích bao gồm: ton phản xạ hệ não (phản ứng đồng tử, chuyển động nhãn cầu, chớp mắt, co cơ, thở ) v điện não đẳng điện; xuất rối loạn chuyển hoá, nhiễm độc, rối loạn chức tuần hon-hô hấp Hớng dẫn ứng dụng tiêu chuẩn chết não để y lệnh ngừng hồi sức cấp cứu nh sau: Chẩn đoán chết não phải dựa vo tiêu chuẩn nêu trên, nhng phải đợc đồng nghiệp v bác sỹ khác khám lâm sng v ghi điện não lại nhiều lần theo thời gian v công nhận Đã đợc cấp cứu tích cực tối đa, thông báo cho thân nhân, gia đình tình trạng chết não để gia đình định Thầy thuốc trực tiếp cấp cứu v đồng nghiệp tham gia cấp cứu thống ngừng cấp cứu Muốn lấy tạng ghép phải có di chúc bệnh nhân thân nhân gia đình tự nguyện, có pháp luật bảo vệ v cho phép Hiện nay, lệnh ngừng hồi sức cấp cứu phải đợc thống thnh phần sau đây: - Giám đốc bệnh viện trực giám đốc - Trực chuyên khoa bệnh viện - Chủ nhiệm khoa lâm sng - Bác sỹ trực tiếp tham gia hồi sức cấp cứu bác sỹ trực khoa lâm sng - Thân nhân ngời bệnh Có nh bảo đảm định đợc đa l đắn ngừng hồi 269 Hôn mê hạ glucose huyết (Hypoglycemia coma) Định nghĩa Hôn mê hạ glucose máu l rối loạn bệnh lý nồng độ glucose huyết giảm < mmol/l dẫn đến thiếu lợng m trớc hết l tế bo não Nguyên nhân - Do nhịn ăn - Do uống nhiều rợu, bia: rợu có tác dụng lm giảm tân sinh glucose gan - Do thuốc: dùng thuốc hạ đờng huyết liều (insulin, sulfonylurea, biguanid ), propanolol - Xơ gan, ung th gan giai đoạn cuối; suy thận - U tụy (insulinoma) gây tăng tiết insulin - Suy thợng thận mãn - Suy chức tuyến yên Triệu chứng 3.1 Lâm sng: - Mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, tê bì chi dới - Vã mô hôi ton thân, chân tay lạnh toát - Da tái nhợt nhạt - Run chân tay - Nhịp tim nhanh, hồi hộp, đau ngực trái, huyết áp thấp - Cảm giác lo lắng bứt rứt, đói, đói cồn co, đau bụng vùng thợng vị - Buồn nôn, nôn, lỏng, yếu - Đi lại loạng choạng, hay quên, lú lẫn - Mắt nhìn mờ, nhìn đôi - Có kích thích vật vã, co giật cục ton thân - Mất trí nhớ, tri giác v hôn mê 3.2 Cận lâm sng: - Glucose huyết giảm < mmol/l (xét nghiệm có giá trị chẩn đoán hôn mê hạ glucose huyết) - Siêu âm ổ bụng để phát u tụy - Định lợng insulin máu: tăng có u tụy - CT scanner, cộng hởng từ ổ bụng: phát khối u tụy - SGOT, SGPT, bilirubin, prothrombin có xơ gan, ung th gan - Định lợng hormon thợng thận có suy thận mãn (Addison) nh định lợng cortisol, catecholamin máu v nớc tiểu - Định lợng GH (STH): giảm có suy chức tuyến yên Ykhoaonline.com 270 Hôn mê nhiễm toan ceton máu Định nghĩa Hôn mê nhiễm toan ceton l biến chứng cấp tính bệnh đái tháo đờng Bệnh đợc đặc trng đờng huyết tăng cao (thờng > 20 mmol/l) pH