Ngoại khoa Cơ sở, Học viên Quân Y

Ngoại khoa cơ sở và triệu chứng học ngoại khoa là những kiến thức rất cơ bản giúp sinh viên đi thực tập lâm sàng có kết quả, nó đặc biệt cần thiết đối với sinh viên bắt đầu học ngoại khoa. Với mục đích đó các Bộ môn ngoại - Học viện Quân y đã biên soạn cuốn sách này. Cuốn sách gồm 2 phần: Phần 1 là một số kiến thức cơ bản về ngoại khoa Phần 2 là triệu chứng học về ngoại khoa Sách do giáo sư, tiến sĩ Phạm Gia Khánh chủ biên, cùng với các giảng viên bộ môn Ngoại học viện Quân Y, các Bác sĩ chuyên khoa ngoại nhiều kinh nghiệm từ Bệnh viện 108, 103 tham gia biên soạn. Mục lục chính : Phần I: Ngoại khoa cơ sở 1. Lịch sử phát triển ngoại khoa 2. Các nguyên tắc ngoại khoa cơ bản 3. Vô khuẩn trong ngoại khoa 4. Đại cương gây tê 5. Gây mê 6. Cân bằng nước - điện giải 7. Sốc 8. Cấp cứu ngừng tim - phổi 9. Liền vết thương 10. Vận chuyển người bị thương 11. Cố định tạm thời 12. Cầm máu tạm thời 13. Chăm sóc bệnh nhân truớc và sau mổ Phần II: Triệu chứng học 1. Triệu chứng học cơ quan vận động 1.1.Kỹ thuật và thăm khám cơ quan vận động 1.2.Đại cương gẫy xương 1.3.Đại cương sai khớp 1.4.Khám chi trên 1.5. Cách khám khung chậu và chi dưới 2. Triệu chứng học cơ quan tiêu hoá, tiết niệu – sinh dục 2.1. Triệu chứng học và thăm khám bệnh thực quản 2.2. Khám bụng trong ngoại khoa 2.3. Hội chứng tắc ruột 2.4. Hội chứng chảy máu đường tiêu hoá 2.5. Hội chứng chảy máu trong 2.6. Hội chứng vàng da ngoại khoa 2.7. Hội chứng viêm phúc mạc 2.8. Khám xét cơ quan tiết niệu và sinh dục 3. Triệu chứng học thần kinh 3.1. Triệu chứng tổn thương thần kinh ngoại vi 3.2. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tuỷ 3.3. Khám chấn thương sọ não 4. Triệu chứng học các cơ quan khác 4.1. Thăm khám và triệu chứng học khối u vùng cổ 4.2. Triệu chứng học và phương pháp thăm khám tuyến vú 4.3. Thăm khám và triệu chứng học chấn thương ngực kín và vết thương ngực 4.4. Thăm khám và triệu chứng học bệnh mạch máu ngoại vi

mục lục Phần I: ngoại khoa cơ sở

1 Lịch sử phát triển ngoại khoa

2 Các nguyên tắc ngoại khoa cơ bản

3 Vô khuẩn trong ngoại khoa

4 Đại cương gây tê

5 Gây mê

6 Cân bằng nước - điện giải

7 Sốc

8 Cấp cứu ngừng tim - phổi

9 Liền vết thương

10 Vận chuyển người bị thương

11 Cố định tạm thời

12 Cầm máu tạm thời

13 Chăm sóc bệnh nhân truớc vμ sau mổ Phần II: triệu chứng học 1 Triệu chứng học cơ quan vận động 1.1.Kỹ thuật vμ thăm khám cơ quan vận động

1.2.Đại cương gẫy xương

1.3.Đại cương sai khớp

1.4.Khám chi trên

1.5 Cách khám khung chậu vμ chi dưới

2 Triệu chứng học cơ quan tiêu hoá, tiết niệu –sinh dục 2.1 Triệu chứng học vμ thăm khám bệnh thực quản

2.2 Khám bụng trong ngoại khoa

2.3 Hội chứng tắc ruột

2.4 Hội chứng chảy máu đường tiêu hoá

2.5 Hội chứng chảy máu trong

2.6 Hội chứng vμng da ngoại khoa

2.7 Hội chứng viêm phúc mạc

2.8 Khám xét cơ quan tiết niệu vμ sinh dục

3 Triệu chứng học thần kinh 3.1 Triệu chứng tổn thương thần kinh ngoại vi

3.2 Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tuỷ

3.3 Khám chấn thương sọ não

4 Triệu chúng học các cơ quan khác 4.1 Thăm khám vμ triệu chứng học khối u vùng cổ

4.2 Triệu chứng học vμ phương pháp thăm khám tuyến vú

4.3 Thăm khám vμ triệu chứng học chấn thương ngực kín vμ vết thương ngực

4.4 Thăm khám vμ triệu chứng học bệnh mạch máu ngoại vi

Chủ biên: GS.TS Phạm Gia Khánh Thư ký biên soạn: GS.TS Phạm Vinh Quang

Tham gia biên soạn

1 Hoμng Mạnh An- TS- Phó giám đốc Bệnh Viện 103

2 Đỗ Tất Cường - PGS.TS Phó giám đốc Bệnh Viện 103

3 Trần Đình Chiến - PGS.TS Chủ nhiệm bộ môn Chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện 103

4 Hoμng Văn Chương- TS- giảng viên Bộ môn gây mê- Bệnh viện 103

5 Trần Minh Đức - TS Chủ nhiệm Phòng khám bệnh Bệnh Viện 103

6 Nguyễn Văn Đại - BS CKII Chủ nhiệm Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện 103

7 Đặng Ngọc Hùng- PGS.TS Giám đốc Bệnh Viện 103

8 Lê Trung Hải - PGS.TS Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật bụng- Bệnh Viện

103

9 Mai Xuân Hiên- TS Chủ nhiệm khoa Hồi sức - Bệnh Viện 103

10 Lê Nam Hồng - ThS Phó chủ nhiệm khoa Hồi sức - Bệnh Viện 103

11 Đặng Văn Hợi- Ths Phó chủ nhiệm bộ môn gây mê - Bệnh Viện 103

12 Phạm Gia Khánh- GS.TS - Giám đốc Học Viện Quân Y

13 Tô Vũ Khương- Phó chủ nhiệm bộ môn Hồi sức - Bệnh Viện 103

14 Vũ Hùng Liên- PGS.TS Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh Viện 103

15 Ngô Văn Hoμng Linh - TS Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh Viện 103

16 Vũ Huy Nùng - PGS.TS Phó chủ nhiệm bộ môn Phẫu thuật bụng - Bệnh Viện 103

17 Phạm Đăng Ninh TS Phó chủ nhiệm bộ môn Chấn thương chỉnh hình

- Bệnh Viện 103

18 Nghiêm Đình Phμn PGS.TS Chủ nhiệm bộ môn Ngoại dã chiến - Bệnh Viện 103

19 Nguyễn Đức Thiềng TS Chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Bệnh Viện 103

20 Phạm Vinh Quang GS.TS Phó chủ nhiệm bộ môn Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh Viện 103

21 Bùi Quang Tuyển PGS.TS Chủ nhiệm bộ môn Phẫu thuật thần kinh - Bệnh Viện 103

22 Vũ Thắng BS CKII Phó chủ nhiệm bộ môn Phẫu thuật tiết niệu - Bệnh Viện 103

23 Nguyễn Văn Xuyên TS Giáo vụ bộ môn Phẫu thuật bụng - Bệnh Viện

103

PhÇn 1

Ngo¹i khoa c¬ së

lịch sử phát triển ngoại khoa

Vμo khoảng 4000 năm trước công nguyên, người cổ đại đã biết cách thắt

vμ khâu buộc, cầm máu vết thương Từ 3000 năm trước công nguyên, người Ai Cập đã biết sử dụng những loại chỉ được chế tạo từ ruột động vật để khâu vết thương vμ chữa gẫy xương, khoan sọ để giải thoát " thần kinh" cho người bệnh Vμo thời kỳ La Mã cổ đại, Hippocrate (người Hi Lạp, sinh năm thứ 460 trước công nguyên) đã xuất bản hơn 70 cuốn sách y học về gẫy xương, sai khớp

vμ những bệnh cần điều trị ngoại khoa

Trong thời kỳ của các nền văn minh cổ đại, Hippocrate đã biết dùng nước

đun sôi để nguội vμ rượu để rửa các vết thương, cố định ổ gẫy để chữa gãy xương, nắn chỉnh để chữa sai khớp, áp nhiệt để đốt các búi trĩ vμ cầm máu bằng các dùi sắt nung đỏ, chích tháo mủ để điều trị các ổ áp xe Trong cuốn sách " Corpus Hippocratum", ông đã mô tả các đặc điểm của thoát vị, bệnh loét dạ dμy

Năm 1478, Aulus Cornelius Celsus - nhμ bách khoa toμn thư người La Mã

ở nửa đầu thế kỷ thứ nhất trước công nguyên đã mô tả tình trạng nhiễm trùng với

4 đặc điểm: " sưng, nóng, đỏ, đau”, về một số phương pháp điều trị ngoại khoa

ở thời kỳ nμy, nhμ danh y Hi Lạp Herophile ( sinh năm thứ 320 trước công nguyên ) đã tiến hμnh phẫu tích tử thi để nghiên cứu về giải phẫu người

Erasistrate ( sinh năm thứ 310 trước công nguyên) đã đề xuất phương pháp chữa tắc ruột vμ thoát vị nghẹt bằng mổ bụng Clauduis Galen ( sinh vμo năm thứ 130 trước công nguyên ) đã biết luộc dụng cụ trước khi sử dụng cho phẫu thuật, sử dụng chỉ để thắt mạch máu, chữa các vết thương cơ, thần kinh, mạch máu, gẫy xương, sai khớp vμ chích bỏ máu , mổ lợn, khỉ, bò để nghiên cứu

trong suốt thời kỳ trung cổ do sự thống trị của đạo giáo vμ do Giải phẫu học - môn khoa học nền tảng của ngoại khoa vẫn chưa phát triển

Sự phát minh ra thuốc súng vμ những cuộc chiến tranh triền miên giữa các nhμ nước phong kiến cùng với sự phát triển của chuyên ngμnh Giải phẫu đã tạo những điều kiện thuận lợi cho ngoại khoa phát triển

Môn Giải phẫu học trong thời kỳ nμy cũng rất phát triển nhờ các công trình nghiên cứu của Leonard de Vinci (1452-1519), Andreas Vealius ( 1514-1584), Andreas Vesalius (1514-1564), Gabriel Fallope (1523-1562) vμ các nghiên cứu về Sinh lý học với các công trình về tuần hoμn máu của William Harvey (1587-1657),về tuần hoμn bạch huyết của Gaspard Aselli (1581-1626),Fean Pecquet(1622-1674) về tế bμo vμ mao mạch của Marcelo Malpighi (1628-1694)

Các thầy thuốc ngoại khoa lúc nμy đã tập hợp lại thμnh phường, hội để hμnh nghề Trong những thế kỉ XIV,XV,XVI, nghề phẫu thuật vẫn chưa được xã hội công nhận chính thức Phẫu thuật viên chỉ được coi như những người thợ cạo hμnh nghề chích bỏ máu, chích áp xe, nhổ răng, rạch mổ thoát vị

Từ năm 1540, nhờ đạt được thoả thuận về phạm vi hμnh nghề mμ các phẫu thuật viên không phải lμm nghề cắt tóc vμ những người thợ cắt tóc cũng chỉ được phép chữa răng Phải đến những thập kỷ đầu của thế kỷ XVIII, chuyên ngμnh ngoại khoa mới chính thức được xã hội công nhận

Vμo năm 1800, George III đã công nhận trường Đại học Ngoại khoa Hoμng Gia ở Luân Đôn

ở nước Pháp, ngμy 12 tháng 12 năm 1731, vua Lui thứ 15 đã phê chuẩn thμnh lập Hội ngoại khoa Ngμy 2 tháng 7 năm 1748, Viện Hμn lâm phẫu thuật của nhμ vua Pháp được thμnh lập Chương trình đμo tạo về ngoại khoa được Pierre Joseph Desault ( 1744-1795) xây dựng

Vμo những thập kỷ sau của thế kỷ XIX, ngoại khoa đã có những bước tiến

vμ sự phát triển đáng kể, lμm tiền đề cho sự phát triển vượt bậc của ngoại khoa trong thế kỷ XX

Năm 1858, nh giải phẫu bệnh Rudolf Virchow đã đưa ra lý thuyết về bệnh lý tế b o V o giữa thế kỷ XVIII , Morgagni tin rằng: mọi bệnh đều phát triển ở các cơ quan của cơ thể V o đầu thế kỷ XIX, phẫu thuật viên người Pháp Xavier Bichat đã khẳng định: các cơ quan của cơ thể đều được cấu tạo bởi các mô, giới hạn cuối cùng của các quá trình bệnh lý khu trú ở các tế bμo

ở nước ta, từ thế kỷ XIV đến thế kỷ thứ XVIII, vμo các thời đại nhμ Lý, Trần, Lê đã có những bμi thuốc y học cổ truyền chữa gẫy xương, viêm tấy phần mềm Tuệ Tĩnh, vị danh y ở thế kỷ thứ XIV đã dùng cao dán để điều trị các vết thương do dao chém, các bμi thuốc để chữa bỏng, để trị dòi, bọ tại vết thương, vết bỏng Hải Thượng Lãn ông (1720-1791) đã có những bμi thuốc uống, thuốc rửa, thuốc dùng tại chỗ để điều trị các thương tích do bị đánh, bị thương ( các vết đứt, vết chém), các vết bỏng

2 Gây mê vμ khử trùng

Trước khi có các phát minh về tiệt trùng, khử khuẩn, thì tỉ lệ các vết thương bị nhiễm khuẩn vμ tình trạng tử vong do nhiễm khuẩn rất cao gây ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật trong nhiều thế kỷ

+ Vμo năm 1840, bác sỹ sản khoa người Hungari Ignaz Semmelweis vμ Oliver Wendell đã tiến hμnh khử trùng buồng đỡ vμ môi trường xung quanh bằng vôi vμ khử trùng tay người đỡ đẻ bằng dung dịch clo

+ Việc ứng dụng phương pháp gây mê trong phẫu thuật vμo năm 1840

được coi lμ phát minh vĩ đại nhất trong lịch sử của y học

Vμo năm 1842, bác sĩ Crawford W Long (người Georgia) đã sử dụng phương pháp gây mê ête để cắt bỏ những khối u nhỏ trên da Năm 1947, J.Y Simpson ( người Anh) đã sử dụng cloroform để gây mê vμ dùng cocain để gây tê

từ năm 1884 Năm 1844, H.Wells đã nghiên cứu sử dụng protoxydazot để gây

mê Năm 1898, Augurt Bier đã đề xuất phương pháp gây tê tủy sống Năm 1904, Eichnom sử dụng novocain để gây tê tại chỗ

Việc Jame Young Simpson công bố phương pháp gây mê trong phẫu thuật đã mở ra một kỷ nguyên mới cho sự phát triển của ngoại khoa

+ Mặc dù kính lúp vμ kính hiển vi đã được Leuenhook (1632-1723) phát minh từ những thế kỷ trước, nhưng mãi tới thế kỷ XIX mới có những phát hiện

về vi sinh vật Năm 1864, nhμ khoa học người pháp, Louis Pasteur đã phát triển lý thuyết mầm bệnh vμ đề xuất phương pháp dùng nhiệt để tiệt khuẩn

+ Joseph Listera (sinh năm 1827 ở Essex) lμ người đã có công phát triển

vμ ứng dụng các nguyên lý khử trùng trong thực hμnh ngoại khoa Quy trình khử trùng bằng cách nhúng dụng cụ phẫu thuật vμo dung dịch axít carboxylic vμ xịt hơi nước để khử trùng môi trường trong phòng mổ đã được Lister công bố vμo năm 1867

Năm 1882, Robert Kock đã phân lập được trực khuẩn lao

Từ năm 1881, phương pháp khử khuẩn bằng các nồi hơi với áp suất cao đã

được áp dụng khá rộng rãi William Halsted đã đề xuất sử dụng găng tay cao su dùng trong phẫu thuật từ năm 1890

Năm 1994, Jgnaz Phillip Smelwis (người Hunggary) đã đề xuất: cần rửa sạch bμn vμ ngón tay bằng dung dịch clorua vôi trước khi phẫu thuật vμ giặt sạch các đồ vải, dụng cụ được sử dụng trong phẫu thuật

3 phẫu thuật bụng.

