Giáo trình phẫu thuật thần kinh học viện quân y

Học viện quân y Bộ môn phẫu thuật thần kinh phẫu thuật thần kinh giáo trình giảng dạy đại học nhà xuất bản quân đội nhân dân hà nội - 2003 nhà xuất bản mong đợc bạn đọc góp ý kiến phê bình 355 - 61 QđND - 2003 hội đồng biên soạn, biên tập, tài liệu giáo trình, giáo khoa của học viện quân y Thiếu tớng gs.ts. Phạm Gia Khánh Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch Đại tá bs. Hà Văn Tùy Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó chủ tịch Đại tá gs.ts. Nguyễn Văn Nguyên Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên Đại tá gs.ts. Vũ đức Mối Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên Đại tá GS.TS. Lê Bách Quang Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên Đại tá PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng Giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên Đại tá GS.TS. Nguyễn Văn Mùi Phó Giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên Đại tá PGS.TS. Lê năm Giám đốc Viện Bỏng Quốc Gia - ủy viên Đại tá BS. phạm quốc đặng Hệ trởng hệ Đào tạo Trung học - ủy viên Đại tá BS. Trần Lu Việt Trởng phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trờng - ủy viên Trung tá BS. Nguyễn Văn CHính Trởng ban Biên tập - Th ký 1566 - 2002 Chủ biên : PGS.TS. Bùi quang tuyển PGS.TS. nguyễn thọ lộ Tham gia biên soạn : PGS.TS. Bùi quang tuyển Chủ nhiệm Bộ môn Phẫu thuật thần kinh - HVQY. Chủ nhiệm khoa PTTK - Bệnh viện 103. Pgs. Ts. Nguyễn thọ lộ Cục phó Cục Quân Y. Nguyên chủ nhiệm Bộ môn PTTK - Học viện Quân Y. PGS.TS. Vũ hùng liên Phó chủ nhiệm Bộ môn PTTK - HVQY. Nguyên chủ nhiệm khoa PTTK - Bệnh viện 103. Th.s. Đặng đình nam Giảng viên Bộ môn PTTK - HVQY. Phó chủ nhiệm Khoa PTTK - Bệnh viện 103. Ts. Nguyễn hùng minh Giảng viên Bộ môn PTTK - HVQY. Ts. Vũ văn hoè Giảng viên Bộ môn PTTK - HVQY. Ts. Bùi ngọc tiến Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện 198 - Bộ Công an Lời giới thiệu iáo trình Phẫu thuật thần kinh do Bộ môn Phẫu thuật thần kinh biên soạn sẽ giúp cho sinh viên Y khoa không những nắm đợc kiến thức cơ bản trong chẩn đoán, cấp cứu và điều trị chấn thơng hệ thần kinh mà còn giúp cho sinh viên nắm đợc bệnh học và điều trị một số bệnh có tính chất chuyên sâu. Các bài giảng đợc viết ngắn gọn, đầy đủ và dễ hiểu chắc chắn sẽ là tài liệu quí giá giúp cho sinh viên yêu thích và say sa học tập môn chuyên ngành này. Trân trọng giới thiệu bạn đọc cuốn giáo trình Phẫu thuật thần kinh và rất mong nhận đợc ý kiến đóng góp để giáo trình ngày càng đợc hoàn thiện. Giám đốc Học viện quân y Thiếu tớng , GS.TS: phạm gia khánh G Lời nói đầu ể đáp ứng với nhu cầu đào tạo ngày càng cao của HVQY và để cải tiến phơng pháp dạy và học đồng thời để bổ sung những kiến thức mới, cập nhật cho phù hợp với yêu cầu học tập hiện nay của sinh viên, Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh đã cố gắng biên soạn cuốn giáo trình Phẫu thuật thần kinh dành cho sinh viên y khoa. Giáo trình gồm 4 chơng: Chơng 1: Các phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng trong Phẫu thuật thần kinh. Chơng 2: Chấn thơng hệ thần kinh. Chơng 3: Bệnh lý hệ thần kinh trung ơng. Chơng 4: Khám cấp cứu chấn thơng hệ thần kinh. Giáo trình viết ngắn gọn, dễ hiểu nhằm giúp cho sinh viên nắm đợc những kiến thức cơ bản và hiểu biết một phần chuyên sâu. Mặc dù đã có nhiều cố gắng, song cuốn sách có thể còn có những thiếu sót, rất mong bạn đọc góp ý xây dựng để tái bản lần sau đợc tốt hơn. Chủ biên PGS.TS. Bùi quang tuyển Chủ nhiệm Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh Đ các chữ viết tắt ALNS : áp lực nội sọ ALTT : áp lực thẩm thấu AVM : Dị dạng mạch máu não BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang CĐN : Chấn động não CHT : Cộng hởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CS-TS : Cột sống-tủy sống CTSN : Chấn thơng sọ não DMC : Dới màng cứng DNT : Dịch não tủy ĐM : Động mạch ĐMN : Động mạch não HAĐM : Huyết áp động mạch HC : Hồng cầu MTNS : Máu tụ nội sọ NMC : Ngoài màng cứng NT3 : Não thất ba NT4 : Não thất bốn OSTL : ống sống thắt lng RLCG : Rối loạn cảm giác RLHH : Rối loạn hô hấp RLTG : Rối loạn tri giác RLTT : Rối loạn tiểu tiện RLVĐ : Rối loạn vận động TK : Thần kinh TKKT : Thần kinh khu trú TKTV : Thần kinh thực vật VTCS-TS : Vết thơng cột sống-tủy sống VTSN : Vết thơng sọ não bộ môn phẫu thuật thần kinh Mục lục Trang Lời giới thiệu 5 Lời nói đầu 7 Chơng 1: Các phơng p háp chẩn đoán cận lâm sàng hệ thần kinh 13 - Chọc ống sống thắt lng. 15 - Chọc não thất. 19 - Chụp tủy cản quang. 22 - Chụp động mạch não. 24 - Chụp cắt lớp vi tính. 27 - Phơng pháp chẩn đoán bằng cộng hởng từ. 33 Chơng 2: Chấn thơng hệ thần kinh 37 - Chấn thơng sọ não. 39 - Vết thơng sọ não do hoả khí. 51 - Chấn thơng kín cột sống và tủy sống. 57 - Vết thơng cột sống-tủy sống. 65 - Tổn thơng dây thần kinh ngoại vi. 72 Chơng 3: Bệnh lý hệ thần kinh. 85 - U não. 87 - Hội chứng tăng áp lực nội sọ. 91 - Chảy máu trong não tự phát. 97 - áp xe não. 104 - U tủy. 110 - Lao cột sống. 116 - Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. 121 - Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lng. 133 - Gai đôi cột sống. 145 Chơng 4: KHám cấp cứu chấn thơng hệ thần kinh. 151 - Khám và xử trí cấp cứu chấn thơng sọ não. 153 - Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tủy sống. 165 - Điều trị rối loạn tiểu tiện trong chấn thơng cột sống-tủy sống. 172 - Thuốc sử dụng trong phẫu thuật thần kinh. 179 Chơng 1 Các phơng pháp Chẩn đoán cận lâm sàng hệ thần kinh Chọc ống sống thắt lng Bùi Quang Tuyển 1. Chỉ định. Chọc ống sống thắt lng (OSTL) là kỹ thuật đợc ứng dụng trong nhiều chuyên ngành khác nhau nh Nội-Ngoại Thần kinh, Tâm thần, Truyền nhiễm, Nhi khoa. Chọc OSTL đợc chỉ định cho những mục đích sau: + Với mục đích chẩn đoán: - Nghiên cứu áp lực, màu sắc và thành phần dịch não tủy (DNT) để chẩn đoán bệnh lý ở não và tủy sống. - Bơm thuốc cản quang để chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh. + Với mục đích điều trị: - Rút bớt DNT để làm giảm tạm thời áp lực nội sọ (ALNS) sau chấn thơng, sau can thiệp phẫu thuật bệnh lý ở não. Thờng lấy bỏ 5 - 8 ml DNT. - Lấy bỏ máu và sản phẩm phân hủy của hồng cầu sau chảy máu dới nhện do chấn thơng hoặc do tai biến mạch máu não. - Đa corticoide (depersolone) vào DNT để điều trị viêm tủy, viêm màng nhện tủy. - Bơm khí oxy để điều trị tâm thần, động kinh. - Đa kháng sinh để điều trị viêm màng não, viêm tủy. 2. Chống chỉ định. + Trong trờng hợp u hoặc nghi ngờ u hố sọ sau, u lớn bán cầu đại não. + Phù não với biểu hiện ứ phù đĩa thị. + Lao cột sống-tủy sống đang giai đoạn tiến triển. + Viêm tấy hoặc làm mủ vùng định chọc OSTL. 3. Kỹ thuật chọc OSTL. 3.1. Vị trí chọc: Khe liên gai sau của đốt sống L III -L IV hoặc L IV -L V. 3.2. Dụng cụ: + Một khay men có trải săng vô trùng; gạc, băng và găng tay vô trùng. + Một khay quả đậu có bông cồn Iode và bông cồn 90 0 . + Kim chọc OSTL dài 10 - 15 cm có thông nòng (mandrin). Kim có đờng kính nòng từ 0,8 - 1mm. + áp kế Claude hoặc ống thủy tinh (ống pipet) để đo áp lực DNT. + Bơm tiêm và kim để gây tê. + Thuốc gây tê lidocain hoặc novocain. + 2 ống nghiệm và một vài dụng cụ khác nh kìm cặp săng; kìm cặp bông cồn, băng dính. 3.3. T thế bệnh nhân: Bệnh nhân (BN) có thể ngồi hoặc nằm. T thế ngồi nguy hiểm nên ít đợc áp dụng. Để BN nằm nghiêng, đầu gấp vào ngực, hai đùi co hết mức vào bụng (hình 1). Hình 1: T thế BN và vị trí chọc OSTL. 3.4. Kỹ thuật: + Đánh dấu vùng định chọc bằng cách kẻ một đờng liên mào chậu hai bên, đờng kẻ sẽ đi qua liên gai sau của L IV -L V . + Sát trùng vị trí chọc. + Gây tê 2 - 3 ml lidocain 2% (thử phản ứng trớc khi gây tê). + Chọc kim: mũi kim phải vuông góc với cột sống. Kim sẽ chọc qua các lớp da và dới da; dây chằng liên gai (lig. supraspinale); dây chằng vàng (lig. flavum); lớp tổ chức lỏng lẻo ngoài màng cứng và cuối cùng là màng cứng tủy. Khi kim chọc qua dây chằng vàng, có cảm giác sựt ở tay, mũi kim đã nằm ở khoang ngoài màng cứng (khi gây tê ngoài màng cứng ngời ta bơm thuốc gây tê vào khoang này). Tiếp tục đẩy nhẹ kim vào sâu hơn và khi kim chọc thủng màng cứng, xuất hiện cảm giác sựt ở tay lần thứ hai, tức là mũi kim đã nằm trong khoang dới nhện của tủy. + Khi kim đã nằm trong khoang dới nhện của tủy, rút thông kim sẽ thấy DNT chảy ra. Nếu cha thấy có DNT, thì xoay kim và đẩy nhẹ vào sâu hơn hoặc vừa xoay kim vừa rút kim ra ngoài một chút. Đôi khi phải chọc kim tới 2 - 3 lần mới đợc. + Khi rút thông kim thấy DNT chảy ra, tiến hành đo áp lực DNT bằng áp kế Claude hoặc bằng ống thủy tinh. Nếu không có 2 dụng cụ trên thì có thể đếm số giọt, bình thờng áp lực DNT là 60 - 80 giọt/phút hoặc bằng 10 - 15 mmHg ở t thế nằm ngang. 3.5. Kiểm tra lu thông DNT: Khi nghi ngờ có sự chèn ép tủy (do u hoặc các căn nguyên khác) tiến hành kiểm tra lu thông DNT bằng nghiệm pháp Queckenstedt và Stockey. + Nghiệm pháp Queckenstedt: Trong khi đo áp lực DNT, ngời phụ đè tay lên tĩnh mạch cổ của bệnh nhân ở 2 bên trong 10 - 15 giây rồi bỏ tay ra. Sự đè ép này sẽ gây cản trở dòng máu ở não về tim, máu tĩnh mạch bị ứ lại và gây tăng áp lực DNT, kết quả nh sau: - Lu thông DNT bình thờng: khi đè tay lên tĩnh mạch cổ, áp lực DNT có thể lên tới 25 - 30 mmHg và khi bỏ tay ra áp lực DNT tụt xuống rất nhanh và trở về bình thờng. Điều đó chứng tỏ khoang dới nhện của tủy thông suốt, không bị chèn ép và gọi là nghiệm pháp Queckenstedt (+) hay còn gọi là lu thông DNT bình thờng. - Lu thông DNT bị tắc nghẽn hoàn toàn. Khi đè tay lên tĩnh mạch cổ 2 bên nhng không thấy thay đổi áp lực DNT; nếu đếm số giọt DNT không thấy tăng lên, chứng tỏ có sự chèn ép tủy ở trên chỗ chọc, gọi là nghiệm pháp Queckenstedt (-) hay lu thông DNT bị tắc nghẽn hoàn toàn. + Nghiệm pháp Stockey: Khác với nghiệm pháp Queckenstedt, ngời phụ dùng nắm tay ép mạnh vào thành bụng trớc của BN về phía cột sống trong thời gian 5 - 10 giây rồi bỏ tay ra. [...]... Hình thái học lâm sàng và Phẫu thuật thần kinh đã cố gắng đưa ra bảng phân loại CTSN một cách chi tiết hơn, đ y đủ hơn và có tính khoa học hơn nhưng trên cơ bản vẫn dựa theo phân loại kinh điển nói trên 1.2 Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não: Có nhiều y u tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của CTSN như y u tố cơ học, y u tố động lực học của dịch não t y (DNT), y u tố huyết quản, y u tố thần kinh thể... tay khi chọc qua thành não thất bên Rút kim; l y 5 ml để xét nghiệm rồi tiến hành thủ thuật theo mục đích đề ra 4 Tai biến và biến chứng + Ch y máu trong não do kim chọc g y đứt rách mạch máu hoặc kim chọc vào tổ chức u Hình 3: Vị trí chọc sừng chẩm não thất + Viêm não, viêm màng não + áp xe não chụp t y cản quang Bùi Quang Tuyển Có 2 kỹ thuật chụp t y (myelography): + Chụp t y bơm khí + Chụp t y. .. trước khi chọc OSTL và nếu chọc phải để BN nằm đầu thấp, dùng kim có đường kính nòng < 0,8 mm và khi rút thông kim không được để DNT ch y thành tia mà cho ch y từng giọt một + Đau đầu do thay đổi áp lực DNT sau khi l y DNT xét nghiệm + Đau vùng chọc kim do chọc đi chọc lại nhiều lần, đôi khi g y đau do chọc phải rễ thần kinh + Viêm màng não hay phản ứng màng não biểu hiện sau vài ng y chọc OSTL, BN... u t y; thoát vị đĩa đệm và chèn ép t y do các căn nguyên khác + Chống chỉ định: khi có tăng áp lực nội sọ do u hố sọ sau; khi tình trạng BN quá nặng 3 Kỹ thuật + Tiến hành chọc OSTL như trình b y ở trên + Sau khi đo áp lực DNT, kiểm tra lưu thông DNT và l y 5 ml xét nghiệm Bơm thuốc cản quang nói trên vào khoang dưới nhện của t y Có 2 kỹ thuật sau: 3.1 Chụp bao rễ thần kinh (sarco-radiculography):... tính theo đơn vị Hounsfield (HU) Mô não và tổ chức Xương Vôi hoá Chất xám và chất trắng của não Dịch não t y Máu tụ nội sọ (đóng bánh, còn mới) Máu ch y cũ U tế bào thần kinh đệm U nguyên bào t y U d y thần kinh số VIII U tuyến y n U mỡ U hỗn hợp U di căn U nang Đột quị ch y máu còn mới Đột quị ch y máu cũ Vỏ của bao áp xe Mủ trong bọc áp xe Tổ chức mỡ trong hốc mắt Không khí Đơn vị Hounsfield (HU) +... + Chụp t y bơm khí + Chụp t y cản quang Chụp t y bơm khí (pneumomyelography - PMG) được Dandy tiến hành đầu tiên vào năm 1918 để chẩn đoán u t y Sau n y nhờ có thuốc cản quang tan trong nước, không kích thích t y nên chụp t y bằng không khí không còn được áp dụng Do v y trong bài n y chỉ giới thiệu về chụp t y cản quang 1 Thuốc chụp t y cản quang Chụp t y có bơm thuốc cản quang tan trong dầu được Sicard... của t y một thời gian dài, chúng được hấp thu đi rất chậm, có khi 6 tháng sau chụp lại cột sống vẫn th y còn lipiodol Do v y chúng dễ g y viêm màng nhện t y Ng y nay lipiodol không còn được dùng để chụp t y Thuốc cản quang tan trong nước được áp dụng rộng rãi hiện nay để chụp t y cản quang là omnipaque (Iohexol) (của Pháp); iopamiron (iopamidol) (của Mỹ) và pamiray (của Đức) Các loại thuốc n y tốt... nhân có huyết áp cao kèm theo có cơn đau thắt ngực + Bệnh nhân suy gan, suy tim hoặc suy thận ở giai đoạn cuối + Vùng định chọc bị nhiễm trùng, viêm t y rộng 1.3 Kỹ thuật: Có 2 kỹ thuật: chọc kim trực tiếp vào động mạch cảnh gốc và thông động mạch 1.3.1 Chọc kim trực tiếp: + Dụng cụ: - Kim dài 7 - 10 cm, đường kính 1mm; đầu kim vát có thông nòng (mandrin) - Bơm tiêm th y tinh 20 ml - Khay men có trải... y u tố huyết quản, y u tố thần kinh thể dịch và y u tố xung động thần kinh + Trước hết phải có một lực chấn thương vào đầu đủ mạnh mới có thể g y tổn thương xương sọ và não Do v y tác nhân cơ học được coi là y u tố cơ bản, là y u tố khởi động cho các quá trình bệnh lý ở não x y ra + Trên cơ sở tổn thương não tiên phát (giập não hoặc máu tụ) x y ra ngay sau chấn thương sẽ dẫn tới tổn thương não thứ... máu tụ sau nhãn cầu g y lồi mắt, đau nhức trong hốc mắt, thị lực giảm cần phát hiện sớm và phẫu thuật kịp thời - Có thể gặp tổn thương d y thần kinh (TK) thị giác trong ống thị do vỡ xương g y nên, biểu hiện: thị lực giảm dần, teo d y TK thị giác dẫn tới mất hoàn toàn thị lực Cần phát hiện sớm và phẫu thuật mở rộng lỗ thị giác giải phóng chèn ép d y TK + Vỡ nền sọ giữa: - Ch y máu và DNT ra tai - . Học viện quân y Bộ môn phẫu thuật thần kinh phẫu thuật thần kinh giáo trình giảng d y đại học nhà xuất bản quân đội nhân. gs.ts. Nguyễn Văn Nguyên Phó Giám đốc Học viện Quân y - y viên Đại tá gs.ts. Vũ đức Mối Phó Giám đốc Học viện Quân y - y viên Đại tá GS.TS. Lê Bách Quang Phó Giám đốc Học viện Quân y - y viên. tập, tài liệu giáo trình, giáo khoa của học viện quân y Thiếu tớng gs.ts. Phạm Gia Khánh Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch Đại tá bs. Hà Văn T y Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó chủ