máu giảm < 7,2, dự trữ kiềm < 15 mEq/l, ceton máu tăng v xuất ceton nớc tiểu Nguyên nhân hôn mê nhiễm toan ceton máu l thiếu insulin trầm trọng Thờng gặp bệnh nhân đái tháo đờng típ Nguyên nhân v yếu tố thuận lợi - Bệnh nhân đái tháo đờng típ không đợc điều trị bị bệnh đái tháo đờng - Đang điều trị nhng tự động ngừng thuốc đột ngột - Liều insulin điều chỉnh không kịp thời (ít quá) - Do nhồi máu tim, tai biến mạch máu não (xuất huyết não nhồi huyết não), hoại tử chi - Do điều trị thuốc có tác dụng lm tăng đờng máu nh: corticoid, ACTH, DOCA, lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid) - Do phẫu thuật, chấn thơng - ăn nhiều glucid, uống nhiều rợu, bia - Nhiễm khuẩn, nhiễm virus - Có thai sinh đẻ - Nôn, lỏng gây nớc v điện giải - Nhiễm độc hormon giáp nặng Triệu chứng 3.1 Lâm sng: + Giai đoạn khởi phát (giai đoạn tiền hôn mê): - Khởi phát từ từ, thờng gặp ngời trẻ tuổi (đái tháo đờng típ 1) Đôi xuất đột ngột (do bệnh nhân tự ngừng inssulin đột ngột) - Triệu chứng thờng gặp l ăn nhiều, khát v uống nhiều nớc, gầy sút cân nhanh; có chán ăn, ăn kém, buồn nôn, nôn đau bụng - Dấu hiệu nớc: da nhăn nheo, mắt trũng + Giai đoạn ton phát (giai đoạn hôn mê nhiễm toan ceton nặng): - Rối loạn tri giác: ý thức lơ mơ, u ám ý thức hon ton - Khó thở nhiễm toan chuyển hoá, thở sâu ồn o, có rối loạn nhịp thở Kussmaul, thở có mùi ceton giống nh mùi táo ủng v thối - Có biểu nớc nội bo (khát dội, sút cân nhiều, niêm mạc khô) - Có biểu nớc ngoại bo (da khô, nhăn nheo, dấu hiệu véo da (+), giảm trơng lực nhãn cầu, huyết áp hạ, nhịp tim nhanh, trụy mạch) - Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, lỏng dẫn đến rối loạn nớc v điện giải, đau bụng, giống đau bụng ngoại khoa l trẻ em - Sốt nớc nội bo nhiễm trùng phổi, hoại tử chi, viêm đờng tiết niệu nhiễm khuẩn huyết Nhiệt độ bình thờng thấp trờng hợp có nhiễm khuẩn Gram âm 3.2 Cận lâm sng: - Đờng máu tăng cao, đờng niệu (+) - Ceton máu v ceton niệu (+) mạnh - Na+ máu giảm 271 - K+ giảm, phospho máu giảm (nếu có suy thận K+ máu tăng) - Dự trữ kiềm giảm < 15 mEq/l, pH máu giảm < 7,2 - Urê, creatinin tăng suy thận - Clo máu bình thờng tăng (do tăng tái hấp thu ống thận) - Phosphat huyết tăng giai đoạn đầu cha đợc điều trị, sau điều trị giảm - Amylaza máu tăng - Hồng cầu, hematocrit tăng máu cô - Bạch cầu tăng nhiễm khuẩn máu lắng tăng - Lipid máu tăng m nguyên nhân thiếu insulin dẫn đến giảm lipoprotein lipase; thiếu insulin dẫn đến tốc độ lọc lipid bị chậm lại v gan tăng sản xuất VLDL (very low density lipoprotein) - Điện tim: đoạn QT di, sóng T dẹt âm tính, xuất sóng u có hạ K+ máu điện tim có hình ảnh