Lịch sử phát triển của phẫu thuật bụng đã có từ rất lâu Từ thời kỳ cổ đại, Hippocrate đã có những tμi liệu mô tả chứng thoát vị, loét dạ dμy, tá trμng Các danh y Hi Lạp khác như Era sistrate - sinh năm thứ 310 trước công nguyên, đã biết mổ bụng chữa tắc ruột vμ thoát vị A.C Celsus - thế kỉ đầu của công nguyên

đã mô tả cách chữa vết thương bụng Hoa Đμ đã tiến hμnh mổ bụng vμ thiến, hoạn

Vμo thế kỷ IX,các phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm trước khi vỡ, phẫu thuật điều trị ung thư thực quản vμ dạ dμy gây tắc ruột của Billroth, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn cải tiến của Bassini vμ Halsted đã được giới y học thời

kỳ nμy đánh giá cao

4 Phẫu thuật thần kinh

Thế kỷ XIX đánh dấu sự phát triển đặc biệt của Phẫu thuật thần kinh, Phẫu thuật lồng ngực vμ Phẫu thuật cấy ghép tạng

Các công trình nghiên cứu của Harvey Cushing, Walter Dandy đã mở

ra một giai đoạn phát triển mới cho chuyên ngμnh Phẫu thuật thần kinh Phương pháp khoan sọ Trephin lμ một phẫu thuật xuất hiện sớm nhất trong lịch sử phát triển ngoại khoa, có ý nghĩa rất quan trọng đối với sự phát triển của chuyên ngμnh Phẫu thuật thần kinh Khi mới xuất hiện, phương pháp nμy chỉ được dùng để điều trị chứng tâm thần, để lμm giảm áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não hoặc để điều trị chứng động kinh Harvey lμ người đã sáng chế ra một lược đồ giúp cho các bác sĩ gây mê có thể liên tục thu thập được những thông tin về hô hấp vμ huyết áp của bệnh nhân Vμi năm sau ông đã sáng chế ra máy đo huyết áp phục vụ cho các phòng mổ Tại bệnh viện Johns Hopkins, ông

đã sáng lập ra các phòng phẫu thuật thực hμnh để có thể dạy cho sinh viên các phương pháp phẫu thuật thực nghiệm hiện đại trên chó

5 phẫu thuật lồng ngực

+ Trước khi khâu thμnh công vết thương tim vμo năm 1890, chuyên ngμnh Phẫu thuật lồng ngực mới chỉ thực hiện được các thủ thuật dẫn lưu mủ, máu mμng ngoμi tim Các phương pháp điều trị ngoại khoa đối với những thương tổn của tim (chấn thương, bẩm sinh, thoái hóa, tổn thương sau nhiễm trùng) đã được đề cập đến khá chi tiết trong các cuốn sách của Meade, Richardson v Johnson

Năm 1902, từ kết quả nghiên cứu thực nghiệm trên động vật, Lauder Brunton cho rằng: có thể điều trị được các bệnh van tim bằng phẫu thuật Cho đến tận năm 1925, một đồng nghiệp của Lauder Brunton ở London lμ Henry Souttar đã thực hiện thμnh công phẫu thuật nong van hai lá bằng ngón tay qua

đường tiểu nhĩ trái để điều trị bệnh hẹp lỗ van hai lá cho một cô gái 19 tuổi Phẫu

thuật van tim bắt đầu phát triển mạnh từ năm 1940

Năm 1928, Elliot Cutler and Claude Beck đó tổng kết 12 trường hợp phẫu thuật van với tỷ lệ tử vong lμ 83%

Các thí nghiệm về phẫu thuật tim được bắt đầu từ những năm 1980 Năm

1882 M H Block- nhμ phẫu thuật người Đức đó thông báo vể các dạng tổn thương tim ông đã khâu thμnh công vết thương tim trên thỏ vμ khẳng định phương pháp phẫu thuật này cú thể áp dụng trên người

Phẫu thuật thay van động mạch chủ đã được một số tác giả tiến hμnh từ năm 1965

Một trong những người tiên phong trong chuyên ngμnh phẫu thuật tim lμ Michael E DeBakey Năm 1934, ông đã phát minh ra loại bơm cuộn - đảm nhiệm chức năng cơ học của tim trong máy tim - phổi nhân tạo, chế tạo các loại động mạch nhân tạo Ông lμ người đầu tiên tiến hμnh các phẫu thuật điều trị phồng động mạch chủ bụng vμ động mạch chủ ngực, phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong của động mạch chủ, động mạch cảnh (năm 1953), lμ người đầu tiên sử dụng các đoạn tĩnh mạch nông lμm cầu nối để điều trị thμnh công bệnh tắc động mạch vμnh (năm 1964)

Sự ra đời của phương pháp gây mê nội khí quản vμo năm 1910 đã giải quyết được những khó khăn về kĩ thuật mμ chuyên ngμnh Phẫu thuật lồng ngực

đã gặp phải trong suốt một thời gian dμi Mặc dù John H Gibbon đã bắt đầu nghiên cứu về máy tuần hoμn ngoμi cơ thể từ trước chiến tranh thế giới lần thứ II, cho đến tận những năm cuối của thập kỷ 30, thế kỷ XX máy hô hấp nhân tạo, thiết bị hạ nhiệt vμ tim phổi nhân tạo mới ra đời

Vμo những năm đầu thập niên 40, thế kỷ XX Blalock, Edwards A Park Helen Taussig, Edwards A Park, Helen Taussig vμ Vivien Thomas đã phát triển

th nh công phương pháp điều trị ngoại khoa tứ chứng Fallot

+ Sơ lược lịch sử phát triển của máy tuần hoμn ngoμi cơ thể:

Năm 1812, LeGallois đã khẳng định tính khả thi của việc chế tạo máy tuần hoμn nhân tạo

Năm 1869, Ludwig vμ Schmidt đã tiến hμnh những thử nghiệm về khả năng cung cấp ôxy nhân tạo cho máu

Năm 1882, Schraeder lμ người đầu tiên đã chế tạo thμnh công thiết bị cung cấp ôxy cho máu trong hệ thống tuần hoμn ngoμi cơ thể (bubble oxygenator )

Năm 1885, Frey vμ Gruber đã chế tạo thμnh công mμng lọc ôxy (film oxygenator ) đầu tiên

Năm 1916, McLean đã tìm ra heparin cho phép máu của cơ thể có thể chảy qua hệ thống các ống nhân tạo trong một thời gian dμi ( mμ không bị đông lại)

Năm 1934, DeBakey đã phát minh ra loại bơm cuộn (roller pump) dùng

để bơm máu, thay cho chức năng cơ học của tim trong hệ thống tuần hoμn ngoμi cơ thể ( máy tim - phổi nhân tạo)

Năm 1937, Gibbon đã mô tả trong cuốn sách “ Lịch sử ngoại khoa” một máy tim-phổi nhân tạo vμ thông báo về một trường hợp mổ thực nghiệm trên

động vật với máy tim-phổi nhân tạo đầu tiên thμnh công

Năm 1944, Kolff đã phát triển phương pháp thẩm tách máu bằng “thận nhân tạo” (phương pháp điều trị bằng tuần hoμn ngoμi cơ thể đầu tiên được ứng dụng trên người trong lịch sử y học)

Năm 1953, Gibbon đã mổ đónglỗ thông liên nhĩ thμnh công cho một bệnh nhân nữ 18 tuổi dưới tuần hoμn ngoμi cơ thể

Năm 1956, ca phẫu thuật tim mở đầu tiên sử dụng máy tim-phổi nhân tạo

được thực hiện thμnh công ở Đức ( tại vùng Zenker thuộc thμnh phố Marburg)

Năm 1965, Bramson đã chế tạo thμnh công mμng lọc ôxy đầu tiên

Năm 1968, Raffert vμ cộng sự đã mô tả loại bơm máu ly tâm dùng cho máy tuần hoμn ngoμi cơ thể Năm 1994, toμn thế giới đã mổ được trên 650.000 trường hợp với máy tuần hoμn ngoμi cơ thể ( trung bình mổ được gần 2000 trường hợp mỗi ngμy)

Sự phát triển của chuyên ngμnh Phẫu thuật mạch máu có thể chia ra lμm

hai thời kỳ: thời kỳ thắt mạch vμ thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi sự lưu thông của các mạch máu

6.1 Thời kỳ thắt mạch:

Từ thời kỳ đế quốc La Mã, thời kỳ Phục Hưng tới giữa thế kỷ XX, phẫu thuật thắt mạch máu vẫn lμ phẫu thuật chính, cơ bản trong xử trí vết thương mạch máu

Từ thời kỳ Hippocrate, người ta đã tiến hμnh thắt buộc các mạch máu vμ cắt cụt để điều trị bệnh hoại thư các chi thể tại vị trí mμ các mạch máu bị tắc để tránh biến chứng chảy máu

Antyllus đã đề nghị phương pháp điều trị ngoại khoa phồng động mạch bằng phương pháp thắt mạch máu ở đầu trung tâm của túi phồng

William Hunter đã đề nghị thắt động mạch ở đầu trung tâm của túi phồng

để cầm máu

Kết quả nghiên cứu về các vòng tuần hoμn chi thể vμ những biện pháp cải thiện tuần hoμn bên của V.N Tonkov, V.A Oppel, B.A Dolgo - Saburov, Port,

Lerich đã góp phần cải thiện kết quả phẫu thuật thắt mạch máu

6.2 Thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi sự lưu thông mạch máu:

Năm 1759, Hallowel (nước Anh) đã khâu phục hồi thμnh công tổn thương mặt bên của động mạch cánh tay

Carrel đã đặt nền móng cho chuyên ngμnh Phẫu thuật mạch máu vμo cuối thế kỷ XIX, đầu thế kỷ XX, đề xuất 12 vấn đề chủ yếu cần chú ý trong điều trị thông động - tĩnh mạch lμm cơ sở cho kỹ thuật cấy ghép tổ chức cơ quan sau nμy Nhờ những cống hiến trong nghiên cứu về lĩnh vực nμy mμ Carrel đã được tặng thưởng giải thưởng Nobel vμo năm 1912

Năm 1879, nhμ phẫu thuật người Nga lμ EKK đã thực hiện thμnh công miệng nối bên - bên hai mạch máu (tĩnh mạch chủ dưới vμ tĩnh mạch cửa)

Năm 1882, Schede đã khâu hồi phục thμnh công một trường hợp rách thμnh bên tĩnh mạch

Năm 1895, I Ph Sabanhiev đã thực hiện lấy thử vật tắc ở động mạch đùi nhưng không thμnh công Mãi tới năm 1911 tại Pháp, Labey mới tiến hμnh phẫu thuật lấy bỏ vật tắc ở động mạch đùi thμnh công Sau đó phẫu thuật loại bỏ tắc mạch ở ngã ba động mạch chủ bụng được Bauer thực hiện thμnh công tại Thụy

Điển

Sự phát hiện ra heparin của Mc Lean năm 1916 vμ sử dụng nó vμo trong lâm sμng ở cuối những năm 30 của thế kỷ XX cùng với kỹ thuật chụp cản quang mạch máu (C.A Reiberg, 1924; Sicard vμ Foresetier, 1923; Dos Santos, 1925) vμ thμnh công trong lĩnh vực gây mê, tuần hoμn nhân tạo vμo những năm 50 - 60 của thế

kỷ XX lμ một bước phát triển nhảy vọt của chuyên ngμnh Ngoại khoa phục hồi mạch máu

Trong thời kỳ đại chiến thế giới lần thứ hai vμ những năm đầu sau chiến tranh, các nhμ ngoại khoa tập trung chủ yếu vμo việc nghiên cứu phương pháp

điều trị ngoại khoa các vết thương mạch máu vμ phình mạch (B.V Petrovski, A.P Krymov, G.G Karavanov, A.I arutynnov )

Năm 1903, Matas đã đề xuất phương pháp điều trị phồng động mạch (sau nμy mang tên ông) bằng cách mở túi phồng vμ khâu kín lỗ động mạch từ bên trong lòng túi phồng

Năm 1906, Goyanes lμ người đầu tiên đã sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch tự thân để thay thế một túi phồng động mạch ở vùng khoeo

Govans ( 1906 ) vμ Lexer (1907) đã thay thế thμnh công đoạn khuyết động mạch bằng một đoạn tĩnh mạch tự thân

Năm 1916, Lexer đã sử dụng một đoạn tĩnh mạch hiển để thay thế cho một túi phồng động mạch nách sau chấn thương

Bernheim đã sử dụng tĩnh mạch tự thân để thay thế thμnh công hai trường hợp phồng tĩnh mạch khoeo

Việc sử dụng các thuốc cản quang ( nitrar iodua) tiêm vμo trong lòng động mạch đã được Brooks đề xuất từ năm 1924

Năm 1927, Moniz vμ Santos đã sử dụng thuốc cản quang loại thorium dioxide bơm vμo lòng động mạch để chụp động mạch não vμ động mạch chủ Dos Santos (1947) đã đề nghị phẫu thuật loại bỏ nghẽn tắc động mạch, Kunlin (1949) đề xuất tạo đường lưu thông phụ (cầu nối) (by - bass) bằng tĩnh mạch qua chỗ tắc

