Giáo trình chẩn đoán hình ảnh lồng ngực phổi

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

Chẩn đoán xquang lồng ngực- phổi Các phơng pháp Xquang lång ngùc-phæi 1.1 ChiÕu Xquang lång ngùc - phæi: Nguyên lý: Tia X quang chiếu qua bệnh nhân chiếu buồng tối vô tuyến truyền hình Y sinh trực tiếp quan sát đợc hoạt động quan Chỉ định : - Chiếu kiểm tra tim phổi thờng qui cấp cứu - Cần quan sát hoạt động tim mạch máu, di động hoành - Định vị dị vật kim khí 1.2 Chơp Xquang quy íc lång ngùc - phỉi : 1.2.1 Chôp X quang lång ngùc chuÈn :  Kü thuật : - Yêu cầu bệnh nhân phải đợc chụp t đứng nằm kiểu Fowler - Hớng tia X chiÕu tõ sau tríc (AP) 1.2.2 Chơp X quang lồng ngực điện áp cao: - Yêu cầu kỹ thuật chụp phải sử dụng hiệu điện cao 110KV - Mục đích làm rõ đờng bê cđa trung thÊt 1.2.3 Chơp lång ngùc - phỉi t nghiêng: Mục đích: - Định khu tổn thơng vào thuỳ phân thuỳ phổi: Nếu có tổn thơng lồng ngực phổi bên (phải hay trái ) có định chụp nghiêng bên - Làm rõ hình thể ổ tổn thơng phim thẳng nghi ngờ - Tim : Chụp nghiêng trái có uống Baryte để đánh giá chèn ép tim vào bờ trớc thực quản - Trung thất: Định khu tổn thơng vào vùng cđa trung thÊt (trung thÊt tríc, gi÷a , sau ) nghi ngờ có u trung thất phim thẳng Thông thờng phim nghiêng phải hai vòm hoành song song, nghiêng trái hai vòm hoành cắt 1.2.4 Chụp phế quản cản quang ( Bronchography ): Ngày không dùng có cắt lớp vi tính thay 1.3 Chụp cắt lớp vi tính : Đợc định trờng hợp sau: Nghi ngờ u phổi, u trung thất phịm chụp X quang quy ớc Bệnh giÃn phế quản ( Chụp CLVT phổi độ phân giải cao - high resolution CT- đợc xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán giÃn phế quản) Sinh thiÕt hót b»ng kim nhá (fine needle biopsy) ®Ĩ xác định nguyên nhân nốt mờ phổi dới hớng dẫn CLVT Hình ảnh Xquang lồng ngực bình thờng 2.1 Xơng lồng ngực Xơng ức xơng cột sống ngực thờng không thấy đợc phim thẳng, thấy rõ phim chụp nghiêng Xơng sờn : Cho thấy phim chụp thẳng : - Cung sau: Cản quang rõ - Cung trớc: Phần sụn không cản quang nên khó xác định đợc tổn thơng - Các xơng sờn 11,12 thấy đợc phim chơp tiÕt niƯu 2.2 Nhu m« phỉi:  Hai phế trờng có màu đen phim chụp (gọi vùng sáng-radiolucent) Theo bậc thang tỷ trọng Housefield nhu mô phổi có tỷ trọng âm, từ (600) đến (700 HU) Vân phổi: Là dải mờ nhỏ, cản quang mạch máu tạo nên, chủ yếu động mạch phổi chia nhánh ngoại vi phổi tạo nên 2.3 Rốn phổi : Hình rễ cây, xuất phát từ hai bên bờ tim Tạo nên cản quang rốn phổi chủ yếu động mạch phổi có tham gia thành phế quản Rốn phổi trái thờng cao rốn phổi phải cm Rốn phổi chia nhánh nhỏ dần ngoại vi thành vân phổi Khi cách thành ngực khoảng cm vân phổi không thấy rõ 2.4 Các phần mềm lồng ngực: Cơ ngực lớn ngời già Bóng vú phụ nữ Những phận chồng hình lên vùng ngoại vi hai phế trờng, làm giảm độ sáng phổi phim Phân chia phÕ trêng : 3.1 Theo chiÒu ngang  Vïng ®Ønh : Tõ cung tríc sên trë lªn  Vïng rèn : Tõ cung tríc sên ®Õn cung tríc sên  Vïng nỊn : Tõ cung tríc sờn đến vòm hoành 3.2 Theo chiều dọc: Vùng trung tâm : Dọc theo điểm xơng đòn trở vào Vùng ngoại vi : Dọc theo điểm xơng đòn trở Định khu theo mốc giải phẫu Xquang: Vùng đòn Vùng dới đòn Góc sờn hoành hai bên Góc tâm hoành hai bên Vùng rốn phổi Hình : Lồng ngực phổi bình thờng (phân chia vùng phổi) Các thuỳ phân thuỳ phổi: Đợc xác định bình diện nghiêng Hình Các thuỳ phân thuỳ phổi Phân vùng trung thất Bình diện thẳng: trung thất tạo nên đám mờ nằm hai trờng phổi, đợc giới hạn phế mạc trung thất hai bên Có tầng ( trên, dới): Đợc phân định hai đờng thẳng ngang ( đờng qua bờ quai ĐMC; hai đờng qua ngà ba khí quản ) Bình diện nghiêng đợc phân chia theo sơ đồ Felson : - Trung thất trớc : Từ sau xơng ức tới bờ trớc khí quản bờ sau tim - Trung thất : Tiếp theo tíi sau bê tríc ®èt sèng cm - Trung thất sau : Tới máng sờn cột sống Hình Phân vùng trung thất A Bình diện thẳng : TT- Tầng TG- Tầng TD- Tầng dới B Bình diện nghiêng : TTT Trung thất trớc TTG - Trung thÊt gi÷a TTS - Trung thÊt sau Một số tổn thơng phổi phim chụp XQuang 3.1 Hình mờ : Vùng nhu mô phổi tăng tỷ trọng bình thờng, gồm : 3.1.1 Mờ : Mờ toàn bên phế trờng : - Nguyên nhân : Xẹp toàn bên phổi chèn tắc phế quản gốc (Xẹp chủ động ), Nguyên nhân: Thờng gặp ung th phế quản thể trung tâm , dị vật khí quản Hình ảnh X quang: Trung thất bị kéo phía phổi xẹp, khe gian sờn hẹp bên lành Tràn dịch phế mạc toàn bên Nguyên nhân: Có thể lao, ung th phổi, chấn thơng Hình ảnh X quang : Khe gian sờn rộng, trung thất bị đẩy phía phổi lành Dày dính toàn phế mạc bên Nguyên nhân: Do lao màng phổi cũ, di chứng vết thơng thấu ngực Hình ảnh X quang: gần gièng nh xĐp phỉi nhng thêng cã kÌm theo dµy dính, co kéo rõ hơn, vôi hóa khoang phế mạc Tràn dịch màng phổi phải Xẹp phổi phải Đám mờ : có dạng sau: - Chiếm thuỳ phân thuỳ phổi: Đám mờ dạng tam giác cạnh thẳng, đỉnh quay vào rốn phổi phế viêm thuỳ Đám mờ dạng tam giác cạnh lõm xẹp phổi, cnhj lồi u phổi Đám mờ phổi góc sờn hoành, có giới hạn đờng cong Damoiseau tràn dịch màng phổi U đỉnh phổi phải Dày dính màng phổi góc sờn hoành phải Hình : Xẹp thuỳ phổi phải Hình Hình : Tràn dịch màng phổi phải : Phế viêm thuỳ phổi phải Hình : U thuỳ dới phổi phải Khối mờ : - U phỉØ: Tõ – 10 cm ®êng kÝnh, bờ rõ không rõ Khối mờ có bờ thờng gặp u ác tính Khối mờ có bờ nhẵn thờng lành tính ổ áp xe phổi thể u : Là ổ áp xe không đợc dẫn lu mủ d Đốm mờ : ã Kích thớc từ 1-3cm đờng kính ã Gặp : Di bào ung th : đốm mờ tròn to nhỏ khác ( thả bóng ) Nốt thâm nhiễm lao : Khu trú vùng đỉnh , hạ đòn giới hạn không U lao: thờng đơn độc , có vôi hoá -Xung quanh có xơ hoá , co kéo Hình : Nốt mờ di K 3.1.3 Nốt mờ: Kích thớc từ đến 10 mm thờng gặp trong: ã Lao kê : nốt mờ có kích thớc nhỏ tập trung 2/3 phế trờng hai bên ã Di bào ung th thể kê : nốt mờ to nhỏ không nh lao kê, u tiên phát triển từ phổi lên thờng hai phổi ã Phế quản phế viêm ứ trệ tuần hoàn phổi bệnh tim, nốt mờ thờng tập trung sát rốn phổi lan tràn theo nhánh phế quản 3.1.4 Đám mờ không : ã Hình tam giác có giới hạn thuỳ phân thuỳ phổi phế viêm thuỳ lao Đa số thuỳ đỉnh bên phải phế viêm thợng thuỳ lao bên phải ã Đám mờ không rõ giới hạn : Thờng gặp lao thâm nhiễm phá huỷ lao xơ hang 3.1.5 Dải mờ : ã Dải mờ nằm vị trí rÃnh liên thuỳ lớn rÃnh liên thuỳ nhỏ phổi phải dày dính tràn dịch rÃnh liên thuỳ ã Dải mờ tËp trung ë mét vïng phỉi cã thĨ cã h×nh hang phối hợp, thờng gây co kéo tim, trung thất, khe liên sờn, vòm hoành gặp lao xơ hang 3.1.6 Hình ảnh mức khí, mức nớc : Gặp trờng hợp sau: ã ổ áp xe phổi : Có giới hạn tròn bầu dục, thờng đơn ®éc ¸p xe phỉi lan trun theo ®êng trùc tiếp nhiều ổ nhỏ trờng hợp áp xe phổi gây nên tụ cầu khuẩn ã Mủ màng phổi: Tạo nên hình ảnh mức dịch mức khí nằm ngoại với thành ngực, góc tiếp tuyến ỉ bƯnh lý víi thµnh ngùc mét gãc tï (dÊu hiệu Bernou ) ã Cần phân biệt hình hang có mức dịch mức khí áp xe phổi với kÐn khÝ nhiƠm khn ( thµnh kÐn khÝ thêng máng ,thành ổ áp xe dày ) Hình : Kén khí bội nhiễm thuỳ dới phổi phải ã Tràn dịch tràn khí màng phổi : Hình mức dịch, mức khí nằm vị trí khoang màng phổi Hình 10 : áp xe thuỳ phổi phải 3.2 áp xe phân thuỳ phổi trái Hình sáng: Là vùng giảm tỷ trọng nhu mô phổi màng phổi 3.2.1 Hình tràn khí màng phổi : ã Vùng sáng thờng ngoại vi cao phế trờng, không thấy vân phổi, có giới hạn ®êng mê cđa phÕ m¹c t¹ng Trung thÊt cã thĨ bị đẩy sang bên lành ã Nhu mô phổi bị co róm vỊ phÝa rèn phỉi ( XĐp phỉi bÞ động ) 11 Hình : Kén khí Hình : Tràn dịch tràn khí màng phổi trái 3.2.2 Hìnhh sáng dạng hang : a Kén khí : Thờng đơn độc bên phổi, có kích thớc từ vài cm đến 10 cm đờng kính, bờ nhẵn, thành mỏng Đôi phát tình cờ phim chụp Xquang b Hang lao : Thêng n»m trªn mét vïng phổi có tổn thơng lao thâm nhiễm xung quanh Trong trờng hợp thành hang thờng dày, bờ râ NÕu hang n»m trªn mét vïng phỉi cã nhiỊu dải xơ hang lao cũ Trong trờng hợp thành hang thờng mỏng, bờ nhẵn , cản quang rõ, có hình ảnh co kéo trung thất, khe gian sờn c Hình hang xuất khối ung th phổi: Là hình hang phá huỷ hoại tử, thờng có thành dày mm, bờ hang nham nhở 3.3 Hình sáng không rõ giới hạn : Xuất bệnh nhân hen phế quản, có bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mÃn tính Đó hình sáng khí phế thũng ( GiÃn phế nang - Emphysem ) 12 Chẩn đoán số bệnh hay gặp phổi trung thất 4.1 Lao phổi: 4.1.1 Lao sơ nhiễm (primary tuberculosis) : - Lâm sàng : Là thể lao lần xuất phổi Thờng gặp trẻ nhỏ Lâm sàng có hội chứng nhiễm độc lao nh gầy xanh, ăn, phản ứng Mantoux dơng tính - Hình ảnh Xquang biểu dấu hiệu tổ hợp lao tiên phát (Primary complex ) bao gåm : + Nèt s¬ nhiƠm : Là nốt mờ nhạt nhu mô phổi + Hạch rốn phổi bên to : giai đoạn tổ hợp lao tiên phát thờng khó nhận biết Ngêi ta chØ cã thĨ dƠ nhËn biÕt trªn phim nốt sơ nhiễm hạch có để lại di chứng vôi hóa 13 4.1.2 Lao hạch khí phế quản : Thờng tiến triển từ lao sơ nhiễm ( lao hậu sơ nhiễm ) Hình ảnh X quang cho thấy hạch rốn phổi cạnh khí quản sng to, thờng bên tơng ứng bên phổi bị lao sơ nhiễm 4.1.3 Lao thâm nhiễm phá huỷ : Xuất vài nốt mờ vùng đỉnh, hạ đòn thờng kèm theo hình hang phá huỷ giai đoạn hang thờng có thành dày, bờ hang rõ Hình Hang lao giai đoạn tiến triển Hình Phế viêm lao thợng thuỳ phổi phải 4.1.4 Lao kê : Gồm nhiều nốt mờ nhỏ xuất hai bên phổi Những nốt mờ thờng có kích thớc vài mm, qui tụ nhiều 2/3 phổi 4.1.5 Lao tản mạn đờng máu : Tạo nên nốt mờ to nhỏ khác từ đến 10 mm đờng kính, lan toả hai bên phổi 4.1.6 Phế viêm thợng thuỳ lao : Tổn thơng lao chiếm thuỳ phổi, đa số thuỳ phổi, làm mờ không thuỳ phổi 4.1.7 Lao phế mạc: Thờng có biểu tràn dịch màng phổi 4.1.8 Lao xơ hang : Là tổn thơng lao giai đoạn mÃn tính Hình ảnh Xquang gồm hình ảnh dải xơ gây co kéo tạng nh tim, trung thất, vòm hoành, khe gian sờn, thờng kèm theo dày dính phế mạc Đặc biệt hang nằm mét vïng x¬ hãa xen lÉn cã nhiỊu nèt mê đậm vôi hóa 4.2 U phổi 4.2.1 Đặc điểm : 14 Đa số u phổi u ác tính xuất phát từ niêm mạc phế quản nên gọi ung th phế quản ( Bronchial Carcinoma ) U lµnh tÝnh rÊt hiÕm, thêng lµ u sụn phế quản ( Hamartome ) 4.2.2 Hình ảnh X quang : Thờng khối mờ tròn, giơí hạn có rõ, có không rõ, cản quang nằm vị trí phổi Để xác định tính chất lành hay ác tính u phổi cần chụp phế quản cản quang chụp cắt lớp vị tính: U ác tính phổi thờng gây chèn tắc, cắt cụt phế quản u lành tính gây chèn đẩy phế quản vùng tơng ứng - Ung th phế quản trung tâm: Tạo nên hình mờ nằm sát rốn phổi Vì u xuất phát từ phế quản gốc nên gây xẹp phổi thuỳ phân thuỳ tơng ứng (Xẹp phổi chủ động) K phế quản thể trung tâm K phế quản gây xẹp phổi Hình : K phế quản ngoại vi ( Chụp phế quản cản quang) 15 - Ung th phế quản ngoại vi: Tạo hình mờ xa rốn phổi u xuất phát từ phế quản ngoại vi Một thể đặc biệt ung th phổi ngoại vi u Pancoast- Tobias U nằm đỉnh phổi thờng làm tiêu xơng sờn 1, vµ héi chøng chÌn Ðp kiĨu Claude- BernadHorner 4.3 Di bào ung th vào phổi: Có hai dạng Di bào thể bóng bay : Tạo nên đốm mờ tròn, bờ nhẵn, đờng kính từ đến vài centimet rải rác hai phế trờng ( Chú ý phân biệt với núm vú ) Di bào ung th thể kê : Tạo nên nốt mờ nhỏ đờng kính vài millimet , rải rác hai phế trờng ( Chú ý phân biệt với nốt mờ lao kê ) 4.4 U trung thất : Làm cho bóng trung thất rộng bên hai bên Các loại u trung thất thờng gặp nh : 4.4.1 U tuyÕn gi¸p n»m ë trung thÊt : Thờng tạo khối mờ tầng trung thất giữa, sát với cổ Khối mờ có giới hạn dới tròn bầu dục, lấn sang bờ phải bờ tr¸i trung thÊt TuyÕn gi¸p lång ngùc 4.4.2 U tuyÕn øc : Khèi mê thuÇn nhÊt n»m ë tÇng tầng trung thất trớc thờng phát triển bên bờ trung thất Lâm sàng có 1/3 số trờng hợp có kèm theo nhợc 16 Hình : U tuyến ức 4.4.3 U thần kinh : Tạo khối mờ tròn bờ nhẵn, nằm trung thất sau chồng lên cột sống phim chụp nghiêng lấn sang bờ phải bờ trái sát cột sống phim chụp thẳng U thần kinh 4.4.4 Các u quái ( Teratoma): Có thể nằm vị trÝ nµo cđa trung thÊt Cã thĨ thÊy u hình cản quang đậm xơng, 4.4.5 Kén dạng bì : Hình mờ cản quang nhất, bờ tròn nằm trung thất trớc 4.4.6 Tuyến ức bình thờng trẻ em: 17 điều kiện sinh lý bình thờng trẻ em dới tuổi bóng trung thÊt thêng rÊt réng trªn phim chơp lång ngùc thẳng Bóng trung thất bè to hai bờ phải trái bè bên Ngoài loại u hay gặp trung thất có số loại u gặp nh: u mỡ(Lipome) Cần chẩn đoán phân biệt khối u trung thất với khối phồng quai động mạch chủ, hình mờ trung thất giÃn động mạch phổi Cần chiếu Xquang (thấy mạch đập), chụp động mạch để xác minh thêm Nếu cần chụp thêm phim CLVT để xác định chẩn đoán Tuyến ức bình thờng trẻ nhỏ (hình cánh buồm) 18 ... Damoiseau tràn dịch màng phổi U đỉnh phổi phải Dày dính màng phổi góc sờn hoành phải Hình : Xẹp thuỳ phổi phải Hình Hình : Tràn dịch màng phổi phải : Phế viêm thuỳ phổi phải Hình : U thuỳ dới phỉi... phổi trái thờng cao rốn phổi phải cm Rốn phổi chia nhánh nhỏ dần ngoại vi thành vân phổi Khi cách thành ngực khoảng cm vân phổi không thấy rõ 2.4 Các phần mềm lồng ngực: Cơ ngực lớn ngời già Bóng... béi nhiƠm th díi phổi phải ã Tràn dịch tràn khí màng phổi : Hình mức dịch, mức khí nằm vị trí khoang màng phổi Hình 10 : áp xe thuỳ phổi phải 3.2 áp xe phân thuỳ phổi trái Hình sáng: Là vùng