thiếu máu tim, nhồi máu tim - Cấy máu, cấy nớc tiểu (nếu nghi ngờ có sốt nhiễm khuẩn huyết) - Các xét nghiệm đông máu - Thử hCG (nếu nghi ngờ có thai) - X quang tim-phổi: tìm tổn thơng phổi kèm (lao phổi viêm phổi) Ykhoaonline.com 272 Ti liệu tham khảo Nguyễn Phú Kháng Lâm sng tim mạch - 2001 Đại học y H Nội Nội khoa sở tập I - NXBYH H Nội 2003; tr 95-194 Học viện Quân y Bệnh học nội khoa - tập I - NXB QĐND H Nội 2003 Học viện Quân y Bệnh học nội khoa - tập II- NXB QĐND H Nội 2003 Phạm Tử Dơng Cấp cứu nội khoa- NXB QĐND H Nội 1998 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Nội tiết học đại cơng- NXBYH; TPHCM 2003 Thái Hồng Quang Bệnh nội tiết- NXBYH; H Nội 2001 Rosen bloom A.L Diabetic ketoacidosis 1996; 260-266 Rotter I.S Genetic of diabetec mellítus 1990; 378-340 Vigrati L Coua in diabetes 1995; 538-540 10 Clinical Nuclear Medicine- 1992 11 Current therapy in endocrinology and metabolism 6th edition -1997 12 Clinical endocrinology 2nd edition-1998 13 Z L Braunwald: Examination of the patient-Heart disease-2001 14 Bernard Lo: Ethical issues in clinical medicine-Principles of internal medicine 14th Int edition 15 MC Phee; A.Schroeder (Đặng Xuân Lang dịch): tiếp cận thông thờng với bệnh nhân; trì sức khoẻ v dự phòng bệnh tật, triệu chứng chungchẩn đoán v điều trị y học đại- NXBYH-2001 16 T Gilligan; A.Raffin: Ethical issues of care in the cardiac intensive care unit-cardiac intensive care1998 17 Norman Sharpe: Management principles: much more to be gainedMartindunitz-2000 18 Melvin D Cheitlin MD; Maurice Sokolow MD; Malcolm B Mellroy MD Clinical cardiology Sixth edition LANGE medical book-1993 P 39-70 273 Nội khoa sở Chỉ đạo biên soạn: GS.TS Phạm Gia Khánh Giám đốc Học viện quân y, Chủ nhiệm Bộ môn BM2 GS.TS Lê Bách Quang Phó Giám đốc Học viện quân y GS.TS Nguyễn Văn Mùi Phó Giám đốc Bệnh viện 103, CNBM AM5 Chủ biên: GS.TS Nguyễn Phú Kháng Chủ nhiệm Bộ môn AM2 Th ký biên soạn: TS Hong Trung Vinh Giáo vụ BM AM2 Tác giả: TS Nguyễn Văn Chơng- Phụ trách CNBM AM4 TS Nguyễn Đức Công- PCN AM2 BS.CK2 Hong Đn- Giáo viên AM2 PGS.TS Đon Văn Đệ- CNK AM2 TS Nguyễn Minh Hiện- PCNBM AM4 TS Nguyễn Minh Hiếu- PCNK AM7 PGS.TS Đồng Khắc Hng- CNK AM3 GS.TS Nguyễn Phú Kháng- CNBM AM2 PGS.TS Nguyễn Liễu- CNBM AM7 10 PGS.TS Hong Gia Lợi- CNBM AM1 11 GS.TS Nguyễn Văn Mùi- Phó Giám đốc BV 103- CNBM AM5 12 TS Nguyễn Oanh Oanh- GV AM2 13 TS Nguyễn Hong Thanh- CNK AM7 Ykhoaonline.com 274 14 TS Đỗ Thị Minh Thìn- PCNBM AM2 15 TS Hong Mai Trang- Nguyên CNK PKB-BV103, GV AM2 16 PGS.TS Nguyễn Xuân Triều- CNBM AM3 17 TS Hong Trung Vinh- Giáo vụ, GV BM AM2 Cộng tác: YS Nguyễn Thị Hằng - Kỹ thuật viên BM AM2 275 Mục lục Trang Lời giới thiệu Lời mở đầu Chơng 1: Đại cơng nội khoa sở Nguyên lý thực hnh y học nội khoa GS TS Nguyễn Phú Kháng Phơng pháp lm bệnh án nội khoa GS.TS Nguyễn Phú Kháng Bệnh án minh hoạ GS.TS Nguyễn Phú Kháng Sốt GS.TS Nguyễn Văn Mùi Rối loạn nớc-điện giải BS.CK2 Hong Đn Rối loạn chuyển hoá nớc BS.CK2 Hong Đn Giảm Natri máu BS.CK2 Hong Đn Tăng Natri máu BS.CK2 Hong Đn Rối loạn chuyển hoá kali máu BS.CK2 Hong Đn 10 Rối loạn chuyển hoá canxi BS.CK2 Hong Đn 11 Rối loạn chuyển hoá Magiê BS.CK2 Hong Đn 12 Rối loạn chuyển hoá phospho BS.CK2 Hong Đn 13 Rối loạn cân kiềm toan BS.CK2 Hong Đn 12 15 19 29 30 32 35 37 40 41 43 46 Ykhoaonline.com 276 Chơng 2: Triệu chứng học hệ Tim-Mạch Phơng pháp khám bệnh Tim-Mạch TS Nguyễn Oanh Oanh Triệu chứng bệnh Tim-Mạch TS Nguyễn Oanh Oanh Triệu chứng thực thể bệnh Tim-Mạch TS Nguyễn Đức Công Tâm thanh-cơ động đồ TS Nguyễn Oanh Oanh Điện tâm đồ TS Nguyễn Oanh Oanh Nghiệm pháp gắng sức TS Nguyễn Oanh Oanh X quang tim TS Nguyễn Oanh Oanh Siêu âm tim TS Nguyễn Đức Công Thông tim TS Nguyễn Đức Công 10 Soi mao mạch TS Nguyễn Đức Công 11 Chụp động mạch vnh TS Nguyễn Đức Công 12 Xạ hình hạt nhân tim TS Nguyễn Đức Công 13 Chụp cộng hởng từ hạt nhân TS Nguyễn Đức Công 14 Hội chứng suy tim TS Nguyễn Đức Công 57 62 66 76 80 84 87 91 101 106 108 110 113 114 277 Chơng 3: Triệu chứng học thận-đờng niệu Phơng pháp khám thận-tiết niệu BS.CK2 Hong Đn Triệu chứng thận-tiết niệu BS.CK2 Hong Đn Triệu chứng cận lâm sng bệnh thận-tiết niệu TS Hong Mai Trang Hội chứng phù bệnh thận BS.CK2 Hong Đn Hội chứng thận to TS Hong Mai Trang Hội chứng suy thận cấp tính BS.CK2 Hong Đn Hội chứng suy thận mãn tính BS.CK2 Hong Đn Đái máu TS Hong Mai Trang Hội chứng hemoglobin niệu BS.CK2 Hong Đn 10 Hội chứng đái dỡng chấp BS.CK2 Hong Đn 11 Hội chứng porphyrin niệu BS.CK2 Hong Đn 12 Hội chứng protein niệu BS.CK2 Hong Đn 13 Đái nhiều, đái ít, vô niệu BS.CK2 Hong Đn 14 Rối loạn tiểu tiện TS Hong Mai Trang 121 125 127 149 154 158 167 174 175 176 177 178 180 181 Ykhoaonline.com 278 Chơng 4: Triệu chứng học hệ cơ-xơng-khớp Triệu chứng v thực thể bệnh nhân bị bệnh xơng khớp PGS Đon Văn Đệ Các xét nghiệm dùng chẩn đoán bệnh khớp PGS Đon Văn Đệ Đau lng PGS Đon Văn Đệ 184 191 199 Chơng 5: Triệu chứng học hệ nội tiết-chuyển hoá Phơng pháp khám bệnh nội tiết TS Đỗ Thị Minh Thìn Các phơng pháp thăm dò hình thái v chức tuyến nội tiết TS Đỗ Thị Minh Thìn Hội chứng cờng chức tuyến yên TS Hong Trung Vinh Hội chứng suy chức tuyến yên TS Hong Trung Vinh Phơng pháp khám tuyến giáp TS Hong Trung Vinh Hội chứng cờng chức