Năm 1951, Dubost đã cắt bỏ thμnh công một phình động mạch chủ bụng, DeBakey vμ Bahnson đã cắt bỏ thμnh công một phồng động mạch chủ ngực Năm 1953, Gibbon đã mổ thμnh công các phồng động mạch chủ bụng vμ

động mạch chủ ngực với máy tuần hoμn ngoμi cơ thể

Năm 1952,Voorhees vμ Blakemore đã sử dụng động mạch nhân tạo (Vinyon-N, Dacron vμ Gore-Tex ) vμo thực hμnh lâm sμng

Từ năm 1960, Jacolson vμ Suarez đã tiến hμnh những nghiên cứu thực nghiệm về vi phẫu thuật Nhờ sự hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật, với các kim khâu có kích thước từ 50-60 micron đường kính vμ các dụng cụ đốt cầm máu lưỡng cực, phẫu thuật viên có thể nối được các mạch máu có đường kính dưới 2mm Sự phát triển của vi phẫu thuật đã cho phép nối mạch, nối dây thần kinh, nối các ngón chân, ngón tay bị đứt rời, nối mạch trong ghép các mạch tự do gồm

da vμ tổ chức dưới da có bó mạch thần kinh nuôi dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật tạo hình phát triển

Carrel đã công bố kỹ thuật khâu nối mạch máu của mình v o năm 1902, khi ông chưa đầy 30 tuổi Với kỹ thuật khâu nối mạch máu đơn giản nhưng vô cùng hiệu qủa nμy, ông đã đoạt giải thưởng Nobel về Y học vμo năm 1912

Năm 1965, Komatu vμ Tâmi đã khâu nối thμnh công một ngón tay cái bị cắt đứt hoμn toμn J Cobbelt đã tiến hμnh chuyển một ngón chân lên để thay thế cho một ngón tay bị đứt lìa thμnh công vμo năm 1968

7 điện phân, cân bằng dịch thể, dinh dưỡng, hoá trị liệu, phẫu thuật nội tiết vμ X quang

Cho đến tận những năm 1850, nhờ kết quả các công trình nghiên cứu của Claude Bernard, vai trò của máu v các dịch thể trong cơ thể mới được hiểu biết một cách đầy đủ Ông l người đầu tiên sử dụng từ “milieu” để chỉ tình trạng nội môi của cơ thể vμ chỉ ra được những tiêu chuẩn về sinh lý học cho phép các cơ quan có thể tồn tại một cách độc lập

Trong thế kỷ XX, Walter Cannon lμ người dã đưa ra luận thuyết về ổn định nội mụ vμ Henderson lμ người đã đưa ra lí thuyết về cơ chế cân bằng acid- base trong cơ thể

Năm 1952 giáo sư ngoại khoa Moseley đã xuất bản cuốn sách về phản ừng trao đổi chất, về hiệu quả vμ tầm quan trọng của việc duy trì qúa trình trao đổi chất đối với bệnh nhân sau phẫu thuật

Jonathan Rhoads, Stanley Dudrick lμ những người tiên phong nghiên cứu các vấn đề về dinh dưỡng đối với các bệnh nhân phẫu thuật, đưa ra khái niệm tổng thể về phương pháp nuôi dưỡng ngoμi đường tiêu hoá

Năm 1940, Charles Huggins đã có những nghiên cứu về vai trò của các tuyến nội tiết trong bệnh học cũng như ảnh hưởng của nó đối với các bệnh ung thư ông đã đoạt giải Nobel y học năm 1966 nhờ công trình nghiên cứu về vai trò của các thuốc kháng androgen, estrogen, phẫu thuật cắt bỏ tinh hoμn đối với việc ngăn chặn sự phát triển của ung thư tiền liệt tuyến

Năm 1921, Alexander Fleming đó mô tả vμ tách chiết thμnh công loại men phân giải Năm 1928, Fleming nhận thấy có một loại nấm mốc (penicillin) ở không khí trong phòng thí nghiệm có khả năng ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn Từ khi Fleming phát hiện ra nấm penicillin, mãi tới năm 1935, Gerhard Domagk mới trưng bầy loại nấm nμy cùng với các chất diệt khuẩn khác vμ tới tận năm 1940 thì ngμnh Dược phẩm Mỹ mới chế tạo thμnh công thuốc penicillin

vμ đưa vμo thị trường sử dụng như lμ một sản phẩm thương mại

Sự kiện Rõntgen tình cờ phát hiện ra tia X vμo năm 1895 lμ một phát minh quan trọng, có một ý nghĩa rất lớn đối với sự phát triển của y học Walter

B Cannon (1901) đã sử dụng tia X để nghiên cứu về quá trình hấp thụ thức ăn

8 Phẫu thuật nội soi

Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi có thể chia ra 3 giai đoạn:

8.1 Thời kỳ sử dụng nguồn sáng tự nhiên ( từ thời Hippocrate đến năm 1805):

Ngay từ những ngμy đầu của nền văn minh nhân loại, người ta đã biết sử dụng các loại ống khác nhau trong thực hμnh y học Thủ thuật thụt tháo vμ dùng các loại ống thông để đưa các chất dinh dưỡng vμo cơ thể đã được tiến hμnh từ thời kỳ cổ xưa ở Ai Cập, Hi Lạp, vμ La Mã cổ đại

Hipocrate đã mô tả phương pháp thăm khám nội soi trực trμng, âm đạo, cổ

tử cung, tai, mũi từ những năm 460-357 trước công nguyên Ngay từ những ngμy

đầu tiên của nền văn minh nhân loại, người ta đã biết sử dụng nguồn sáng tự nhiên để chiếu sáng các khoang nằm sâu trong cơ thể

8.2 Thời kỳ sử dụng ánh sáng phản xạ tự nhiên hoặc sử dụng nguồn

sáng nhân tạo ( từ 1805-1957):

+ Giai đoạn 1: hệ thống ống mở (1805-1879)

Vμo năm 1805, Phillipe Bozzini tạo ra dụng cụ soi bμng quang, trực trμng với sử dụng nguồn ánh sáng từ một ngọn nến được phản chiếu qua một hệ thống gương

Atoni J Desormeaux đã chế tạo loại ống nội soi dạ dμy vμ bμng quang, âm

đạo vμ tử cung sử dụng nguồn sáng từ một ngọn đèn vμ một thấu kính để hội tụ

ánh sáng Bevan đã sử dụng ống soi thực quản để lấy dị vật thực quản từ năm

+ Giai đoạn 2: sử dụng ống soi cứng (1879-1936)

Năm 1879, Max Nitze đã chế tạo thμnh công loại ống nội soi bμng quang

sử dụng hệ thống các lăng kính vμ nguồn ánh sáng phát ra từ những sợi bạch kim đặt ở trên đầu

Năm 1880, Edison đã lắp một bóng đèn vμo đầu ngoại vi của ống nội soi bμng quang vμ thiết kế một rãnh riêng trong lòng của ống nội soi dμnh cho phẫu thuật

Năm 1889, Boisseau du Rocher đã chế tạo thμnh công phần lăng kính gắn

vỏ ở đầu ống nội soi

Năm 1881, Mikulicz sử dụng một loại bóng đèn nhỏ lμm nguồn sáng để soi dạ dμy

Năm 1898, Killian đã soi phế quản thμnh công nhờ bố trí hệ thống nguồn sáng trên đầu qua một chiếc gương phản chiếu

+ Giai đoạn 3: sử dụng ống soi nửa mềm (1936-1957)

Việc phát minh ra loại ống nội soi nửa mềm đã cho phép đưa được ống nội soi qua những chỗ uốn cong, gấp khúc của các cơ quan nội tạng

Năm 1881, Johann Von Mickulicz đã chế tạo thμnh công loại ống soi nửa mềm cho phép uốn cong ống khoảng 30 độ so với đoạn dưới của ống

Năm 1936, Wolf vμ Schindler đã chế tạo thμnh công ống soi dạ dμy nửa mềm có chiều dμi 77mm, đường kính 12mm vμ 48 kính lúp lồng vμo nhau

Năm 1952, Rudolph Schindler đã cho ra đời loại ống soi nửa mềm mới dựa trên những nguyên tắc về quang học của Lange từ năm 1917

+ Giai đoạn 4: sử dụng ống soi mềm (1957 đến nay)

Năm 1898, Lange vμ Meltzing đã chế tạo thμnh công ống soi dạ dμy mềm

có gắn máy quay phim vμ công bố kết quả soi dạ dμy bằng loại ống nμy trên 15 bệnh nhân Một phiên bản hiện đại hơn của loại ống soi dạ dμy mềm có quay phim dạ dμy đã được phát triển vμ công bố sau đó 62 năm

Basil Hirschowitz, C Wilbur vμ Peters Lawrence Curtis đã chế tạo thμnh công ống soi dạ dμy ống mềm sử dụng các sợi thủy tinh, có những lỗ quan sát ở thμnh bên của ống nội soi vμ sử dụng bóng đèn ở đầu ngoại vi lμm nguồn sáng

Năm 1930, Heinrich Lamm đã chế tạo được những sợi thủy tinh mảnh có thể gấp khúc, uốn cong mμ vẫn không lμm giảm khả năng dẫn truyền ánh sáng

Có hai loại bó sợi thủy tinh: loại bó sợi thủy tinh được tạo ra bởi các sợi thủy tinh

độc lập, có tỉ trọng khác nhau, rời rạc, chất lượng truyền ánh sáng của loại nμy khá thấp Loại các sợi thủy tinh dính liền nhau, có kết cấu giống hệt nhau có chất lượng cao hơn vμ cho phép truyền ánh sáng tốt hơn, cho các hình ảnh trung thực

vμ rõ nét hơn

Năm 1933, Hischowitz đã chế tạo thμnh công ống nội soi dạ dμy - tá trμng

đầu tiên sử dụng các bó sợi thủy tinh để dẫn truyền ánh sáng

Năm 1962, Hischowitz đã thông báo về kinh nghiệm của mình trong soi dạ dμy- tá trμng bằng loại ống soi nói trên ở 500 bệnh nhân

+ Giai đoạn ứng dụng nội soi hiện đại trong chẩn đoán vμ điều trị bệnh

Tháng 2 năm 1957, Hischowitz, Peter vμ Curtiss đã sử dụng loại ống soi dạ dμy tự tạo để soi thμnh công cho vợ của một sinh viên nha khoa bị loét hμnh tá trμng

Năm 1961, Hischowitz đã công bố trên tờ báo Lancet về những kết quả thăm khám nội soi dạ dμy vμ mỏm tá trμng

Phương pháp chẩn đoán nội soi kết hợp với siêu âm đã cho phép mở rộng hơn khả năng chẩn đoán của phương pháp nội soi ống mềm

Năm 1980, tại Hội nghị nội soi tiêu hoá lần thứ tư tổ chức của châu âu ở Hamburg, Strohm vμ Classen đã thông báo kết quả sử dụng ống nội soi mềm kết hợp với siêu âm kiểu xuyên tâm Phương pháp nội soi kết hợp với siêu âm đã góp phần quan trọng trong chẩn đoán các khối u hạ niêm mạc dạ dμy, phát hiện độ sâu mμ khối u đã thâm nhiễm tới, phát hiện những di căn ung thư vμo tổ chức hạch bạch huyết ở xung quanh, phát hiện những khối u có kích thước nhỏ của tụy tạng có đường kính < 2cm vμ kiểm tra đường mật, túi mật, thuỳ trái, thùy phải của gan

Ngoμi khả năng để chẩn đoán, phương pháp nội soi còn có khả năng điều trị một số bệnh như chảy máu đường tiêu hoá trên (tiêm êphedrin, kẹp cầm máu bằng các clip, gây dính tổ chức bằng polimer, đốt cầm máu bằng các đầu đốt điện

đơn vμ lưỡng cực, buộc cầm máu bằng các loại chỉ chun giãn, sử dụng đầu đốt

điện, sử dụng liệu pháp gây xơ, lμm đông đặc mạch máu bằng siêu âm)

Năm 1939, Crafoord, Frenckner đã mô tả phương pháp sử dụng cồn etanol 98%, dung dịch muối natri, thrombin, dextrose, êphed-rin, adrenalin, dung dịch epinephrin đậm đặc để cầm máu các tĩnh mạch thực quản bị giãn vỡ qua nội soi

Năm 1964, Gensic vμ Labuda đã chế tạo vμ ứng dụng thμnh công trong nội soi loại laser - agon, hồng ngọc, nhôm, ytri (Nd-YAG)

Năm 1983, Fruhmorgan đã ứng dụng loại laser vμo nội soi thμnh công Năm 1976, Tytgat đã đưa được ống nội soi qua chỗ hẹp của đoạn thực quản- tâm vị do bị một khối ung thư chèn ép

Năm 1980, Gauderer đã mô tả kỹ thuật nội soi dạ dμy qua da (PEG) Bốn năm sau, Ponsky vμ Aszodi đã tiến hμnh trường hợp mở dạ dμy vμ mở tiểu trμng bằng phương pháp nội soi qua da đầu tiên

Trường hợp mổ cắt túi mật nội soi đầu tiên được tiến hμnh vμo năm 1898 Năm 1970, Oi đã tiến hμnh soi đường mật nội soi ngược dòng thμnh công,

mở đầu cho một thời kỳ điều trị sỏi đường mật bằng phương pháp nội soi

Năm 1974, Classen vμ Demling vμ Kawai đã tiến hμnh lấy sỏi đường mật

vμ cắt các khối u nhú đường mật thμnh công

Phẫu thuật nội soi ổ bụng trải qua 3 thời kỳ: nội soi ổ bụng chẩn đoán, nội soi ổ bụng điều trị vμ nội soi ổ bụng hiện đại có sử dụng máy vi tính vμ mμn hình

- Thời kỳ nội soi ổ bụng chẩn đoán:

Năm 1901, Georg Kelling đã mô tả kỹ thuật soi dạ dμy vμ thực quản bằng ống soi bμng quang (do Nitze vμ Leiter thiết kế) đưa qua một trocar

Năm 1902, Fielder đã bơm khí đã được lọc vμo ổ bụng trước khi soi

Năm 1911, Bernkeim (người Mỹ) mô tả phương pháp nội soi ổ bụng bằng ống nội soi trực trμng đưa xuyên qua một vết rạch nhỏ ở thượng vị vμo sâu 12mm dùng gương soi tai-mũi-họng để kiểm tra mặt trước dạ dμy, gan vμ cơ hoμnh

