giáo trình phẫu thuật lồng ngực tập 1 hay

1 Chơng 1 Giải phẫu ngoại khoa lồng ngực, phổi v mng phổi phôi thai học 1. Sự phát triển phôi thai thnh ngực Trong giai đoạn phát triển phôi thai của thnh ngực, có hai hiện tợng xuất hiện cùng một lúc nhng lại độc lập với nhau: sự phát triển của xơng ức v sự phát triển của khung xơng sờn. Sự phát triển bất thờng của một trong các thnh phần ny không phải l nguyên nhân gây ra sự phát triển bất thờng của thnh phần kia. - Xơng ức đợc phát triển từ dải trung mô (mesenchymal) của lá bên trung bì phôi vo khoảng tuần thứ 8 của thời kỳ phát triển bo thai. Khi thnh bên của phôi đợc gấp vo trong thì các dải của xơng ức hai bên trở thnh các thanh sụn v hợp nhất với nửa kia ở đờng giữa. Quá trình hợp nhất ny đợc diễn ra từ phía đầu đến phía đuôi của phôi v thờng thờng kết thúc vo tuần thứ 8 của thời kỳ phát triển bo thai khi đã tạo thnh tấm sụn ở giữa. Tiếp theo đó, xơng ức lại chia ra thnh các phân đoạn (sternebra = các đốt ức). Trong quá trình phát triển, 4 đốt ức sẽ dính lại với nhau để tạo thnh thân xơng ức. Quá trình cốt hoá đợc diễn ra tại nhiều trung tâm cốt hoá ở phần chuôi v thân xơng ức trong suốt lứa tuổi thanh, thiếu niên. Xơng ức v đai ngực phát triển trở thnh một phần của bộ khung xơng phụ. - Cơ ngực lớn cũng đợc phát triển từ lá bên trung bì. - Xơng sờn đợc phát triển từ dải trung mô của phần tiền đốt sống (somites), liên tiếp với đĩa gian đốt sống v l một phần của khung xơng trục. - Khung sụn của lồng ngực xuất hiện vo tuần thứ 8 của thời kỳ phát triển bo thai. Đầu trớc của các xơng sờn phát triển thnh sụn sờn v đợc nối với tấm sụn giữa của xơng ức. Tim v cơ honh cũng đợc phát triển cùng đồng thời với sự hình thnh khung xơng trục v khung xơng phụ. Quá trình phát triển đồng thời ny có thể bị ngừng lại hoặc bị gián đoạn dẫn tới những bất thờng v những dị tật bẩm sinh của thnh ngực. Việc không liền lại của các dải xơng ức ở đuờng giữa có thể gây ra tình trạng nứt các xơng sờn v hội chứng tim lạc chỗ nằm trong th nh ngực (ectopia cordis). 2 2. Sù ph¸t triÓn ph«i thai cña c¬ hoμnh Sù ph¸t triÓn phæi thai cña c¬ hoμnh ( giai ®o¹n ®ãng èng mμng phæi) Giai ®o¹n ph¸t triÓn v¸ch ngang cña c¬ hoμnh trong thêi kú bμo thai 3 Trong thời kỳ bo thai, cơ honh đợc hình thnh nhờ sự hợp nhất của các thnh phần sau đây: - Vách ngang (tạo nên trung tâm gân). - Mạc treo lng của thực quản. - Một vnh ngoại vi xuất phát từ thnh cơ thể. - Các mng phổi v phúc mạc sẽ đóng chỗ thông nối nguyên thuỷ giữa ổ vách ngang thuộc về trung bì, phần m trong giai đoạn sớm của sự phát triển phôi thai nằm ở phía trớc của đầu phôi. Với sự gấp lại của đầu ; khối trung bì ny đợc đa xuống dới v ra trớc để nằm ở vị trí xác định của nó ở phần trớc cơ honh. Trong quá trình di trú ny của vách ngang, các đốt cơ v các thần kinh cổ cũng di chuyển theo xuống dới để góp phần tạo nên phần cơ v phần thần kinh của cơ honh. Bởi vậy, các dây thần kinh honh (C3, C4 v C5) có một đờng đi khá di từ cổ tới cơ honh. Tuy có sự hình thnh trong bo thai phức tạp nh vậy nhng l các dị tật bẩm sinh của cơ honh lại ít gặp. Có thể gặp một số khuyết tật tạo nên các thoát vị bẩm sinh qua cơ honh. Các thoát vị ny có thể: - Đi qua lỗ Morgagni ở phía trớc, giữa các bó ức v sờn của cơ honh. - Đi qua lỗ Boehdalek - tức ống mng phổi - phúc mạc - nằm ở phía sau. - Đi qua một lỗ khuyết của ton bộ trung tâm gân. - Đi qua một lỗ thực quản rộng bẩm sinh. 3. Sự phát triển phôi thai cơ quan hô hấp Sự phát triển phôi của cơ quan hô hấp gồm lm hai giai đoạn: trớc đẻ v sau đẻ. + Thời kỳ phát triển phôi: l thời gian khoảng vi tuần lễ sau khi thụ tinh, tiếp theo có 4 giai đoạn phát triển phôi chồng chéo nhau: Giai đoạn trớc đẻ Phôi Thai nhi Giai đoạn sau đẻ Phôi Giả tuyến ống Túi 1-7 tuần 5-17 tuần 16- 26 tuần 24-38 tuần Phế nang 36 tuần cho đến 1- 2 tuổi - Giai đoạn phôi: mầm thanh-khí quản đợc phát triển từ ống tiêu hoá nguyên thuỷ vo ngy thứ 26 của thời kỳ phát triển bo thai. 2 mầm phế quản gốc đợc phát sinh vo tuần thứ 4 của thời kỳ phát triển bo thai. Vo ngy thứ 48, mầm phế quản gốc phân chia ra các phế quản hạ phân thuỳ v hình thnh nên các tế bo biệt hoá sụn từ các tế bo trung mô, các động mạch từ cung động mạch phổi thứ 6 tạo đám rối quanh phế quản, tĩnh mạch từ chỗ nhô lên của xoang nhĩ tim. - Giai đoạn giả tuyến: xuất hiện các đờng thở cấp phân thuỳ. ở giai đoạn giả tuyến, tức l vo khoảng tuần thứ 16 của thời kỳ phát triển bo thai thì các nhánh đờng thở đã xuất hiện đầy đủ, quá trình biệt hoá tế bo biểu mô, các tế bo thần kinh nội tiết v các tuyến niêm mạc đợc hình thnh, các động mạch đều đã xuất hiện. 4 - Giai đoạn ống: có ba sự kiện đặc trng chính, đó l: . Sự ra đời của các nang. . Sự biệt hoá của các tế bo biểu mô: tế bo chế tiết tiền thân tế bo týp II v tế bo lát tơng lai . Khởi đầu quá trình tổng hợp chất giảm hoạt diện bề mặt (surfactant). - Giai đoạn túi v giai đoạn phế nang: từ lúc bắt đầu giai đoạn túi, phổi của thai nhi đã có thể hoạt động đợc. Hng ro máu - khí của túi khí cho phép trao đổi khí. Các phế nang đầu tiên xuất hiện từ tuần thứ 30 v tiếp tục phát triển về số lợng cho tới khi trẻ lên tới 3 tuổi. + Mầm của các cơ quan hô hấp l một rãnh di nằm ở giữa của thnh phía bụng hầu, xuất hiện vo tuần thứ t của sự phát triển phôi thai. - ống mầm đợc bao bọc bởi một lớp biểu mô xuất phát từ lá thai trong (nội bì), lớp ny đợc tăng cờng vững chắc bằng các thnh phần khác thuộc lá thai giữa (trung bì). Lớp nội bì sau đó phát triển thnh lớp biểu mô của cơ quan hô hấp. Ngoi tổ chức phổi lan rộng bên trong, hố mng phổi v phần phủ xung quanh phổi (gọi l mng phổi tạng) đều thuộc trung mô bo thai. Đây l bộ phạn đầu tiên để phát triển ra bộ máy hô hấp sau ny. - Khi bo thai phát triển đến 3mm với 20 somite thì rãnh thanh khí quản đợc hình thnh. Rãnh ny chạy di từ nền của ống ruột nguyên thuỷ hớng xuống dới v phát triển mạnh, cuốn lại thnh một cái túi gọi l túi hầu, túi đó sẽ biến đổi thnh thanh quản v khí quản sau ny. Khi túi hầu phát triển cuốn tròn thnh ống v kéo di ra thnh khí quản, phần cuối của ống bè ra hai bên v bắt đầu mầm mống của hai phế quản gốc về sau. Nh vậy khi bo thai l 4mm, bộ phận hô hấp đã hình thnh đợc ba thnh phần: rãnh thanh quản, ống khí quản v hai phế quản gốc. Phần cuối của hai phế quản gốc tiếp tục phân chia thnh các phế quản thuỳ v sẽ tiếp tục phân chia nhỏ dần thnh ton bộ ống phế quản của bộ máy hô hấp. Phần đầu của ống mầm phát triển thnh thanh quản, tiếp theo l khí quản. - Thanh quản: Phía dới thanh quản l thân khí quản, phần sau chứa các dây thanh âm, tiếp nối với sn hầu l phần cửa họng nguyên thuỷ. Tiểu thiệt l đặc điểm riêng của loi có vú. Khi bo thai 5 mm, xuất hiện một gò nổi tròn ở sn giữa của đáy cung mang 3 v 4. Bộ phận ny thay đổi nhanh để hình thnh một lới ngang đậy nắp thanh quản, bảo vệ cho thanh quản khi nuốt không bị sặc. Vo tuần thứ 18 tuần của thời kỳ phát triển bo thai, trên bề mặt thanh quản xuất hiện một lõm v dần dần xuất hịên tổ chức sụn quanh xoang lõm. Biểu mô của thanh quản đợc bảo vệ bởi một nhu mô dầy đặc tách từ cung mang 4 v 5. Tổ chức cơ của thanh quản cũng bắt nguồn từ các cung mang. - Khí quản v phế quản nguyên thuỷ: Khi bo thai 4mm, phần cuối của ống đã chia đôi v hình thnh hai nhánh phế quản nguyên thuỷ hoặc phế quản gốc v hệ thống ống cũng sớm đợc phân chia theo kiểu chia đôi. Khi sinh ra, khí quản đợc phân đôi ở vị trí đối diện với đốt sống ngực thứ t. Mỗi phế quản gốc đợc phân chia lm 10 nhánh, l tiên thân của 10 phân thuỳ phổi sau ny. - Phổi: Từ phần đuôi của ống mầm, ở hai thnh bên mọc ra hai nụ phổi phải v phổi trái. Lúc đầu, hai nụ phổi phát triển cân đối v đối xứng, nhng tới tuần thứ 6 v thứ 7 của thời kỳ phát triển bo thai thì các phổi bắt đầu đợc phân chia thnh những thùy phổi. Phổi phải đợc chia 5 thnh 3 thùy còn thùy trái đợc chia thnh hai thùy. Khi bo thai di 7 mm thì nhánh phải sinh ra ba mầm, một mầm thân chính v hai mầm bên; nhánh bên trái sinh ra hai mầm, một mầm thân chính v một mầm bên. Mầm trên của nhánh phải thì nhỏ tơng ứng với thuỳ trên của phổi, còn gọi l thuỳ đỉnh; mầm bên cạnh trục v sẽ thnh ra thuỳ trung gian; mầm cuối cùng sinh ra thuỳ dới. Bên trái có hai mầm sinh ra hai thuỳ. Sự phát triển của phổi trong thời kỳ bo thai trải qua ba giai đoạn nối tiếp nhau : . Thiết lập những ống phế quản lớn v tiểu phế quản (từ 5 đến 16 tuần) . Hình thnh những tiểu phế quản thở (từ 4 đến 6 tháng) . Sự lan rộng của hệ thống ống phế nang của sự biệt hoá một cách hon chỉnh của các phế nang (6 tháng cho đến khi lọt lòng). Trong tuần lễ thứ bảy, qua ba lần phân chia phổi phải xuất hiện 10 nhánh phế quản v 8 nhánh cho phổi trái. Các nhánh phế quản mang tên phế quản phổi phân thuỳ. Các vách đợc hình thnh nhờ sự biệt hoá của tổ chức liên kết. Sự biệt hoá của tổ chức liên kết, tổ chức cơ v các mảng sụn cũng phát triển bao bọc quanh ống phế quản lm cho thnh của ống phế quản dầy lên. Ngoi ra, tổ chức liên kết cũng phát triển quanh các túi phế nang, trong vách phế nang v sinh ra nhiều mạch máu v sợi thần kinh. Khi hố mng phổi tận cùng thì tổ chức trung mô v tổ chức liên kết của phổi sẽ tạo nên lá tạng mng phổi, phần tơng ứng phủ lên thnh ngực để tạo nên lá thnh mng phổi. Các lá mng phổi đợc tách r từ trung bì tạng v thnh của bo thai. Khi phổi phát triển sẽ lồi ra hai bên vo khoang lồng ngực để sau ny hình thnh nên khoang mng phổi. Sự phát triển của các thnh phần cuống phổi đợc hon thnh vo tuần thứ sáu của thời kỳ phát triển bo thai. - Các mạch máu của phổi: Vo tuần thứ sáu của thời kỳ phát triển bo thai, cung động mạch chủ thứ sáu bên trái sẽ tạo thnh động mạch phổi trái v động mạch phổi phải. Mỗi động mạch phổi có liên quan mật thiết với các phế quản gốc v phát triển thnh các nhánh đi kèm với những nhánh phế quản tơng ứng. Các cặp động mạch v phế quản tơng ứng ny trớc hết đi vo các thùy phổi, rồi sau đó phân nhánh vo các phân thùy v cuối cùng phát triển vo tổ chức nhu mô phổi. Khi phổi phát triển, các cặp động mạch v phế quản ny nằm ở vị trí trung tâm của mỗi thùy v phân chia nhỏ thnh các nhánh theo sự phân chia của tổ chức phổi. Các tĩnh mạch phổi chính đợc phát triển từ các tâm nhĩ còn các tĩnh mạch trong phổi thì đợc tạo ra từ lớp tổ chức trung mô. Các tĩnh mạch trong phổi sẽ nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch mng phổi v mạng lới tĩnh mạch đợc phát triển từ đỉnh của cây phế quản. Khi chạy vòng qua đáy của các phân thùy ra ngoại vi, các tĩnh mạch trong phổi sẽ tạo thnh các tĩnh mạch gian thùy. Các tĩnh mạch ny chạy ở trong lớp tổ chức liên kết nằm giữa các thùy phổi riêng biệt. Các tĩnh mạch trong thùy hợp nhất lại thnh các tĩnh mạch phân thùy. Các tĩnh mạch phân thuỳ lại hợp nhất lại để tạo thnh những tĩnh mạch lớn hơn rồi tạo thnh các tĩnh mạch phổi ở gần rốn phổi. Các tĩnh mạch ny lại hợp nhất lại để tạo thnh các tĩnh mạch phổi trên v tĩnh mạch phổi dới. - Những thay đổi sau khi ra đời: Trong bo thai, vì bộ máy hô hấp không hoạt động nên khối lợng phổi rất nhỏ so với hố mng phôỉ, phổi không lấp đầy hố mng phổi. Khi thai nhi ra đời mới, do có sự hoạt động hô hấp nên tổ chức phổi mới nở rộng v chiếm ton bộ khoang mng phổi. Khoảng ba ngy sau khi sinh, các đờng kính phế nang đạt đến mức lớn nhất v có bờ tròn hơn. Trọng lợng tuyệt 6 đối của phổi tăng do lợng máu chảy qua phổi nhiều hơn. Các phế quản tận v những túi phế nang cũng thay đổi, phát triển để đảm nhiệm chức năng hô hấp, bảo đảm cuộc sống. - Các dị tật bẩm sinh: Các dị tật bẩm sinh của phổi - phế quản có thể gặp l: . Phổi bị thu hẹp quá nhỏ hoặc tăng lên ton bộ (hiếm gặp). . Kén khí bẩm sinh đợc sinh ra từ các tiểu phế quản. . Những thay đổi về kích thớc v số lợng của các thuỳ phổi. . Có một nhánh phế quản ra hoặc phổi trái có ba thuỳ. Đôi khi có nhánh phế quản phổi không tách từ ống phế quản m lại đợc phát triển trực tiếp từ khí quản. . Sự đảo ngợc vị trí phổi phải sang trái v phổi trái nằm bên phải. . Có lỗ rò nối thông thực quản với khí quản. Trong trờng hợp ny, đoạn thực quản ở phần trên lỗ rò bị teo nhỏ v chít hẹp. . Đảo ngợc ton bộ phủ tạng xẩy ra trong quá trình hoạt động của bo thai vo giai đoạn xoay mình 180 0 của bo thai. . sự hình thnh thùy azygos l một dị tật bẩm sinh của phổi. Trong quá trình phát triển bo thai, tĩnh mạch chính (tiền thân của tĩnh mạch azygos) phát triển xuyên qua thùy trên phổi phải v kéo theo nó cả 4 lớp của mng phổi. Tình trạng ny lm cho một phần của thùy trên phổi phải bị mắc kẹt giữa rãnh liên thùy v trung thất. Phần phổi ny tạo ra thùy azygos. Thùy azygos đợc thông khí bởi các phế quản phân thùy đỉnh v phân thùy sau của thùy trên phổi phải v đuợc các động mạch phổi tơng ứng nuôi dỡng. Theo một nghiên cứu thống kê thì thùy azygos gặp ở 0,7% các cá thể. Thuỳ Azygos trên phim chụp lồng ngực thẳng (vị trí các mũi tên chạy dọc theo hớng đi của tĩnh mạch). 7 Giải phẫu lồng ngực v cơ quan hô hấp Hệ thống hô hấp bao gồm: mũi, đờng dẫn khí qua mũi, đờng dẫn khí qua mũi-hầu, thanh quản, khí quản, phế quản v phổi. Các cơ quan kèm theo bao gồm: lồng ngực (khung xơng v hệ thống các cơ tham gia hô hấp), mng phổi, khoang mng phổi v trung thất. Tất cả các cơ quan nói trên đều góp phần quan trọng v việc duy trì chức năng hô hấp một cách bình thờng. 1. thnh ngực v mng phổi 1.1. Thnh ngực Khung xơng lồng ngực (nhìn từ phía trớc) Thnh ngực đợc bao phủ bởi da v tổ chức dới da. ở bên dới lớp da v tổ chức dới da có cơ ngực lớn ở phía trớc, cơ lng to v răng trớc ở phía sau. Với đờng mở ngực trớc, cần phải cắt các bó của cơ ngực lớn để có thể bộc lộ đợc các cơ gian sờn. Đối với đờng mở ngực chuẩn theo đờng sau bên, cần phải cắt cơ lng to v sau đó l cơ răng trớc. Theo quan điểm cố gắng bảo tồn tối đa các chức năng cơ học bình thờng của thnh ngực thì mở ngực theo đờng trớc thờng hợp sinh lý v ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân. Tuy nhiên, đờng mở ngực sau bên lại cho phép bộc lộ rõ rng v có thể dễ dng kiểm soát đợc các cơ quan trong lồng ngực hơn. 1.1.1. Lồng ngực Lồng ngực đợc tạo bởi cột sống ở phía sau, các xơng sờn cùng các khoang gian sờn ở hai bên v xơng ức cùng các sụn sờn ở phía trớc. Khoang lồng ngực thông với nền cổ ở phía trên v đợc ngăn cách với khoang ổ bụng ở phía dới bởi cơ honh. * Các xơng sờn : Có tất cả 12 đôi xơng sờn, trong đó có 7 đôi xơng sờn thật v 5 đôi xơng sờn giả . Các xơng sờn thật có các khớp sụn sờn gắn trực tiếp với xơng ức còn các xơng s ờn giả thì không có. Các xơng sờn thứ 11 v 12 đợc gọi l các xơng sờn di động bởi vì có đầu trớc tự do. Mời hai đôi xơng sờn góp phần chủ yếu tạo nên lồng ngực. Trong số ny, bảv xơng sờn trên cùng tiếp nối với xơng ức ở phía trớc bằng các sụn sờn, sụn của các xơng sờn 8 8, 9 v 10 mỗi chiếc tiếp khớp với sụn sờn nằm ngay trên còn hai xơng sờn dới cùng có đầu trớc tự do (các xơng sờn cụt). + Cấu tạo của một xơng sờn điển hình: Mỗi xơng sờn điển hình có một chỏm mang hai diện khớp để tiếp khớp với thân đốt sống đánh số tơng ứng v thân đốt sống nằm trên, một cổ sờn, một củ sờn với một phần xù xì không tiếp khớp v một diện khớp nhẵn để tiếp khớp với mỏm ngang của đốt sống tơng ứng. Phần còn lại l một thân xơng di, dẹt hai mặt v đợc chia thnh hai phần bởi góc sờn. Sau đây l những nét đáng chú ý của những xơng sờn không điển hình. + Xơng sờn 1: Xơng ny dẹt theo bề trên dới. Nó không những l xơng sờn dẹt nhất m còn l xơng ngắn nhất v cong nhất trong số các xơng sờn. Trên bờ trong của mặt trên có một củ xơng lồi cho cơ bậc thang trớc bám. Tĩnh mạch dới đòn bắt chéo xơng sờn 1 ở trớc củ; ở sau củ l rãnh động mạch dới đòn để cho động mạch dới đòn v thân dới của đám rối cánh tay đi qua. Chính đây l nơi có thể lm thủ thuật gây tê tại chỗ đám rối cánh tay. + Xơng sờn 2 ít cong hơn v di khoảng gấp đôi xơng sờn 1. + Xơng sờn 10 chỉ có một diện khớp ở chỏm. + Các xơng sờn 11 v 12 ngắn, không có củ sờn v chỉ có một diện khớp ở chỏm sờn. Xơng sờn 11 có góc sờn không rõ v rãnh sờn nông; xơng sờn 12 không có cả góc sờn lẫn rãnh sờn. * ứng dụng lâm sng: + Do thnh ngực của trẻ em có tính chun giãn cao nên hiếm thấy gãy xơng sờn ở trẻ em. ở ngời lớn, xơng sờn có thể bị gãy do lực đánh trực tiếp hoặc gãy gián tiếp do các cnấn thơng giằng kéo. Trong trờng hợp gãy gián tiếp, góc sờn l nơi dễ bị gãy nhất vì đây l phần yếu nhất. Đơng nhiên l hai xơng sờn trên cùng (đợc xơng đòn bảo vệ) v hai xơng sờn dới cùng (đầu trớc không gắn vo xơng ức v có thể di động tự do) l những xơng sờn ít bị gãy nhất. + Trong một chấn thơng ngực kín, một số xơng sờn có thể bị gãy cả ở phía trớc v sau lm cho một mảng lồng ngực bị gãỹ rời ra tạo thnh mảng sờn di động. Mảng sờn di động có thể gây ra các rối loạn sinh lý bệnh nặng nề (hô hấp đảo chiều v lắc l trung thất) gây nên sốc nặng có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân. + Trong hẹp động mạch chủ, những động mạch gian sờn xuất phát từ động mạch chủ ngực tiếp nhận máu từ các động mạch gian sờn trên (nhánh từ thân sờn cổ của động mạch dới đòn) v từ những động mạch tiếp nối quanh xơng vai. Cùng với sự thông nối giữa động mạch ngực trong v động mạch thợng vị dới, chúng tạo nên những kênh tuần hon bên chuyển máu từ đoạn động mạch chủ trên chô tắc xuống đoạn động mạch chủ dới chỗ tắc. Kết quả l, các động mạch gian sờn giãn ra, chạy ngoằn ngoèo v lm khuyết bờ dới các xơng sờn tơng ứng thnh những khuyết sờn không đều nhau rất đặc trng, đây l một dấu hiệu X quang hữu ích để chẩn đoán hẹp động mạch chủ. + Một xơng sờn cổ gặp ở 5% số ngời v một nửa trong số ny có ở cả hai bên. Xơng sờn ny gắn vo mỏm ngang của đốt sống cổ 7 ở một đầu, còn một đầu khớp với xơng sờn 1 hoặc nếu ngắn thì đầu ngoi tự do. Thân dới của đám rối cánh tay chạy vòng trên xơng sờn ny v bị lm căng ra do đó gây ra cảm giác tê dọc bờ trong căng tay teo các cơ nhỏ của bn tay (N1). Tuy ít gặp hơn nhng biến loạn mạch máu, thậm chí cả hoại th có thể xảy ra do xơng sờn cổ ép vo động mạch dới đòn nằm bên trên. Sự chèn ép động mạch 9 dẫn đến chứng giãn sau chỗ hẹp của đoạn mạch bên dới chỗ bị xơng sờn ép v trong chỗ dãn ny một cục huyết khối hình thnh rồi trôi đi gây nghẽn mạch. * Các sụn sờn: Các sụn sờn nối bảy xơng sờn trên cùng trực tiếp vo bờ xơng v nối các xơng sờn 8, 9 v 10 vo sụn của xơng sòn nằm ngay bên trên. Sụn của các xơng sờn 11 v 12 chỉ bọc lên đầu tự do (nhọn) của các xơng sờn ny v tận cùng trong cơ bụng. + ứng dụng lâm sng: - Các sụn sờn lm tăng đáng kể tính đn hồi của lồng ngực v bảo vệ cho các xơng sờn v xơng ức đỡ hay bị gãy hơn. - ở ngời gi (v đôi khi cả những ngời trẻ), các sụn sờn bị vôi hoá; vì vậy chúng trở nên cản quang v có thể gây ra nhầm lẫn khi đọc một phim ngực của một ngời có tuổi. * xơng ức: + Xơng ức gồm 3 phần : phần cán, phần thân v phần mũi ức. Xơng đòn đợc nối khớp với xơng ức v với sụn sờn thứ nhất. Khi trật khớp xơng đòn ra phía sau thì phần đầu của xơng đòn có thể chèn ép vo khí quản gây ra những rối loạn về hô hấp. Xơng ức có hình dao găm v đợc tạo bởi ba phần: - Cán ức trông gần nh hình tam giác, có diện khớp với xơng đòn, sụn sờn 1 v phần trên của sụn sờn 2 ở mỗi bên. Cán ức ở ngang mức các đốt sống ngực 3 v 4. Cán ức đợc khớp với thân ức theo một góc chếch. Đờng khớp giữa cán v thân xơng ức nằm ở ngang mức với đĩa gian đốt của các đốt sống ngực 3 v 4. - Thân ức ở ngang mức với các đốt sống ngực từ 5 tới 9 v bao gồm bốn phần (hay bốn "đốt ức"). Sự dính liền của các " đốt ức " ny xảy ra trong khoảng thời gian từ tuổi dậy thì tới tuổi 25. Bờ ngoi của xơng thân ức có các khuyết sờn để tiếp nhận một phần sụn sờn 2 v các sụn sờn từ 3 tới 7. Mỏm mũi kiếm (hay mũi ức) l phần nhỏ nhất của xơng ức đợc cấu tạo bởi tổ chức sụn. + ứng dụng lâm sng: - Tính đn hồi của các sụn sờn có tác dụng hạn chế sự tổn thơng của xơng ức, Những lực giằng gián tiếp do gãy di lệch cột sống ngực có thể gây ra gãy xơng ức. Lực đập trực tiếp vo xơng ức có thể lm cho thân xơng ức (vốn có thể tơng đối di động đợc) dịch chuyển ra sau so với cán ức (vốn tơng đối cố định). - Có thể dùng một kim to để chọc qua lớp vỏ ngoi vo lớp xơng xốp giu mạch máu ở phía trong xơng ức để hút tuỷ xơng . - Khi mở xơng ức để vo trung thất thực hiện các phẫu thuật trên tuyến ức hoặc bớu giáp trong lồng ngực cần phải đi đúng đờng giữa xơng ức. Đối với các phẫu thuật trên tim v các mạch máu lớn, cần phải mở dọc ton bộ xơng ức theo đờng giữa. * Các khoang gian sờn: Các cơ nằm ở các khoang gian sờn l các cơ gian sờn ngoi, cơ gian sờn trong v các cơ ngang ngực. Có 11 khoang gian sờn. Mỗi một khoang gian sờn có một tĩnh mạch, một động mạch v một nhánh thần kinh gian sờn chạy dọc theo bờ dới của xơng sờn. ở phía trớc, tất cả các khoang gian sờn đều rộng hơn ở phía sau. Khoang gian sờn rộng nhất l khoang gian sờn thứ ba. Mỗi khoang có 3 cơ v một bó mạch thần kinh đi kèm. Các cơ đó l: + Cơ gian sờn ngoi: các sợi cơ đi chếch xuống dới v ra trớc từ xơng sờn trên tới xơng sờn dới v chiếm một khoảng gian sờn từ cột sống phía sau tới chỗ tiếp nối xơng 10 sờn - sụn sờn phía trớc ; phần còn lại của khoang gian sờn đợc thay bằng mng gian sờn trớc. Các cơ gian sờn Liên quan của một khoang gian sờn ụ + Cơ gian sờn trong: từ xơng ức chạy chếch xuống dới v ra sau tới góc sờn thì trở thnh mng gian sờn sau. + Cơ gian sờn trong cùng chỉ cách cơ gian sờn trong bởi bó mạch thần kinh. Các thần kinh v mạch máu của thnh ngực nằm ở giữa các lớp cơ giữa v trong. Kể từ trên xuống, bó mạch thần kinh gian sờn bao gồm tĩnh mạch, động mạch v thần kinh. Tĩnh mạch gian sờn nằm trong một rãnh ở mặt dới của xơng sờn tơng ứng (hãy nhớ: TM, ĐM, TK). Các mạch bao gồm các mạch gian sờn sau v trớc. + Các động mạch gian sờn sau của chín khoang gian sờn dới đợc tách ra từ động mạch chủ ngực. Hai động mạch gian sờn sau của các khoang gian sờn 1 v 2 l các nhánh [...]... hệ 0 1 2 3-4 5 -14 15 16 17 -19 20-22 23 Tóm tắt các đặc tính của các thế hệ phế quản (theo Policard) Nh vậy, chỉ từ tiểu phế quản hô hấp trở đi cho đến các phế nang (từ thế hệ 17 - 23) mới l phần phổi có tham gia vo chức năng hô hấp 16 thế hệ đầu tiên của phế quản cùng với khí quản v đờng thở trên chỉ l vùng không khí đi qua nên gọi l "khoảng chết" Thể tích khoảng ny tuỳ theo vóc ngời, thay đổi từ 15 0... hệ thứ 14 Các phế quản bắt đầu từ thế hệ 15 đợc gọi l các phế quản tiểu thuỳ Các phế quản tiểu thuỳ đợc tạo bởi 4 đoạn liên tiếp : Tiểu phế quản thực thụ (thế hệ 15 ) ngắn hơn 1mm, nằm trong một bao liên kết cùng với một nhánh động mạch phổi 21 Tiểu phế quản tận cùng (thế hệ 16 ) chuyển tiếp giữa tiểu phế quản trong tiểu thuỳ v tiểu phế quản hô hấp Tiểu phế quản hô hấp (các thế hệ 17 , 18 , 19 ): các... xơng sờn trên đến bờ trên xơng sờn dới 13 - Xếp lm 3 lớp đi từ nông vo sâu hay từ ngoi vo trong Các cơ gian sờn l những cơ thở (cơ gian sờn giữa v các cơ gian sờn trong) - Nhóm sâu: nằm ở phía trong các xơng sờn Lớp ny có cơ ngang ngực (m transversus thoracis) Cơ ngang ngực l một cơ độc nhất nằm ở mặt sau tấm ức- sụn- sờn Các cơ thnh ngực trớc Các cơ thnh ngực bên 14 Đây l một cơ mỏng, dẹt, có các thớ... gai của các đốt sống ngực 11 , 12 v đốt thắt lng 1, 2 Các bó đó họp thnh một thân cơ đi lên v bám tận vo mỏm gai của mời đốt sống ngực đầu tiên Các cơ ny có tác dụng duỗi cột sống + Các cơ liên mỏm ngang: Các cơ liên mỏm ngang l những cơ nhỏ nằm ở giữa hai mỏm ngang liền nhau, đợc chia lm 3 loại : các cơ liên mỏm ngang ở cổ (m intertransversarius cervicis), các cơ liên mỏm ngang ở ngực (m intertransversarius... còn thấy rõ ở đoạn cổ v đoạn thắt lng, còn ở đoạn ngực thì các cơ ny thờng bị teo đi, có khi chỉ để lại một giải thớ sợi Các cơ ny có tác dụng lm nghiêng cột sống về một bên * Các cơ ở ngực : Các cơ ở thnh ngực, tuỳ theo sự liên quan với xơng lồng ngực m đợc sắp xếp thnh 3 nhóm : - Nhóm nông : nằm ở phía ngoi xơng sờn Nhóm nông gồm : cơ ngực to, cơ ngực bé, cơ dới đòn ở phía trớc v cơ răng to, cơ trên... của nó chiếu lên thnh ngực ở giữa hai đờng nách trớc v sau Phế quản đáy sau B10 l nhánh phế quản còn lại của phế quản đáy - tận cùng sau khi phế quản đáy ngoi B9 đã tách ra Hớng đi B10 thẳng xuống dới xuống tận góc sờn honh sau phế quản đáy sau B10 cũng chia lm hai nhánh : nhánh ngoi B10a v nhánh trong B10b Phân thuỳ đáy sau l phân thuỳ lớn nhất của thùy dới, chiếu lên thnh ngực từ đờng nách sau đến... carina 4cm, di 1cm, có đờng kính 7mm Nó chia lm hai nhánh : - Nhánh trên đi thẳng lên v chia ngay thnh hai nhánh : thân phế quản đỉnh - sau (B1+B2) v phế quản phân thuỳ trớc (B3) - Nhánh dới nhỏ hơn, đi xuống, đó l phế quản của thùy lỡi - Thân phế quản đỉnh - sau (B1+B2) di 1cm, chia lm hai nhánh: phế quản phân thuỳ đỉnh (B1) đi thẳng lên v chia lm hai nhánh : nhánh sau B1a v nhánh trớc B1b - Phế quản... từ đoạn đầu tiên của động mạch dới đòn, đối diện với nhánh giáp nhị cổ vai v chạy xuống dới dọc theo xuơng ức xuống để nối với nhánh động mạch thợng vị trên 1. 1.2 Các cơ thnh ngực: các nhóm cơ ở lồng ngực gồm: các cơ của lng v thắt lng; các cơ ở ngực; cơ honh * Các cơ ở vùng lng v thắt lng: gồm có 4 nhóm : - Các cơ ở nông - Các cơ ở rãnh cột sống - Các cơ gai - gai v liên gai - Các cơ liên mỏm ngang... phế quản 2 .1 Khí quản Khí quản l một ống xơ cơ có chiều di từ 10 -12 cm v chiều ngang từ 13 -22mm Khí quản đợc tạo bởi khoảng 20 sụn hình chữ U Các sụn ny có tác dụng chống đỡ cho mặt bên v phần bụng của khí quản * Cấu tạo khí quản v các phế quản gốc : + Khí quản đợc bắt đầu ở cổ tại ngang mức sụn thanh quản (bờ dới sụn nhẫn, ngang mức C6), đi xuống dới rồi chui qua lỗ trên của khoang lồng ngực vo trung... thớc lớn hơn kích thớc của khí quản + Phế quản gốc phải rất ngắn (1, 2cm), có kích thớc từ 12 - 16 mm đờng kính v tiếp theo hớng đi của khí quản nên rất dễ tiếp cận qua đờng mở ngực bên phải Phế quản gốc phải rộng, ngắn v chạy theo một đờng ít chếch ngang hơn so với phế quản gốc trái từ chỗ phân chia đến cuống phổi phải ở ngang mức đốt sống ngực 5 Trớc khi đi vo phổi, phế quản gốc phải tách ra phế quản . trong lồng ngực hơn. 1. 1 .1. Lồng ngực Lồng ngực đợc tạo bởi cột sống ở phía sau, các xơng sờn cùng các khoang gian sờn ở hai bên v xơng ức cùng các sụn sờn ở phía trớc. Khoang lồng ngực thông. trì chức năng hô hấp một cách bình thờng. 1. thnh ngực v mng phổi 1. 1. Thnh ngực Khung xơng lồng ngực (nhìn từ phía trớc) Thnh ngực đợc bao phủ bởi da v tổ chức dới da 1 Chơng 1 Giải phẫu ngoại khoa lồng ngực, phổi v mng phổi phôi thai học 1. Sự phát triển phôi thai thnh ngực Trong giai đoạn phát triển phôi thai của thnh ngực, có hai hiện