tuyến giáp TS Hong Trung Vinh Hội chứng suy chức tuyến giáp TS Hong Trung Vinh Hội chứng cờng chức tuyến cận giáp TS Hong Trung Vinh Hội chứng suy chức tuyến cận giáp TS Hong Trung Vinh 10 Triệu chứng học tuyến thợng thận TS Đỗ Thị Minh Thìn 11 Hội chứng suy chức tuyến thợng thận cấp tính TS Đỗ Thị Minh Thìn 12 Hội chứng suy chức tuyến thợng thận mãn tính 206 209 217 224 228 233 238 241 244 246 247 248 279 TS Đỗ Thị Minh Thìn 13 Hội chứng cờng Aldosteron tiên phát TS Đỗ Thị Minh Thìn 14 Hội chứng Cushing TS Đỗ Thị Minh Thìn 15 U tủy thợng thận TS Đỗ Thị Minh Thìn 16 Hội chứng suy chức tuyến sinh dục TS Đỗ Thị Minh Thìn 17 Hội chứng cờng chức buồng trứng TS Đỗ Thị Minh Thìn 18 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu TS Đỗ Thị Minh Thìn 19 Hôn mê hạ glucose huyết TS Đỗ Thị Minh Thìn 20 Hôn mê nhiễm toan ceton máu TS Đỗ Thị Minh Thìn 22 Ti liệu tham khảo 250 252 254 256 258 259 260 261 263 Ykhoaonline.com 280 Bảng chữ viết tắt ADH : hormon chống bi niệu ANF : yếu tố tiết natri từ nhĩ ALTT : áp lực thẩm thấu ACTH : hormon hớng thợng thận AG : khoảng trống anion BB : kiềm đệm BC : bạch cầu BMI : số khối thể CPR : C reactive protein 10 CT-scanner : cắt lớp vi tính 11 CHCS : chuyển hoá sở 12 EB : kiềm d 13 ECG : điện tâm đồ 14 ELISA : miễn dịch hấp phụ enzyme 15 EPS : yếu tố gây lồi mắt 16 FSH : hormon kích thích nang trứng 17 GH : hormon tăng trởng 18 HATT : huyết áp tâm thu 19 HATTr : huyết áp tâm trơng 20 HCHT : hội chứng thận h 21 HC : hồng cầu 22 HST : huyết sắc tố 23 HLA : kháng nguyên ho hợp (kháng nguyên bạch cầu ngời) 24 LATS : kích thích tuyến giáp kéo di 25 LH : hormon kích thích hong thể tố 26 MLCT : mức lọc cầu thận 27 MRI : cộng hởng từ 28 MSH : kích hắc tố 29 NYHA 30 PTH 31 PC02 32 P02 33 PSA 34 RIA 35 RTC : hội tim Nữu-ớc : hormon cận giáp : phân áp C02 : phân áp 02 : kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến : miễn dịch phóng xạ : tiếng rùng tâm trơng 281 36 SIADH 37 SB 38 SLE 39 TTTT 40 TTTTr 41 RTC 42 THA 43 TSH 44 TRH 45 TG 46 UIV 47 VCTC 48 VCTM : hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp : kiềm chuẩn : luput ban đỏ hệ thống : tiếng thổi tâm thu : tiếng thổi tâm trơng : tiếng rùng tâm trơng : tăng huyết áp : hormon hớng tuyến giáp : hormon giải phóng TSH : thyroglobulin : chụp thận cản quang tĩnh mạch : viêm cầu thận cấp : viêm cầu thận mãn Ykhoaonline.com 282 Học viện quân y Bộ môn: Tim-mạch, Thận, Khớp, Nội tiết; Tiêu hoá; Thần kinh; Lao v Bệnh phổi; Máu v Cơ quan tạo máu; Truyền nhiễm Nội khoa sở Tập I Giáo trình giảng dạy đại học Nh xuất quân đội nhân dân H Nội-2004 283 Ykhoaonline.com