Năm 1912, Nordentoft đã chế tạo thμnh công loại trocar có gắn đèn nội soi Korbsch (1921), Goetze( 1921) vμ Unverricht (1923) đã giới thiệu loại kim

chuyên dụng để bơm khí khoang ổ bụng vμ máy bơm khí vμo khoang ổ bụng Các dụng cụ nμy cho phép mở rộng tầm quan sát ảnh qua nội soi

Năm 1920, orndoff (người Mỹ) đã chế tạo thμnh công loại trocar có đầu hình chóp sắc nhọn có thể dễ dμng chọc qua thμnh bụng

Năm 1924, Zollikoffer đã chế tạo thμnh công loại van gắn vμo vỏ của trocar có tác dụng tự động ngăn không cho khí thoát ra ngoμi sau khi bơm khí carbon dioxide vμo khoang ổ bụng

Kalk (người Đức) đã chế tạo thμnh công loại ống nội soi có lỗ bên cho phép quan sát tổn thương ở một góc khoảng 450-500 so với trục dọc, thiết kế dụng

cụ sinh thiết trong quá trình nội soi ổ bụng, lμ người đề xuất vμ ủng hộ kỹ thuật chọc hai lỗ trong nội soi ổ bụng

Năm 1938, Veress (người Hugari) đã chế tạo thμnh công loại kim có bộ phận gạt ở bên trong lμm thay đổi hướng của lưỡi cắt tạo điều kiện cho việc cắt sinh thiết nhanh gọn, vμ một loại kim bơm khí khoang ổ bụng an toμn

Năm 1946, Decker đã đề xuất phương pháp thay đổi vị trí đưa ống nội soi vμo khoang ổ bụng để lμm giảm thiểu các biến chứng tổn thương ruột vμ mạch máu

- Thời kỳ nội soi ổ bụng phẫu thuật (1933-1987) :

Năm 1933, Fervers lần đầu tiên đã mô tả kỹ thuật mổ bụng qua ống nội soi có gắn những thiết bị sinh thiết vμ đốt cầm máu, sử dụng khí dioxit carbon để bơm vμo khoang ổ bụng

Năm 1934, Jhon Ruddock đã chế tạo thμnh công vμ đưa vμo sử dụng hệ thống vật kính chuyên dụng, loại kìm sinh thiết vμ dụng cụ đốt điện

Năm 1936, Boesch (Đức) đã tiến hμnh phẫu thuật nội soi sử dụng dao điện

đơn cực để cắt vòi dẫn trứng gây triệt sản, Andreson (Mỹ) đã sử dụng nhiệt lμm

Năm 1966, Wittmoser đã chế tạo thμnh công loại dao điện dùng trong quá trình nội soi

Corson(1973) , Rioux vμ Cloutier ( 1974), Frangcheim (1972) đã sử dụng

điện để cầm máu trong phẫu thuật nội soi

Năm 1944, Palmer đã chế tạo thμnh công dụng cụ bơm khí tự động có thể theo dõi áp lực ổ bụng

Năm 1969, Semm đã chế tạo thμnh công dụng cụ cắt tổ chức thμnh từng mảnh, dụng cụ ngăn cản sự thất thoát khí CO2 được bơm vμo khoang ổ bụng,

kỹ thuật thắt buộc chỉ trong phẫu thuật nội soi, thiết bị tưới rửa, hút, loại kéo nhỏ, dụng cụ gắn clíp, kẹp hình thoi

Năm 1982, Semm đã chế tạo thμnh công các dụng cụ khâu vi phẫu nội soi

điều trị chửa ngoμi tử cung, triệt sản , cắt vòi trứng, cắt buồng trứng , tách dính vòi buồng trứng, tách tua loa vòi trứng, thiết bị gây dính mạc nối, thiết bị khâu ruột, thiết bị cầm máu nội mạc tử cung, sinh thiết khối u, tái tạo vμ tạo hình sau thủng tử cung vμ cắt bỏ ruột thừa nội soi

Năm 1970, Steptoe vμ Edwards lần đầu tiên đã lấy được noãn bμo để thụ tinh trong ống nghiệm bằng phẫu thuật nội soi

Năm 1972, Hulka đã tiến hμnh triệt sản bằng phương pháp cơ học sử dụng các chíp có thể co giãn được

Năm 1978, Hasson đề xuất phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng mở Những ứng dụng của laser CO2 trong phát triển các dụng cụ điện đông lưỡng cực đối với phẫu thuật nội soi đã được Maurice Bruhat, James Daniell ứng dụng thμnh công vμo thực hμnh lâm sμng để cắt bỏ các khối u nằm sâu trong niêm mạc tử cung, điều trị chửa ngoμi tử cung , tách dính, rạch tháo dịch vòi tử cung, rạch vμ hút các nang của buồng trứng (hội chứng Stein-Leventhal), lμm tiêu các dây chằng tử cung điều trị chứng đau do kinh nguyệt

Hope (1937) đã công bố những tμi liệu đầu tiên về việc sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán phân biệt chửa ngoμi tử cung Anderson (1937) đã sử dụng đốt

điện để triệt sản Power vμ Barnes (1941) đã trình bμy kỹ thuật đốt qua ống nộisoi để triệt sản Palmer (1947) đã sử dụng phương pháp nội soi để chẩn đoán nguyên nhân chứng vô sinh ở phụ nữ vμ chế tạo thμnh công loại kẹp sinh thiết khoan để sinh thiết buồng trứng Frangenheim (1959) đã cải tiến thμnh công dụng

cụ quang học sử dụng trong phẫu thuật nội soi ổ bong Kalk (1929) đã chế tạo thμnh công hệ thống thấu kính chếch trước 135 độ vμ đề xuất sử dụng lỗ chọc thứ

2 để sinh thiết gan Ruddock (1934) phát triển lỗ chọc đơn để soi mμng bụng phẫu thuật vμ các dụng cụ sinh thiết trong quá trình nội soi

Năm 1970, việc áp dụng nội soi để sinh thiết gan, nghiên cứu các rối loạn của gan vμ đường mật, xử trí cấp cứu bụng đã được các tác giả như Kalk, Wanhagat, Beck vμ Hemming ở Đức; Berci, Gaisford vμ Boyce ở Mỹ; Cuschieri ở Anh vμ Bắc Ailen triển khai khá rộng rãi

Pergola, Etienne, Delavierre (Pháp), Canossi, Spinelli, Sotnikovet, Berezov, Nikora (URRS), Cuschieri, Gross(Anh vμ Bắc Ailen), Devita, Gaisford; Sugarbaker ( Mỹ) lμ những người đầu tiên tiến hμnh mổ nội soi điều trị một số bệnh ung thư

Năm 1986 , Warshaw, Tepper vμ Shipley đã sử dụng phẫu thuật nội soi để

điều trị ung thư tụy tạng với tỉ lệ chính xác trên 93%

Năm 1979, Frimberger ( Đức) đã tiến hμnh phẫu thuật cắt túi mật vμ lấy sỏi túi mật bằng phương pháp nội soi Năm 1983 Lukichev vμ Colleagues đã mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

- Thời kỳ phẫu thuật nội soi hiện đại có sử dụng tin học vμ mμn hình vô tuyến (1987 đến nay):

Sự xuất hiện loại chíp máy tính quay phim truyền hình gắn với ống nội soi vμo năm 1986 đã mở ra kỷ nguyên mới cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi dưới hướng dẫn của video

Năm 1987, Mouret (Lyon-Pháp) đã phẫu thuật cắt túi mật nội soi sau khi bộc

lộ rãnh ngang của gan vμ đáy túi mật

Năm 1988, Dubois vμ Mouret đã tiến hμnh phẫu thuật nội soi cắt túi mật thμnh công

Các phẫu thuật nội soi khác cũng được nhiều tác giả trên thế giới thực hiện: cắt thực quản (Buess ,1989), cắt dây X chọn lọc cao (Dubois, 1989), cắt thân dây X (Kakhouda vμ Mouret, 1990), cắt mμng phổi, nội soi lồng ngực để

mở cơ thực quản (Cuschieri , 1990), mở cơ tim bằng đường bụng (Cuschieri, 1991), cắt dạ dμy bán phần (Goh,1992), cắt dạ dμy-ruột, cắt bỏ lách , soi ống mật chủ vμ lấy sỏi ống mật chủ qua da , tạo vμnh hậu môn giả , tạo tấm bọc trong thoát vị

Phẫu thuật nội soi trong những năm gần đây đã phát triển hết sức nhanh chóng vμ chiếm lĩnh rất nhiều chuyên khoa khác nhau

9 Cấy ghép cơ quan

Phẫu thuật cấy ghép cơ quan đã có từ rất lâu Từ thời xa xưa, những người Hindus cổ đã biết sử dụng da vùng mông để phẫu thuật chỉnh sửa mũi vμ tai Vμo năm 700 trước công nguyên, người ấn độ đã sử dụng vạt da chuyển từ vùng trán hoặc vùng má phục vụ cho các phẫu thuật tạo hình mũi ( phẫu thuật tạo hình mũi “kiểu ấn Độ”)

Cấy ghép da lμ một mốc quan trọng trong lịch sử phát triển của phẫu thuật cấy ghép cơ quan Những nghiên cứu vμ phát hiện trong lĩnh vực cấy ghép tế bμo

vμ cấy ghép mô dị loại lμ nền tảng cho sự phát triển của y học vμ phẫu thuật học trong thế kỷ XX (Trong thế kỷ IX, loμi người đã ghép cμnh vμ ghép phôi thμnh công)

Ross G Harrison đã bắt đầu nghiên cứu cấy ghép mô từ những thập kỷ đầu tiên của thế kỷ XIX Ông lμ người đã đưa ra những nguyên tắc cơ bản trong cấy ghép mô hiện đại mμ ngμy nay vẫn được sử dụng hết sức rộng rãi

Harrison có nhiều công trình nghiên cứu về sự phát triển của các tế bμo thần kinh, về phương pháp sinh trưởng tế bμo độc lập, lμ người sáng chế ra những dụng cụ quan sát trực tiếp sự phát triển của mô thần kinh phôi thai ếch

Sau những thμnh công trong nuôi cấy mô thực nghiệm vμ nuôi cấy cơ quan Từ năm 1902 đến 1912, Carrel đã bắt đầu nghiên cứu về vấn đề cấy ghép

cơ quan Các công trình nghiên cứu của ông lμ một sự kết hợp rất chặt chẽ giữa

phẫu thuật vμ kỹ thuật cấy ghép các bộ phận của cơ thể cũng như sự sinh trưởng, phát triển của các tế bμo vμ các mô ông lμ người đã phát minh ra những dụng cụ hết sức tinh vi cho phép khâu nối tận- tận các mạch máu

Trước đây, phẫu thuật cấy ghép các cơ quan thường thất bại do tình trạng nhiễm trùng, nghẽn, tắc mạch gây giảm hoặc thiếu máu nuôi dưỡng - cơ quan

được cấy ghép

Các công trình nghiên cứu về miễn dịch ghép của Medawar (1944-1945)

về miễn dịch tế bμo của Billingham vμ Brent (1956), về globulin kháng lympho của Y.Traeger (1966), về huyết thanh kháng lympho của T.E Starzl (1967) có một

ý nghĩa rất lớn trong sự phát triển của phẫu thuật cấy ghép mô, ghép tạng, mở ra một hướng mới cho sự phát triển của phẫu thuật ghép mô, tạng đồng loại ( ghép bằng mô, tạng của người khác)

Kỹ thuật ghép tủy xương đã được G.Mathé tiến hμnh từ năm1958

Kỹ thuật ghép vμ thay thế thận đã được tiến hμnh từ những thập kỷ đầu của thế kỉ XX Từ năm 1934, I.U Vôrônôv đã thử tiến hμnh ghép thận của tử thi cho người nhưng không thμnh công Năm 1956, P.Merril đã ghép thμnh công thận của hai trẻ sinh đôi cùng trứng vμ tới năm 1959, tác giả nμy đã ghép thμnh công thận cho hai trẻ sinh đôi khác trứng

Năm 1990, Joseph E Murray ở Brigham đã nhận được giải thưởng Nobel nhờ những đóng góp của ông trong việc ghép thận Ông đã ghép thận thμnh công cho một cặp sinh đôi Ông nhận thấy: không có một rμo cản miễn dịch nμo xảy ra khi tiến hμnh ghép thận cho những cặp sinh đôi cùng trứng Sau nμy, người

ta mới biết rằng: có thể sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (immunosuppressants) để lμm giảm ảnh hưởng của rμo cản miễn dịch Nhận xét nμy đã tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho phẫu thuật ghép thận ngμy cμng phát triển

Phẫu thuật ghép tim đã được Christian Bernard lần đầu tiên thực hiện thμnh công vμo ngμy 30-12-1967

Phẫu thuật ghép gan lần đầu tiên được Thomas Starzl tiến hμnh vμo năm

y học lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Bệnh viện Trung ương quân đội

108, Bệnh viện 103 đã tiến hμnh ghép thận thực nghiệm; song do hoμn cảnh chiến tranh vμ nhiều lý do khác nên các công trình nghiên cứu nμy phải dừng lại Phải đến gần 30 năm sau việc nghiên cứu ghép tạng ở Việt Nam mới lại tiếp tục, bắt đầu bằng sự ra đời của ủy ban ghép thận Quốc gia (2/1991) vμ chương trình ghép thận Quốc gia (12/1990) Ngμy 4/6/1992 với sự giúp đỡ của

chuyên gia nước ngoμi vμ sự hợp tác của các nhμ y học trong cả nước, ca ghép thận đầu tiên ở Việt Nam đã thực hiện thμnh công tại Bệnh viện 103, Học viện Quân y Tính đến tháng 11/2001 cả nước đã có 8 trung tâm ghép thận với 140 trường hợp được ghép

Ngay sau khi ghép thận thμnh công, ghép gan bắt đầu được nghiên cứu từ năm 1996 Nhờ hai đề tμi nghiên cứu cấp nhμ nước về ghép tạng vμ ghép gan do Học viện Quân y chủ trì Ngμy 31/1/2002 với sự giúp đỡ của chuyên gia Nhật Bản ca ghép gan đầu tiên ở Việt Nam đã thực hiện thμnh công tại Học viện Quân

y

10 Một số phẫu thuật khác

+ Phẫu thuật lạnh được dựa trên nguyên lý sử dụng nhiệt độ lạnh để điều

trị bệnh Những tổn thương do lạnh cóng gây nên đã được đề cập tới trong y văn

từ thời cổ đại Bác sĩ người Anh James Arnott đã sử dụng không khí hoá lỏng để tạo nhiệt độ lạnh lμm phương tiện chữa bệnh từ năm 1951 Sau đó có nhiều tác giả đã sử dụng tuyết cacbonic, peroxyt nitơ để tạo nhiệt độ lạnh lμm phương tiện chữa trị một số bệnh ngoμi da

Cooper vμ Lee đã sử dụng nitơ lỏng ở nhiệt độ 190o C đến 195o C để cắt bỏ

u tuyến yên vμ một số loại u khác ở vùng nền sọ vμo năm 1969 Phẫu thuật lạnh

đã được sử dụng để điều trị trĩ Từ năm 1969 để điều trị chứng viêm xơ teo amidan mãn tính vμ một số bệnh ngoμi da, các tổn thương lμnh tính của cổ tử cung

Từ năm 1975, Kelman đã áp dụng phẫu thuật lạnh vμo điều trị một số bệnh

lý về mắt như bong võng mạc, lấy thể thủy tinh vμ mổ điều trị bệnh đục thủy tinh thể từ năm 1963

Trong thời gian gần đây, phẫu thuật lạnh còn được sử dụng trong thực hμnh lâm sμng để cắt bỏ khối ung thư lưỡi, u môi, u gan, u tụy, để áp vμo vùng xung quanh của khối ung thư sau khi đã cắt bỏ nhằm loại bỏ vμ tiêu diệt các tế bμo ung thư còn sót lại

+ Năm 1960, Laser đã phát minh ra loại tia mang tên Ông (tia Laser) Phát minh nμy đã lμm tiền đề cho phẫu thuật Laser phát triển nhanh vμo những năm sau đó

Ngμy nay, người ta đã chế được những loại dao mổ Laser CO2 cho phép lμm đông được các mạch máu trên đường rạch nên có khả năng giảm được tối đa lượng máu mất vμ thời gian phẫu thuật Dao Laser được sử dụng khá rộng rãi trong các phẫu thuật cắt gan, tụy, phổi, thực quản, dạ dμy, ruột Người ta còn có thể sử dụng xung Laser đưa qua ống nội soi để điều trị các biến chứng chảy máu

do loét dạ dμy- tá trμng vμ để phá các viên sỏi có kích thước dưới 1,5 cm ở niệu quản , bμng quang Dao mổ Laser còn được sử dụng khá rộng rãi trong các phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật thần kinh, cắt bỏ các khối u ở da, cắt bỏ các hoại tử bỏng

+ PhÉu thuËt ngoμi c¬ thÓ trong thêi gian gÇn ®©y kh¸ ph¸t triÓn nhê nh÷ng lo¹i m¸y míi ®−îc ph¸t minh cho phÐp ph¸ ®−îc c¸c sái thËn ( m¸y ph¸ sái, 1984)

+ C¸c phÉu thuËt lμm nghÏn hoÆc g©y t¾c m¹ch bao gåm : nh÷ng can thiÖp phÉu thuËt kh«ng ch¶y m¸u nhê sù trî gióp cña c¸c m¸y X quang cã mμn h×nh quang t¨ng s¸ng, phÉu thuËt viªn cã thÓ luån c¸c èng th«ng nhá vμo c¸c m¹ch m¸u vμ g©y bÝt t¾c hoÆc nghÏn c¸c m¹ch m¸u

những nguyên tắc ngoại khoa cơ bản

Ngô Văn Hoμng Linh

1 Vô trùng trong ngoại khoa

Vô trùng trong ngoại khoa bao gồm tất cả các công việc được thực hiện để

tạo ra điều kiện vô trùng cho cuộc mổ, giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng phẫu

thuật Có ba khâu chính liên quan đến công việc nμy lμ: phòng mổ, bệnh nhân vμ

kíp mổ

1.1 Phòng mổ:

+ Phòng mổ phải có kích thước tối thiểu lμ 6m x 6m để có đủ khoảng

không gian cho hoạt động của kíp mổ Phải có thông khí tốt, lượng khí trong

phòng phải được thay đổi 20-25 lần mỗi giờ, dòng khí phải đi qua bộ phận lọc để

giữ lại các vi khuẩn vμ nấm Tất cả cửa của phòng mổ nên được đóng kín trừ khi

phải mở để di chuyển phương tiện, kíp mổ vμ bệnh nhân áp lực không khí trong

phòng mổ cần hơi cao hơn bên ngoμi để tránh bụi vμ vi khuẩn từ ngoμi trμn vμo

+ Phương tiện dụng cụ trong phòng mổ:

- Tất cả các đường cáp, dây dẫn vμ ống của mọi phương tiện phòng mổ

phải được giữ vô trùng bằng các kẹp phù hợp Các dụng cụ không vô trùng khi

cần mang vμo trường mổ thì phải được bọc trong bao vô trùng

- Tất cả các dụng cụ vμ phương tiện dùng ở phòng mổ phải được khử

trùng Tùy vμo đặc điểm cấu tạo của vật liệu chế tạo dụng cụ đó mμ chọn phương

pháp khử trùng thích hợp

1.2 Bệnh nhân:

Bệnh nhân lμ nguồn ô nhiễm quan trọng nhất trong phòng mổ Phân loại

phẫu thuật vô trùng hay hữu trùng lμ dựa vμo tình trạng ô nhiễm vi khuẩn sẵn có

tại trường mổ trên cơ thể bệnh nhân

Chuẩn bị da ở vùng mổ của bệnh nhân: lμ một trong những biện pháp quan

trọng bậc nhất để lμm giảm nhiễm trùng vết mổ

+ Nên cho bệnh nhân tắm với chất xμ phòng kháng khuẩn vμo đêm trước

ngμy mổ Có thể đặt một miếng gạc vô trùng lên vùng da định mổ vμ băng lại,

miếng gạc nμy sẽ được bỏ ra khi bệnh nhân đã nằm trên bμn mổ Phải cạo lông ở

vùng da định mổ nhưng nên thực hiện tại phòng mổ ngay trước khi tiến hμnh thủ

thuật, nên dùng kem tẩy lông hoặc dao cạo điện để tránh lμm xây xát da

+ Sát trùng da bệnh nhân trước khi rạch da: sát trùng da theo đường vòng tròn đi rộng dần từ vùng định rạch da ra ngoμi, không bao giờ đưa miếng gạc sát trùng từ vùng ngoại vi trở lại chỗ vết định rạch da Miếng gạc dùng rồi phải bỏ đi, không được chấm trở lại dung dịch sát trùng

Khả năng đề kháng của bản thân bệnh nhân đối với các vi khuẩn cũng

đóng vai trò rất quan trọng Các yếu tố như tuổi, béo phì, đái đường, xơ gan, tăng urê máu, các rối loạn của tổ chức liên kết, yếu tố di truyền, tình trạng suy giảm miễn dịch cơ thể đều ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ

1.3 Kíp mổ:

Sự chuẩn bị vμ triển khai của kíp mổ đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc đảm bảo vô trùng phẫu thuật

+ Rửa tay trước mổ: toμn bộ thμnh viên kíp mổ phải rửa tay ngay trước khi

mổ từ ngón đến khuỷu bằng dung dịch sát trùng Các chất như iodophors vμ chlorhexidine kết hợp với một chất tẩy có tác dụng rất tốt cho mục đích nμy

+ Đeo khẩu trang: trong khi mổ mọi nhân viên phải mang khẩu trang, bao trùm cả miệng vμ mũi đủ để ngăn được các chất bắn ra từ hơi thở vμ miệng khi nói

+ Đi găng tay: găng tay phẫu thuật thường được lμm từ cao su vμ dùng một lần Nó có tác dụng kép: bảo vệ bệnh nhân bị nhiễm trùng từ tay phẫu thuật viên

vμ ngược lại bảo vệ phẫu thuật viên không bị lây nhiễm các bệnh của bệnh nhân qua đường máu Khi găng tay bị thủng thì đa số (50-70%) trong vòng 20 phút có tới 40 000 vi khuẩn đi qua lỗ thủng đó Sau những ca mổ kéo dμi trên 2 giờ thì hầu hết (90,6%) đều thấy có vết thủng trên găng tay Ngón trỏ tay trái lμ vị trí hay

bị thủng găng nhất (44%) Việc thay găng tay dưới 2 giờ một lần vμ đeo găng đúp

ở ngón trỏ bμn tay trái sẽ giúp bảo vệ tốt hơn cả bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên

+ Mặc áo mổ: bộ quần áo mổ của phẫu thuật viên có tác dụng dự phòng vi khuẩn từ da phẫu thuật viên truyền vμo bệnh nhân Vải của nó phải lμ loại không thấm nước để tránh vi khuẩn có thể truyền từ mặt nμy sang mặt kia của áo Đối với các phẫu thuật ít mất máu (dưới 100 ml) vμ nhanh (dưới 2 giờ) thì có thể dùng

áo mổ một lớp Đối với các phẫu thuật lâu 2-4 giờ hoặc mất máu nhiều 100-500

ml, hoặc các phẫu thuật ở ổ bụng hay lồng ngực thì cần phải mặc áo mổ hai lớp

Đối với các phẫu thuật lâu hơn 4 giờ hoặc mất nhiều hơn 500 ml máu thì phải dùng các áo mổ bằng chất dẻo hai lớp hoμn toμn không thấm nước

+ Trải khăn mổ: chức năng chính của khăn trải vết mổ lμ để khu trú vμ bảo

vệ khu vực vô trùng vùng mổ Vải của nó phải lμ loại ngay cả khi bị ướt vi khuẩn cũng không đi qua được Khi trải khăn mổ, phải giữ khăn cao trên mức thắt lưng

vμ trải khăn từ vùng mổ ra vùng ngoại vi Lúc trải khăn mổ, chú ý để tay không bị chạm vμo da bệnh nhân Sau khi đã trải khăn rồi thì không được di chuyển hoặc nhấc nó lên

+ Di chuyển trong phòng mổ: các thμnh viên kíp mổ chỉ được phép di chuyển từ vùng vô trùng tới vùng vô trùng Nếu cần phải thay đổi vị trí thì phải theo nguyên tắc lưng quay vμo lưng vμ mặt quay vμo mặt, đồng thời vẫn phải giữ

được một khoảng cách an toμn với nhau

+ Đưa dụng cụ: cần phải rất tinh tế để chúng đến được tay của phẫu thuật viên một cách an toμn vμ ở tư thế hoạt động được ngay Khi dùng xong, phải đặt dụng cụ đó ở vị trí phù hợp để sẵn sμng sử dụng lần tiếp sau

2 Các thao tác phẫu thuật

Thuật ngữ phẫu thuật (surgery) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp lμ cheirergon, có nghĩa lμ “công việc của bμn tay” Một phẫu thuật viên luôn phải nhớ rằng : nếu không hết sức cẩn thận thì bμn tay của mình có thể gây nên những hậu quả đáng tiếc cho người bệnh Bên cạnh sự đồng cảm với những lo lắng của người bệnh vμ gia đình họ, người phẫu thuật viên còn phải giữ cho mình đủ tỉnh táo để tìm ra giải pháp phẫu thuật thích hợp nhất cứu chữa cho người bệnh

2.1 Đường rạch da:

Nguyên tắc cơ bản để chọn đường rạch da lμ phải đảm bảo bộc lộ thoả

đáng cơ quan bị bệnh đồng thời sẹo mổ phải ít ảnh hưởng nhất đến chức năng vμ thẩm mỹ

Vì vậy cần phải tính toán trước về hình dáng, hướng, kích thước của

đường rạch Nói chung, đường rạch nên đi theo các nếp da bình thường Trong các trường hợp mổ lại, cần cố gắng sử dụng đường rạch lần trước Phải đảm bảo mép đường rạch không bị gấp khúc, độ sâu đường rạch da vừa đủ vμ đều đặn, vách của đường rạch thường phải vuông góc với mặt da

2.2 Bóc tách tổ chức:

Bóc tách tổ chức theo các lớp tự nhiên lμ cách ít gây chấn thương nhất Ngón tay trỏ lμ phương tiện tự nhiên nhất dùng để bóc tách Đôi khi có thể dùng gạc thấm nước hoặc bông cầu để bóc tách các tổ chức dính nhiều Kéo đầu tù cũng lμ phương tiện bóc tách rất tốt đối với các lớp tổ chức quá chắc không thể bóc tách bằng ngón tay hay bông cầu được Đối với các tổ chức sẹo quá xơ dμy thì có thể dùng kéo nhọn

Gần đây một kỹ thuật bóc tách mới đã được phát triển cùng với phương pháp phẫu thuật nội soi, đó lμ bóc tách nội soi được theo dõi trên mμn hình Kỹ thuật nμy ít gây tổn thương tổ chức, ít bị nhiễm trùng vμ sẹo mổ rất nhỏ

2.3 Cắt lọc vết thương:

Cắt lọc vết thương nhằm lấy bỏ tổ chức đã bị ô nhiễm nặng, các tổ chức chết hoặc các dị vật, tránh nguy cơ nhiễm trùng lan rộng Tưới rửa vết thương với

áp lực cao cũng có thể lμm sạch hoặc giảm được số lượng các vật thể nhỏ vμ bùn

đất trong vết thương

Việc xác định chính xác giới hạn của vùng cần cắt lọc thường không dễ dμng Để xác định cơ còn sống hay không, ngoμi việc xem mμu sắc còn phải kích thích để xem nó còn co bóp hay không Các tổ chức khác như mμng cứng, cân vμ gân có thể sống sót nếu được che phủ ngay bằng các vạt tổ chức lμnh giμu mạch máu nuôi, do đó nói chung chúng nên được để lại

2.4 Cầm máu:

Mục đính của cầm máu lμ lμm giảm lượng máu mất, tạo trường mổ sạch vμ không để hình thμnh bọc máu tụ sau mổ (các bọc máu tụ dễ bị nhiễm trùng, cản

trở sự xâm nhập của các nguyên bμo sợi, cản trở sự hình thμnh các mao mạch mới, do đó lμm chậm liền vết thương)

Đối với các mạch máu nhỏ chỉ cần duy trì lực ép trong 15-20 giây thì các cục đông sẽ hình thμnh ở đầu của chúng nhờ đó không bị chảy máu tiếp nữa Đối với các mạch máu lớn thì phải cầm máu bằng các mối chỉ thắt, mối buộc hoặc kẹp clip kim loại

2.5 Đóng vết mổ:

Các vết thương có hơn 105 vi khuẩn trong một gam tổ chức thì không nên

đóng kín ngay kỳ đầu vì tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ sẽ lμ 50-100% Các vết thương

ít ô nhiễm hơn thì thường liền kỳ đầu, trừ khi có những yếu tố khác lμm giảm khả năng đề kháng của bệnh nhân Trong một số trường hợp có thể đóng kín kỳ đầu chậm (từ ngμy thứ tư sau bị thương trở đi) khi cơ thể đã có thời gian để phát động

được cơ chế đề kháng với nhiễm trùng

Không được để lại các khoảng trống trong vết thương vì dịch sẽ tiết vμo vμ

đọng lại, tạo môi trường cho vi khuẩn phát triển Trong các trường hợp vết mổ mất da rộng, khâu thông thường sẽ gây căng vμ dẫn tới hoại tử mép da, có thể dùng các thiết bị đặc biệt có thể điều chỉnh được độ căng của các mối chỉ khâu để kéo giãn da ra dần dần, tránh được tình trạng hoại tử mép da vết mổ

2.6 Các mối khâu vết mổ:

+ Mối khâu rời đơn: lμ loại mối khâu thường được dùng nhất Nó có thể khép kín các mép vết mổ, sửa chỉnh mọi so le vμ chênh lệc của đường khâu Các mối khâu da cần phải cμng sát mép vết mổ cμng tốt Đường xuyên kim phải lấy

được đến lớp hạ bì của da để lμm các mép da hơi được nâng cao lên tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền vết thương Các mối khâu bằng chỉ nhỏ gần nhau sẽ

có đường khâu chắc hơn so với các mối khâu chỉ to cách xa nhau Với một lực kéo nhất định thì các mối khâu rời vuông góc với đường mổ sẽ ít gây căng vết mổ nhất

+ Các mối khâu có đệm: thường được dùng để đóng các vết mổ ở bụng vμ thμnh ngực

- Mối khâu có đệm theo chiều dọc: vừa có tác dụng kéo sát được hai mép

da cách xa nhau lại vừa nằm sát được với mép da Tuy nhiên nó có thể gây sẹo vết chỉ khâu nếu để lâu quá 5-7 ngμy

- Các mối khâu đệm theo chiều ngang: cũng có tác dụng kéo sát được hai mép da cách xa nhau nhưng có thể gây hoại tử một phần của mép da

2.7 Băng vết mổ:

Băng vết mổ có ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền vết thương Băng vết

mổ lý tưởng lμ phải bảo vệ được vết thương không bị các chấn thương cơ học

cũng như sự xâm nhập của vi khuẩn Trong giai đoạn sớm sau mổ vết mổ phải

được bảo vệ bằng băng cho đến khi quá trình biểu mô hoá hoμn tất

Phải băng vô trùng ngay trước khi lấy bỏ khăn trải vết mổ Dẫn lưu vμ các vết thương nhiễm khuẩn cần phải được băng bằng vật liệu thấm hút dịch Đối với

bề mặt vết thương có các mảnh hoại tử vμ rỉ dịch thì nên đắp bằng gạc bông sợi thưa để lấy bỏ chúng khi thay băng Nếu bị mất da rộng thì có thể phải dùng các băng sinh học (các mảnh ghép đồng loại, dị loại hay các chất thay thế da khác) để che phủ vμ bảo vệ vết thương chống vi khuẩn xâm nhập vμ mất nước

2.8 Bất động vết mổ:

Khi vết thương được bất động thì dòng bạch mạch ở vùng đó sẽ giảm xuống, nhờ đó giảm được sự lan rộng của các vi khuẩn Các nghiên cứu cũng thấy khả năng đề kháng với vi khuẩn của tổ chức được bất động tỏ ra tốt hơn so với tổ chức không được bất động Kê cao các chỗ bị tổn thương sẽ lμm giảm ứ dịch ở các khoảng kẽ, nhờ đó có thể giúp vết thương phục hồi nhanh hơn

Khi cắt chỉ cần nhớ lμ mép vết thương rất có thể bị toác ra nếu không cẩn thận Phải dùng kìm cặp chặt mối chỉ vμ cắt nó bằng đầu mũi kéo, sau đó kéo nhẹ mối chỉ về phía đường vết thương để rút bỏ chỉ

2.10 Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng phẫu thuật:

Kháng sinh dự phòng lμ kháng sinh dùng khi chưa hoặc trước khi có nhiễm trùng, khác với kháng sinh điều trị được dùng khi đã vμ đang có nhiễm trùng Nên dùng kháng sinh dự phòng cho những cuộc mổ có nguy cơ nhiễm trùng cao (các phẫu thuật đường tiêu hoá, mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung, phẫu thuật

đường mật) vμ các cuộc mổ mμ nếu bị nhiễm trùng thì nguy cơ thất bại rất cao (các phẫu thuật thần kinh vμ tim mạch, ghép cơ quan vμ thiết bị nhân tạo)

2.11 Các phương tiện kỹ thuật khác để cắt tách tổ chức:

Hiện nay có nhiều phương tiện kỹ thuật mới được áp dụng ngμy cμng rộng rãi để cắt, tách vμ cầm máu các tổ chức trong cơ thể một cách nhanh chóng vμ an toμn, thay thế rất hiệu quả cho tác dụng của dao, kéo phẫu thuật cổ điển

2.11.1 Dao điện (electrocautery):

+ Dao điện đơn cực:

Khi có một dòng điện liên tục tần số cao đi qua thì điện cực của nó sẽ tác

động lên tổ chức như một dao mổ, tổ chức chỗ đó bị tách ra dưới tác dụng của nhiệt lμm các tế bμo bị bốc hơi nước nhanh đồng thời các mạch máu tại chỗ bị

đông lại vμ nghẽn mạch

Dao điện giúp lμm giảm rất đáng kể thời gian cuộc mổ vμ lượng máu mất Tuy nhiên, nó có nhược điểm lμ lμm tăng khả năng bị nhiễm trùng vμ ứ đọng dịch thanh huyết so với mổ bằng dao thông thường

+ Dao điện lưỡng cực:

Dao điện lưỡng cực chỉ tác động vμo tổ chức nằm ở vùng giữa hai đầu cực của nó, nhờ vậy nó có thể cắt vμ đốt tổ chức chính xác vμ tinh tế hơn nhiều so với dao đơn cực Ngoμi ra dao điện lưỡng cực có thể dùng được trong cả môi trường

ướt Trong phẫu thuật nội soi nó tỏ ra an toμn hơn so với dao điện một cực, nhất

lμ ở những vùng chật hẹp

2.11.2 Dao đốt chùm khí argon (Argon Beam Coagulator: ABC):

Thiết bị nμy có một kim điện cực nằm trong ống, khi được kích hoạt năng lượng sẽ từ kim điện cực phóng qua một dòng khí argon tốc độ cao Dòng khí argon nμy sẽ nhận năng lượng đó để tác động đến tổ chức

Do dòng khí argon có tốc độ cao nên oxy bị thổi bạt đi, giảm được hiện tượng tạo khói tại nơi nó tác động Dòng khí đó cũng thổi bạt các mảnh tổ chức

vỡ vμ máu ra khỏi nơi nó tác động nhờ đó hiệu quả đốt đông sẽ xảy ra trực tiếp ở

tổ chức đang chảy máu Tác dụng nμy sẽ tạo được độ cắt tổ chức không quá sâu (thường không vượt quá 2-3 mm), tốc độ cắt nhanh vμ đốt đông hiệu quả hơn Hiện nay, dao đốt chùm khí argon hay được dùng trong mổ các cơ quan nhu mô

2.11.3 Dao Laser (Surgical Lasers):

Các dao Laser lμ những dụng cụ đa tác dụng, có thể dùng để cắt, đốt đông, lμm bay hơi tổ chức, hμn vμ phá hủy có chọn lọc các tổ chức bệnh lý Tác dụng nμy của dao Laser cho phép phát triển các biện pháp điều trị mμ các phương tiện khác không thể thực hiện được

+ Laser argon (argon Laser): có bước sóng 488-541 nm, được hấp thu rất mạnh bởi hemoglobin vμ chuyển thμnh nhiệt năng, tạo nên tổn thương do nhiệt

Nó có tốc độ tác dụng nhanh, khả năng lμm liền vết thương mμ không để lại dị vật như các mối chỉ khâu, giảm được tình trạng phì đại nội mạc mạch máu vốn hay xảy ra trong khâu chỉ thông thường Hiện nay Laser argon hay được dùng trong nhãn khoa hoặc để nối thông mạch máu

+ Laser CO2: Laser CO2 gây vỡ các tế bμo trên đường đi của nó do lμm nóng vμ sôi nước trong tế bμo, tạo nên một vùng hoại tử tổ chức rộng khoảng 0,1

mm tương đương với vết rạch bằng dao thường, đồng thời có tác dụng cầm máu tốt hơn dao điện khoảng 1,67 lần

+ Laser neodymium:ytrium-aluminum-garnet (Laser Nd:YAG): có bước sóng 1060 nm, khả năng cắt tổ chức sâu hơn cả laser CO2 Nó có thể định hướng năng lượng đi trong sợi thạch anh do đó có thể được dùng trong các nội soi ống mềm

+ Laser holmium: ytrium-aluminum-garnet laser (Laser Ho:YAG): có bước sóng 2,1 nm, bị nước hấp thu rất mạnh nên có thể dùng để lμm bốc hơi, cắt,

đốt đông, gọt giũa vμ khắc tổ chức Hiện nay nó được dùng rộng rãi trong phẫu thuật chỉnh hình vμ phẫu thuật nội soi khớp

+ Laser erbium: ytrium-aluminum-garnet (Laser Er:YAG): có bước sóng 2,94 nm, cũng bị hấp thu rất mạnh bởi nước trong tổ chức, dễ dμng lμm bốc hơi tổ chức sụn, xơ vμ xương Loại laser nμy có độ cắt bóc tổ chức rất mỏng, vì vậy có thể điều chỉnh rất chính xác độ sâu của lớp tổ chức cần cắt

+ Laser potassium-titanyl-phosphate (Laser KTP): có bước sóng 0,532 nm

Lμ loại laser xung tần số cao, có thể truyền trong ống sợi mềm vμ môi trường nước Nó bị hấp thu mạnh bởi hemoglobin vμ melanin, được dùng để đốt đông bề mặt (độ sâu 0,2-2 mm), cắt, đốt đông tổ chức vμ cắt bỏ đĩa đệm

+ Laser điều hướng mμu (Tunable Dye Laser): có bước sóng 577 nm Hiện nay nó được dùng có kết quả rất tốt trong điều trị các bớt da (các dạng u mạch máu phẳng)

2.11.4 Dao siêu âm CUSA ( Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator)

Dao siêu âm CUSA hoạt động như một máy tạo rung âm thanh Nó lμm vỡ rồi hút có chọn lọc phần tổ chức chứa nhiều nước vμ ít collagen (như tổ chức khối u), giữ lại những phần tổ chức khác như các mạch máu vμ dây thần kinh Các ưu

điểm chính của dao CUSA lμ: giảm được mất máu vμ tổn thương tổ chức, tạo

được trường mổ sạch sẽ, tác dụng rất nhanh nên có thể cắt bỏ rất nhanh một lượng khối u lớn vμ khi cắt không tạo muội than Thiết bị nμy được sử dụng ngμy cμng rộng rãi trong các loại phẫu thuật khác nhau như: cắt bỏ một phần gan, cắt tụy tạng, cắt âm đạo, cắt giảm tế bμo ung thư buồng trứng, cắt bỏ khối u tủy sống

vμ thân não

3 Kim vμ chỉ khâu phẫu thuật

3.1 Kim vμ kìm kẹp kim khâu phẫu thuật:

3.1.1 Kim khâu phẫu thuật:

Kim phẫu thuật được thiết kế để dẫn sợi chỉ xuyên qua tổ chức sao cho dễ dμng vμ ít gây tổn thương tổ chức nhất Nó có ba thμnh phần chính lμ lỗ kim, thân kim vμ đầu kim

+ Lỗ kim: có thể lμ mở, kín hoặc rập khuôn Kim có lỗ kim mở (kim bật chỉ hay kim kiểu Pháp) dễ xâu chỉ nhưng có lỗ kim to nên gây tổn thương tổ chức nhiều Kim có lỗ kim kín (kim xâu chỉ) cũng có phần lỗ kim to hơn sợi chỉ nên cũng bị nhược điểm như trên Kim có lỗ kim rập khuôn (một đầu sợi chỉ được rập cắm trực tiếp vμo lỗ khuôn ở đuôi kim, còn gọi lμ loại kim liền chỉ) ít gây tổn thương tổ chức nhưng giá thμnh cao

+ Thân kim: có thể thẳng hoặc cong, có nhiều cỡ độ to, độ dμi vμ độ cong khác nhau Khi nhìn theo lớp cắt ngang, thân kim có thể lμ hình tròn, tam giác hoặc dẹt

+ Mũi kim: có thể lμ loại mũi cắt, mũi thon nhọn hoặc mũi tù Mũi cắt

được dùng để khâu xuyên qua các tổ chức chắc như da Mũi thon nhọn được dùng

ở những tổ chức mềm, dễ bị rách như ở cơ, ruột Còn mũi tù được dùng để khâu các tổ chức dễ bở nát

Việc lựa chọn kim khâu phải dựa vμo nhiều yếu tố: loại tổ chức cần được khâu, đặc tính bệnh lý cụ thể của tổ chức đó, đường kính của sợi chỉ khâu

3.1.2 Kìm kẹp kim phẫu thuật:

Kìm kẹp kim phẫu thuật phải bảo đảm giữ kim chắc chắn, giúp kim xuyên qua tổ chức chính xác vμ phối hợp nhịp nhμng được với dụng cụ đỡ kim, đồng thời phải không lμm tổn thương đến cấu trúc của kim cũng như chỉ khâu

Hiện nay các kìm kẹp kim phẫu thuật thường có đầu lμm bằng hợp kim cacbua vonfram, mép của đầu kẹp kim được lμm tròn để khi kẹp không gây hỏng

kim vμ chỉ khâu

3.2 Chỉ khâu phẫu thuật:

Lựa chọn chỉ khâu phải dựa trên các đặc tính vật lý vμ sinh học của vật liệu lμm chỉ vμ đặc điểm của tổ chức được khâu Nói chung nên chọn loại chỉ nhỏ nhất có độ bền thích hợp với tổ chức cần khâu Cần nhớ lμ những mối chỉ khâu cũng lμ các dị vật có thể lμm giảm khả năng chống nhiễm khuẩn của bản thân vết

mổ

3.2.1 Các loại chỉ tự tiêu:

Thuật ngữ chỉ tự tiêu nhấn mạnh đến khả năng tự tiêu của chỉ trong tổ chức Thời gian tự tiêu của chỉ trong tổ chức phụ thuộc vμo loại vật liệu để chế tạo sợi chỉ vμ môi trường tổ chức nơi đặt mối khâu

+ Chỉ catgut: nghĩa gốc của từ catgut (hoặc Kittegut) xuất phát từ tên gọi một nhạc cụ (đμn Kitte) có dây đμn lμm bằng ruột mèo Hiện nay, catgut được lμm từ ruột của gia súc có sừng hoặc cừu Thời gian tự tiêu của catgut thường lμ khoảng 10 ngμy Catgut chromic (trong thμnh phần có thêm muối chromium) có thời gian tự tiêu chậm hơn (khoảng 20 ngμy) Ưu điểm chung của chỉ catgut lμ: không phải cắt chỉ vết mổ (giảm được công chăm sóc vết mổ, người bệnh có thể

ra viện sớm), ít gây sẹo mối khâu

+ Chỉ polyglycolic acid (chỉ Dexon): lμ loại chỉ bện tự tiêu tổng hợp Thời

gian tự tiêu sau mổ khoảng 60-90 ngμy Nó thường được dùng để khâu các tổ chức cơ, cân, gân vμ đóng da dưới biểu bì So với catgut thì chỉ Dexon có độ dai cao hơn vμ ít gây phản ứng trong tổ chức hơn (vì không chứa collagen, không có

kháng nguyên vμ không có chí nhiệt tố)

+ Chỉ polyglyconate (chỉ Maxon): lμ loại chỉ tự tiêu đơn sợi, có độ an toμn

vμ độ dai của mối buộc tốt nhất so với các loại chỉ tự tiêu tổng hợp khác Nó

thường được dùng để khâu các tổ chức phần mềm, thực quản, ruột, khí quản

+ Chỉ polyglactic acid (chỉ Vicryl): lμ loại chỉ bện tổng hợp tương tự chỉ

polyglycolic acid nhưng độ dai hơi kém hơn Thời gian tự tiêu sau mổ khoảng 60 ngμy

+ Chỉ polydioxanone: lμ loại chỉ đơn sợi tự tiêu tổng hợp có độ dai rất cao,

thời gian tự tiêu lâu, ít gây phản ứng tổ chức Tuy nhiên nó lại hơi cứng vμ khó

điều khiển

3.2.2 Các loại chỉ không tiêu:

+ Chỉ tơ (Silk): lμ loại chỉ protein lấy từ con tằm, chỉ tơ được nhuộm, xử lý

bằng polybutilate vμ bện lại để thμnh chỉ khâu Nó có độ dai cao, dễ điều khiển

vμ tạo nút buộc rất tốt Mặc dù lμ loại chỉ không tiêu nhưng chỉ tơ vẫn có thể

thoái hoá trong tổ chức ở các mức độ khác nhau

+ Chỉ polyester: lμ loại chỉ bện tổng hợp có độ dai rất cao Chỉ polyester thông thường (mersilene) khi xiết chỉ dễ lμm cắt tổ chức, do đó thường dùng các loại chỉ polyester được phủ ngoμi bởi teflon (tevdek), silicone (tri-cron) hoặc polybutilate (ethibond) Để nút buộc đảm bảo an toμn, chỉ polyester cần được thắt nút ít nhất năm lần so với hai lần đối với chỉ thép vμ ba lần đối với các loại chỉ tơ,

cotton, polyglactic hoặc polyglycolic acid

+ Chỉ nylon: lμ loại chỉ tổng hợp đơn sợi hoặc bện, có độ dai cao vμ rất

trơn Nó có thể thoái hoá vμ tự tiêu trong khoảng 2 năm sau mổ, vì vậy độ dai bị giảm dần theo thời gian Do rất trơn nên nó dễ xuyên qua tổ chức, ít gây phản

ứng, nhưng khi buộc phải thắt nhiều nút để đảm bảo an toμn mối buộc

+ Chỉ polypropylene: lμ loại chỉ tổng hợp đơn sợi Nó khá trơn nên dễ đi

xuyên vμ ít gây phản ứng trong tổ chức Chỉ polypropylene thường được dùng

trong khâu nối mạch máu, khâu vắt trong da

+ Chỉ thép không gỉ: được lμm từ hợp kim sắt nghèo carbon, có thể lμ sợi

đơn hoặc bện Nó lμ loại chỉ chắc nhất vμ ít gây phản ứng nhất nên thường được dùng để khâu các dây chằng, cân, xương Chỉ thép có nhược điểm lμ: khó điều khiển, dễ bị xoắn vμ cắt đứt tổ chức khi xiết chỉ, tạo hình nhiễu trên phim chụp

CT, có thể bị dịch chuyển khi cho chụp MRI, có thể gây đau do bệnh nhân bị

mẫn cảm với nikel trong thμnh phần chỉ thép

3.3 Các biện pháp kỹ thuật khác để khâu vμ đóng tổ chức:

Hiện nay đã có một số biện pháp kỹ thuật khác được áp dụng ngμy cμng rộng rãi trong phẫu thuật để giúp việc khâu vμ đóng các tổ chức trong cơ thể một cách nhanh chóng vμ an toμn

3.3.1 Ghim phẫu thuật:

+ Dụng cụ ghim TA (TA30, TA55, TA90): dùng để đặt một đường ghim kép so le nhau có độ dμi 30, 55 vμ 90 mm Chúng thường được dùng để đóng các mỏm cắt phế quản trong các phẫu thuật phổi Có hai cỡ ghim lμ 3,5 vμ 4,8 mm dùng cho các tổ chức có độ dμy khác nhau Dụng cụ TA30 còn có thêm một hộp ghim mạch máu đặc biệt (3,2 mm) với các ghim nằm sát nhau hơn để đóng các

mạch máu trong các phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt phổi

+ Dụng cụ ghim GIA: dùng để đặt hai đường ghim kép so le đồng thời cắt luôn tổ chức nằm ở khoảng giữa hai đường ghim kép đó Nó thường được dùng để

đóng các mỏm cắt của ruột trong các phẫu thuật đường tiêu hoá Ưu điểm lμ nhanh hơn khâu tay, rút ngắn được thời gian mổ vμ gây mê, giảm được chấn

thương tổ chức, giảm lượng máu mất vμ thời gian nằm viện

+ Dụng cụ ghim EEA: dùng để tạo các miệng nối ruột tận-tận vμ tận-bên Dụng cụ EEA cũng như ILS (thiết bị dập ghim nội ống Ethicon) đã được áp dụng

ngμy cμng rộng rãi trong các phẫu thuật nối thông thực quản vμ trực trμng

+ Dụng cụ ghim LDS: dùng để vừa thắt vừa cắt cùng một lúc bằng cách

đặt hai clip bằng sắt không gỉ vμo hai bên một lưỡi dao cắt Nó thường được dùng

để cắt các mạch máu mạc treo, dạ dμy vμ mạc nối

+ Dụng cụ ghim đóng da: dụng cụ ghim đóng da ngμy cμng được dùng phổ biến hơn Ưu điểm của nó lμ: rút ngắn được thời gian mổ, ít gây tổn thương

vμ hoại tử mép vết mổ hơn so với khâu tay bằng chỉ không tiêu

3.3.2 Các chất keo dính phẫu thuật:

+ Keo fibrin:

- Keo dính fibrin: được tạo ra từ chính máu người, chứa fibrinogen, yếu tố XIII, fibronectin, thrombin, aprotinin vμ calcium chloride Các nghiên cứu đã thấy keo fibrin có hiệu quả tốt trong các nối thông dạ dμy, thực quản, ruột non vμ thần kinh Trong mổ ghép da nó có tác dụng cầm máu vμ cố định mảnh ghép da rất hiệu quả Với các vết thương lớn vμ sâu, có thể cho thêm vμo keo fibrin các yếu tố phát triển để tăng cường quá trình liền tại chỗ vết thương

- Chất dán dính fibrin (fibrin seal adhesive): cho tới nay, chất dán dính fibrin vẫn lμ chất dính tổ chức có hiệu quả nhất Nó lμ một hệ hai thμnh phần (Tissucol) tạo ra từ máu toμn phần Khi hai thμnh phần đó được trộn vμo nhau thì

sẽ xảy ra khâu cuối cùng của quá trình đông máu, tạo nên một chất dạng nhầy có

tác dụng dính tổ chức lại với nhau

+ Keo cyanoacrylate: keo cyanoacrylate có tác dụng dính tổ chức vμ cầm máu Có thể dùng nó để cố định mặt khớp háng nhân tạo, nối ghép phế quản (keo

buty 1-2 cyanoacrylate)

+ Chất hμn protein (protein solder): để tăng cường độ chắc của các mối nối

tổ chức bằng laser, một số chất hμn protein đã được nghiên cứu như: dung dịch albumin người, dung dịch albumin xấy khô, dung dịch fibrinogen, keo fibrin vμ hồng cầu Các chất nμy được đặt thμnh một lớp mỏng ở ngay gần các mép tổ chức

chuẩn bị được nối trước khi cho Laser hoạt động

3.3.3 Băng dính da:

Hiện nay các băng dính da được sản xuất bằng công nghệ hiện đại để có

độ dính cao, ít gây dị ứng da, có khả năng thấm mồ hôi Các tác dụng chính của băng dính da lμ: giúp cố định tốt hơn các mảnh da ghép, giúp kéo liên tục mép vết thương gần lại nhau để lμm giảm độ căng các mối khâu vμ giảm độ rộng của sẹo vết mổ So với khâu hay ghim da thì băng dính da ít gây phản ứng viêm do dị vật, ít bị nhiễm trùng, có độ chắc cao hơn vμ có hình thức thẩm mỹ tốt hơn Ngoμi

ra băng dính da thường rẻ vμ sử dụng thuận tiện hơn so với các biện pháp đóng da

vết mổ khác

4 Các ống thông vμ dẫn lưu phẫu thuật

4.1 Các loại ống thông vμ ống dẫn lưu phẫu thuật: (bảng 1)

4.1.1 Các ống thông đường tiêu hoá:

+ Các ống thông dạ dμy đặt qua mũi hoặc mồm: thường dùng để giảm áp dạ dμy vμ ruột non (khi bị tắc ruột), đưa thuốc hoặc chất dinh dưỡng vμo đường tiêu hoá khi bệnh nhân không tự nuốt được (bị hôn mê, tổn thương vùng hầu họng ), để rửa dạ dμy (chảy máu đường tiêu hoá trên, cấp cứu ngộ độc thuốc

đường uống ) Các ống thông nμy có thể có một nòng hay hai nòng Hầu hết các

ống nμy đều có dải cản quang nằm dọc thân ống để dễ dμng xác định khi chụp X quang

+ Các ống thông hỗng trμng qua mũi: thường dùng để đưa thuốc hoặc chất nuôi dưỡng vμo đường tiêu hoá, để giảm áp ruột non Có loại ống dùng để nuôi dưỡng (ống Dobhoff) hoặc để giảm áp ruột non (ống Cantor, Gowan, Miller-Abbott, Baker-Nelson )

ống Kehr

+ Các ống thông trực trμng: thường dùng cho bệnh nhân nằm liệt giường bị chảy phân thường xuyên hoặc có vết thương vùng hậu môn sinh dục để dự phòng tình trạng ẩm loét da hoặc ô nhiễm vết thương Có nhiều loại thông trực trμng có bóng hoặc không có bóng ở đầu

+ Các ống thông trong mở thông đường tiêu hoá:

- Các ống thông trong mở thông dạ dμy qua thμnh bụng trước: dùng để dẫn lưu dạ dμy hoặc đưa thuốc vμ chất dinh dưỡng vμo đường tiêu hoá Chúng được thiết kế riêng với đầu có bóng hoặc hình nấm, thường có một nòng Cũng có loại

đặc biệt có hai nòng dùng trong mở thông dạ dμy-hỗng trμng, một nòng thông vμo dạ dμy vμ một nòng thông vμo hỗng trμng

- Các ống thông trong mở thông hỗng trμng qua thμnh bụng trước: chủ yếu dùng để đưa thuốc vμ chất dinh dưỡng vμo đường tiêu hoá Các ống thông loại nμy thường lμ một nòng, có hoặc không có bóng ở đầu

- Các ống thông mở thông manh trμng: chủ yếu dùng trong trường hợp viêm ruột thừa thủng mμ việc đóng mỏm cụt ruột thừa khó hoặc không thực hiện

được; thường dùng loại ống một nòng có bóng ở đầu hoặc catheter White

Winsbury-4.1.2 Các cạtheter tiết niệu:

+ Catheter dẫn lưu bμng quang trên xương mu đưa qua thμnh bụng trước: thường lμ một nòng, có bóng ở đầu hoặc đầu có hình nấm

+ Catheter có bóng ở đầu (catheter Foley) được dặt vμo bμng quang qua niệu đạo

+ Các catheter dẫn lưu niệu quản vμ ống dẫn lưu thận: có nhiều loại khác nhau

34

C¸c lo¹i èng th«ng vμ èng dÉn

Cì ngưêi lín

Cì trÎ em (1-7 tuæi)

* C¸c lo¹i èng th«ng vμ èng dÉn lưu ®ưêng tiªu ho¸:

+ C¸c èng th«ng d¹ dμy qua måm

hoÆc qua mòi

Polyvinylchloride hoÆc Silastic, cã 1 hoÆc 2 nßng

- §Ó nu«i dưìng (Dobhoff) Polyurethane, cã 1 nßng 8–12 Fr 8 Fr

- C¸c èng th«ng ruét non dμi:

• èng Cantor Cao su tù nhiªn, ®Çu cã

- Lo¹i catheter cã bãng ë ®Çu Cao su latex cã phñ Teflon 18–24 Fr 10–16 Fr

- Catheter Malecot Polyvinylchloride 10–38 Fr 10–16 Fr

* C¸c catheter tiÕt niÖu

Cope) hoÆc cã bãng ë ®Çu

12–14 Fr 12 Fr

+Catheter cã bãng ë ®Çu (Foley)

- Lo¹i 1nßng Cao su latex phñ Teflon 12–24 Fr

bãng 5 cc

10–12 Fr bãng 3-5 cc

- Lo¹i 3 nßng Cao su latex phñ Teflon 18–26 Fr

bãng 30cc Ýt dïng Polyvinylchloride hoÆc

Fr: French scale (1 Fr = 0,33 mm hoặc 3 Fr = 1 mm)

Hình 1 : Một số loại catheter dùng trong phẫu thuật

4.2 Dẫn lưu trong phẫu thuật :

Dẫn lưu phẫu thuật lμ biện pháp để giải thoát dịch khỏi một khoang cơ thể nhất định

4.2.1 Những nguyên tắc dẫn lưu phẫu thuật:

+ Lựa chọn phương pháp dẫn lưu phải phù hợp với tính chất, số lượng của chất cần dẫn lưu vμ vị trí giải phẫu của nơi cần dẫn lưu

+ Khi đã đạt được mục đích thì phải sớm rút bỏ dẫn lưu

+ Phải lựa chọn vật liệu lμm dẫn lưu thật thích hợp: đủ mềm để tránh lμm tổn thương tổ chức, không gây kích thích tổ chức, đủ bền để không bị phân hủy trong tổ chức vμ đủ trơn để dễ dμng rút bỏ

4.2.2 Các phương pháp dẫn lưu phẫu thuật:

+ Dẫn lưu mở:

Lμ loại dẫn lưu tạo nên đường thông giữa một khoang cơ thể ra bề mặt da Loại dẫn lưu mở thường thấy nhất lμ dẫn lưu Penrose, được lμm từ caosu latex mềm đường kính 0,6 – 2,5 cm Nó dùng để dẫn lưu mủ, huyết thanh, máu hoặc các chất dịch trong các khoang cơ thể Thường phải đặt một gạc thấm lên trên dẫn lưu để thấm hết chỗ dịch được dẫn lưu ra

Tùy theo hiệu quả mμ dẫn lưu Penrose có thể được rút bỏ ngay hoặc dần dần (1-2 cm/ngμy) Cần chú ý lμ nó có nguy cơ gây nhiễm trùng thứ phát do đó không nên để lâu nếu không cần thiết

+ Dẫn lưu kín có hút (closed-suction drain):

Các dẫn lưu kín có hút thường dùng để dẫn lưu dịch thanh huyết hoặc máu

ở các vùng mổ bị bóc tách nhiều, xung quanh các miệng nối thông trong phúc mạc, dịch trong khoang mμng phổi Chúng thường lμ các catheter đủ cứng, có nhiều lỗ ở đầu, lμm từ chất polyvinyl chloride có tráng silicon

Cần phải theo dõi số lượng vμ tính chất của dịch dẫn lưu để quyết định rút

bỏ dẫn lưu khi đã đạt được mục đích (thường trong 24-72 giờ) Mặc dù có tỉ lệ nhiễm trùng thứ phát thấp nhưng nó có thể có các biến chứng như: gây xước vμ

ăn mòn vμo các cơ quan vμ mạch máu xung quanh, khi rút bỏ dẫn lưu có thể bị

đứt hoặc rách nên phải mổ để lấy bỏ

+ Dẫn lưu Penrose có hút kín:

Lμ phương pháp kết hợp dẫn lưu hút kín vμ dẫn lưu Penrose mở, sử dụng hiện tượng mao dẫn của dẫn lưu Penrose nhưng duy trì hút kín để tránh hiện tượng ô nhiễm vi khuẩn từ ngoμi vμo vết thương Dẫn lưu kiểu nμy có hai ống, một ống có đầu ra hoạt động theo nguyên tắc mao dẫn, còn một ống có đục lỗ ở

đầu trong vμ được hút thông qua hệ thống hút kín

+ Dẫn lưu hai đầu (sump drains):

Các dẫn lưu hai đầu thường lμ các ống dẫn lưu to, có 2 hoặc nhiều nòng để

có thể vừa bơm rửa vừa hút ra Thường phải tiến hμnh phẫu thuật để đặt các dẫn lưu nμy Ưu điểm của nó lμ kết hợp bơm rửa vμ hút nên có thể lμm sạch được các khoang cơ thể có chất cần dẫn lưu phức tạp với số lượng lớn (có các chất hoại tử,

dò ruột lượng dịch lớn ), tuy nhiên nó cũng có nguy cơ nhiễm trùng thứ phát cao

+ Dẫn lưu catheter:

Dẫn lưu catheter thường được dùng để điều trị các ổ apxe hoặc các khoang

đọng dịch khác trong cơ thể Thường tiến hμnh đặt các catheter nμy vμo ổ áp xe bằng phẫu thuật hoặc qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT Sau khi đặt catheter thì để dẫn lưu hoạt động theo cơ chế trọng lực hoặc hút chủ động bằng máy hút

Vô khuẩn trong ngoại khoa

Nguyễn ĐứcThiềng

Vô khuẩn lμ một nguyên tắc, một chế độ hμng đầu của ngμnh Y tế nói

chung vμ của ngμnh ngoại khoa nói riêng, nó có ý nghĩa thμnh bại trong công tác

ngoại khoa

Vô khuẩn trong ngoại khoa được đặt ra sau khi người ta tìm ra vi khuẩn vμ

nhận thấy vai trò gây bệnh của chúng đối với cơ thể sau khi chúng xâm nhập

được qua vết thương, vết mổ

Thuật ngữ vô khuẩn bao hμm hai lĩnh vực:

+ Tiệt trùng (stevilisatio) lμ các biện pháp tiêu diệt mọi hình thái của vi

khuẩn bao gồm cả nha bμo

+ Khử trùng (desinfectio) lμ chỉ tiêu diệt vi khuẩn ở dạng thực vật

Khử trùng, tiệt trùng lμ tạo nên một môi trường vô khuẩn, ngăn ngừa

không cho vi khuẩn xâm nhập vμo cơ thể lμm cho các tổ chức của cơ thể không bị

nhiễm khuẩn Nên nhớ rằng: ngay bμn tay của phẫu thuật viên, da của người bệnh

sau khi đã sát trùng để mổ cũng không phải lμ vô khuẩn Để khắc phục những vấn

đề nμy phẫu thuật viên phải đeo găng mổ vμ tại vùng mổ của bệnh nhân người ta

trải săng vμ dán ofsite Với các phương tiện sử dụng trong phẫu thuật để đảm bảo

vô trùng tuyệt đối người ta phải ứng dụng các phương pháp lý, hoá để tiệt trùng

1 Các tác nhân được sử dụng để tiệt trùng, khử trùng

1.1 Các dung dịch hoá chất:

Hoá chất để tiệt khuẩn ít có hiệu quả vì không có hoá chất nμo có thể

cùng một lúc diệt tất cả các vi sinh vật Nó có thể diệt vμi loμi vi sinh vật nμy

nhưng lại không thể diệt được các loại vi sinh vật khác Tính hữu hiệu của hoá

chất phụ thuộc vμo nồng độ, bề mặt của dụng cụ cần được sát khuẩn có sạch

hay không, thời gian tiếp xúc với dụng cụ có đủ hay không Các hoá chất

thường được sử dụng để khử khuẩn trong ngoại khoa gồm:

+ Cồn (alcol): có tác dụng duy trì sự khử khuẩn của một vật sau khi vật đó

đã được khử khuẩn bằng phương pháp khác, nó còn được dùng để sát khuẩn trên

da vì ít gây hại ở da Thời gian khử khuẩn cần thiết của cồn lμ 20 phút, nồng độ

sử dụng sát khuẩn lμ 700 Bất lợi của cồn lμ: không diệt được bμo tử, lμm khô da,

không lμm mất tác dụng của độc tố, lμm hỏng dụng cụ bằng chất dẻo, lμm han gỉ

dụng cụ sắt, không tẩy được dầu mỡ, tác dụng của cồn giảm đi khi bị bốc hơi

hoặc pha loãng

+ Dung dịch iốt: Người ta pha dung dịch cồn iod dùng để sát khuẩn lμ

2% iod trong cồn 700 Với loại cồn iod nμy sẽ bị khô chậm lại vμ không lμm

cháy da Thời gian khử khuẩn lμ 15 - 20 phút Bất lợi: nó có thể gây kích ứng

da, nếu đậm độ đặc có thể gây cháy da; có thể lμm mất mμu vμ ăn mòn kim

loại

+ Dung dịch oxy giμ (eau oxygene ): có tác dụng tốt với các vi khuẩn yếm

khí, được sử dụng để rửa các vết thương nhiễm bẩn khi gặp các vết bẩn, máu, mủ dung dịch sẽ sủi bọt, nó còn có tác dụng cầm máu vì lμm co đầu các mao mạch

nhỏ Không được dùng dung oxy giμ cho các vết thương đang lên tổ chức hạt

+ Các hợp chất amoni - NH 4 :

Các hợp chất amoni NH4 dùng để khử khuẩn các dụng cụ kim loại nhọn sắc, dụng cụ bằng chất dẻo Bất lợi của dung dịch nμy lμ không diệt được nha bμo, không có tác dụng khi dụng cụ còn dính xμ phòng, dầu mỡ

+ Dung dịch Wescodyne: lμ dung dịch hữu hiệu để tiệt khuẩn vì nó có thể

diệt được cả nha bμo Dung dịch nμy còn được sử dụng để khử khuẩn sμn vμ

tường phòng mổ

+ Dung dịch Cidex: có mμu vμng, được sử dụng để khử trùng dụng cụ mổ,

đặc biệt lμ các dụng cụ mổ nội soi

+ Các hợp chất có clo:

Dung dịch sodium hypochlorite lμ dung dịch nước vôi trong có clo dùng

để tẩy uế chất thải có nhiễm khuẩn

2 Tiệt trùng bằng nhiệt độ cao

Tiệt trùng bằng nhiệt độ cao có 2 cách lμ hơi nóng khô vμ nóng ẩm

+ Hơi nóng khô:

- Đốt dụng cụ sắt bằng cồn: phương pháp nμy ít được sử dụng vì sẽ lμm hỏng dụng cụ nhưng nó có ưu điểm lμ tiệt trùng hoμn hảo vμ nhanh chóng

- Tủ sấy khô: đó lμ một cái tủ bằng thép có hình khối hộp chữ nhật, vỏ dμy

có lớp cách nhiệt vμ chịu được áp lực Hệ thống cánh tủ có lớp gioăng cao su chịu nhiệt, phía trên tủ có nhiệt kế, có rơle nhiệt, đồng hồ đo thời gian vμ công tắc

điện Trong lòng tủ có các ngăn để xếp dụng cụ, phía đáy tủ lμ hệ thống bếp điện

vμ quạt gió

Khi bật công tắc điện, các bếp điện hoạt động, hệ thống quạt đưa hơi nóng vμo lòng tủ Khi sức nóng trong lòng tủ đạt được mức quy định (160 - 1800C) thì rơle nhiệt tự động ngắt bếp điện Khi nhiệt độ hạ dưới mức quy định thì rơle tự

động đóng vμ bếp điện lại hoạt động Khi đủ thời gian duy trì thì tủ được tắt

- Phương pháp chõ sôi: đó lμ nguyên lý hoạt động của các nồi hấp dã chiến

được quân đội các nước áp dụng trong điều kiện chiến tranh Cấu tạo của nồi hấp dã chiến như một chõ sôi: ngăn dưới đổ nước, ngăn trên xếp dụng cụ Thμnh nồi hấp lμ nhôm hay thép dμy, chịu được lực, vung có ốc vặn chặt vμo thμnh nồi, trên vung có van xả hơi, đun bằng củi Ưu điểm của loại nμy lμ có thể đưa được nhiệt

độ lên cao trên 1000C, có thể diệt được cả nha bμo Nhược điểm lμ khó khống chế

được nhiệt độ, hấp được ít dụng cụ, ô nhiễm môi trường

- Nồi hấp ẩm hiện đại autoclave (auto claring cold):

Nguyên lý hoạt động: dựa trên nguyên lý biến điện năng thμnh nhiệt năng

vμ nhiệt năng thμnh công năng để lμm tăng áp suất nơi nước nhằm đưa nhiệt độ lên cao theo ý muốn để khử trùng dụng cụ phẫu thuật Về cấu tạo nồi hấp ẩm antoclave lμ một nồi hình trụ, thμnh có 2 lớp cách biệt vμ chịu được áp suất lớn Dưới đáy nồi lμ hệ thống bếp điện, phía trên lμ một khoang chứa nước, khoang nμy có một phễu để đổ nước vμo Phễu nμy có một van, khi đổ đầy nước tới mức quy định phải vặn chặt van lại Khoang chứa dụng cụ có một van để xả hơi nước nóng vμo Nắp nồi có một đồng hồ đo áp lực, một rơle nhiệt vμ có các núm vặn giữ chặt nắp nồi với thμnh nồi Khi đun sôi nước, nước bốc hơi nhưng không thoát

ra được nên áp suất cứ tăng dần vμ nhiệt độ cũng vì thế tăng theo, ta có:

được Sau khi hấp xong phải tháo van xả để hơi nước trong buồng dụng cụ xì ra hết mới được mở nồi nếu không sẽ rất nguy hiểm đồng thời đảm bảo dụng cụ

được khô

- Phương pháp Tyndall:

Lμ phương pháp đun cách thủy ở 50 - 550C mỗi ngμy 1 giờ hoặc 60 - 800trong 30 phút trong 3 ngμy liên tiếp sẽ diệt được cả vi khuẩn vμ nha bμo Phương pháp nμy dùng để tiệt khuẩn các dung dịch có chứa albumin, các dụng cụ chất dẻo vμ một số dung dịch đặc biệt để cấy khuẩn Ưu điểm của phương pháp nóng ẩm: tiêu diệt được các vi khuẩn vμ nha bμo trong một thời gian ngắn; tiệt khuẩn

được nhiều dụng cụ vμ vật dụng khác nhau; dễ kiểm soát được nhiệt độ

Nhược điểm: nếu sử dụng không đúng, không thμnh thạo dễ gây tai nạn nguy hiểm

3 Kiểm tra việc tiệt trùng

Có thể kiểm tra việc tiệt trùng bằng chứng nghiệm hoá học vμ chứng nghiệm vi khuẩn Thông qua đó sẽ kiểm tra được chất lượng máy móc, kiểm tra

được độ chính xác của áp kế vμ nhiệt kế, kiểm tra được hiệu quả tiệt trùng dụng

cụ

+ Chứng nghiệm hoá học:

- Hỗn hợp axit benzoic với một lượng bằng hai hạt ngô vμ sulfat kẽm với một lượng bằng hạt tấm, trộn đều cho vμo ống thủy tinh, nút kín để vμo buồng hấp Hỗn hợp nμy sẽ nóng chảy ở nhiệt độ 1210C

- Hỗn hợp tecpin 100g vμ tím metyl 1gam cũng trộn lẫn cho vμo ống nghiệm Chúng sẽ nóng chảy ở nhiệt độ 1170C

- Dùng loại mực hoá học viết lên mảnh giấy một ký hiệu nμo đấy đưa vμo trong ống nghiệm rồi để vμo buồng hấp

Dụng cụ cao su, chất dẻo hay dùng hơi formol Dụng cụ thủy tinh thì luộc Với các máy hút, máy gây mê có thể dùng hơi formol, dung dịch sidex Với môi trường phòng mổ dùng đèn cực tím, hơi formol, nếu có điều kiện thì dùng fil lọc vi khuẩn để thông khí phòng mổ

4 2 Tiệt trùng:

Để tiệt trùng thông thường dùng hơi nóng khô vμ ẩm

+ Dụng cụ kim loại: có thể dùng hơi nóng khô 160 - 1800C trong vòng 40 -

60 phút, có thể dùng hơi nóng ẩm trong vòng 30 phút

+ Đồ vải: chỉ sử dụng hơi nóng ẩm

Nếu gói 1 lớp vải thì cần phải tay hấp 1210C trong 15 phút

Nếu gói vải 2 lớp thì cần phải tay hấp 1210C trong 30 phút

Để trong hộp sắt có lỗ thì cần phải tay hấp 1210C trong 40 - 60 phút + Găng cao su hấp 1210C trong 15 phút

+ Dụng cụ thủy tinh: hấp ẩm

+ Dụng cụ cao su: hấp ẩm

+ Một số loại dung dịch đặc biệt, chất dẻo hấp bằng phương pháp Tyndall