PHẦN i NGOẠI KHOA cơ sở

Phần I Ngoại khoa sở Phần I: ngoại khoa sở Lịch sử phát triển ngoại khoa 11 Những nguyên tắc ngoại khoa 27 Vô khuẩn ngoại khoa 41 Đại cơng gây tê 45 Gây mê 51 Cân nớc, điện giải 65 Sốc 76 Cấp cứu ngừng tim phổi 84 Sự liền vết thơng 89 Vận chuyển ngời bị thơng 93 Cố định tạm thời gãy xơng 97 Cầm máu tạm thời 102 Chuẩn bị trớc mổ chăm sóc bệnh nhân sau mổ 106 lịch sử phát triển ngoại khoa Phạm Gia Khánh Phạm Vinh Quang Lịch sử ngoại khoa Ngoại khoa có bề dày lịch sử phát triển nh ngày nhờ đóng góp to lớn nhiều lĩnh vực thời tiền cổ, thuật ngữ "ngoại khoa" không phơng pháp điều trị bệnh mà biện pháp để thực nghi lễ (cúng quỷ thần, lễ siêu thoát) Vào khoảng 4000 năm trớc công nguyên, ngời cổ đại biết cách thắt khâu buộc, cầm máu vết thơng Từ 3000 năm trớc công nguyên, ngời Ai Cập biết sử dụng loại đợc chế tạo từ ruột động vật để khâu vết thơng chữa gẫy xơng, khoan sọ để giải thoát "thần kinh" cho ngời bệnh Vào thời kỳ La Mã cổ đại, Hippocrate (ngời Hi Lạp, sinh năm thứ 460 trớc công nguyên) xuất 70 sách y học gẫy xơng, sai khớp bệnh cần điều trị ngoại khoa Trong thời kỳ văn minh cổ đại, Hippocrate biết dùng nớc đun sôi để nguội rợu để rửa vết thơng, cố định ổ gẫy để chữa gãy xơng, nắn chỉnh để chữa sai khớp, áp nhiệt để đốt búi trĩ cầm máu dùi sắt nung đỏ, chích tháo mủ để điều trị ổ áp xe Trong sách "Corpus Hippocratum", Ông mô tả đặc điểm thoát vị, bệnh loét dày Năm 1478, Aulus Cornelius Celsus - nhà bách khoa toàn th ngời La Mã nửa đầu kỷ thứ trớc công nguyên mô tả tình trạng nhiễm trùng với đặc điểm: "sng, nóng, đỏ, đau, số phơng pháp điều trị ngoại khoa thời kỳ này, nhà danh y Hi Lạp Herophile (sinh năm thứ 320 trớc công nguyên) tiến hành phẫu tích tử thi để nghiên cứu giải phẫu ngời Erasistrate (sinh năm thứ 310 trớc công nguyên) đề xuất phơng pháp chữa tắc ruột thoát vị nghẹt mổ bụng Clauduis Galen (sinh vào năm thứ 130 trớc công nguyên) biết luộc dụng cụ trớc sử dụng cho phẫu thuật, sử dụng để thắt mạch máu, chữa vết thơng cơ, thần kinh, mạch máu, gẫy xơng, sai khớp chích bỏ máu, mổ lợn, khỉ, bò để nghiên cứu giải phẫu A.C.Celsus (nửa đầu công nguyên) biết cách thắt buộc mạch máu, chữa vết thơng bụng, dùng giấm để chữa vết thơng Hoa Đà (sinh năm 190 sau công nguyên) dùng bột gây tê để mổ vết thơng, lấy mũi tên, mổ bụng, khoan sọ, thiến hoạn Mặc dù ngoại khoa đợc tách thành chuyên ngành y học từ sớm (khoảng 200 năm trớc công nguyên) nhng phát triển đợc suốt thời kỳ trung cổ thống trị đạo giáo Giải phẫu học - môn khoa học tảng ngoại khoa cha phát triển Sự phát minh thuốc súng chiến tranh triền miên nhà nớc phong kiến với phát triển chuyên ngành Giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi cho ngoại khoa phát triển Môn Giải phẫu học thời kỳ phát triển nhờ công trình nghiên cứu Leonard de Vinci (1452 - 1519), Andreas Vealius (1514 - 1584), Andreas Vesalius (1514 - 1564), Gabriel Fallope (1523 - 1562) nghiên cứu Sinh lý học với công trình tuần hoàn máu William Harvey (1587 -1657), tuần hoàn bạch huyết Gaspard Aselli (1581-1626), Fean Pecquet (1622 - 1674) tế bào mao mạch Marcelo Malpighi (1628 - 1694) Các thầy thuốc ngoại khoa lúc tập hợp lại thành phờng, hội để hành nghề Trong kỉ XIV, XV, XVI, nghề phẫu thuật cha đợc xã hội công nhận thức Phẫu thuật viên đợc coi nh ngời thợ cạo hành nghề chích bỏ máu, chích áp xe, nhổ răng, rạch mổ thoát vị Từ năm 1540, nhờ đạt đợc thoả thuận phạm vi hành nghề mà phẫu thuật viên làm nghề cắt tóc ngời thợ cắt tóc đợc phép chữa Phải đến thập kỷ đầu kỷ XVIII, chuyên ngành ngoại khoa thức đợc xã hội công nhận Vào năm 1800, George III công nhận trờng Đại học Ngoại khoa Hoàng Gia Luân Đôn 10 nớc Pháp, ngày 12 tháng 12 năm 1731, vua Lui thứ 15 phê chuẩn thành lập Hội ngoại khoa Ngày tháng năm 1748, Viện Hàn lâm phẫu thuật nhà vua Pháp đợc thành lập Chơng trình đào tạo ngoại khoa đợc Pierre Joseph Desault (1744 - 1795) xây dựng Vào thp k sau ca th k XIX, ngoại khoa có b ớc tiến phát triển đáng kể, làm tiền đề cho phát triển vợt bậc ngoại khoa kỷ XX Nm 1858, nh giải phẫu bệnh Rudolf Virchow a lý thuyt v bnh lý t bo Vo gia th k XVIII, Morgagni tin rằng: mi bnh phát triển c quan ca c th Vo u th k XIX, phu thut viên ngi Pháp Xavier Bichat khng nh: quan thể đ ợc cấu tạo mô, giới hạn cuối trình bệnh lý khu trú tế bào nớc ta, từ kỷ XIV đến kỷ thứ XVIII, vào thời đại nhà Lý, Trần, Lê có thuốc y học cổ truyền chữa gẫy xơng, viêm tấy phần mềm Tuệ Tĩnh, vị danh y kỷ thứ XIV dùng cao dán để điều trị vết thơng dao chém, thuốc để chữa bỏng, để trị dòi, bọ vết thơng, vết bỏng Hải Thợng Lãn ông (1720 - 1791) có thuốc uống, thuốc rửa, thuốc dùng chỗ để điều trị thơng tích bị đánh, bị thơng (các vết đứt, vết chém), vết bỏng Gây mê khử trùng Trớc có phát minh tiệt trùng, khử khuẩn, tỉ lệ vết thơng bị nhiễm khuẩn tình trạng tử vong nhiễm khuẩn cao gây ảnh hởng lớn đến kết phẫu thuật nhiều kỷ + Vào năm 1840, bác sỹ sản khoa ngời Hungari Ignaz Semmelweis Oliver Wendell tiến hành khử trùng buồng đỡ môi trờng xung quanh vôi khử trùng tay ngời đỡ đẻ dung dịch clo + Việc ứng dụng phơng pháp gây mê phẫu thuật vào năm 1840 đợc coi phát minh vĩ đại lịch sử y học Vào năm 1842, bác sĩ Crawford W Long (ngời Georgia) sử dụng phơng pháp gây mê ête để cắt bỏ khối u nhỏ da Năm 1844, H.Wells nghiên cứu sử dụng protoxydazot để gây mê Năm 1898, Augurt Bier đề xuất phơng pháp gây tê tủy sống Năm 1947, J.Y Simpson (ngời Anh) sử dụng cloroform để gây mê dùng cocain để gây tê từ năm 1884 Năm 1904, Eichnom sử dụng novocain để gây tê chỗ Việc Jame Young Simpson công bố phơng pháp gây mê phẫu thuật mở kỷ nguyên cho phát triển ngoại khoa + Mặc dù kính lúp kính hiển vi đợc Leuenhook (1632 - 1723) phát minh từ kỷ trớc, nhng tới kỷ XIX có phát vi sinh vật Năm 1864, nhà khoa học ngời pháp, Louis Pasteur phát triển lý thuyết mầm bệnh đề xuất phơng pháp dùng nhiệt để tiệt khuẩn + Joseph Listera (sinh năm 1827 Essex) ngời có công phát triển ứng dụng nguyên lý khử trùng thực hành ngoại khoa Quy trình khử trùng cách nhúng dụng cụ phẫu thuật vào dung dịch axít carboxylic xịt nớc để khử trùng môi trờng phòng mổ đợc Lister công bố vào năm 1867 Năm 1882, Robert Kock phân lập đợc trực khuẩn lao Từ năm 1881, phơng pháp khử khuẩn nồi với áp suất cao đợc áp dụng rộng rãi William Halsted đề xuất sử dụng găng tay cao su dùng phẫu thuật từ năm 1890 11 Năm 1994, Jgnaz Phillip Smelwis (ngời Hunggary) đề xuất: cần rửa bàn ngón tay dung dịch clorua vôi trớc phẫu thuật giặt đồ vải, dụng cụ đợc sử dụng phẫu thuật Phẫu thuật bụng Lịch sử phát triển phẫu thuật bụng có từ lâu Từ thời kỳ cổ đại, Hippocrate có tài liệu mô tả chứng thoát vị, loét dày, tá tràng Các danh y Hi Lạp khác nh Era sistrate (sinh năm thứ 310 trớc công nguyên), biết mổ bụng chữa tắc ruột thoát vị A.C Celsus (thế kỷ đầu công nguyên) mô tả cách chữa vết thơng bụng Hoa Đà tiến hành mổ bụng thiến, hoạn Vào th k XIX, phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm tr ớc vỡ, phu thut điều trị ung th thc quản d dày Billroth, phu thu t điều trị thoát vị bẹn cải tiến Bassini Halsted đợc giới y học thời kỳ đánh giá cao Vào năm 1880 cha có hiểu biết khử trùng nên phẫu thuật viên không dám mở bụng để trị tắc ruột, thoát vị nghẹt Năm 1809, bác sỹ Ephraim mcDowell ngời Kentucky dũng cảm cắt bỏ thành công khối u buồng trứng lớn cho bà Jane Todd Crawford Nếu phẫu thuật không thành công, Ông bị ngời dân thị trấn Danville, kentucky treo cổ Nhng nguyên lý kỹ thuật khâu nối ruột đợc phát minh từ đầu kỷ XIX nhng phải tới vài thập kỷ sau kỹ thuật đợc đa vào sử dụng Trong thời gian này, Guillaume Dupuytren (ngời Pháp) tiến hành thí nghiệm liên quan đến kỹ thuật khâu nối ruột Một sinh viên Dupuytren Antoine Lembert ngời đề xuất mối khâu rời (sau đợc mang tên ông - mối khâu Lembert) cho phép áp tối đa mặt mạc ruột châu Mỹ, công trình nghiên cứu nhà giải phẫu bệnh Reginald Heber Fitz phẫu thuật viên nh Charles Mac-Burney, Henry B, Sands (New York), John B Murphy (Chicago) góp phần quan trọng việc thúc đẩy phát triển ngoại khoa Năm 1886 Fitz thức đa bệnh viêm ruột thừa vào giảng dạy Charles Mac-Burney, giáo s ngoại khoa trờng Y, làm việc bệnh viện New York ngời tìm điểm thăm khám phát ruột thừa viêm vào năm 1889 (điểm đợc gọi điểm Mac-Burney), năm sau ông lại công bố đờng rạch da phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm (đờng Mac-Burney) Sự kiện dẫn lu thành công áp xe ruột thừa cho Vua Edward VII nớc Anh, giúp cho Ông lên vua vào năm 1902 khiến cho d luận quan tâm nhiều đến vai trò ngoại khoa, tạo điều kiện cho ngoại khoa phát triển Phẫu thuật thần kinh Th k XIX đánh dấu phát triển c biệt Phu thut thn kinh, Phu thut lồng ngc Phẫu thuật cấy ghép tạng Các công trình nghiên cứu Harvey Cushing, Walter Dandy m mt giai on phát triển mi cho chuyên ngành Phu thut thần kinh Phng pháp khoan s Trephin mt phẫu thuật xuất sớm lịch sử phát triển ngoại khoa, có ý nghĩa quan trọng phát triển chuyên ngành Phẫu thuật thần kinh Khi xuất hiện, phơng pháp ch c dùng iu tr chng tâm thn, để làm giảm áp lc nội sọ chn thng sọ não hoc để iu tr chng ng kinh Harvey ngời sáng ch mt lc giúp cho bác sĩ gây mê liên tc thu thp đợc thông tin v hô hấp huyt áp ca bnh nhân Vài năm sau ông sáng chế máy đo huyết áp phục vụ cho phòng mổ Ti bệnh viện Johns Hopkins, Ông sáng 12 lp phòng phu thut thực hành để dạy cho sinh viên phơng pháp phẫu thuật thực nghiệm đại chó Phẫu thuật lồng ngực + Trc khâu thành công vt thng tim vào nm 1890, chuyên ngành Phẫu thuật lồng ngực thực đợc thủ thuật dẫn lu mủ, máu màng tim Các phơng pháp điều trị ngoại khoa thơng tổn tim (chn thng, bm sinh, thoái hóa, tổn thơng sau nhiễm trùng) c đề cập đến chi tit cun sách ca Meade, Richardson v Johnson Nm 1902, từ kết nghiên cứu thực nghiệm động vật, Lauder Brunton cho rằng: có th điều trị đợc bnh van tim phu thut Cho n tn nm 1925, mt ng nghip ca Lauder Brunton London Henry Souttar thực thành công phu thuật nong van hai ngón tay qua đờng tiểu nhĩ trái để điều trị bệnh hẹp lỗ van hai cho mt cô gái 19 tui Phu thut van tim bắt đầu phát triển mạnh từ nm 1940 Nm 1928, Elliot Cutler and Claude Beck ó tng kt 12 trng hp phu thut van với t l t vong 83% Các thí nghim phu thut tim c bt u từ nhng nm 1880 Nm 1882 M H Block- nhà phu thut ngi Đc ó thông báo v dạng tn thng tim ông khâu thành công vt thng tim th khẳng nh phơng pháp phẫu thuật ny có th áp dng ngi Phẫu thuật thay van động mạch chủ đợc số tác giả tiến hành từ năm 1965 Mt ngi tiên phong chuyên ngành phu thut tim Michael E DeBakey Nm 1934, Ông phát minh loại bm cun - đảm nhiệm chức học tim máy tim - phổi nhân tạo, chế tạo loại ng mch nhân to Ông ngời tiến hành phẫu thuật điều trị phồng động mạch chủ bụng động mạch chủ ngực, phẫu thuật cắt bỏ lớp áo động mạch chủ, động mạch cảnh (nm 1953), ngời sử dụng đoạn tĩnh mạch nông làm cầu nối để điều trị thành công bệnh tắc động mạch vành (nm 1964) Sự đời phơng pháp gây mê nội khí quản vào nm 1910 giải đợc khó khăn kĩ thuật mà chuyên ngành Phẫu thuật lồng ngực gặp phải suốt thời gian dài Mặc dù John H Gibbon bt u nghiên cứu máy tuần hoàn thể t trc chin tranh giới lần th II, cho n tn nm cui ca thp k 30 (thế kỷ XX), máy hô hấp nhân tạo, thit b hạ nhit tim phi nhân to đời Vào năm u thp niên 40 (thế kỷ XX), Blalock, Edwards A Park Helen Taussig, Edwards A Park, Helen Taussig Vivien Thomas phát triển thnh công phng pháp iu tr ngoại khoa t chng Fallot + Sơ lợc lịch sử phát triển máy tuần hoàn thể: Năm 1812, LeGallois khẳng định tính khả thi việc chế tạo máy tuần hoàn nhân tạo Năm 1869, Ludwig Schmidt tiến hành thử nghiệm khả cung cấp ôxy nhân tạo cho máu 13 Năm 1882, Schraeder ngời chế tạo thành công thiết bị cung cấp ôxy cho máu hệ thống tuần hoàn thể (bubble oxygenator) Năm 1885, Frey Gruber chế tạo thành công màng lọc ôxy (film oxygenator) Năm 1916, McLean tìm heparin cho phép máu thể chảy qua hệ thống ống nhân tạo thời gian dài (mà không bị đông lại) Năm 1934, DeBakey phát minh loại bơm cuộn (roller pump) dùng để bơm máu, thay cho chức học tim hệ thống tuần hoàn thể (máy tim - phổi nhân tạo) Năm 1937, Gibbon mô tả sách Lịch sử ngoại khoa máy tim-phổi nhân tạo thông báo trờng hợp mổ thực nghiệm động vật với máy tim-phổi nhân tạo thành công Năm 1944, Kolff phát triển phơng pháp thẩm tách máu thận nhân tạo (phơng pháp điều trị tuần hoàn thể đợc ứng dụng ngời lịch sử y học) Năm 1953, Gibbon mổ đóng lỗ thông liên nhĩ thành công cho bệnh nhân nữ 18 tuổi dới tuần hoàn thể Năm 1956, ca phẫu thuật tim mở sử dụng máy tim-phổi nhân tạo đợc thực thành công Đức (tại vùng Zenker thuộc thành phố Marburg) Năm 1965, Bramson chế tạo thành công màng lọc ôxy Năm 1968, Raffert cộng mô tả loại bơm máu ly tâm dùng cho máy tuần hoàn thể Năm 1994, toàn giới mổ đợc 650.000 trờng hợp với máy tuần hoàn thể (trung bình mổ đợc gần 2000 trờng hợp ngày) phẫu thuật mạch máu, vi phẫu thuật Sự phát triển chuyên ngành Phẫu thuật mạch máu chia làm hai thời kỳ: thời kỳ thắt mạch thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi l u thông mạch máu 6.1 Thời kỳ thắt mạch: Từ thời kỳ đế quốc La Mã, thời kỳ Phục Hng tới kỷ XX, phẫu thuật thắt mạch máu phẫu thuật chính, xử trí vết thơng mạch máu Từ thời kỳ Hippocrate, ngời ta tiến hành thắt buộc mạch máu cắt cụt để điều trị bệnh hoại th chi thể vị trí mà mạch máu bị tắc để tránh biến chứng chảy máu Antyllus đề nghị phơng pháp điều trị ngoại khoa phồng động mạch phơng pháp thắt mạch máu đầu trung tâm túi phồng William Hunter đề nghị thắt động mạch đầu trung tâm túi phồng để cầm máu Kết nghiên cứu vòng tuần hoàn chi thể biện pháp cải thiện tuần hoàn bên V.N Tonkov, V.A Oppel, B.A Dolgo - Saburov, Port, Lerich góp phần cải thiện kết phẫu thuật thắt mạch máu 6.2 Thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi lu thông mạch máu: Năm 1759, Hallowel (nớc Anh) khâu phục hồi thành công tổn thơng mặt bên động mạch cánh tay Carrel đặt móng cho chuyên ngành Phẫu thuật mạch máu vào cuối kỷ XIX, đầu kỷ XX, đề xuất 12 vấn đề chủ yếu cần ý điều trị thông động-tĩnh mạch làm sở cho kỹ thuật cấy ghép tổ chức quan sau Năm 1879, nhà phẫu thuật ngời Nga EKK thực thành công miệng nối bên-bên hai mạch máu (tĩnh mạch chủ dới tĩnh mạch cửa) 14 Năm 1882, Schede khâu hồi phục thành công trờng hợp rách thành bên tĩnh mạch Năm 1895, I Ph Sabanhiev thực lấy thử vật tắc động mạch đùi nhng không thành công Mãi tới năm 1911 Pháp, Labey tiến hành phẫu thuật lấy bỏ vật tắc động mạch đùi thành công Sau phẫu thuật loại bỏ tắc mạch ngã ba động mạch chủ bụng đợc Bauer thực thành công Thụy Điển Sự phát heparin Mc Lean năm 1916 sử dụng vào lâm sàng cuối năm 30 kỷ XX với kỹ thuật chụp cản quang mạch máu (C.A Reiberg, 1924; Sicard Foresetier, 1923; Dos Santos, 1925) thành công lĩnh vực gây mê, tuần hoàn nhân tạo vào năm 50 - 60 kỷ XX bớc phát triển nhảy vọt chuyên ngành Ngoại khoa phục hồi mạch máu Trong thời kỳ đại chiến giới lần thứ hai năm đầu sau chiến tranh, nhà ngoại khoa tập trung chủ yếu vào việc nghiên cứu phơng pháp điều trị ngoại khoa vết thơng mạch máu phình mạch (B.V Petrovski, A.P Krymov, G.G Karavanov, A.I Arutynnov ) Năm 1903, Matas đề xuất phơng pháp điều trị phồng động mạch (sau mang tên Ông) cách mở túi phồng khâu kín lỗ động mạch từ bên lòng túi phồng Năm 1906, Goyanes ngời sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch tự thân để thay túi phồng động mạch vùng khoeo Govans (1906) Lexer (1907) thay thành công đoạn khuyết động mạch đoạn tĩnh mạch tự thân Năm 1916, Lexer sử dụng đoạn tĩnh mạch hiển để thay cho túi phồng động mạch nách sau chấn thơng Bernheim sử dụng tĩnh mạch tự thân để thay thành công hai trờng hợp phồng tĩnh mạch khoeo Việc sử dụng thuốc cản quang (nitrat iodua) tiêm vào lòng động mạch đợc Brooks đề xuất từ năm 1924 Năm 1927, Moniz Santos sử dụng thuốc cản quang loại thorium dioxide bơm vào lòng động mạch để chụp động mạch não động mạch chủ Dos Santos (1947) đề nghị phẫu thuật loại bỏ nghẽn tắc động mạch, Kunlin (1949) đề xuất tạo đờng lu thông phụ (cầu nối) (by - bass) tĩnh mạch qua chỗ tắc Năm 1951, Dubost cắt bỏ thành công phình động mạch chủ bụng, DeBakey Bahnson cắt bỏ thành công phồng động mạch chủ ngực Năm 1953, Gibbon mổ thành công phồng động mạch chủ bụng động mạch chủ ngực với máy tuần hoàn thể Năm 1952,Voorhees Blakemore sử dụng động mạch nhân tạo (Vinyon-N, Dacron Gore-Tex) vào thực hành lâm sàng Từ năm 1960, Jacolson Suarez tiến hành nghiên cứu thực nghiệm vi phẫu thuật Nhờ hỗ trợ kính hiển vi phẫu thuật, với kim khâu có kích thớc từ 50 - 60 micron đờng kính dụng cụ đốt cầm máu lỡng cực, phẫu thuật viên nối đợc mạch máu có đờng kính dới 2mm Sự phát triển vi phẫu thuật cho phép nối mạch, nối dây thần kinh, nối ngón chân, ngón tay bị đứt rời, nối mạch ghép mạch tự gồm da tổ chức dới da có bó mạch thần kinh nuôi dỡng, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật tạo hình phát triển 15 Carrel công b k thut khâu nối mạch máu ca vo nm 1902, Ông cha y 30 tui Với kỹ thuật khâu nối mạch máu n giản nhng vô hiu này, Ông đoạt giải thởng Nobel Y học vào nm 1912 Năm 1965, Komatu Tâmi khâu nối thành công ngón tay bị cắt đứt hoàn toàn J Cobbelt tiến hành chuyển ngón chân lên để thay cho ngón tay bị đứt lìa thành công vào năm 1968 Điện phân, cân dịch thể, dinh dỡng, hoá trị liệu, phẫu thuật nội tiết X quang Cho n tn nhng nm 1850, nhờ kết công trình nghiên cứu ca Claude Bernard, vai trò ca máu v dịch thể c th đợc hiểu biết cách đầy đủ Ông l ngi u tiên s dng t milieu tình trạng nội môi thể đợc tiêu chuẩn sinh lý học cho phép quan tn ti mt cách c lp Trong th k XX, Walter Cannon ngi dã đa luận thuyết n nh ni môi Henderson ngời đa lí thuyết chế cân acid-base thể Nm 1952 giáo s ngoại khoa Moseley xut bn cun sách phn ứng trao i cht, hiu qu tầm quan trọng việc trì trình trao i cht i vi bnh nhân sau phu thut Jonathan Rhoads, Stanley Dudrick ngời tiên phong nghiên cứu vấn đề dinh dng i vi bnh nhân phu thut, a khái niệm tng th v phơng pháp nuôi dỡng ng tiêu hoá Nm 1940, Charles Huggins có nghiên cứu vai trò ca tuyn ni tit bnh hc cng nh nh hng ca i vi bnh ung th ông đoạt gii Nobel y hc nm 1966 nhờ công trình nghiên cứu vai trò thuốc kháng androgen, estrogen, phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn việc ngăn chặn phát triển ung th tiền liệt tuyến Nm 1921, Alexander Fleming ó mô t tách chiết thành công loại men phân gii Nm 1928, Fleming nhn thy có mt loi nấm mc (penicillin) không khí phòng thí nghim có khả ngn cn s phát trin ca vi khun Từ Fleming phát hin nấm penicillin, tới năm 1935, Gerhard Domagk trng bầy loại nấm vi cht diệt khun khác tới tận năm 1940 ngành Dợc phẩm Mỹ chế tạo thành công thuốc penicillin đa vào thị trờng sử dụng nh sản phẩm thơng mại Sự kiện Rontgen tình cờ phát tia X vào nm 1895 phát minh quan trọng, có ý nghĩa lớn phát triển y học Walter B Cannon (1901) sử dụng tia X để nghiên cứu trình hp th thc n Phẫu thuật nội soi Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi chia giai đoạn: 8.1 Thời kỳ sử dụng nguồn sáng tự nhiên (từ thời Hippocrate đến năm 1805): Ngay từ ngày đầu văn minh nhân loại, ngời ta biết sử dụng loại ống khác thực hành y học Thủ thuật thụt tháo dùng loại ống thông để đa chất dinh dỡng vào thể đợc tiến hành từ thời kỳ cổ xa Ai Cập, Hi Lạp La Mã cổ đại 16 Hippocrate mô tả phơng pháp thăm khám nội soi trực tràng, âm đạo, cổ tử cung, tai, mũi từ năm 460-357 trớc công nguyên Ngay từ ngày văn minh nhân loại, ngời ta biết sử dụng nguồn sáng tự nhiên để chiếu sáng khoang nằm sâu thể 8.2 Thời kỳ sử dụng ánh sáng phản xạ tự nhiên sử dụng nguồn sáng nhân tạo (từ 1805 - 1957): + Giai đoạn 1: hệ thống ống mở (1805 - 1879) Vào năm 1805, Phillipe Bozzini tạo dụng cụ soi bàng quang, trực tràng với sử dụng nguồn ánh sáng từ nến đợc phản chiếu qua hệ thống gơng Atoni J Desormeaux chế tạo loại ống nội soi dày bàng quang, âm đạo tử cung sử dụng nguồn sáng từ đèn thấu kính để hội tụ ánh sáng Bevan sử dụng ống soi thực quản để lấy dị vật thực quản từ năm 1868 Năm 1869, Pantaleoni soi tử cung đốt polip dung dịch nitrat bạc thành công cho phụ nữ 60 tuổi Năm 1874, Stain cải biên máy chụp ảnh để chế tạo loại ống soi có khả chụp ảnh tổn thơng giải phẫu bệnh bàng quang Năm 1867, Bruck ngời phát minh loại ống soi sử dụng nguồn sáng phát từ sợi bạch kim nối với nguồn điện đặt đầu + Giai đoạn 2: sử dụng ống soi cứng (1879 - 1936) Năm 1879, Max Nitze chế tạo thành công loại ống nội soi bàng quang sử dụng hệ thống lăng kính nguồn ánh sáng phát từ sợi bạch kim đặt đầu Năm 1880, Edison lắp bóng đèn vào đầu ngoại vi ống nội soi bàng quang thiết kế rãnh riêng lòng ống nội soi dành cho phẫu thuật Năm 1889, Boisseau du Rocher chế tạo thành công phần lăng kính gắn vỏ đầu ống nội soi Năm 1881, Mikulicz sử dụng loại bóng đèn nhỏ làm nguồn sáng để soi dày Năm 1898, Killian soi phế quản thành công nhờ bố trí hệ thống nguồn sáng đầu qua gơng phản chiếu + Giai đoạn 3: sử dụng ống soi nửa mềm (1936 - 1957) Việc phát minh loại ống nội soi nửa mềm cho phép đa đợc ống nội soi qua chỗ uốn cong, gấp khúc quan nội tạng Năm 1881, Johann Von Mickulicz chế tạo thành công loại ống soi nửa mềm cho phép uốn cong ống khoảng 30 độ so với đoạn dới ống Năm 1936, Wolf Schindler chế tạo thành công ống soi dày nửa mềm có chiều dài 77 mm, đờng kính 12mm 48 kính lúp lồng vào Năm 1952, Rudolph Schindler cho đời loại ống soi nửa mềm dựa nguyên tắc quang học Lange từ năm 1917 + Giai đoạn 4: sử dụng ống soi mềm (1957 đến nay) Năm 1898, Lange Meltzing chế tạo thành công ống soi dày mềm có gắn máy quay phim công bố kết soi dày loại ống 15 bệnh nhân Một phiên đại loại ống soi dày mềm có quay phim dày đợc phát triển công bố sau 62 năm Basil Hirschowitz, C Wilbur Peters Lawrence Curtis chế tạo thành công ống soi dày ống mềm sử dụng sợi thủy tinh, có lỗ quan sát thành bên ống nội soi sử dụng bóng đèn đầu ngoại vi làm nguồn sáng Năm 1930, Heinrich Lamm chế tạo đợc sợi thủy tinh mảnh gấp khúc, uốn cong mà không làm giảm khả dẫn truyền ánh sáng Có 17 hai loại bó sợi thủy tinh: loại bó sợi thủy tinh đợc tạo sợi thủy tinh độc lập, có tỉ trọng khác nhau, rời rạc, chất lợng truyền ánh sáng loại thấp Loại sợi thủy tinh dính liền nhau, có kết cấu giống hệt có chất lợng cao cho phép truyền ánh sáng tốt hơn, cho hình ảnh trung thực rõ nét Năm 1933, Hischowitz chế tạo thành công ống nội soi dày-tá tràng sử dụng bó sợi thủy tinh để dẫn truyền ánh sáng Năm 1962, Hischowitz thông báo kinh nghiệm soi dày-tá tràng loại ống soi nói 500 bệnh nhân + Giai đoạn ứng dụng nội soi đại chẩn đoán điều trị bệnh: Tháng năm 1957, Hischowitz, Peter Curtiss sử dụng loại ống soi dày tự tạo để soi thành công cho vợ sinh viên nha khoa bị loét hành tá tràng Năm 1961, Hischowitz công bố tờ báo Lancet kết thăm khám nội soi dày mỏm tá tràng Phơng pháp chẩn đoán nội soi kết hợp với siêu âm cho phép mở rộng khả chẩn đoán phơng pháp nội soi ống mềm Năm 1980, Hội nghị nội soi tiêu hoá lần thứ t tổ chức châu âu Hamburg, Strohm Classen thông báo kết sử dụng ống nội soi mềm kết hợp với siêu âm kiểu xuyên tâm Phơng pháp nội soi kết hợp với siêu âm góp phần quan trọng chẩn đoán khối u hạ niêm mạc dày, phát độ sâu mà khối u thâm nhiễm tới, phát di ung th vào tổ chức hạch bạch huyết xung quanh, phát khối u có kích thớc nhỏ tụy tạng có đờng kính < cm kiểm tra đờng mật, túi mật, thuỳ trái, thùy phải gan Ngoài khả để chẩn đoán, phơng pháp nội soi có khả điều trị số bệnh nh chảy máu đờng tiêu hoá (tiêm ephedrin, kẹp cầm máu clip, gây dính tổ chức polimer, đốt cầm máu đầu đốt điện đơn lỡng cực, buộc cầm máu loại chun giãn, sử dụng đầu đốt điện, sử dụng liệu pháp gây xơ, làm đông đặc mạch máu siêu âm) Năm 1939, Crafoord, Frenckner mô tả phơng pháp sử dụng cồn etanol 98%, dung dịch muối natri, thrombin, dextrose, ephedrin, adrenalin, dung dịch epinephrin đậm đặc để cầm máu tĩnh mạch thực quản bị giãn vỡ qua nội soi Năm 1964, Gensic Labuda chế tạo ứng dụng thành công nội soi loại laser - agon, hồng ngọc, nhôm, ytri (Nd-YAG) Năm 1983, Fruhmorgan ứng dụng loại laser vào nội soi thành công Năm 1976, Tytgat đa đợc ống nội soi qua chỗ hẹp đoạn thực quản- tâm vị bị khối ung th chèn ép Năm 1980, Gauderer mô tả kỹ thuật nội soi dày qua da (PEG) Bốn năm sau, Ponsky Aszodi tiến hành trờng hợp mở dày mở tiểu tràng phơng pháp nội soi qua da Mỹhe thực ca mổ cắt túi mật nội soi vào năm 1985 Năm 1970, Oi tiến hành soi đờng mật nội soi ngợc dòng thành công, mở đầu cho thời kỳ điều trị sỏi đờng mật phơng pháp nội soi Năm 1974, Classen Demling Kawai tiến hành lấy sỏi đờng mật cắt khối u nhú đờng mật thành công Phẫu thuật nội soi ổ bụng trải qua thời kỳ: nội soi ổ bụng chẩn đoán, nội soi ổ bụng điều trị nội soi ổ bụng đại có sử dụng máy vi tính hình - Thời kỳ nội soi ổ bụng chẩn đoán: Năm 1901, Georg Kelling mô tả kỹ thuật soi dày thực quản ống soi bàng quang (do Nitze Leiter thiết kế) đa qua trocar Năm 1902, Fielder bơm khí đợc lọc vào ổ bụng trớc soi (Koelioskopie) 18 Hình + Đặt ngời bị thơng lên cáng (dùng ngời): - Đặt cáng bên cạnh ngời bị thơng, cha lồng đòn cáng - tải thơng quỳ bên cạnh ngời bị thơng phía đối diện với cáng - Luồn tay ngời bị thơng nhấc từ từ đặt lên cáng - Buộc dây cáng + Cáng ngời bị thơng: Mỗi tải thơng có gậy chống cao khoảng 1,40m - 1,50m, có chạc đầu để đỡ đòn cáng cần nghỉ đổi vai - Khi cáng đờng bằng: tải thơng cần tránh bớc để cáng khỏi lắc l - Khi cáng lên đờng dốc: giữ cho đòn cáng thăng đầu ngời bị thơng cao chân - Khi cáng lên dốc: phải cho đầu trớc - Khi cáng xuống dốc: phải cho đầu sau Cố định tạm thời gãy xơng Nghiêm Đình Phàn Đại cơng + Gãy xơng gãy xơng hở gãy xơng kín, nhiều nguyên nhân gây nên nh: vũ khí, nạn giao thông, tai nạn lao động + Xơng thờng bị gãy vỡ thành nhiều mảnh, bị đoạn xơng, đoạn xơng bị di lệch + Gãy xơng phức tạp tổn thơng phần mềm rộng lớn + Đầu xơng sắc nhọn ổ gãy làm cho mạch máu, thần kinh dễ bị tổn thơng + Nếu không đợc sơ cứu, cấp cứu kịp thời đa đến tai biến biến chứng nh: - Sốc máu đau đớn, gãy xơng lớn - Gây thêm tổn thơng đầu xơng gãy gây nên - Nhiễm khuẩn vết thơng Cố định tạm thời gãy xơng kỹ thuật quan trọng để hạn chế tai biến biến chứng 85 Mục đích + Giữ cho ổ gãy xơng đợc tơng đối yên tĩnh, ngời bị thơng đợc vận chuyển an toàn tuyến phẫu thuật khẩn cấp phía sau + Góp phần phòng hạn chế đợc tai biến, biến chứng ổ gãy xơng gây Nguyên tắc + Phải giảm đau tốt trớc tiến hành băng bó cố định chi gãy không đợc nâng nhấc, băng bó, cố định chi gãy cha đợc giảm đau + Nẹp phải cố định đợc khớp khớp dới ổ gãy, buộc chắn vào chi + Nếu chi gãy bị di lệch, biến dạng lớn, sau giảm đau thật tốt, nhẹ nhàng kéo chỉnh lại trục chi để giảm bớt biến dạng, giảm bớt nguy thơng tổn phần mềm đầu xơng gãy gây tạo điều kiện thuận lợi để cố định tạm thời ổ gãy + Không đặt nẹp cứng sát vào chi mà phải lót mỡ, gạc Khi cố định không cần cởi quần áo ngời bị thơng, quần áo có tác dụng tăng cờng đệm lót cho nẹp Các loại nẹp thờng dùng 4.1 Nẹp tre: cm cm cm Đợc dùng phổ biến thuận tiện tuyến xã đại đội Có nẹp tre cho chi trên, chi dới theo quy cách sau: + Bộ nẹp cho cẳng tay: gồm có nẹp, rộng cm, dày 0,5 - 0,7 cm, nẹp tr ớc dài 30 cm, nẹp sau dài 35 cm + Bộ nẹp cho cánh tay: gồm có nẹp: - Nẹp trong: dài 20 cm, rộng cm, dày 0,5 - 0,7 cm - Nẹp ngoài: dài 35 cm, rộng cm, dày 0,5 - 0,7 cm + Bộ nẹp cho cẳng chân: gồm nẹp nẹp, nẹp dài 60 cm, rộng - cm, dày 0,8 - cm + Bộ nẹp cho đùi: Hình 9: Bộ nẹp cho đùi Gồm nẹp: - Nẹp sau: từ mào chậu đến gót chân dài 100 cm, rộng cm - cm, dày 0,8 cm - cm - Nẹp ngoài: từ hố nách đến bờ bàn chân, dài 120 cm, rộng cm - cm, dày 0,8 cm - cm - Nẹp : từ bẹn đến bờ bàn chân dài 80cm, rộng cm - 8cm, dày 0,8 cm - 1cm 86 Các kích thớc trung bình, sử dụng, cần phải cắt bớt cho phù hợp với chi thể ngời bị thơng Các nẹp đợc bọc trớc mỡ giấy xốp băng xô, toàn chiều dài, bịt kín đầu 4.2 Nẹp Crame: Hình 10: Nẹp Crame Là loại nẹp làm sợi kẽm, bẻ uốn đợc, hình bậc thang có nhiều kích thớc thích hợp cho đoạn chi Sử dụng nẹp Crame cần có đủ kích thớc cần bọc lót gạc nh với nẹp tre Trong tình khẩn cấp mà nẹp chuẩn bị sẵn, sử dụng phơng tiện tùy ứng nh cành cây, gậy gỗ, súng hỏng, cố định chi vào thân buộc chi dới gãy vào chi lành Trên giới có nhiều loại nẹp nh: nẹp lới, nẹp Tô - mát, nẹp Diteric, nẹp chất dẻo bơm hơi, thuận tiện nhng phù hợp với hoàn cảnh kinh tế, khí hậu điều kiện chiến đấu nớc ta Cố định tạm thời số gãy xơng lớn 5.1 Cố định tạm thời gãy xơng cẳng tay: 5.1.1 Cố định nẹp tre: Hình 11: Cố định gãy xơng cẳng tay nẹp tre Hình 12: Cố định gãy xơng cẳng tay nẹp Crame + Đặt nẹp ngắn mặt trớc cẳng tay từ nếp khuỷu đến khớp ngón - bàn + Đặt nẹp dài mặt sau cẳng tay, mỏm khuỷu, đối xứng với nẹp mặt trớc + Buộc đoạn cố định nẹp vào bàn tay cẳng tay Đoạn thứ bàn tay cổ tay, đoạn thứ dới khớp khuỷu + Dùng băng cuộn để treo cẳng tay t gấp 900 5.1.2 Cố định nẹp Crame: 87 + Đặt nẹp Crame sát mặt sau cẳng tay cánh tay từ cánh tay tới khớp bàn tay, ngón tay (cẳng tay gấp 900) + Băng vòng xoắn từ bàn tay lên tới cánh tay để cố định cẳng tay vào nẹp + Dùng khăn tam giác vòng băng để treo cẳng tay 5.2 Cố định tạm thời gãy xơng cánh tay: 5.2.1 Cố định nẹp tre: + Mặt cánh tay đặt nẹp đầu lên tới hố nách, đầu dới sát nếp khuỷu + Mặt cánh tay đặt nẹp đầu khớp vai nách, đầu dới khớp khuỷu + Cố định nẹp đoạn: Đoạn 1/3 cánh tay khớp vai, đoạn dới khớp khuỷu + Dùng băng tam giác treo cẳng tay vuông góc 900 với cánh tay vài vòng băng buộc cánh tay vào thân 5.2.2 Cố định nẹp Crame: Hình 14: Cố định gãy xơng cánh tay nẹp Crame 88 Hình 13: Cố định gãy xơng cánh tay nẹp tre + Đặt cẳng tay vuông góc với cánh tay t nửa sấp cánh tay sát vào thân với cuộn băng lót nách + Uốn nẹp Crame theo t chi từ cổ tay vòng qua mặt cánh tay uốn sau lng tới mặt sau xơng bả vai bên chi lành + Dùng cuộn băng buộc đầu với đầu dới nẹp, dải băng trớc sau thân + Cố định nẹp vào chi vào thân ngời vòng băng cuộn 5.3 Cố định tạm thời gãy xơng cẳng chân: 5.3.1 Cố định nẹp tre: Hình 15: Cố định tạm thời gãy xơng cẳng chân nẹp tre + Đặt nẹp mặt mặt chi gãy, từ đùi tới cổ chân Nếu có nẹp thứ đặt mặt sau cẳng chân + Băng cố định nẹp vào chi bàn cổ chân, dới khớp gối, đùi 5.3.2 Cố định nẹp Crame: Hình 16: Cố định tạm thời gãy xơng cẳng chân nẹp Crame + Đặt nẹp mặt sau từ đùi đến gót chân bẻ cho vuông góc với bàn chân tới ngón chân + Đặt đệm băng cố định nẹp nh 5.4 Cố định tạm thời gãy xơng đùi: 5.4.1 Cố định nẹp tre: Hình 17: Cố định tạm thời gãy xơng đùi nẹp tre Dùng nẹp để cố định nh sau: - Nẹp mặt từ hố nách đến gót chân - Nẹp mặt từ bẹn đến gót chân - Nẹp mặt sau từ mào chậu đến gót chân - Băng cố định nẹp vào chi bàn chân, cổ chân, 1/3 cẳng chân, gối, bẹn, bụng dới nách - Trớc vận chuyển: buộc chi gãy cố định vào chi lành cổ chân, đầu gối đùi 5.4.2 Cố định nẹp Crame: Cần có nẹp: 89 + Nẹp mặt sau từ mào chậu đến gót chân bẻ gấp vuông góc với gan bàn chân + Nẹp mặt từ bẹn tới bờ bàn chân, bẻ cong nẹp úp vào gan bàn chân + Nẹp mặt từ hố nách tới bờ bàn chân bẻ gấp 90 vào tới bờ ôm lấy bàn chân nẹp mặt sau Cả nẹp, nẹp sau phải uốn sát chi lót mỡ thêm băng gạc + Băng vòng xoắn băng đoạn để cố định giống nẹp tre 5.5 Cố định tạm thời gãy xơng khác: Bao gồm cố định tạm thời gãy xơng bàn tay, ngón tay, khớp cổ tay, xơng đòn, xơng chậu, xơng chậu tổn thơng cột sống, vùng hàm mặt, vùng sọ não, (Tham khảo tài liệu: "Năm kỹ thuật cấp cứu chuyển thơng hoả tuyến" Nhà xuất Quân đội nhân dân - Hà Nội, năm 1994) Cầm máu tạm thời Nghiêm Đình Phàn Đại cơng Tất vết thơng (VT) nhiều có chảy máu Vết thơng làm tổn thơng mạch máu đe dọa đến chức sống ngời bị thơng đợc gọi vết thơng mạch máu Vết thơng mạch máu loại vết thơng nặng Vì cầm máu tạm thời nhanh tốt quan trọng cần thiết để cứu sống tính mạng ngời bị thơng nh hạn chế biến chứng sau Khi gặp trờng hợp bị vết thơng chảy máu ngoài, cần phải bình tĩnh cầm máu, có biện pháp xử trí khẩn trơng thích hợp Mục đích + Nhanh chóng làm ngừng chảy máu để hạn chế máu (vì nhiều máu gây sốc nặng cho ngời bị thơng) + Làm ngừng chảy máu nhng phải thực nguyên tắc, kỹ thuật bảo tồn đợc chi thể, bảo tồn đợc tính mạng ngời bị thơng Nguyên tắc 3.1 Khẩn trơng, nhanh chóng làm ngừng chảy máu: Nếu xử trí chậm máu chảy nhiều Khi tổn thơng động mạch lớn, máu thành tia mạnh phải khẩn trơng cầm máu, không dễ có nguy đa đến sốc tử vong máu 3.2 Xử trí định, kỹ thuật theo tính chất VT: Tùy theo vết thơng tính chất chảy máu vết thơng mà chọn biện pháp kỹ thuật cầm máu tạm thời cho thích hợp, không làm cách tùy tiện, thiếu thận trọng sai kỹ thuật (nhất đặt garô) gây nguy hiểm đến tính mạng ngời bị thơng Phân biệt tính chất chảy máu Căn vào mạch máu bị tổn thơng mà phân chia thành loại: 4.1 Chảy máu mao mạch: Máu chảy từ mạch nhỏ, quan sát vết thơng thấy máu chảy dàn chậm bề mặt VT máu tự cầm sau thời gian ngắn khoảng vài phút 90 4.2 Chảy máu tĩnh mạch: Tại VT máu chảy ri rỉ, màu đỏ sẫm, không thành tia mạnh, cục máu hình thành nhanh chóng bít tĩnh mạch bị tổn thơng lại Nếu tổn thơng tĩnh mạch lớn nh: tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch dới đòn gây nên chảy máu ạt nguy hiểm 4.3 Chảy máu động mạch: Khi quan sát VT thấy máu chảy phun thành tia, theo nhịp đập tim, trào qua miệng vết thơng nh mạch nớc đùn từ đáy giếng lên, nhìn thấy máu thấm ớt đầm băng quần áo; máu màu đỏ tơi Lợng máu chảy tùy theo loại động mạch bị tổn thơng Trong thực tế, vết thơng có chảy máu đơn mao mạch, tĩnh mạch động mạch mà thờng phối hợp động mạch tĩnh mạch bị tổn thơng Vì vậy, gặp trờng hợp chảy máu quan trọng cần phải nhanh chóng xác định tính chất: chảy máu động mạch, tĩnh mạch hay phối hợp để nhanh chóng định biện pháp cầm máu thích hợp cần thiết Các biện pháp cầm máu tạm thời 5.1 Gấp chi tối đa: Khi chi bị gấp mạnh, động mạch bị gấp đè ép khối bao quanh làm cho máu ngừng chảy Chỉ áp dụng gấp chi tối đa để cầm máu tạm thời với vết thơng gẫy xơng kèm theo 5.2 ấn động mạch: Dùng ngón tay ấn đè chặt vào động mạch đờng từ tim đến vết thơng Tùy theo mức độ tổn thơng vị trí ấn mà dùng ngón tay nắm tay để ấn động mạch 5.3 Băng ép: Là phơng pháp băng với vòng băng xiết tơng đối chặt, đè ép mạnh vào phận bị tổn thơng; tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành máu cục để cầm máu Biện pháp băng ép thích hợp với vết thơng thơng tổn mạch máu lớn 5.4 Băng chèn: + Là băng ép có vật chèn lên vị trí ấn động mạch Con chèn đợc đặt đờng động mạch, vết thơng tim, sát vết thơng tốt, sau băng cố định chèn nhiều vòng băng xiết tơng đối chặt theo kiểu vòng tròn vòng số + Hai yêu cầu băng chèn là: - Đặt chèn đờng động mạch - Các vòng băng cố định chèn phải xiết tơng đối chặt 5.5 Băng đút nút: Là cách băng ép có dùng thêm bấc gạc để nhét nút vào vết thơng Biện pháp 91 thích hợp với vết thơng chảy máu động mạch sâu, kẽ xơng, vết thơng vùng cổ, vùng chậu 5.6 Dùng kẹp cầm máu: áp dụng vết thơng rộng, nông Kẹp xong để kẹp chỗ chuyển thơng binh tuyến sau 5.7 Khâu mép vết thơng: Sau nhét gạc chặt vào vết thơng, dùng kim khâu ghì chặt mép vết thơng lại 5.8 Vấn đề garô vết thơng hoả khí: Garô biện pháp cầm máu tạm thời dây cao su dây vải xoắn chặt vào đoạn chi, để làm ngừng lu thông máu từ phía xuống phía dới chi Một garô thực yêu cầu kỹ thuật cắt đứt hoàn toàn lu thông máu từ xuống ngợc lại Một garô không để lâu đến giờ, làm hoại tử đoạn chi phía dới garô Nếu phải chờ đợi 30 phút phải nới lỏng garô lần + Chỉ định đặt garô: Hình 18: Các điểm ấn - Vết thơng bị cụt chi tự nhiên, chi thể bị đứt gầnmạch lìa thể động - Chi bị giập nát nhiều biết không thểmạch bảođùi tồn đợc a) Động d) Động mạch cảnh Động mạch nách Độngcầm mạch máu tạm - Vết thơng tổn thơng mạch máu ápb)dụng biện e)pháp c) Động mạch dới đòn cánh tay thời mà kết - Vết thơng chảy máu ạt chi chiến đấu ác liệt; khẩn trơng mà quân y cần phải xử trí nhanh chóng điều kiện làm băng chèn - Vết thơng mà ngời bị thơng đồng đội cách băng chèn, bắt buộc phải đặt garô - Buộc garô nơi xảy tai nạn gần trung tâm phẫu thuật - Buộc garô tạm thời thời gian ngắn để mổ xử trí vết thơng - Buộc garô bị rắn độc cắn + Nguyên tắc đặt garô: - Garô phải đặt sát phía vết thơng để lộ Tuyệt đối không để ống quần, tay áo vật che lấp garô - Nhanh chóng chuyển thơng binh có garô tuyến sau Trên đờng vận chuyển phải nới garô 30 phút lần không để garô lâu - - Phải chấp hành triệt để quy định garô là: Có phiếu ghi rõ ngày, đặt garô, họ tên ngời đặt garô Có ký hiệu dải đỏ cài vào túi áo bên trái Phiếu chuyển thơng có garô cần ghi theo mẫu quy định + Cách đặt garô: - ấn động mạch phía vết thơng để tạm thời cầm máu - Lót vải gạc chỗ định đặt garô dùng ống quần, ống tay áo để lót - Đặt garô xoắn dần (nếu dây vải), bỏ tay ấn động mạch vừa xoắn vừa theo dõi mạch dới theo dõi máu chảy vết thơng Nếu mạch ngừng đập máu ngừng chảy đợc Khi xoắn vừa đủ chặt cố định que xoắn Nếu dây cao su cần nhiều vòng tơng đối chặt buộc cố định - Băng ép vết thơng làm thủ tục hành cần thiết + Cách nới garô: 92 Nới garô máu xuống nuôi dỡng đoạn chi dới garô - Những trờng hợp không nới garô: Khi chi bị hoại tử, để garô lâu (quá giờ) Khi chi bị cụt tự nhiên Khi đoạn chi dới garô có dấu hiệu hoại tử, hoại th Khi bị rắn độc cắn Còn lại trờng hợp khác phải thực nới garô 30 phút lần - Thứ tự nới garô: Ngời phụ ấn động mạch phía garô Ngời nới dây garô, từ từ, vừa nới vừa theo dõi sắc mặt thơng binh, tình hình máu chảy vết thơng, mạch màu sắc đoạn chi dới garô Để garô nới khoảng từ - phút Trong nới nếu: Thấy máu chảy mạnh vết thơng phải ấn lại động mạch cho tốt (ở phía gốc chi) Nếu thấy sắc mặt thơng binh thay đổi đột ngột tím tái nhợt nhạt phải đặt garô lại Chú ý: Khi đặt lại dây garô, không đặt chỗ cũ mà nhích lên nhích xuống để khỏi gây lằn da thịt thiếu máu kéo dài chỗ đặt garô Nếu nới garô mà quan sát thấy không chảy máu vết thơng không cần thắt lại garô nhng để dây garô chỗ sẵn sàng buộc lại chảy máu lại + Cách tháo garô Tháo garô để thay biện pháp cầm máu khác Tiến hành nh sau: - Dự phòng sốc tháo garô cho thơng binh: Phong bế gốc chi: novocain 0,25% ì 50 - 100 - 150ml tùy theo vị trí Tiêm cafein 0,25 ì ống vào bắp thịt Truyền tĩnh mạch huyết sinh tố B1, C có điều kiện - Một ngời ấn động mạch, ngời tháo garô từ từ, nhẹ nhàng - Thay garô biện pháp cầm máu khác nh băng ép, băng chèn, kẹp thắt động mạch thấy chảy máu nhiều Khi tháo garô phải theo dõi máu chảy vết thơng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, sắc mặt ngời bị thơng Nếu thấy có tợng sốc nhiễm độc tháo garô phải nhanh chóng đặt lại garô tiến hành chống sốc tích cực Chuẩn bị TRớc mổ chăm sóc bệnh nhân sau mổ Vũ Huy Nùng Phẫu thuật phơng pháp điều trị, gây sang chấn có ảnh hởng định tới thể bệnh nhân Để bệnh nhân chịu đựng đợc mổ cần thiết phải chuẩn bị chu đáo tinh thần thể chất cho bệnh nhân Mặt khác phẫu thuật gây biến chứng, phải biết đề phòng phát điều trị kịp thời biến chứng sau mổ Thầy thuốc cần phải thấy rõ việc chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ chăm sóc bệnh nhân sau mổ công việc góp phần quan trọng vào thành công mổ 93 Chuẩn bị trớc mổ 1.1 Thời kỳ trớc mổ: Thời kỳ trớc mổ thời kỳ đợc tính từ bệnh nhân vào viện đến đợc mổ Thời kỳ trớc mổ đợc chia giai đoạn: + Giai đoạn chẩn đoán: chẩn đoán xác định bệnh, đánh giá chức quan thể định mổ + Giai đoạn chuẩn bị trớc mổ: Giai đoạn dài ngắn phụ thuộc vào mức độ phẫu thuật: mổ cấp cứu mổ phiên, vào tình trạng bệnh nhân, mức độ tính chất phẫu thuật (đại phẫu, trung phẫu, tiểu phẫu) Thí dụ: mổ cấp cứu viêm ruột thừa cấp, thủng ổ loét dày-tá tràng, tắc ruột, chửa vỡ Khi trình chuẩn bị phải tiến hành nhanh chóng, mổ nhanh tốt tính mạng bệnh nhân bị đe dọa Chuẩn bị bệnh nhân mổ cắt phổi trình mủ màng phổi với biểu nhiễm trùng chuẩn bị mổ vòng 10 đến 30 ngày để làm cho tình trạng bệnh nhân tốt dần lên tình trạng nhiễm trùng giảm Với bệnh lý ác tính việc chuẩn bị bệnh nhân thăm khám trớc mổ cần phải khẩn trơng 1.2 Nhiệm vụ thời kỳ trớc mổ: Nhiệm vụ chủ yếu thời kỳ trớc mổ làm giảm tối đa biến chứng nguy hiểm mổ Chuẩn bị mổ cách có hệ thống, đánh giá tình trạng bệnh nhân để đề phòng biến chứng mổ sau mổ Phẫu thuật viên cần nhớ: phải chuẩn bị mổ chu đáo phạm vi để hạn chế thấp rủi ro mổ Trớc phẫu thuật cần tính xem lợng máu mổ khả bù trừ thích nghi thể bệnh nhân Mức độ thiếu máu cấp tính nh rối loạn lợng máu lu hành máu phụ thuộc vào số lợng máu thích nghi thể bệnh nhân 1.3 Các bớc tiến hành trớc mổ: Cần thận trọng tiến hành biện pháp đề phòng biến chứng rủi ro, bao gồm bớc cụ thể sau: + Chẩn đoán xác định bệnh, định phơng pháp mổ đúng, chọn phơng pháp phẫu thuật phơng pháp vô cảm phù hợp + Xác định biến chứng xảy bệnh lý kèm theo bệnh nhân + Đánh giá tình trạng chung bệnh nhân, đánh giá chức tổn thơng thực thể quan + Tiến hành biện pháp điều trị nâng cao thể trạng, điều trị bệnh kèm theo biến chứng xảy + Nâng cao khả thích nghi hệ thống miễn dịch thể + áp dụng biện pháp làm giảm nguy biến chứng phẫu thuật, giảm nguy nhiễm trùng Để giải nhiệm vụ phải dựa vào đặc điểm cụ thể bệnh nhân, triệu chứng bệnh thời gian kéo dài mổ Do phải chuẩn bị mổ cụ thể cho trờng hợp với loại phẫu thuật với loại bệnh lý Ví dụ: phải rửa dày bệnh nhân hẹp môn vị, thụt tháo phẫu thuật đại tràng Với tình trạng chung bệnh nhân phải tiến hành theo nguyên tắc chung: chuẩn bị tâm lý trớc mổ, cho thuốc ngủ, vệ sinh cá nhân vệ sinh vùng mổ, ăn thức ăn dễ tiêu giàu vitamin trớc hôm mổ Có thể dùng đa sinh tố với bệnh nhân suy mòn, bệnh nhân hẹp môn vị phải truyền dịch, truyền đạm nâng đỡ thể trớc mổ 94 1.4 Đánh giá hệ thống quan: 1.4.1 Hệ thống thần kinh: Quan tâm tới giấc ngủ bệnh nhân Nếu bệnh nhân ngủ, lo lắng phải cho bệnh nhân dùng thuốc an thần thuốc ngủ Ngời thầy thuốc cần phải giải thích để bệnh nhân an tâm tin tởng vào thành công mổ 1.4.2 Hệ thống tim mạch: Bệnh tim mạch nguyên nhân gây tử vong biến chứng phẫu thuật Khi có biểu bệnh lý tim mạch phải khám chuyên khoa tim mạch, tiến hành phẫu thuật chống định tim mạch Những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch phải đợc điều trị ổn định theo ý kiến chuyên khoa 1.4.3 Xét nghiệm máu: Xét nghiệm máu quan trọng Nếu tỷ lệ HST < 25%- 40% không đợc tiến hành mổ mổ xuất biến chứng mổ: shock, thiếu máu, biến chứng sau mổ: chậm liền sẹo, nhiễm trùng vết mổ Thông thờng phải tiến hành truyền máu trớc mổ với số lợng 250ml - 500ml cho trờng hợp bệnh nhân thiếu máu để tỷ lệ HST đạt 60% - 65% Ngoài cần kết hợp bổ sung loại vitamin nhóm B, viên sắt 1.4.4 Hệ thống hô hấp: Biến chứng hô hấp sau mổ gặp từ 5-10% trờng hợp, suy hô hấp cấp tính nguyên nhân trực tiếp gây tử vong 25% số bệnh nhân tử vong phẫu thuật Do giai đoạn trớc mổ phải điều trị khỏi bệnh viêm phế quản mãn cấp, viêm nhiễm đờng hô hấp Để đề phòng biến chứng hô hấp trớc, sau mổ cần dùng thuốc điều trị kết hợp với lý liệu pháp 1.4.5 Hệ thống tiêu hoá: + Răng miệng: Sau mổ việc vệ sinh miệng thờng hạn chế nên dễ dẫn tới viêm họng, mũi, tai cần thiết phải vệ sinh miệng, đặc biệt trờng hợp viêm họng, sâu cần phải đợc điều trị ổn định + Đại tràng: phẫu thuật đại tràng cần có chế độ ăn cao đạm, giàu vitamin, dễ tiêu; tẩy giun sán thụt tháo + Gan: phải thăm khám lâm sàng siêu âm, xét nghiệm đánh giá chức gan trớc mổ + Tụy: cần phải xác định bệnh lý viêm tụy cấp mãn 1.4.6 Hệ thống tiết niệu: Yêu cầu bắt buộc phải kiểm tra chức thận, xét nghiệm nớc tiểu 1.4.7 Hệ thống miễn dịch: + Xét nghiệm máu: có viêm nhiễm số lợng bạch cầu bạch cầu hạt tăng cao, truyền máu trớc mổ tỷ lệ bạch cầu hạt tăng cao từ đến lần Bệnh nhân gầy yếu, suy mòn có tỷ lệ protid máu thấp Sau mổ tỷ lệ protid máu giảm nguyên nhân: chấn thơng, đau đớn, máu, ảnh hởng thuốc mê, thuốc tê, sốt cao, bệnh nhân thờng phải nhịn ăn - ngày sau mổ biến chứng sau mổ khác Do vậy, bệnh nhân trớc mổ nên truyền máu, huyết tơng, dịch thay máu (các aminopeptid, axitamin ) + Với bệnh nhân béo bệu cần có chế độ ăn thấp lợng Đặc biệt với bệnh truyền nhiễm, thời kỳ ủ bệnh (ví dụ nh bệnh cúm) dễ có biến chứng sau mổ, cần phải kết hợp thuốc với biện pháp khác nh xông họng + Phải thăm khám bệnh nhân toàn diện trớc mổ vài ba ngày, chống định mổ phiên bệnh nhân có hành kinh có nguy chảy máu cao sau mổ 1.4.8 Hệ thống nội tiết: Kiểm tra xác định bệnh lý đái đờng, suy thợng thận 95 Ngoài cần phải khám da liễu có bệnh lý da nh: eczema, viêm da liên cầu, tụ cầu phải điều trị khỏi trớc mổ Chăm sóc sau mổ 2.1 Thời kỳ sau mổ : Thời kỳ sau mổ thời gian đợc tính từ thời điểm kết thúc mổ kéo dài đến bệnh nhân hồi phục khả lao động Thời kỳ sau mổ chia làm giai đoạn: + Giai đoạn đầu: giai đoạn sau mổ kéo dài - ngày + Giai đoạn 2: kéo dài thêm - tuần sau mổ đến bệnh nhân đợc viện + Giai đoạn 3: xa hơn, kéo dài đến bệnh nhân phục hồi khả lao động, làm việc đợc 2.2 Những nhiệm vụ thời kỳ sau mổ: + Dự phòng, phát điều trị biến chứng sau mổ + Tăng cờng khả trình liền sẹo + Phục hồi khả lao động Dự phòng tốt biến chứng sau mổ bao gồm: thực chuẩn bị trớc mổ chu đáo, điều trị tốt bệnh biến chứng 2.3 Các bớc tiến hành: + Bất động sau mổ kết hợp với lý liệu pháp, đề phòng ùn tắc đờm, dãi, ứ đọng khí đạo + Tăng lu thông tuần hoàn để đề phòng biến chứng nhồi huyết mạch máu, huyết tắc mỡ + Vận động chống liệt ruột sau mổ cho ăn sớm hợp lý 2.4 Tình trạng bệnh nhân sau mổ: + Ngời ta chia loại tiến triển sau mổ: - Không có biến chứng: tiến triển sau mổ bình thờng, thuận lợi biểu rối loạn quan, hệ quan - Có biến chứng: thể bệnh nhân có phản ứng lại với chấn thơng mổ, xuất rối loạn lớn chức quan hệ quan + Rối loạn chuyển hoá đờng: thờng gặp 90% trờng hợp có biểu tăng đờng máu, có đờng nớc tiểu Các biện pháp vô cảm không ảnh hởng đến tợng tăng đờng máu Tăng đờng máu kéo dài - ngày sau mổ, sau giảm dần, trở bình thờng + Rối loạn chuyển hoá đạm: Biểu tăng nitơ d máu, giảm protid máu, tăng tỷ lệ globulin so với albumin máu Giảm số lợng đạm huyết tơng, hạ protid máu gặp tất bệnh nhân Hiện tợng trở bình thờng sau mổ 5-6 ngày số bệnh nhân nặng, mổ lớn protid máu trở bình thờng chậm từ 15 đến 30 ngày sau mổ, phải truyền máu đạm sau mổ + Rối loạn chuyển hoá nớc điện giải sau mổ: Bệnh nhân có biểu nớc thiếu nớc (nớc tiểu hàng ngày theo thận từ - 1,5 lít, nớc qua phổi 400 ml mồ hôi qua da khoảng lít) Sau mổ mồ hôi nhiều, thở nhanh, sốt dẫn đến tình trạng nớc nguyên nhân thận Để đề phòng thiếu, nớc sau mổ giai đoạn chuẩn bị mổ phải tiến hành đa lợng nớc vào thể không dới lít ngày đờng uống, tiêm truyền ; để đề phòng rối loạn điện giải cần truyền dịch ringerlactat 96 + Các biến đổi thành phần máu sau mổ bao gồm: - Tăng số lợng bạch cầu 11.000 - 12.000/mm3 máu, giảm lymphocid eosin Hiện tợng xuất sau mổ Với mổ trung phẫu thuật có tăng bạch cầu 4-5 ngày sau giảm dần trở bình thờng sau - 10 ngày Tăng số lợng bạch cầu với mức độ lớn thờng gặp có biểu nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi - Giảm số lợng hồng cầu: gặp - 7% mổ trung phẫu 10 - 20% mổ đại phẫu Giảm số lợng hồng cầu HST gặp sau mổ kéo dài - ngày sau mổ, mổ lớn kéo dài lâu Nguyên nhân máu mổ, giảm số lợng dịch Hồi phục HST sau mổ phụ thuộc vào tính chất mổ từ 10 ngày đến 1,5 - tháng sau mổ, cần truyền máu sau mổ - Giảm số lợng thrombocid sau mổ kéo dài - ngày, sau mổ 9-10 ngày trở bình thờng - Giảm khả đông máu gặp 65 - 70% trờng hợp tăng độ nhớt máu, tăng prothrombin - Những ngày đầu sau mổ thờng thấy dự trữ kiềm giảm đến cuối ngày - trở bình thờng Sau mổ thờng có tợng toan máu chấn thơng mổ bệnh nhân nhịn ăn sau mổ, sau hết tợng giảm dự trữ kiềm Hiện tợng bù toan máu sau mổ biểu bệnh nhân có triệu chứng: buồn nôn, nôn, trớng bụng, đau đầu, ngủ, mệt mỏi Do sau mổ nên cho ăn sớm, truyền glucoza kết hợp dùng insulin để đề phòng tợng toan máu sau mổ + Nhiễm độc: nguyên nhân tiêu hủy tổ chức vết mổ cần giảm sang chấn, thao tác mổ phải nhẹ nhàng 2.5 Hồi sức tích cực giai đoạn sau mổ: + Vận động sớm giờng bệnh, cho ăn sớm lý liệu, thể dục liệu pháp Kinh nghiệm lâm sàng: để đề phòng biến chứng sau mổ cần vận động sớm làm lu thông máu, tăng nhanh khả liền sẹo Vận động sớm bao gồm trở mình, xoa bóp giờng bệnh sau mổ để bệnh nhân thở sâu, ho khạc Vào chiều ngày thứ sau mổ phiên cho bệnh nhân đứng dậy đợc Chống định vận động sớm trờng hợp nhiễm trùng cấp tính, viêm phổi nặng, suy tim + Cho ăn sớm: để đề phòng toan máu bổ sung lợng cho thể Cần kiểm tra tình trạng chung bệnh nhân, tính chất mổ, chức đờng tiêu hóa chế độ ăn kiêng phù hợp với trờng hợp bệnh nhân cụ thể Phẫu thuật bụng cần cho ăn sớm sau có trung tiện 2.6 Biến chứng sau mổ, biện pháp đề phòng điều trị: + Để phát biến chứng sau mổ cần ý đến việc kiểm tra thờng xuyên bệnh nhân sau mổ theo y lệnh cách nghiêm túc, chặt chẽ, tỷ mỷ: - Mạch, nhiệt độ nhịp thở - Tình trạng da niêm mạc - Kiểm tra vết mổ, cảm giác bệnh nhân vết mổ, máu thấm băng, có ống dẫn lu cần lu ý số lợng dịch chất lợng dịch qua sonde ổ bụng sonde dày - Đánh giá thăm khám toàn diện tỷ mỷ, theo hệ quan từ đầu đến chân, từ toàn thân đến chỗ nhìn, sờ, gõ, nghe + Các biến chứng chủ yếu hệ thần kinh: - Đau sau mổ: 97 Triệu chứng gặp tất bệnh nhân phụ thuộc vào trờng hợp cụ thể, mức độ cờng độ đau phụ thuộc vào tính chất mức độ mổ, khả chịu đựng bệnh nhân Để đề phòng biến chứng cần thận trọng để bệnh nhân nằm theo t giải phẫu, thở sâu, dùng thuốc giảm đau sau mổ - lần/ngày Dùng thuốc gây nghiện phải thận trọng - Sốc muộn sau mổ: để đề phòng nên chuẩn bị mổ tốt, chọn phơng pháp vô cảm thích hợp theo dõi chặt chẽ sau mổ - Mất ngủ sau mổ: biến chứng sau mổ cảm giác đau đớn, độc tố, tình trạng tâm thần kinh bệnh nhân sau mổ Xử trí dùng thuốc an thần, thuốc ngủ điều trị bệnh - Rối loạn tâm thần sau mổ: Tất biến chứng ảnh hởng đến trình liền sẹo sau mổ, ảnh hởng đến ăn uống tâm sinh lý bệnh nhân sau mổ Tóm lại biến chứng thần kinh sau mổ bao gồm: đau, shock, ngủ, rối loạn tâm thần Đề phòng biến chứng phải tiến hành từ giai đoạn chuẩn bị mổ, giảm nhiễm trùng, tăng cờng sức đề kháng thể + Biến chứng tim mạch: - Các biến chứng tim mạch xuất sớm sau mổ chí mổ Nguyên nhân máu, liệt ruột, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa nớc điện giải, suy dinh dỡng, nhiễm độc gây mê Do sau mổ cần truyền dịch, bù điện giải, thở oxy hỗ trợ tăng cờng tuần hoàn mao mạch Điều trị rối loạn tuần hoàn: dùng thuốc trợ tim, truyền huyết ngọt, giảm ứ đọng tuần hoàn - Huyết khối: chủ yếu gặp tĩnh mạch chi dới (tĩnh mạch đùi), tĩnh mạch chậu, thờng gặp nữ, ngời cao tuổi bệnh nhân ung th Huyết khối sau mổ hay gặp bệnh nhân béo bệu, rối loạn chuyển hóa bệnh nhân có bệnh lý nhồi huyết mạch máu Biểu lâm sàng huyết khối: đau chi dới, phù nề, tím tái, sốt kèm theo huyết tắc động mạch phổi Để đề phòng huyết khối, giai đoạn chuẩn bị mổ phải làm xét nghiệm máu dùng thuốc chống đông trớc mổ + Biến chứng phổi: Bao gồm: viêm phế quản, viêm phổi thùy, viêm màng phổi, giãn phế quản, viêm phế quản - phổi + Biến chứng quan sinh dục - tiết niệu gặp bao gồm: - Thiểu niệu - Vô niệu - Viêm đài, bể thận + Biến chứng quan đợc phẫu thuật: - Chảy máu, máu tụ sau mổ - Bục, xì rò miệng nối - Viêm phúc mạc sau mổ - Tắc ruột sớm muộn - Nhiễm trùng vết mổ, toác vết mổ Chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ chăm sóc bệnh nhân sau mổ công việc quan trọng nhằm chủ động ngăn ngừa biến chứng sau mổ, phụ thuộc vào nhiều yếu tố: địa bệnh nhân, bệnh lý, mức độ nặng nhẹ 98 bệnh, mức độ mổ phụ thuộc vào tình mổ cấp cứu hay mổ phiên Cần phải nắm vững nguyên tắc chăm sóc, theo dõi đề phòng phát biến chứng để đảm bảo chắn cho thành công mổ 99 [...]... n i riêng, nó có ý nghĩa thành b i trong công tác ngo i khoa Vô khuẩn trong ngo i khoa đợc đặt ra sau khi ng i ta tìm ra vi khuẩn và nhận thấy vai trò gây bệnh của chúng đ i v i cơ thể sau khi chúng xâm nhập đợc qua vết thơng, vết mổ Thuật ngữ vô khuẩn bao hàm hai lĩnh vực: + Tiệt trùng (stevilisatio) là các biện pháp tiêu diệt m i hình th i của vi khuẩn bao gồm cả nha bào + Khử trùng (desinfectio)... dụng cụ ghim đóng da ngày càng đợc dùng phổ biến hơn Ưu i m của nó là: rút ngắn đợc th i gian mổ, ít gây tổn thơng và ho i tử mép vết mổ hơn so v i khâu tay bằng chỉ không tiêu 3.3.2 Các chất keo dính phẫu thuật: + Keo fibrin: - Keo dính fibrin: đợc tạo ra từ chính máu ng i, chứa fibrinogen, yếu tố XIII, fibronectin, thrombin, aprotinin và calcium chloride Các nghiên cứu đã thấy keo fibrin có hiệu quả... gây tê t i chỗ, tê tĩnh mạch, tê thân thần kinh, tê đám r i thần kinh cánh tay, tê ngo i màng cứng, tê tủy sống 4.2.7 Prilocain (citanest): + ít độc hơn lidocain, tác dụng tơng tự lidocain + So v i lidocain, prilocain ít gây giãn mạch Th i gian tác dụng của prilocain không có adrenalin tơng tự th i gian tác dụng của lidocain có pha adrenalin Vì thế những bệnh nhân có chống chỉ định dùng adrenalin thì... prilocain + Prilocain là thuốc tê ít độc nhất trong nhóm amid nên đợc a chuộng trong gây tê tĩnh mạch Liều cao có thể gây methemoglobin máu do đó không nên dùng trong vô cảm mổ lấy thai + Liều t i đa đơn thuần 400mg + Liều t i đa khi pha adrenalin 600mg 41 4.2.8 Marcain (bupivacain, sensoreain): + Tiềm lực gây tê của marcain mạnh hơn lidocain 4 lần + Th i gian tiềm tàng d i, th i gian tác dụng 3 giờ,... t i mật bằng phơng pháp n i soi Năm 1983 Lukichev và Colleagues đã mổ cắt t i mật n i soi i u trị viêm t i mật cấp - Th i kỳ phẫu thuật n i soi hiện đ i có sử dụng tin học và màn hình vô tuyến (1987 đến nay): Sự xuất hiện lo i chíp máy tính quay phim truyền hình gắn v i ống n i soi vào năm 1986 đã mở ra kỷ nguyên m i cho sự phát triển của phẫu thuật n i soi d i hớng dẫn của video 20 Năm 1987, Mouret... chỉ polyglycolic acid nhng độ dai h i kém hơn Th i gian tự tiêu sau mổ khoảng 60 ngày + Chỉ polydioxanone: là lo i chỉ đơn s i tự tiêu tổng hợp có độ dai rất cao, th i gian tự tiêu lâu, ít gây phản ứng tổ chức Tuy nhiên nó l i h i cứng và khó i u khiển 3.2.2 Các lo i chỉ không tiêu: + Chỉ tơ (Silk): là lo i chỉ protein lấy từ con tằm Chỉ tơ đợc nhuộm, xử lý bằng polybutilate và bện l i để thành chỉ... triển lỗ chọc đơn để soi màng bụng phẫu thuật và các dụng cụ sinh thiết trong quá trình n i soi Năm 1970, việc áp dụng n i soi để sinh thiết gan, nghiên cứu các r i loạn của gan và đờng mật, xử trí cấp cứu bụng đã đợc các tác giả nh Kalk, Wanhagat, Beck và Hemming ở Đức; Berci, Gaisford và Boyce ở Mỹ; Cuschieri ở Anh và Bắc Ailen triển khai khá rộng r i Pergola, Etienne, Delavierre (Pháp), Canossi,... Canossi, Spinelli, Sotnikovet, Berezov, Nikora (URRS), Cuschieri, Gross(Anh và Bắc Ailen), Devita, Gaisford; Sugarbaker (Mỹ) là những ng i đầu tiên tiến hành mổ n i soi i u trị một số bệnh ung th Năm 1986, Warshaw, Tepper và Shipley đã sử dụng phẫu thuật n i soi để i u trị ung th tụy tạng v i tỉ lệ chính xác trên 93% Năm 1979, Frimberger (Đức) đã tiến hành phẫu thuật cắt t i mật và lấy s i t i mật bằng... thể tiệt trùng một cách tuyệt đ i đợc, do đó trớc khi luộc dụng cụ mổ ph i rửa sạch r i ngâm vào dung dịch hoá chất ít nhất 15 - 20 phút r i m i đem luộc N i chung đây chỉ là một gi i pháp tình thế trong i u kiện thiếu thốn về phơng tiện phẫu thuật hay trong ngo i khoa dã chiến - Phơng pháp chõ s i: đó là nguyên lý hoạt động của các n i hấp dã chiến đợc quân đ i các nớc áp dụng trong i u kiện chiến... thành công lo i ống n i soi có lỗ bên cho phép quan sát tổn thơng ở một góc khoảng 45o - 50o so v i trục dọc, thiết kế dụng cụ sinh thiết trong quá trình n i soi ổ bụng, là ng i đề xuất và ủng hộ kỹ thuật chọc hai lỗ trong n i soi ổ bụng Năm 1938, Veress (ng i Hugari) đã chế tạo thành công lo i kim có bộ phận gạt ở bên trong làm thay đ i hớng của l i cắt tạo i u kiện cho việc cắt sinh thiết nhanh gọn, ... thuật: + Keo fibrin: - Keo dính fibrin: đợc tạo từ máu ng i, chứa fibrinogen, yếu tố XIII, fibronectin, thrombin, aprotinin calcium chloride Các nghiên cứu thấy keo fibrin có hiệu tốt n i thông dày,... giáo Gi i phