Giáo trình thần kinh học Học viện Quân Y

Giáo trình thần kinh giảng dạy đại học của học viện quân y, cung cấp kiến thức cơ bản về cách khám lâm sàng, triệu chứng, chẩn đoán điều trị các bệnh nội thần kinh. Cuốn ách đầy đủ và chi tiết hỗ trợ về thần kinh cho các ngành nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa và phục hồi chức năng. Sách được trình bày ngắn ngọn, dễ hiểu

Trang 2

Nhà xuất bản mong bạn đọc đóng góp ý kiến phê bình

Hội đồng duyệt giáo trình và tài liệu dạy học

Của Học viện Quân Y

Trung tớng, GS.TS Nguyễn Tiến Bình

Đại tá, GS.TS Lê Gia Vinh

Hội đồng đánh giá, nghiệm thu chính thức bản thảo giáo trình “Thần kinh học” của Học viện Quân y

- Trung tớng, GS.TS Nguyễn Tiến Bình

Trang 3

- Đại tá, PGS.TS Hoàng Văn Lơng

Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó chủ tịch Hội đồng

- Đại tá, GS.TS Hoàng Văn Thuận

Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh

Bệnh viên trung ơng Quân đội 108 - Phản biện 1

- Đại tá, PGS.TS Đoàn Văn Đệ

Chủ nhiệm Bộ môn

Tim - Thận - Khớp - Nội tiết,

PGS.TS Nguyễn Minh Hiện

Chủ nhiệm Khoa Đột qụy Bệnh viện 103 - Học viện Quân y.

Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh - Học viện Quân y

PGS.TS Nguyễn Minh Hiện

Trang 4

Chñ nhiÖm Khoa §ét qôy BÖnh viÖn 103 - Häc viÖn Qu©n y.

PGS.TS Phan ViÖt Nga

Phã Chñ nhiÖm Khoa Néi thÇn kinh BÖnh viÖn 103.

TS Nh÷ §×nh S¬n

Phã Chñ nhiÖm Bé m«n Néi thÇn kinh BÖnh viÖn 103

Trang 5

Lời nói đầu

Cuốn sách “Thần kinh học” là giáo trình đại học đợc sử dụng để đào tạoMôn Thần kinh học cho đối tợng học viên bậc đại học của Học viện Quân y.Nội dung sách bao gồm những kiến thức cơ bản và rất cần thiết về chuyênkhoa thần kinh trong thực hành nghề nghiệp hàng ngày của các bác sĩ đakhoa

Sách đợc chia thành ba chơng:

- Chơng 1: Triệu chứng học thần kinh

- Chơng 2: Các phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng hệ thầnkinh

- Chơng 3: Bệnh học thần kinh

Giáo trình đợc biên soạn với sự tham gia của các giảng viên có kinhnghiệm của Bộ môn Nội thần kinh - Học viện Quân y cùng chuyên gia của cácchuyên ngành có liên quan khác, nội dung giáo trình bao gồm các kiến thứckinh điển và các thông tin mới đợc cập nhật

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong quá trình biên soạn nhng giáo trìnhkhó tránh khỏi những thiếu sót Chúng tôi mong nhận đợc những ý kiến đónggóp quý báu của đồng nghiệp và bạn đọc để giáo trình đợc hoàn thiện hơntrong lần tái bản sau

Chủ biên

GS.TS Nguyễn Văn Chương

Lời nói đầu

Giáo trình “Thần kinh học” là giáo trình giảng dạy đại học chuyên ngànhThần kinh học, của Học viện Quân y, thay thế cho cuốn “Bài giảng Thần kinh”trớc đây

Giáo trình tập hợp những bài giảng thần kinh đợc sử dụng đào tạo bác sĩ

đa khoa tại Học viện Quân y từ 50 năm qua Trải qua mỗi thời kỳ, nội dung

Trang 6

giáo trình luôn đợc đội ngũ giáo viên của Bộ môn điều chỉnh, bổ sung và cậpnhật để phù hợp với tình hình thực tế, phù hợp với nhiệm vụ chăm sóc sứckhoẻ của bộ đội và nhân dân trong lĩnh vực thần kinh

Trong giáo trình này các giảng viên có kinh nghiệm của Bộ môn Nội thầnkinh - Học viện Quân y và các chuyên gia chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh

đã cố gắng biên soạn với nội dung bám sát mục tiêu và chơng trình đào tạochuyên khoa Thần kinh cho các bác sĩ quân y và dân y Các tác giả đã cốgắng trình bày ngắn gọn, súc tích dễ hiểu; cấu trúc các bài viết có tính thốngnhất cao, phù hợp với chương trình đào tạo bậc Đại học của Học viện Quân y.Học viện Quân y đánh giá cao sự hợp tác có hiệu quả của Phòng Đào tạo,Phòng Khoa học CNMT, Phòng Thông tin KHQS và xởng in để xuất bản giáotrình này

Xin trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc

Giám đốc Học viện Quân y

Trung tớng, GS.TS Nguyễn Tiến Bình

Chơng 1: TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ THẦN KINH

Rối loạn vận động 9

PGS.TS Nguyễn Minh Hiện

Rối loạn cảm giác 13

GS.TS Nguyễn Văn Chơng

Rối loạn phản xạ 20

PGS.TS Phan Việt Nga

Rối loạn thần kinh tự chủ 28

Trang 7

Hội chứng màng não 62

Hội chứng thắt lng hông 66

Đại cơng về chẩn đoán định khu hệ thần kinh 69

Đại cơng về phơng pháp chẩn đoán điện não đồ 102

Chọc ống sống thắt lng và xét nghiệm dịch não tủy 107

Chảy máu não 140

GS.TS Nguyễn Minh Hiện

Chảy máu dới màng nhện 145

Nhồi máu não 149

Viêm đa dây thần kinh 154

Liệt dây thần kinh mặt 165

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng 172

Tổn thơng đám rối thần kinh cánh tay 177

Viêm tuỷ cấp 186

Bệnh nhợc cơ 195

Trang 8

PGS.TS NguyÔn Minh HiÖn

Suy nhîc thÇn kinh vµ rèi lo¹n ph©n ly 199

§éng kinh 201

PGS.TS Phan ViÖt Nga

BÖnh Parkinson 212

TS Nh÷ §×nh S¬n

Mét sè thuèc dïng trong l©m sµng thÇn kinh 218

Ch¬ng 1 TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ THẦN KINH

Trang 9

RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG

Mục tiêu:

- Nắm đợc sơ lợc giải phẫu sinh lý hệ vận động.

- Biết đợc một số dáng đi đặc biệt và một số vận động bất thờng do tổn thơng hệ vận động.

- Nắm được cỏc đặc điểm liệt tứ chi, phân biệt đợc liệt trung ơng và liệt ngoại vi Biết đánh giá độ liệt.

- Nắm đợc một số hội chứng rối loạn vận động.

1 Đặc điểm sinh lý giải phẫu hệ vận động

Mỗi hoạt động của con ngời đều có sự chi phối - của hệ thần kinh từ vỏ não, hệthống dới vỏ, tuỷ sống, đến rễ dây thần kinh - cơ với sự kết hợp hài hoà của hệ gân, cơ,xơng, khớp Vận động không chủ ý phần lớn do tổn thơng khu vực dới vỏ não

Vận động phức tạp (vận động chủ ý) là do sự chỉ huy từ vỏ não, các xung động đợctruyền qua vùng dới vỏ, thân não, tuỷ sống đến rễ, dây thần kinh - cơ

Các sợi của bó vỏ - nhân (bó gối) đi qua gối của bao trong, sau đó tiếp tục đi xuốngbắt chéo ở cuống cầu, hành não để tiếp xúc với nhân các dây thần kinh sọ não: dây III,

IV, V, VI, VII, IX, XI, XII

+ Neuron vận động ngoại vi: nằm ở nhân các dây thần kinh sọ não, từ tế bào sừngtrớc tuỷ sống đến các rễ, dây thần kinh - cơ

Hình

1.1b: Xuất chiếu vận động tại vỏ não hồi trán lên

Thân Tay

Chân

Bàn tay Mặt Lỡi

Chânn

Vỏ não

Cuống não

Cầu não Hành não Bắt chéơ tháp

Bó tháp Bó tháp

chéo thẳng

(b)

Trang 10

— Dáng đi chân rũ: thờng gặp ở tổn thơng ngoại vi, khi đi bàn chân buụng thõng,mũi bàn chân tiếp đất trớc, ngời bệnh thờng nâng chân cao hơn bình thờng để khỏiquệt bàn chân xuống đất.

— Dáng đi tiểu não: bệnh nhân đi lảo đảo nh ngời say rợu, hai chân dang rộng

— Dáng đi Parkinson: thờng gặp trong bệnh và hội chứng Parkinson, hai tay bệnhnhân hơi co gấp, ít vung vẩy, nét mặt nh tợng ít biểu lộ tình cảm, ít chớp mắt, bớc đingắn, xu hớng lao đầu về phía trớc, khó dừng lại

— Dáng đi Tabet: thờng gặp trong bệnh giang mai khi đã có tổn thương vào tuỷsống, hai chân dang rộng, nâng bàn chân lên cao rơi tiếp đất nhanh, mắt luôn nhìnxuống đất, nếu nhắm mắt thì ngã, đặc biệt buổi tối bệnh nhân đi lại rất khó khăn

+ Rối loạn cơ vòng ngoại vi: khi tổn thơng đuôi ngựa thấp

+ Có phản ứng thoái hoá điện

+ Có phản xạ bệnh lý bó tháp: Babinski, Hoffmann, Rossolimo

+ Teo cơ cú thể xuất hiện nhưng xảy ra muộn do bệnh nhân bị bất động nằm liệtlâu, thiểu động

+ Rối loạn cơ vòng kiểu trung ơng: bí tiểu, đại tiện

+ Không có phản ứng thoái hoá điện

+ Có thể có hiện tợng đồng động

2.4 Một số hội chứng rối loạn vận động

Trang 11

— Tổn thơng ở bán cầu đại não: liệt nửa ngời trung ơng đối bên, thờng kèm theo

liệt dây VII trung ơng cùng bên liệt nửa ngời

— Tổn thơng ở cuống, cầu, hành não một bờn: có hội chứng giao bên ( liệt dây thầnkinh sọ não bên tổn thơng kiểu ngoại vi, liệt nửa ngời trung ơng bên đối diện nh hộichng Weber, Millard – Gubler)

— Tổn thơng cắt ngang 1/2 tuỷ: hội chứng Brown - Séquard (bên tổn thơng liệt chithể, mất cảm giác sâu; cũn bên đối diện mất cảm giác nông

— Tổn thơng sừng trớc tủy sống: liệt kiểu ngoại vi, không rối loạn cảm giác, khôngrối loạn cơ vòng

— Tổn thơng đám rối thần kinh cổ: gây liệt các rễ dây thần kinh chi trên nh dâythần kinh mũ, dây thần kinh giữa, quay, trụ

— Tổn thơng đám rối thần kinh thắt lng, thắt lng - cùng gây liệt các dây thần kinhngoại vi ở chi dới

— Tổn thơng rẽ, dõy thần kinh: hội chứng Guillain - Barré

— Tổn thơng nhiều dây thần kinh hay một dây thần kinh

— Độ III: chỉ co đợc chân, tay lên mặt giờng

— Độ IV: chỉ thấy động đậy chi thể hoặc nhìn thấy dấu hiệu của co cơ

— Độ V: chi thể bất động hoàn toàn, không có biểu hiện của co cơ

2.6 Các vận động không chủ ý

— Nguyên tắc: quan sát bệnh nhân lúc nằm nghỉ ngơi hoặc lúc vận động

— Các vận động bất thờng hay gặp:

+ Run (tremor): là cử động nhịp nhàng luân phiên của các nhóm cơ, hay gặp ởngọn chi, tần số nhanh hay chậm nh trong bệnh Parkinson, hội chứng tiểu não,Basedow, nghiện rợu, tuổi già, thoái hoá gan - bốo

+ Rung giật bó cơ (fasciculation), rung giật sợi cơ (fibrilation): nguyên nhân do sựmất phân bố thần kinh

+Múa giật (chorea): là cử động hỗn độn không chủ ý, đột ngột nhanh, biên độ lớn.+Múa giật Sydenham: do tổn thơng não trong bệnh thấp khớp cấp, hay gặp ở trẻem

+Múa giật Huntington: có tính chất di truyền kèm theo mất trí, thờng gặp ở ngờilớn

+ Múa vờn (athetose): là các động tác diễn ra chậm, uốn éo, các động tác luôn thay

đổi nối tiếp nhau hầu nh không ngừng, do tổn thơng nhân đôi

+Múa vung nửa thân (hemiballism): là các động tác vung tay nh ném, các động tác

đá gót, gấp chân đột ngột về sau, do tổn thơng thể Luys bên đối diện

+ Rối loạn trơng lực cơ xoắn vặn: là các động tác cử động nh múa vờn, nhng xảy ra

ở gốc chi hay ở chân gây cử động xoắn vặn ở chi hoặc thân nên bệnh nhân đi lại rấtkhó khăn; do tổn thơng nhân đuôi, vỏ hến, đồi thị, nhân răng

Trang 12

+ Máy cơ (tics): là các vận động theo thói quen của các nhóm cơ ở mặt, cổ tăng lênkhi mệt mỏi và xúc động.

+Co giật trong bệnh rối loạn phân ly: khởi bệnh từ từ, không mất ý thức, co giậthỗn độn, thời gian kéo dài có khi tới hàng giờ, lng ỡn cong, càng đông ngời đến xembệnh càng tăng lên (cơn biểu diễn), điện não đồ hoàn toàn bình thờng Cần phân biệtvới cơn co giật động kinh

Câu hỏi ôn tập:

1 Hãy nêu sơ lợc giải phẫu sinh lý hệ vận động

2 Hãy nêu một số dáng đi đặc biệt và một số vận động bất thờng do tổn thơng hệvận động

3 Hãy phân biệt giữa liệt trung ơng và liệt ngoại vi, đánh giá độ liệt

4 Hãy nêu một số hội chứng rối loạn vận động

Rối loạn cảm giác

Mục tiêu:

— Biết đợc các loại cảm giác.

— Nắm đợc các đờng dẫn truyền cảm giác.

— Hiểu đợc các loại rối loạn cảm giác thờng gặp.

1 Đại cơng về cảm giác

1.1 Vai trò và ý nghĩa của hệ thần kinh

— Thiết lập mối quan hệ và tác động qua lại của cơ thể với môi trờng bên ngoài

— Điều hoà hoạt động của quá trình sống ở ngay trong bản thân cơ thể

— Thực hiện sự phối hợp các hoạt động bên trong và bên ngoài; quyết định sự thốngnhất, toàn vẹn của cơ thể trong mọi hoàn cảnh Bảo đảm cho cơ thể thích nghi với môitrờng

1.2 Hoạt động của hệ thần kinh

— Hoạt động của hệ thần kinh thông qua cơ chế phản xạ Phản xạ là sự đáp ứng,phản ứng lại đối với kích thích

— Cung phản xạ là mô hình biểu diễn hoạt động của phản xạ và gồm có 5 khâu, cáckhâu từ cơ quan nhận cảm tới trung khu phản xạ có chức năng cảm thụ

1.3 Định nghĩa cảm giác

Trong thực tế không phải mọi kích thích tới cơ thể con ngời đều cảm giác thấy đợc,mặc dù các kích thích đó vẫn dẫn tới phản ứng này hay phản ứng khác trong cơ thể Vídụ: các quá trình sinh hoá, các phản ứng tâm lý, bài tiết, vận mạch , thế nhng cũng cónhững kích thích có thể nhận biết đợc nh nóng, lạnh, đói, khát Nh vậy khái niệm thụcảm có ý nghĩa rộng hơn khái niệm cảm giác

Về mặt lâm sàng, trong phạm vi khái niệm cảm thụ người ta còn tách ra khái niệmcảm giác Vậy cảm giác là gì?

Cảm giác là sự cảm thụ các kích thích mà con ngời có thể nhận thấy đợc

Trang 13

Cần lu ý rằng: cảm giác mà chúng ta khám xét đánh giá trên lâm sàng không phảichỉ thuộc về thế giới chủ quan mà còn phản ánh mối liên hệ khách quan của cơ thể vớimôi trờng bên ngoài.

— Cảm giác rung (dùng âm thoa C1, 256 dao động/phút để khám)

— Cảm giác cơ khớp (cảm giác t thế): bình thờng, khi khám nếu làm thay đổi vị tríchi thể lệch đi một góc l0 là con ngời đã có thể nhận biết đợc

— Cảm giác áp lực

— Cảm giác nhận biết trọng lợng của một vật (con ngơi chỉ nhận biết sự khác biệttrọng lợng của 2 vật khi có chênh lệch 15 - 20g trở lên)

1.4.3 Cảm giác phức tạp

— Cảm giác không gian hai chiều (viết chữ hoặc số, rộng và cao từ 2cm trở

lên trên mặt da cơ thể con ngời mới xác định đợc các số và chữ đó)

— Cảm giác nhận thức vật: là sự kết hợp sự nhận biết các cảm giác đơn giản

và hoạt động tâm thần

2 Giải phẫu và sinh lý đờng dẫn truyền cảm giác

Các đờng dẫn truyền cảm giác đều đợc bắt đầu từ các thụ cảm thể

2.1 Các thụ cảm thể

2.1.1 Thụ cảm thể ngoài (ngoại cảm thụ)

— Thụ cảm thể tiếp xúc: tiểu thể Meissner (sờ), bình cầu Krause (lạnh), tận cùngRuffini (nóng)

— Thụ cảm thể cách quãng: ví dụ các thụ cảm thể ánh sáng, âm thanh

2.1.2 Thụ cảm thể bản thể (cảm thụ bản thể hay nội cảm thụ)

Nằm ở gân, cơ, khớp, dây chằng, mê đạo, thu nhận các kích thích từ ở các tổ chứcsâu ở bên trong cơ thể nhằm mục đích giữ t thế của thân trong không gian và bảo đảmcho vận động của cơ thể

2.2 Các đường dẫn truyền cảm giác

2.2.1 Đờng dẫn truyền cảm sâu có ý thức (cảm giác cơ - khớp, rung) và một phần xúc giác:

— Neuron I nằm trong các hạch gai tuỷ sống, dẫn truyền xung cảm giác từ ngoại vilên tới hành não, không qua chất xám tuỷ sống (trừ những sợi tạo thành cung phản xạkhoanh) vào ngay cột sau cùng bên tạo thành bó Goll (cảm giác phần dới cơ thể) và bóBurdach (cảm giác phần trên cơ thể) đi lên liên tục không ngắt quãng tới nhân Goll vànhân Burdach ở hành não

Trang 14

a

— Neuron II từ nhân Goll và nhân Burdach bắt chéo ở mức trám hành rồi đi lênnhập vào bó gai - thị, gọi chung là bó giữa hay dải Reil (Tr Bulbothalamicus), sau đó

đi lên các nhân bụng sau của đồi thị bên đối diện

— Neuron III từ đồi thị đến vỏ não (Tr Thalamocorticalis)

b c Hình 2.2b,c: Phân bố cảm giác mặt ngoài cơ thể

2.2.2 Đờng dẫn truyền cảm giác đau nhiệt độ và một phần xúc giác

— Neuron I nằm trong các hạch gai tuỷ sống, đi vào sừng sau tuỷ sống

— Neuron II bắt đầu từ sừng sau, đi qua mép xám trớc theo hớng chếch lên trên 2

-3 khoanh tuỷ sống sang cột trớc bên của bên đối diện tạo thành bó gai - thị (Tr.Spinothalamicus) Vì vậy, bao giờ rối loạn cảm giác đau và nhiệt độ bên đối diện theokiểu đờng dẫn truyền cũng nằm thấp hơn mức tổn thơng thực sự

— Bó gai - thị đi theo cột bên thẳng lên hành não, cầu não, cuống não và tới nhânbên đồi thị, trong bó gai - thị, các sợi cảm giác của phần trên cơ thể nằm ở trong và cácsợi cảm giác của phần dới cơ thể nằm ở phía ngoài (quy luật sắp đặt tâm sai của các sợidài hơn)

ý nghĩa lâm sàng: Khi có quá trình bệnh lý xuất phát từ trong chất xám tủy sống racột bên, những rối loạn cảm giác đau, nhiệt độ, kiểu đờng dẫn truyền bắt đầu từ mứckhoanh đoạn tuỷ bị tổn thơng và sẽ dần đi xuống dới Trong quá trình bệnh lý ngoàituỷ, bó gai - thị bị tác động từ bên ngoài vào thỡ ngợc lại, các rối loạn cảm giác kiểu đ-ờng dẫn truyền phát triển từ dới lên trên

— Neuron thứ III từ đồi thị theo bó đồi thị - vỏ (Tr Thalamocorticalis) lên trung khu

vỏ não cảm giác

2.2.3 Đờng dẫn truyền cảm giác sâu không ý thức (đờng gai - tiểu não)

— Các sợi hớng tâm từ các thụ cảm thể bản thể đi qua rễ sau vào sừng sau tuỷ sống,tại đây bắt đầu neuron II

— Các sợi trục của neuron II ở tuỷ sống tạo ra các bó Flechsig và bó Gowers

+ Bó Flechsig (còn gọi là bó gai - tiểu não thẳng hay bó gai - tiểu não sau Tr.Spinocerebellaris dorsalis): đi theo cột trắng bên phía sau qua hành não tới tiểu nãocùng bên Ở hành não có một số sợi bắt chéo tới tiểu não bên đối diện Bó Flechsig dẫntruyền cảm giác sâu chủ yếu từ vùng thân

Chân Thân

Sinh dục

Mặt Tay

Lỡi

Hình 2.2a: Xuất chiếu

cảm giác tại vỏ não

Trang 15

+ Bó Gowers (còn gọi là bó gai - tiểu não chéo hay bó gai - tiểu não tr ớc Tr.Spinocerebellaris ventralis): các sợi của nó bắt chéo qua mép trắng trớc tuỷ sống đếncột trắng trớc - bên của bên đối diện rồi đi thẳng qua hành não lên tới tiểu não Tạihành não, một số sợi bắt chéo ngợc trở lại để tới tiểu não bên đối diện Bó Gowers dẫntruyền dẫn truyền cảm giác sâu chủ yếu của tứ chi.

3 Trung tâm vỏ não của cảm giác

— Trung tâm vỏ não của cảm giác là hồi đỉnh lên, có trình tự sắp xếp là: trên (chân),giữa (tay), dới (đầu)

— Nhng trong thực tế sự phân tích cảm giác không chỉ xảy ra ở hồi đỉnh lên màrộng hơn nhiều trên vỏ não, đặc biệt là thuỳ đỉnh

4 Sự phân bố cảm giác trên bề mặt của cơ thể

— Phân bố kiểu rễ: theo dải ở tứ chi, theo khoanh đoạn tuỷ ở thân

— Phân bố theo kiểu dây ở thân mình và chi: theo dải, vạt da

5 Các rối loạn cảm giác

5.1 Mất cảm giác (anaesthesia)

Có thể mất một hay nhiều loại cảm giác Ví dụ:

— Mất cảm giác đau: Analgesia

— Mất cảm giác nhiệt độ: Thermanaesthesia

— Mất cảm giác định khu: Topomaesthesia

— Mất cảm giác nhận thức vật: Astereognosia

— Mất cảm giác cơ khớp: Bathyanaesthesia

Trong trờng hợp mất tất cả các loại cảm giác gọi là mất cảm giác hoàn toàn hay mất cảm giác toàn bộ

5.2 Giảm cảm giác (hypoesthesia hoặc có tác giả còn gọi là hypesthesia)

Giảm cảm giỏc là giảm sút sự nhận biết về cờng độ của một hay nhiều loại cảm giác

5.3 Tăng cảm giác (hyperaesthesia)

Tăng cảm giỏc là sự tăng độ nhạy cảm của một hay nhiều loại cảm giác, gây ra dohiệu quả tổng hợp kích thích (kích thích khi khám bệnh và kích thích do bản thân củaquá trình bệnh lý ở hệ cảm giác)

5.4 Rối loạn cảm giác phân ly

Rối loạn cảm giỏc phân ly là kiểu rối loạn cảm giác trong đó trong cùng một bộphận cơ thể một vài loại cảm giác bị rối loạn nhng các loại cảm giác khác vẫn tồn tạinguyên vẹn Ví dụ: rối loạn cảm giác kiểu Tabet (trên một vùng da, cảm giác sâu bịmất nhng vẫn còn cảm giác đau và nhiệt độ), hoặc rối loạn cảm giác kiểu rỗng tủy(cảm giác đau và nhiệt độ bị mất nhng vẫn còn cảm giác sâu trên một vùng da)

5.5 Loạn cảm giác đau (hyperpathia)

—Tăng ngưỡng tri giác, không nhận biết đợc các kích thích nhẹ (nh sờ ấm, mát).Các cảm giác sự phân tích tinh vi (nh cảm giác định khu ) cũng bị rối loạn

—Thời gian tiềm kéo dài

— Đau có tính chất bùng phát, đau cao độ, bệnh nhân thấy rất khó chịu, đau lan tỏa.Sau khi kích thích đã chấm dứt, cảm giác đau vẫn còn tồn tại rất lâu

Trang 16

— Loạn cảm giác đau gặp trong chứng bỏng buốt (Causalagia), khi tổn thơng cácdây thần kinh ngoại vi (nh dây thần giữa, dây thần kinh hông to, dây thần kinh số V )

và đau đồi thị

— Dị cảm đau (Allodynia): cảm giác đau có thể tự xuất hiện khi không có kíchthích hoặc xuất hiện sau một kích thích bình thường không gây đau như sờ, mó Tínhchất đau lan tỏa, căng tức, bỏng rát, nhức nhối

5.6 Rối loạn cảm giác chủ quan

5.6.1 Dị cảm

Dị cảm là cảm giác bất thờng xuất hiện khi không có tác nhân kích thích từ bênngoài nhng bệnh nhân vẫn cảm nhận được Dị cảm rất đa dạng có thể nh kiến bò, nhkim châm, cảm giác tê buồn, cảm giác nóng bừng hoặc lạnh toát

5.6.2 Cảm giác đau

— Cảm giỏc đau là một triệu chứng của rất nhiều các quá trình bệnh lý khác nhautrong cơ thể đợc bệnh nhân cảm nhận, mặc dù không có kích thích từ bên ngoài Ví dụ:

đau trong viêm ruột thừa, trong bệnh dạ dày, trong u não

— Bất cứ bộ phận nào của hệ cảm giác khi bị tổn thơng cũng có thể gây đau; nhngtriệu chứng gây đau thấy rõ nhất trong tổn thơng các dây thần kinh ngoại vi, các rễ saucảm giác của dây thần kinh sọ, màng não tủy và đồi thị

— Triệu chứng đau có thể khu trú, cố định nhng cũng có thể lan xuyên xuất chiếutới các vùng khác nhau của cơ thể Tính chất đau có thể âm ỉ, có thể dữ dội, cũng cókhi bỏng rát hoặc thon thót Về thời gian đau có thể thành cơn hoặc liên miên

6 Các hội chứng rối loạn cảm giác

6.1 Tổn thơng hoàn toàn dây thần kinh ngoại vi

Rối loạn tất cả các cảm giác ở vùng da đợc dây thần kinh đó chi phối Khi tổn

th-ơng các dây thần kinh cảm giác hay dây thần kinh hỗn hợp thường có đau và dị cảmkèm theo

6.2 Tổn thơng rễ sau cảm giác của dây thần kinh tủy sống

Giảm hoặc mất tất cả các loại cảm giác theo kiểu khoanh đoạn (ở thân) hay theokiểu dải (ở chi), tổn thơng cũng kèm theo đau Nếu hạch gai gian đốt sống bị tổn thơng

do viêm (nh viêm hạch gai, viêm hạch dây thần kinh) có thể xuất hiện các nốt phỏng ởvùng da tơng ứng của rễ thần kinh nh trong bệnh Zona

Trang 17

+ Rối loạn cảm giác cơ khớp và xúc giác.

+ Trờn dải da đú cú một vựng tăng cảm

— Bên đối diện: mất cảm giác đau và nhiệt độ kiểu đờng dẫn truyền

6.6 Tổn thơng toàn bộ mặt cắt ngang tủy sống

+ Liệt kiểu trung ơng cả hai bên dới mức tổn thơng

+ Rối loạn cơ vòng

+ Mất toàn bộ các loại cảm giác kiểu đờng dẫn truyền từ mức tổn thơng (hay gặp trong viêm tuỷ ngang)

6.7 Rối loạn phân ly thể rối loạn cảm giác

— Vùng rối loạn cảm giác không phù hợp với phân bố cảm giác của các dây, rễ thầnkinh; có ranh giới mất cảm giỏc rất rõ rệt nh kẻ chỉ trên cơ thể

— Có sự mất hài hoà giữa rối loạn cảm giác và rối loạn vận động

— Rối loạn cảm giác chịu tác dụng của ám thị

7 Lưu ý

— Việc xác định các triệu chứng rối loạn cảm giác có vai trò rất quan trọng trên lâmsàng, giúp ta chẩn đoán định khu một tổn thơng và xác định ranh giới của quá trìnhbệnh lý

— Khi đi khám cảm giác cần xác định đợc:

+ Vùng cơ thể nào có rối loạn cảm giác

+ Những loại cảm giác nào bị rối loạn và kiểu rối loạn cảm giỏc

+ Mức độ rối loạn cảm giác

Câu hỏi ôn tập

1 Hãy cho biết các loại cảm giác?

2 Hãy mô tả đờng dẫn truyền cảm giác nông và cảm giác sâu?

3 Hãy cho biết các loại rối loạn cảm giác thờng gặp?

4 Nêu và giải thớch rối loạn cảm giác kiểu rỗng tuỷ, kiểu Tabet và kiểu phân lycảm giác?

5 Nêu và phân tích các triệu chứng trong hội chứng tổn thơng nửa tuỷ (hội chứngBrown-Séquard)?

Trang 18

Trong khi khám về thần kinh, tìm các phản xạ là một việc rất quan trọng vì sự thay

đổi và chênh lệch phản xạ giữa hai bên cơ thể là triệu chứng rất khách quan

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phản xạ

Tất cả các phản xạ đơn giản cũng nh phức tạp nhất (đều có cung phản xạ Cungphản xạ bao gồm:

— Diện tiếp nhận (da, niêm mạc, gân cơ )

Trang 19

Cơ sở sinh lý của chức năng tuỷ sống và thân não là cung phản xạ tơng ứng và cáchoạt động điều tiết của não bộ Hầu hết các khâu của hoạt động phản xạ đợc thực hiệnbởi hệ thần kinh, vì vậy thông qua chức năng cung phản xạ ta có thể đánh giá đợc cấutrúc thần kinh tơng ứng

Khi kích thích (nh gõ vào gân cơ) xung kích thích theo đờng cảm giác (hớng tâm),

đợc truyền tới tuỷ sống Đờng vận động (ly tâm) truyền xung động tới cơ tơng ứng làm

co cơ Đó là phản xạ một xináp, các phản xạ một xináp có kết nối là trực tiếp giữa 2neuron thần kinh Đối với các phản xạ đa xináp chỗ nối có sự tham gia của từ 3 neurontrở lên

Hình 2.3: Cung phản xạ bình thờng.

1.3 Phân loại phản xạ

Trong thực tế có nhiều loại phản xạ và có nhiều cách phân loại khác nhau

— Căn cứ vào phơng thức hình thành ngời ta phân chia thành hai loại: phản xạkhông điều kiện và phản xạ có điều kiện, hai loại này có mối liên hệ phụ thuộc, liênquan đến sự phát triển của hệ thần kinh

+ Phản xạ không điều kiện có tính chất bẩm sinh và vĩnh viễn, thờng đợc thực hiệntại khoanh đoạn tuỷ sống hoặc thân não nh phản xạ gân xơng, phản xạ da, niêm mạc + Phản xạ có điều kiện đợc thành lập trên cơ sở những phản xạ không điều kiện và

đợc hình thành ở vỏ não, trong quá trình phát triển của đời sống cá thể

— Căn cứ vào chức năng của cơ quan đáp ứng, các phản xạ đợc chia thành phản xạvận động (có sự tham gia của cơ vân) và phản xạ thực vật (bài tiết, dinh dỡng, vậnmạch, hô hấp, dạ dày, ruột )

— Tuỳ thuộc vào vị trí của các thụ cảm thể, người ta phân chia thành phản xạ nông(phản xạ da, niêm mạc) và phản xạ sâu (phản xạ gân xơng)

+ Phản xạ sâu: do kích thích các thụ cảm thể nằm trong các gân, cơ bằng cách gõbúa phản xạ hoặc kéo căng gân, cơ, bao khớp

Ngời đầu tiên mô tả các phản xạ này và đề xuất phơng pháp tìm phản xạ này làGowers Năm 1886, Gowers đã viết "Đập một cái vào gân của một cơ làm cho nó bịcăng ra đột ngột sẽ gây ra hiện tợng co rút cơ đó" Đó chính là phơng pháp tìm phảnxạ, dùng búa phản xạ gõ một cái đột ngột vào một gân làm cho một nhóm cơ co lại đột

Cơ quan nhận cảm

Trang 20

ngột Nếu khi ta gõ vào một cơ thì chỉ có một số thớ cơ bị co rút, nhng khi gõ vào đầugân hay chỗ bám của một cơ thì cả cơ đó co lại Ngời ta dựa vào vị trí gõ để đặt tên chophản xạ

Ví dụ: gõ búa phản xạ vào gân gối gây kích thích những thụ thể của gân và cơ tứ

đầu đùi Luồng xung động hớng tâm qua dây thần kinh đùi đến rễ sau vào sừng sau,chuyển sang sừng trớc, đến rễ trớc và những sợi vận động của dây thần kinh đùi kíchkích cơ tứ đầu đùi gây co cơ

Phản xạ sâu hay còn gọi là phản xạ riêng của cơ vì cơ quan thụ cảm và cơ quan đápứng chỉ là một, đây là phản xạ đơn xináp (cung phản xạ thờng có hai neuron)

+ Phản xạ nông: là phản xạ đa xináp do những cung phản xạ có nhiều khớp thầnkinh ở não và đối với mỗi phản xạ da thì đoạn ngoại biên của cung phản xạ có một

đoạn tuỷ tơng ứng chi phối Phản xạ nông còn gọi là phản xạ xa, ở đây cơ quan cảmthụ và cơ quan đáp ứng là hai cơ quan khác nhau

Dụng cụ khám là kim đầu tù, dựng vạch hoặc châm trên da

— Trong lâm sàng, cách phân loại phản xạ cú ý nghĩa nhất là phản xạ sinh lý vàphản xạ bệnh lý Khi thăm khám hệ thần kinh, việc khám và đánh giá chức năng cácphản xạ có thể nói là việc làm quan trọng nhất, vì nó có tích chất khách quan hơn sovới khám cảm giác

2 Một số phản xạ thờng dùng trong lâm sàng

Bảng liệt kê các phản xạ rất dài và mỗi ngày một dài thêm, vì ngoài một số phản xạchính về sau ngời ta phát hiện và bổ sung thêm Tuy số phản xạ đã đợc mô tả rất lớnnhng số phản xạ đợc dùng hàng ngày không phải là nhiều và đợc phân loại:

— Phản xạ sinh lý gồm phản xạ sâu (phản xạ gân xơng) và phản xạ nông (phản xạda) Phản xạ gân xơng và phản xạ da là một trong những chức năng khoanh đoạn củatuỷ hoặc thân não Mỗi khoanh đoạn phụ trách một hoặc nhiều phản xạ

Bảng 1.1: Một số phản xạ quan trọng trong lâm sàng:

Trên mày Sâu, màng xơng Cơ vòng mi Dây V, VII hành, cầu

não Giác mạc Nông, niêm mạc Cơ vòng mi Dây V, VII hành,cầu não Hàm dới Sâu, màng xơng Cơ cắn

Dây V3

hành,cầu não Màn hầu Nông, niêm mạc Các cơ nâng màn hầu Dây V3 hành não Gân cơ nhị

Gân cơ tam

đầu cẳng

tay

Sâu, gân Cơ tam đầu cánh tay Dây quay C7-C8

Trâm quay Sâu, màng xơng Cơ sấp, gấp ngón tay Dây giữa C5-C8

Da bụng Nông, da Cơ thẳng bụng TK gian sờn D7-D12

dục-đùi

L1-L2

Gót Sâu, gân Cơ tam đầu cẳng chân Dây TK chày S1-S2 Gan chân Nông, da Cơ gấp ngón chân Dây hông to L5-S1

Trang 21

Da hậu môn Nông, da Cơ thắt hậu môn ngoài S4-S5

— Phản xạ bệnh lý bao gồm phản xạ bệnh lý bó tháp, phản xạ tự động tuỷ và phảnxạ tự động miệng

3 Triệu chứng rối loạn phản xạ

3.1 Giảm, mất phản xạ

Tổn thơng ở một khâu nào đó của cung phản xạ sẽ gây giảm hoặc mất phản xạ Vídụ: tổn thơng sừng trớc tuỷ sống, các rễ, dây thần kinh (gặp trong liệt ngoại vi) Giảmhoặc mất phản xạ còn gặp trong những tổn thơng cấp tính ở tuỷ gây choáng tuỷ (giai

đoạn đầu có liệt mềm, mất phản xạ gân xơng kèm theo rối loạn cơ vòng ) sau giai

đoạn choáng tuỷ chuyển sang liệt cứng

Mỗi cung phản xạ bao giờ cũng liên quan chặt chẽ với một khoanh đoạn tơng ứngcủa tuỷ sống, vì vậy tổn thơng cung phản xạ có giá trị định khu chính xác

Các phản xạ da bụng giảm hoặc mất, không phải chỉ khi có tổn thơng các cungphản xạ mà cả khi đứt liên hệ giữa các khoanh tuỷ tơng ứng (D7-D12) với vỏ não (tổnthơng bó tháp) Lý do là các phản xạ da bụng không phải là bẩm sinh mà hình thànhvới sự phát triển của não và hệ thống tháp theo sự phát triển của đời sống cá thể Sựxuất hiện phản xạ da bụng trùng hợp với thời gian hình thành t thế đứng thẳng ở trẻnhỏ Vì vậy, phản xạ da bụng là do vỏ não chi phối nờn nú sẽ biến mất khi mất liên hệvới vỏ não

Các phản xạ da bụng Giảm và thậm chí mất phản xạ đối xứng hai bên, đôi khi chachắc đã là dấu hiệu tổn thơng hệ thần kinh ở các phản xạ da bụng, một vài phản xạkhó tìm hoặc hoàn toàn không tìm thấy ngay cả ở một số ngời lành, hay gặp nhất vớicác phản xạ sâu của chi trên; ngợc lại; phản xạ gân xơng chi dới là thấy thờng xuyênnhất và khi không thấy phản xạ đó, bao giờ cũng cần khám thần kinh kỹ và toàn diện.Phản xạ da bụng đôi khi cũng không thể thấy trên một thành bụng nhẽo

3.2 Tăng phản xạ

Các neuron vận động của cung phản xạ hoạt động dới sự kiểm soát của thần kinhtrung ơng, sự kiểm soát này thờng theo hớng kìm hãm Khi các đờng dẫn truyền bótháp bị gián đoạn, cung phản xạ tủy sẽ đợc giải phóng do đó phản xạ sẽ tăng về cả c-ờng độ và độ nhậy Sự tăng đối xứng các phản xạ mà không kèm theo dấu hiệu bệnh lýnào khác không phải bao giờ cũng có bệnh thực thể; tăng phản xạ đối xứng có thể thấy

ở ngời bình thờng, ngời bệnh suy nhợc

Tăng phản xạ gân xơng có thể biểu hiện bằng các bằng chứng sau:

— Tăng cờng độ đáp ứng, biờn độ đỏp ứng tăng

— Phản xạ lan toả: gõ không đúng vị trí kích thích bình thờng cũng có đáp ứngphản xạ do tình trạng kích thích tăng lên khu vực sinh phản xạ mở rộng, vì vậy có thể

gõ xa gân phản xạ vẫn xuất hiện

— Đa động: kích thích một lần, đáp ứng phản xạ nhiều lần

— Biểu hiện cao độ của tăng phản xạ gân xơng là hiện tợng rung giật (clonus) Thựcchất rung giật là một chuỗi các phản xạ gân liên tiếp nhau, hay gặp nhất là rung giậtbánh chè và bàn chân (thực chất là sự tăng mạnh phản xạ gối và gót)

Rung giật bánh chè xuất hiện trong trờng hợp phản xạ gối tăng mạnh, sự co duỗicơ tứ đầu đùi không ngừng gây cử động nhịp nhàng xơng bánh chè khi ta đẩy mạnh x-

ơng bánh chè xuống phía dới

Trang 22

Rung giật bàn chân xuất hiện trong trờng hợp phản xạ gót tăng mạnh, bằng độngtác làm căng gân gót sẽ gây nên những vận động nhịp nhàng gấp, duỗi bàn chân.

Cũng nh tăng đáp ứng phản xạ, hiện tợng rung giật có thể gặp trong tổn thơng thựcthể cũng nh trong rối loạn thần kinh chức năng (song nó không bền vững, xuất hiện

đều cả hai bên và không kèm theo triệu chứng tổn thơng thực thể khác)

Giá trị của triệu chứng tăng phản xạ: tăng phản xạ kèm theo liệt (chắc chắn có tổnthơng bó tháp), thờng tăng phản xạ kèm theo cả tăng trơng lực cơ, có khi trơng lực cơcha tăng mà phản xạ gân xơng đã tăng (chứng tỏ giai đoạn liệt mềm đã chuyển sangliệt cứng)

3.3 Chênh lệch phản xạ

Nếu nh giảm hoặc tăng phản xạ không phải bao giờ cũng là dấu hiệu tổn thơngthần kinh thực thể, thì chênh lệch phản xạ giữa hai bờn cơ thể là bằng chứng của mộttình trạng bệnh lý của hệ thần kinh Chênh lệch phản xạ có thể là do giảm phản xạ mộtbên (tổn thơng một thành phần trong cung phản xạ) hoặc là tăng phản xạ một bên (dotổn thơng bó tháp) Nh vậy xác định tình trạng phản xạ không đều là rất quan trọng

3.4 Phản xạ đảo ngợc

Hiện tợng này gặp khi có một phản xạ bị mất và kích thích lan toả tới cơ đối vận,làm xuất hiện phản xạ ở cơ đó Chứng tỏ sự tăng phản xạ quá mức, kết hợp với mấtphản xạ cục bộ

4 Các phản xạ bệnh lý

4.1 Phản xạ bệnh lý bó tháp

Nhóm phản xạ bệnh lý bó tháp, trong đó cơ bản là dấu hiệu Babinski (nhóm duỗi)

và Rossolimo (nhóm gấp) Các phản xạ bệnh lý này đặc trng cho tổn thơng hệ thốngtháp Bình thờng những phản xạ này có thể thấy ở trẻ nhỏ, trớc khi t thế đứng thẳng vàchức năng đi đợc hình thành

4.1.1 Phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm duỗi (phản xạ Babinski)

— Phản xạ Babinski còn đợc gọi là phản xạ da gan chân đảo ngợc: bình thờng khidùng kim đầu tù vạch vào da gan bàn chân, cả 5 ngón chân đều gập lại một cách phảnxạ về phía gan chân Trong tổn thơng bó tháp, kích thích tơng tự gây duỗi ngón cái từ

từ về phía mu hoặc kèm theo giạng các ngón khác nh xoè nan quạt Triệu chứng nàyxuất hiện thờng xuyên trong liệt trung ơng, là một dấu hiệu sớm và tinh vi nhất, biểuhiện thơng tổn sự nguyên vẹn của bó tháp ở não hoặc tuỷ sống bên trên khoanh tuỷ củacung phản xạ da gan chân (L5-S1)

Dấu hiệu Babinski đợc xem là một dấu hiệu quan trọng nhất trong bệnh lý học thầnkinh Trong 8 tuần lễ đầu ở trẻ sơ sinh, khi tìm phản xạ da gan bàn chân thỡ 92% cóhiện tợng ngửa bàn chân về phía mu và xoè các ngón giống dấu hiêu Babinski, cho đến

1 năm tỷ lệ đó còn 77% nhng đến 2 - 3 tuổi tỷ lệ đó chỉ còn 5% Vì vậy ở trẻ nhỏ, phảnxạ chỉ có ý nghĩa bệnh lý khi có sự khác biệt giữa bên trái và bên phải

+ Có thể có Babinski dơng tính giả : ngón cái duỗi quá nhanh hoặc ngón cái có cácvận động gấp, duỗi xen kẽ sau khi kích thích

Để xác định có phải là dấu hiệu Babinski giả hay không cần phải khám nhiều lầntrong ngày và vào nhiều ngày khác nhau Hơn nữa cần phải kết hợp với những triệuchứng và dấu hiệu khác

Trang 23

+ Có thể có Babinski âm tính giả do da gan bàn chân dày, nên khi kích thích nhtrên mà các ngón chân không có nhúc nhích gì Khi đó cần phải khám thêm bằng cácphơng pháp khác

— Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm duỗi khác: chỉ khác phản xạ Babinski ở cáchkích thích, còn đáp ứng phản xạ nh nhau Phơng thức kích thích của từng phản xạ nhsau:

+ Phản xạ Oppenheim: dùng 2 ngón tay miết trên mặt trớc xơng chày

+ Phản xạ Gordon: bóp mạnh vào khối cơ dép ở cẳng chân

+ Phản xạ Schaeffer: bóp mạnh vào gân gót của bệnh nhân

+ Phản xạ Schaddock: vạch kim xung quanh mắt cá ngoài của bệnh nhân

Phản xạ Bechterew-Mendel: gõ búa vào xơng hộp trớc ngoài mu bàn chân

Phản xạ Giucopski: gõ búa phản xạ vào giữa gan bàn chân

Phản xạ Puxep: dạng ngón chân 5 khi vạch dọc bờ ngoài mu bàn chân

— Ở chi trên:

+ Phản xạ Rossolimo: ngời khám dùng đầu ngón tay kích thích vào đốt cuối cácngón tay bệnh nhân, biểu hiện dơng tính là gấp đốt cuối các ngón, đặc biệt ngón cái vàngón trỏ thành từng nhịp

+ Phản xạ Hoffmann: đáp ứng tơng tự nh phản xạ Rossolimo khi ngời khám kíchthích vào đốt cuối ngón 3

4.2 Phản xạ tự động tuỷ

Phản xạ ba co, phản xạ ba duỗi là một trong những triệu chứng biểu hiện tổn thơng

bó tháp Cơ chế xuất hiện của phản xạ cũng đợc giải thích bằng cung phản xạ ở tuỷsống đã thoát khỏi sự kiểm soát của các cấu trúc thần kinh ở cao trong hệ thần kinhtrung ơng

Những phản xạ này đặc biệt rõ nét trong tổn thơng cắt ngang tuỷ sống, hay gặptrong trờng hợp liệt cứng hai chi dới do chèn ép tuỷ

Phản xạ này góp phần chẩn đoán định khu tổn thơng tuỷ sống: kích thích từ bànchân trở lên, đến chỗ nào không thấy hiện tợng ba co nữa, đó là giới hạn giữa tuỷ bịchèn ép và tuỷ lành

— Phản xạ ba co: kích thích bằng kim đầu tù ở bàn chân bệnh nhân

Đáp ứng: chân bệnh nhân co lại ở ba mức (bàn chân gấp vào cẳng chân, cẳng chângấp vào đùi, đùi gấp vào bụng)

+ Đáp ứng 1 thì: bệnh nhõn chỉ co chân lại mà sau đó không duỗi ra, gặp trong tổnthơng tuỷ hoàn toàn

+ Đáp ứng 2 thì: bệnh nhõn co chân lại khi bị kích thích, sau đó lại duỗi thẳng ra.Trờng hợp này gặp trong tổn thơng tuỷ không hoàn toàn

— Phản xạ ba duỗi: đáp ứng ngợc lại với phản xạ ba co khi có kích thích tơng ứng

— Phản xạ duỗi chéo: gặp trong tổn thơng tuỷ không hoàn toàn

Trang 24

4.3 Phản xạ nắm (grasping reflex)

— Dùng ngón tay của thầy thuốc hoặc cán búa phản xạ vuốt qua lòng bàn tay bệnhnhõn, bệnh nhõn nắm chặt lấy cán búa hoặc ngón tay của thầy thuốc mà không buôngra

Ở trẻ nhỏ, hiện tợng này không có ý nghĩa bệnh lý Cũng không có ý nghĩa bệnh lýkhi xuất hiện cả hai bên

Ở ngời lớn phản xạ nắm biểu hiện tổn thơng ở thuỳ trán

Các phản xạ này có thể thấy ở trẻ em và ngời già khoẻ mạnh ở ngời trởng thành,phản xạ xuất hiện trong hội chứng liệt giả hành não, Parkinson

— Phản xạ mũi môi: gõ nhẹ búa phản xạ trên sống mũi bệnh nhõn, bệnh nhõn co cơvòng miệng làm xuất hiện cử động dẩu môi

— Phản xạ vòi: gõ búa vào môi, bệnh nhõn đáp ứng nh phản xạ mũi môi

— Phản xạ tự động miệng từ xa: không kích thích vào môi mà chỉ đa búa phản xạvào gần miệng bệnh nhân, đáp ứng nh phản xạ mũi môi

— Phản xạ mút: gõ hoặc vạch nhẹ vào môi bệnh nhõn, xuất hiện cử động mút

— Phản xạ gan tay – cằm (phản xạ Marinesco): vạch da gan bàn tay bệnh nhõn,xuất hiện co cơ cằm cùng bên, da cằm hơi nhích lên

1 Có mấy loại phản xạ? Kể tên các loại phản xạ thờng sử dụng trong lâm sàng?

2 Hãy nêu các triệu chứng của rối loạn phản xạ?

3 Hãy cho biết các loại phản xạ bệnh lý thờng gặp?

Trang 25

Rối loạn thần kinh tự chủ

(Rối loạn thần kinh thực vật)

Mục tiêu học tập:

— Nắm đợc sơ lợc giải phẫu, sinh lý hệ thần kinh tự chủ.

— Nắm đợc một số hội chứng thần kinh tự chủ.

1 Đại cơng

Hệ thần kinh tự chủ làm nhiệm vụ thiết lập các tác động giữa cơ thể và môi trờng,

đặc biệt là điều hoà các quá trình hoạt động bên trong cơ thể

Hệ thần kinh tự chủ có hệ giao cảm và hệ phó giao cảm; cú đặc điểm:

— Đối với nội tạng, sự phân bố thần kinh ít mang tính chất khoanh đoạn

— Sự dẫn truyền xung động của hệ thần kinh tự chủ chậm, vì hầu hết các sợi không

có bao myelin hay bao myelin rất mỏng (sợi tiền hạch có bao myelin, sợi hậu hạchkhông có bao myelin)

— Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm cân đối nhau, khi mất sựcân đối này sẽ gây rối loạn

— Đối với một số cơ quan, tổ chức, nếu xét riêng rẽ cho thấy có sự khác nhau vềchức năng của hệ giao cảm và phó giao cảm; nhng thực tế trong cơ thể đó là một sựhoạt động thống nhất đợc thể hiện ở bảng dới đây:

áp Phế quản Gión phế quản, giảm tiết dịch Co phế quản, tăng tiết dịchRuột, dạ dày Giảm nhu động, giảm tiết dịch Tăng nhu động, tăng tiết dịch

Trang 26

2.1 Triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ

— Rối loạn tiết mồ hôi, thay đổi màu da, xanh tím đầu chi, màu da đá vân

— Rối loạn huyết áp, tim mạch

— Khó thở, nhịp thở nhanh, thở nông hoặc chậm

— Rối loạn chức năng ruột, bàng quang, sinh dục

— Có các phản xạ thực vật ngoài da: dấu hiệu vẽ da nổi, vẽ da phản xạ, phản xạdựng lông ở da

— Phản xạ tim mạch:

+ Phản xạ mắt-tim (phản xạ Aschner): ấn vào hai nhẫn cầu của bệnh nhân tần sốmạch sẽ chậm đi

+Nghiệm pháp đứng nằm

2.2 Hội chứng rối loạn thần kinh tự chủ ở vỏ não

Vỏ não có vai trò đặc biệt trong điều hoà hoạt động của thần kinh tự chủ, nếu chứcnăng của vỏ não bị suy nhợc thì hoạt động của thần kinh tự chủ mất cân đối nh trongbệnh suy nhợc thần kinh, có các triệu chứng sau:

— Chân tay lạnh, mạch nhanh, đau ngực, khó thở

— Giảm tiết nớc bọt, táo bón

2.3 Hội chứng gian não (điển hình là cơn động kinh gian não)

Vùng gian não có nhiều trung khu thần kinh tự chủ quan trọng nh: tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, sinh dục, nội tiết và giấc ngủ

Nếu tổn thơng gian não, biểu hiện lâm sàng bằng cơn động kinh gian não:

— Tiền triệu: đau đầu, thay đổi tính tình, dễ kích thích, chán ăn, xuất hiện một vài giờ đến một vài ngày trớc đó

— Khởi đầu: sợ hãi, lo âu, cảm giác khó chịu ở vùng thợng vị và ngáp vặt

— Toàn phát: thời gian kéo dài từ vài phút đến hàng giờ, rét run, nổi gai ốc, mặt táinhợt hay đỏ bừng, khó thở, tăng huyết áp, mạch nhanh, giãn đồng tử, chóng mặt, ù tai

và mệt mỏi

— Cuối cơn vã mồ hôi, rối loạn tiểu tiện, đôi khi rối loạn tiêu hoá

— Ghi điện não có sóng chậm, nhọn

— Điều trị thuốc chống động kinh cắt đợc cơn

2.4 Tổn thơng các nhân dây thần kinh tự chủ

— Nếu tổn thơng dây X gây rối loạn nghiêm trọng về tim mạch, hô hấp

— Nếu tổn thơng dây III (nhân thực vật) gây giãn đồng tử

— Nếu tổn thơng dây VII phụ gây giảm tiết nớc mắt và nớc bọt

— Tổn thơng hạch giao cảm cổ trên gây hội chứng Claude - Bernard - Honer: co

đồng tử, hẹp khe mi, thụt nhãn cầu

Trang 27

— Tổn thơng hạch giao cảm cổ dới - hạch ngực trên gây rối loạn hoạt động tim.

— Tổn thơng các hạch giao cảm cạnh sống khác có triệu chứng đau bỏng buốt, rốiloạn vận mạch và dinh dỡng ở da, co cứng cơ, đau và co thắt nội tạng

— Tổn thơng các đây thần kinh ngoại vi nh dây trụ, dây giữa, dây quay, dây thầnkinh hông to gây hội chứng bỏng buốt

2.7 Cờng thần kinh giao cảm

Mắt lồi long lanh, giãn đồng tử, huyết áp tăng, miệng khô, giãn dạ dày, táo bón,

tr-ơng ruột, tăng chuyển hoá, gầy sút

Cờng thần kinh phó giao cảm cú các triệu chứng biểu hiện ngợc lại

2.8 Hội chứng Raynaud

Do cờng hoạt động thần kinh giao cảm gây co thắt động mạch ở đầu chi, nhất làkhi bị lạnh

Đau ở đầu ngón tay, ngón chân

Gặp lạnh màu da nhợt, tê bì ngọn chi, nặng thì gây hoại tử ở đầu ngón, ủ ấm triệuchứng trên đỡ

2.9 Đau và ban đỏ ngọn chi

Đau ở ngọn chi kèm theo nề và ban đỏ ở da ; có khi nổi ban màu tím, ấn mất đi, bỏtay ra lại xuất hiện ngay; rối loạn dinh dỡng

Sờ mạch đập mạnh, tay nóng do tăng nhiệt độ tại chỗ

2.10 Phù Quinke:

Do rối loạn vận mạch cục bộ gây giãn mạch và phù cục bộ, phù xuất hiện đột ngột.hay gặp ở mặt, môi, mí mắt, lỡi và da đầu; thời gian kéo dài 1 - 2 ngày rồi tự hết; sốtnhẹ, buồn nôn chảy nớc mũi, có thể khó thở do phù niêm mạc họng

Câu hỏi ôn tập:

1 Hãy nêu sơ lợc giải phẫu, sinh lý hệ thần kinh tự chủ ?

2 Hãy nêu một số hội chứng rối loạn thần kinh tự chủ ?

Trang 28

đau đầu

Mục tiêu học tập :

— Biết bảng phân loại đau đầu lần thứ II của Hiệp hội Quốc tế về đau đầu năm 2004.

— Biết cách khai thác bệnh sử của bệnh nhân đau đầu.

— Biết cách điều trị triệu chứng đau đầu.

— Biết chẩn đoán và điều trị bệnh Migraine.

1 Đại cơng

1.1 Tỷ lệ

Đau đầu là một triệu chứng có tỷ lệ mắc rất cao trong các nghiên cứu dịch tễ họclâm sàng ở các nớc Chõu Âu, Mỹ, đau đầu là một trong những nguyên nhân mà thầythuốc hay gặp nhất Theo thống kê của Khoa Khám bệnh - Bệnh viện 103, cứ 10 bệnhnhân tới khám thì 5 bệnh nhân có triệu chứng đau đầu

1.2 Cấu trúc nhạy cảm đau và phân bố cảm giác vùng sọ - mặt

1.2.1 Các cấu trúc nhạy cảm đau ở vùng sọ - mặt

— Da, tổ chức dới da, cơ, các động mạch ngoài sọ và màng xơng sọ

— Các cấu trúc nhạy cảm đau của tai, mắt, khoang mũi và các xoang

— Các xoang tĩnh mạch nội sọ, đặc biệt là các cấu trúc xung quanh xoang

— Phần màng cứng nền não và các động mạch

— Động mạch màng não giữa, động mạch thái dơng nông

— Dây thần kinh V, VII, IX, X và 3 rễ thần kinh cổ đầu tiên (Cl, C2, C3)

1.2.2 Các cấu trúc không nhạy cảm đau.

— Xơng sọ

— Nhu mô não, vỏ não, chất trắng

— Màng nuôi, màng nhện ở phần lồi của bán cấu đại não

— Đám rối mạch mạc

— Màng não thất

Trang 29

+ Liềm đại não, lều tiểu não.

Màng cứng rất giàu nhánh thần kinh, đặc biệt hố sọ giữa có nhiều nhánh cảm giácnhất

— Dây IX và dây X phân bố cho hố sọ sau

— Các rễ thần kinh Cl, C2, C3 phân bố cảm giác cho da đầu từ đỉnh tới gáy và cổ

1.3.2 Hệ thần kinh thực vật

— Rất nhiều sợi giao cảm phân bố cho các động mạch lớn của nền sọ bắt nguồn từhạch giao cảm

— Hạch sao và hạch cổ giữa cho các nhánh đi vào đám rối động mạch cảnh trong,

động mạch não giữa, đám rối hang

2 Cơ chế đau đầu

Tất cả các cấu trúc cảm giác trong hoặc ngoài sọ khi bị kích thích (cơ học hoáhọc ) đều có thể sinh đau Có nhiều nguyên nhân gây đau đầu, mỗi nguyên nhân lại

có một cơ chế gây đau riêng Cụ thể:

2.1 Khối phát triển nội sọ

Tổ chức choán chỗ làm biến dạng, chèn đẩy kéo căng các mạch máu và các cấutrúc màng cứng ở nền não và gây đau

2.2 Giãn các mạch máu trong hoặc ngoài sọ

Cơ chế này gặp trong đau đầu sau động kinh, tiêm truyền histamin hoặc sau khiuống rợu, bia cũng nh đau đầu do ho, hắt hơi, do gắng sức và đau đầu Migraine Biên

độ mạch đập lớn sẽ kích thích vào các cấu trúc mẫn cảm đau quanh mạch gây đau đầu

2.3 Nhiễm khuẩn hoặc tắc các xoang mũi

Trong trờng hợp này đau có liên quan đến sự thay đổi áp lực và tính chịu kích thíchcủa các vách xoang nhạy cảm đau

2.4 Đau đầu kèm theo bệnh dây chằng, cơ, khớp

Nguyên nhân gây đau là viêm các khớp, thêm vào đó là các cử động đột ngột hoặcvận động quá mức của đầu cổ

2.5 Đau đầu do kích thích màng não (nhiễm khuẩn hoặc chảy máu)

Có tác giả cho rằng đau trong trờng hợp này do tăng áp lực nội sọ và thực tế nếu rútbớt dịch não tuỷ có thể làm dịu bớt đau đầu Thế nhng giãn và viêm các mạch máumàng não lớn cũng nh các chất serotonin và các plasmakinin mới chính là các yếu tốgây đau đầu và gây co cứng các cơ duỗi vùng cổ, gáy

2.6 Đau đầu do chọc ống sống thắt lng

Nguyên nhân đau đầu là do rò rỉ dịch não tuỷ liên tục qua lỗ kim vào các tổ chứcvùng thắt lng sau khi chọc ống sống áp lực dịch não tuỷ giảm sẽ gây nên sự xê dịchcủa não bộ xuống dới và làm co kéo màng cứng

Trang 30

+ Viêm động mạch thái dơng còn gọi là bệnh Horton.

4 Bảng phân loại đau đầu của Hiệp hội Quốc tế về Bệnh đau đầu (IHS) năm 2004.

Bảng 1.3:

Phân ban chuẩn quốc tế về các rối loạn đau đầu International Classification ò

Headache Disoidevs (ICHD)

1 Đau đầu Migraine (hay chứng đau nửa đầu)

Migraine không có triệu chứng thoáng báo: cơn đau đầu Migraine không có triệu chứng

báo trớc

Migraine có triệu chứng thoáng báo:

- Triệu chứng thoáng báo điển hình sau đó có đau đầu

- Triệu chứng thoáng báo điển hình sau đó không có đau đầu

- Đau đầu Migraine kèm theo liệt nửa ngời

- Đau đầu Migraine týp nền (có kèm triệu chứng thân não)

Các hội chứng chu kỳ tuổi thơ ấu, sau này sẽ thành Migraine (nh chứng nôn chu kỳ,

đau bụng Migraine, các cơn chóng mặt kịch phát lành tính)

Migraine võng mạc (với các triệu chứng thị giác)

Biến chứng của Migraine:

- Migraine mãn tính

- Trạng thái Migraine (cơn đau đầu Migraine dữ dội, kéo dài; các triệu chứng kèm theo nh nôn, chóng mặt, rối loạn thực vật, tinh thần hoảng hốt; xảy ra nặng nề)

- Thoáng báo dai dẳng không có nhồi máu

- Nhồi máu Migraine.

- Đau đầu týp căng thẳng món tính (có hoặc không kèm theo tăng nhạy cảm quanh sọ).

- Theo dõi đau đầu týp căng thẳng.

Trang 31

3 Đau dầu chuỗi và đau dây thần kinh V

Đau đầu chuỗi: đau đầu chuỗi chu kỳ, hoặc mãn tính

Đau nửa đầu kịch phát (chu kỳ hoặc món tính).

Cơn đau đầu ngắn dạng thần kinh, có sung huyết kết mạc và chảy nớc mắt (SUNCT) Theo dõi đau đầu chuỗi và đau dây thần kinh V

4 Các đau đầu nguyên phát khác

Đau đầu kiểu dao đâm nguyên phát.

Đau đầu nguyên phát do ho.

Đau đầu nguyên phát do gắng sức.

Đau đầu liên quan tình dục nguyên phát.

Đau đầu do ngủ.

Đau đầu nguyên phát kiểu “ sét đánh”(thunderclap)

Đau nửa đầu liên tục.

Đau đầu dai dẳng hàng ngày (new daily-persitent headache).

5 Đau đầu do chấn thơng đầu và hoặc cổ.

Đau đầu cấp sau chấn thơng: do chấn thơng đầu vừa và nặng, do chấn thơng đầu nhẹ.

Đau đầu mãn tính sau chấn thơng: do chấn thơng đầu vừa và nặng, chấn thơng đầu

nhẹ.

Đau đầu cấp do chấn thơng quán tính (whiplash injury).

Đau đầu mãn tính do chấn thơng quán tính (whiplash injury).

Đau đầu do ổ máu tụ nội sọ sau chấn thơng: đau đầu do ổ máu tụ ngoài màng cứng, dới

màng cứng.

Đau đầu do chấn thơng đầu và/ hoặc cổ khác.

Đau đầu (cấp và mãn tính) sau mổ sọ.

6 Đau đầu do bệnh mạch máu cổ hoặc sọ

Đau đầu do đột qụy thiếu máu não hoặc TIA.

Đau đầu do chảy máu nội sọ không do chấn thơng: do chảy máu trong não hoặc chảy

máu dới nhện.

Đau đầu do dị dạng mạch (không vỡ): do phình mạch, do dị dạng động - tĩnh mạch, do

thông động - tĩnh mạch, do u mạch hang, do đa u mạch (angiomatosis).

Đau đầu do viêm động mạch: viêm động mạch tế bào khổng lồ, viêm động mạch trung

-ơng thần kinh nguyên phát hoặc thứ phát.

Đau động mạch đốt sống hoặc động mạch cảnh: do bóc tách (dissection) động mạch,

sau phẫu thuật động mạch, sau phẫu thuật tạo hình động mạch cảnh (angioplasty), do can thiệp nội mạch trong sọ, sau chụp động mạch.

Đau đầu do huyết khối tĩnh mạch não.

Đau đầu do các bệnh mạch máu nội sọ khác: CADASIL, bệnh não ty lạp thể, toan lactic

và các giai đoạn bệnh giống đột qụy, do bệnh mạch lành tính của trung ơng thần kinh, do

đột qụy tuyến yên.

7 Đau đầu do các bệnh nội sọ không phải nguyên nhân mạch máu

Đau đầu do tăng áp lực dịch não tủy: do tăng áp lực nội sọ, do chuyển hóa, nhiễm độc,

hormon, do não nớc.

Đau đầu do giảm áp lực dịch não tủy: sau chọc dò màng cứng, do rò dịch não tủy, do

giảm áp lực dịch não tủy tự phát.

Đau đầu do viêm vô khuẩn: do sarcoidose thần kinh, viêm màng não, viêm lympho tuyến

yên.

Đau đầu do tân sản nội sọ: tăng áp nội sọ hoặc não nớc do tân sản, đau đầu trực tiếp do

tân sản, do viêm màng não, do K di căn toàn thân, do tăng hoặc giảm tiết của tuyến yên hoặc dới đồi.

Đau đầu do tiêm vào khoang dịch não tủy.

Đau đầu do động kinh: đau đầu dạng động kinh, đau đầu sau cơn động kinh.

Đau đầu do dị dạng bản lề chẩm - cổ (Chiari typ) I.

Các hội chứng đau đầu thoáng qua và thiếu hụt thần kinh kèm theo tăng lympho dịch não tủy.

Đau đầu do các bệnh nội sọ không do mạch máu.

8 Đau đầu do hóa chất, cai hóa chất

Đau đầu do sử dụng hoặc phơi nhiễm hóa chất cấp tính: do các chất tạo nitric oxyd

(NO), do chất ức chế phosphodiesterase, do carbonmonoxyd, do rợu, do thức ăn và gia vị,

do mì chính (monosodium glutamat), do cocain, do cannabis, do histamin, do peptid liên quan tới calcitonin - gen, do tác dụng phụ của thuốc, do dùng hoặc phơi nhiễm cấp tính hóa chất khác.

Trang 32

Đau đầu do lạm dụng thuốc: do lạm dụng ergotamin, tryptan, thuốc giảm đau, opioid, lạm

dụng phối hợp thuốc, do lạm dụng các thuốc khác.

Đau đầu là tác dụng phụ của dùng thuốc mãn tính: do dùng hormon ngoại lai.

Đau đầu do cai hóa chất: do cai cafein, do cai opioid, do cai oestrogen, do ngừng sử

dụng món tính các hóa chất khác.

9 Đau đầu do nhiễm khuẩn

Đau đầu do nhiễm khuẩn nội sọ: do viêm màng não, viêm viêm não, áp xe não, do mủ

d-ới màng cứng.

Đau đầu do nhiễm khuẩn hệ thống: do nhiễm vi khuẩn, virus hệ thống; do nhiễm khuẩn

khác hệ thống.

Đau đầu do nhiễm HIV/AIDS.

Đau đầu món tính sau nhiễm khuẩn:Đau đầu món tính sau viêm màng não vi khuẩn.

10 Đau đầu do bệnh nội mô

Đau đầu do thiếu oxy và hoặc tăng CO 2 : do độ cao, đau đầu thợ lặn, do ngạt thở khi ngủ.

Đau đầu do thẩm phân máu.

Đau đầu do tăng huyết áp động mạch: do u tế bào a crôm, do cơn tăng huyết áp , do

bệnh não tăng huyết áp, do tiền sản giật, do sản giật, do đáp ứng co mạch cấp với chất ngoại lai.

Đau đầu do thiểu năng tuyến giáp.

Đau đầu do nhịn đói.

Đau đầu do tim.

Đau đầu do các bệnh nội mô khác.

11 Đau đầu hoặc đau mặt do các bệnh sọ, cổ, mắt, tai, mũi, xoang, răng, miệng, hoặc các cấu trúc sọ, mặt

Đau đầu do các bệnh tai

Đau đầu do viêm các xoang mũi

Đau đầu do các bệnh răng, hàm, các cấu trúc liên quan khác

Đau đầu hoặc mặt do bệnh khớp thái dơng hàm

Đau đầu do các bệnh sọ, cổ, mắt, tai, mũi, xoang, răng, miệng hoặc các cấu trúc cổ mặt

khác

12 Đau đầu do các bệnh tâm thần

Đau đầu do các bệnh tâm thể

Đau đầu do các bệnh tâm thần

13 Đau các dây thần kinh sọ và đau mặt do các nguyên nhân trung ơng

Đau dây thần kinh tam thoa: cổ điển, triệu chứng

Đau dây thần kinh thiệt hầu: cổ điển, triệu chứng, dây thần kinh VII phụ, dây thần kinh

hầu trên

Đau dây thần kinh mũi - mi (nasociliary neuralgia)

Đau dây thần kinh trên hố

Đau các nhánh tận khác của dây thần kinh

Đau dây thần kinh chẩm

Hội chứng cổ lỡi

Đau đầu do chèn ép từ ngoài

Đau đầu do kích thích lạnh : do kích thích lạnh từ ngoài, do ăn uống hoặc ngửi lạnh

Đau đầu dai dẳng do chèn ép, kích thích, xoắn vặn các dây thần kinh sọ hoặc các rễ

cổ trên do tổn thơng cấu trúc

Viêm dây thần kinh thị giác

Bệnh thần kinh vận nhãn do tiểu đờng

Đau đầu hoặc mặt do Herpes: do Herpes cấp tính, hoặc sau Herpes

Hội chứng Tolosa - Hunt

Migraine liệt vận nhãn

Các nguyên nhân trung ơng của đau mặt: vô cảm đau, sau đột qụy, do xơ não tủy rải

rác, vô căn dai dẳng, đau bỏng buốt miệng

Các đau thần kinh sọ và đau mặt nguyên nhân trung ơng khác

14 Các đau đầu, đau dây thần kinh sọ và đau mặt trung ơng hoặc nguyên phát khác

Trang 33

Đau đầu cha xếp loại ở nơi khác

Đau đầu không đặc hiệu

5 Phơng pháp khám ngời bệnh đau đầu

5.1 Hỏi bệnh

— Xuất hiện và diễn biến:

+ Thời gian bắt đầu, ngày, giờ

+ Cách bắt đầu từ từ hay đột ngột

+ Phát triển thành cơn hay liên tục

+ Đau có thành chu kỳ không? Thời gian kéo dài của cơn đau, tần số cơn

+ Hoàn cảnh xuất hiện: chấn thơng sọ não, chấn thơng tâm lý, bệnh toàn thân,nhiễm khuẩn, nhiễm độc cấp, món tớnh, thay đổi thời tiết, mất ngủ, suy nghĩ căngthẳng, liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt

— Vị trí và lan xuyên:

+Đau bắt đầu từ chỗ nào?

+ Hiện tại đau ở vùng nào? Điểm đau nào nhiều nhất?

+ Lan xuyên đến đâu?

— Cờng độ và tính chất: nhói buốt, nhức nhối, khoan dùi, thắt chặt, nẩy, đập thonthót

— Hiện tợng kèm theo:

+ Rối loạn tiêu hoá: nôn, táo bón

+ Rối loạn vận động: bại, liệt chi

+ Rối loạn tiền đình: chóng mặt, mất thăng bằng, cảm giỏc bồng bềnh

+ Rối loạn thực vật: mặt tái nhợt hay đỏ ửng, vã mồ hôi, tăng tiết nớc bọt, nớc mũi,mắt đỏ, mạch đập giật ở thái dơng

+ Rối loạn giác quan: sợ ánh sáng, sợ tiếng động

— ảnh hởng các yếu tố chủ quan và khách quan

— Sau khi ngủ, sau nghỉ ngơi, nhức đầu có đỡ không?

— Khi vận động cơ thể có đau tăng không, xoa hai bên thái dơng có đỡ đau không?

— Đã điều trị thế nào, kết quả ra sao?

— Quan sát xem sọ và mặt có biến dạng, có sẹo dày, da đầu cỏ nổi u cục, có điểm

đau trên sọ và trên đờng đi của những nhánh dây V không

— Sờ, gõ vào vùng mà bệnh nhân kêu đau và vùng đối diện (ví dụ: có thể phát hiệntiếng gõ “boong boong” của úng thuỷ não - hydrocephalia)

— Khám cẩn thận, toàn diện về thần kinh - tâm thần

— Khám vận động nhãn cầu, các phản xạ đồng tử và chức năng thăng bằng

5.2.3 Khám chuyên khoa:

Trang 34

— Mắt: khúc xạ, thị lực, thị trờng, áp lực nhãn cầu, áp lực động mạch võng mạc,

đáy mắt

— Tai - mũi - họng các xoang

— Răng

5.2.4 Khám xét cận lâm sàng:

— Chụp sọ, chụp các xoang và chụp cột sống cổ

— Xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tốc độ mỏu lắng, địnhlợng urê huyết, nớc tiểu (đờng, albumin)

— Trong các trờng hợp cần thiết tiến hành:

+ Chọc ống sống thắt lng (khi không có chống chỉ định)

+ Ghi điện não

+ Chụp động mạch não (AG)

+ Chụp khí não đồ (PEG)

+ Chụp CT.scanner hoặc chụp cộng hởng từ sọ não

6 Điều trị

6.1 Điều trị bệnh căn

— Chủ yếu là từng căn nguyên nhức đầu và điều trị nhằm xoá bỏ nguyên nhân đó,

ví dụ: tăng huyết áp, viêm màng não

— Trong trờng hợp đặc biệt đau đầu sau chọc ống sống thắt lng: dự phòng bằngcách dùng kim có đờng kính nhỏ và để ngời bệnh nằm sấp 1 - 2 giờ rối tiếp tục nằmbất động trên giờng 24 giờ sau khi chọc

6.2 Điều trị bệnh sinh

— Chống phù não: dung dịch mannitol 20%, magie sulfat 25%, natri clorua 10%

— Thuốc trấn tĩnh: giúp ích trong một số trờng hợp đặc biệt nhức đầu do cănnguyên tâm lý (meprobamat, andaxin, seduxen, librium )

— Điều trị Migraine:

+ Điều trị cơn bằng các thuốc đặc hiệu nh Ergotamin tartrat viên 1 mg, ngậm dới

l-ỡi khi có biểu hiện tiền triệu, sau 30 phút không có kết quả ngậm tiếp viên thứ hai Lu

ý chống chỉ định của thuốc và dùng không quá 6 mg trong 24 giờ và 10 mg trong tuần.Ngoài ra có thể dùng thuốc giảm đau thông thờng kết hợp với thuốc chống nôn để điềutrị cơn nh: aspirin, paracetamol kết hợp với primperan Dùng thuốc điều trị cơn đặchiệu nhóm triptan

Điều trị dự phòng: dihydroergotamin (tamik) viên 3mg uống mỗi ngày 1 - 2 viêntrong thời gian 10 - 12 tuần Các thuốc khác nh: chẹn beta (propranolon), chẹn calci(flunarizin), thuốc chống trầm cảm 3 vòng cũng có thể sử dụng nh điều trị dự phòngMigraine

Trang 35

noramidopinn (anagin), paracetamol phối hợp hoặc không với cafein, codein hoặccác chất khác.

Ví dụ: APC 0,20, phenaxetino 0,40, cafein 0,10 uống 1 - 2 gói…vv trong 24 giờ

— Phơng pháp vật lý: chờm đá khi sốt cao, xoa bóp, day huyệt

— Châm cứu các huyệt: thái dơng, ấn đờng, bách hội, đầu duy

Cần chú ý tất cả các biện pháp trên đều tiến hành trên cơ sở liệu pháp tâm lý

1 Hãy cho biết các nhóm nguyên nhân chính của đau đầu theo bảng phân loại đau

đầu lần thứ II của Hiệp hội Quốc tế về Bệnh đau đầu?

2 Hãy cho biết các yêú tố quan trọng trong khai thác bệnh sử của bệnh nhân đau

đầu?

3 Hãy cho biết các phơng pháp điều trị đau đầu thờng đợc ứng dụng?

4 Nêu cách điều trị Migraine?

hôn mê

Mục tiêu

- Nắm đợc định nghĩa ý thức và các biểu hiện lâm sàng của ý thức.

- Biết các loại rối loạn ý thức trên lâm sàng.

- Biết cách đánh giá ý thức theo thang điểm Glasgow.

Trang 36

— Để bảo đảm cho sự tồn tại của ý thức (một trạng thái đặc biệt trong hoạt độngcủa não bộ) có hai hoạt động chức năng quan trọng là:

+ Sự thức tỉnh và sự đáp ứng (do các cấu trúc dới vỏ đảm nhiệm)

+ Sự tiếp nhận và nhận thức (chức năng của vỏ não)

1.2 Biểu hiện lâm sàng của ý thức

— Thức tỉnh: tình trạng mở mắt tự nhiên, hoặc mở mắt khi đang ngủ mà có kíchthích đánh thức

— Đáp ứng: là các hoạt động có định hớng của cơ thể trả lời các kích thích từ bênngoài Các hình thức đáp ứng rất khác nhau, ví dụ: ngời đang ngủ sẽ mở mắt khi cókích thích, các vận động chủ động có định hớng nhằm loại bỏ kích thích gây đau, cáchoạt động phản xạ, hoặc đáp ứng bằng ngôn ngữ, thực vật…

— Nhận thức: khả năng hiểu các kích thích ngôn ngữ, nhận biết đợc các kích thíchtri giác (các kích thích giác quan nh âm thanh, hình ảnh… và kích thích cảm giác thânthể nh đau, nóng, lạnh…)

1.3 Cơ sở giải phẫu của ý thức

Ngày nay ngời ta cho rằng cơ sở giải phẫu của ý thức gồm có:

— Vỏ não

— Đồi thị

— Hệ thống lới hoạt hoá lên thân não

1.4 Các tình trạng ý thức trên lâm sàng

Trên lâm sàng, ngời ta chia ý thức thành các mức độ nh sau:

— Tỉnh táo (normal waking state)

+ Trạng thái thực vật (vegetative state)

+ Chết não (brain death)

+ Hội chứng khúa trái hay hội chứng khóa trong (locked - in - syndrom)

+ Câm bất động (mutism akinetic)

2 Hôn mê

2.1 Định nghĩa hôn mê

— Hôn mê là trạng thái mất ý thức, là một phản ứng tơng đối đồng nhất của não bộ

đối với các kích thích nội sinh hoặc ngoại sinh khác nhau nh: thiếu oxy, thay đổi độ

pH, hạ đờng máu, rối loạn nớc - điện giải cũng nh đối với các chất độc nội sinh vàngoại sinh

— ở trong tình trạng hôn mê, bệnh nhân mất khả năng thức tỉnh (hai mắt luôn ởtrạng thái nhắm, không mở tự nhiên cũng nh không mở khi có kích thích các loại vớinhững cờng độ khác nhau) Bệnh nhân không còn những đáp ứng phù hợp với các tácnhân kích thích bên ngoài; rối loạn ngôn ngữ (không nói đợc và không hiểu đợc lời

Trang 37

nói); không có các vận động chủ động có định hớng và có ý nghĩa của các cơ mặt, cáccơ ở chi thể hoặc cơ thân.

2.2 Các mức độ hôn mê trên lâm sàng

2.2.1 Hôn mê độ I hay hôn mê nông (coma sopor)

— Cơ chế bệnh sinh: do quá trình bệnh lý gây ức chế vỏ não lan rộng

+ Có rối loạn cơ vòng (đái dầm)

+ Cha có rối loạn hô hấp và tim mạch Có trờng hợp bệnh nhân vật vã, giãy giụa,kêu la, mê sảng, ngời ta gọi là hôn mê thao thức (coma vigil)

2.2.2 Hôn mê độ II hay hôn mê vừa, hôn mê thực sự (coma confirmé)

— Cơ chế bệnh sinh: quá trình bệnh lý đã lan xuống vùng gian não và não giữa

— Lâm sàng:

+ Gọi, hỏi, lay bệnh nhân không trả lời, không đáp ứng mở mắt

+ Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc

+ Đại tiện, tiểu tiện không tự chủ, rối loạn điều hoà thân nhiệt (thờng tăng)

+ Có rối loạn nhịp thở nh: thở kiểu Cheyne - Stokes, kiểu Kussmaul hoặc kiểu Biot.Rối loạn tim mạch nh mạch nhanh, nhỏ, huyết áp dao động

+ Có thể thấy bệnh nhân biểu hiện co cứng kiểu mất vỏ não

2.2.3 Hôn mê độ III hay hôn mê sâu (coma carus)

— Cơ chế bệnh sinh: quá trình sức chế sâu sắc tiếp tục ảnh hởng xuống các cấu trúcbên dới là cầu não và bắt đầu ảnh hởng đến chức năng hành não

— Lâm sàng:

+ Bệnh nhân mất ý thức sâu sắc, không đáp ứng với mọi kích thích

+ Mất tất cả các phản xạ kể cả phản xạ nuốt, phản xạ ho, đồng tử giãn

+ Rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trọng: tim đập yếu, huyết áp giảm, bệnh nhânxanh nhợt, rối loạn nhịp thở (thờng thở kiểu thất điều hũa thở ngáp), rối loạn thân nhiệt(thân nhiệt thường giảm), tăng tiết đờm dãi

+ Đái ỉa dầm dề

+ Có thể thấy dấu hiệu duỗi cứng mất não

2.2.4 Hôn mê độ IV hay hôn mê quá mức, hôn mê không hồi phục (coma dépassé)

— Cơ chế bệnh sinh: giai đoạn này quá trình bệnh lý ức chế rất nặng nề sâu sắc tớihành não và cả tủy sống

Trang 38

+ Nếu tổn thơng não nặng nề, không hồi phục đợc gọi là tình trạng chết não vàchắc chắn bệnh nhân sẽ tử vong Khi đó bệnh nhân chỉ còn tồn tại nhờ các phơng tiện

kỹ thuật hỗ trợ và nhờ thuốc trong một thời gian ngắn

2.3 Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow

Bảng 1.4 Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jennett (1978)

Đáp ứng

mở mắt Mở mắt tự nhiênMở mắt khi gọi, khi ra lệnh

Mở mắt khi có kích thích đau Không mở mắt

4 3 4 1

Đáp ứng

lời nói Trả lời đúng câu hỏiTrả lời lẫn lộn, mất định hớng

Trả lời không phù hợp câu hỏi Trả lời không rõ tiếng, không hiểu đợc Không trả lời

5 4 3 2 1

Đánh giá kết quả điểm Glasgow:

— 15 điểm: bình thờng

— 10 - 14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ

— 6 - 9 điểm: rối loạn ý thức nặng

— 4 - 5 điểm: rối loạn ý thức rất nặng, hôn mê sâu

— 3 điểm: hôn mê rất sâu, đe doạ không hồi phục

2.4 Nguyên nhân hôn mê

Trong đa số trờng hợp, hôn mê thờng do một tổn thơng não lan toả hoặc khu trú

— Tổn thơng lan toả: thờng do nhiễm độc, chuyển hoá, chấn thơng, tuần hoàn (chảymáu dới nhện, chảy máu não thất, bệnh não do tăng huyết áp), nhiễm khuẩn (viêmmàng não, viêm não), động kinh (trạng thái động kinh)…

— Tổn thơng não khu trú:

+ Tổn thơng trên lều: do tổn thơng lan rộng của bán cầu não nh ổ máu tụ, nhồi máunão ổ lớn hoặc ỏp xe bán cầu não, trong đó vai trò của phù nề não đặc biệt quan trọng.+ Tổn thơng khu trú dới lều: các quá trình bệnh lý thờng là nhồi máu vùng mái nãogiữa (tegmentum mésencéphalique), chảy máu thân não, hoặc tổn thơng ngoài thânnão nhng gây chèn ép thân não

*Một số nguyên nhân hôn mê:

— Tiểu đờng (coma diabeticum)

— Hạ đờng máu

Trang 39

— Hôn mê gan (coma hepaticum).

— Hôn mê do urê huyết (coma hyperthyreoticum)

— Suy tuyến thợng thận cấp, cơn Adison

— Kiểm tra huyết áp

— Kiểm tra nhiệt độ (thân nhiệt thấp thờng thấy trong hôn mê do rợu, thuốc anthần, bệnh não Wernicke, bệnh não do gan, và Myxedema; thân nhiệt tăng thấy tronghôn mê do say nóng, trạng thái động kinh, tăng thân nhiệt ác tính do gây mê qua đờnghô hấp, ngộ độc các thuốc có hoạt tính cholinergic, chảy máu cầu não, tổn thơng đồithị)

— Dấu hiệu kích thích màng não

— Đáy mắt

— Đồng tử: bình thờng (có đờng kính 3 - 4mm, cân đối và phản xạ nhạy), đồng tử

đồi thị (co nhẹ, còn phản xạ gặp trong giai đoạn sớm của chèn ép đồi thị, có thể dogián đoạn đờng dẫn truyền giao cảm ly tâm); đồng tử giãn, không còn phản xạ (fixedpupil, đờng kính đồng tử hơn 7mm, thờng do chèn ép dây III đoạn ngoại vi hoặc dongộ độc các thuốc có hoạt tính kháng cholinergic hoặc các thuốc sympathomimetic),tuy nhiên nguyên nhân hay gặp nhất là thoát vị qua lều tiểu não của phần trong thuỳthái dơng do khối phát triển trên lều

— Các vận động của mắt (phản xạ mắt - đầu hay dấu hiệu mắt búp bê, các testkhám tiền đình)

— Kiểm tra các đáp ứng với các kích thích khác nhau

Trang 40

— Cấp cứu và chăm sóc điều trị chung cho bệnh nhân.

Nguyên tắc xử lý chung nh sau: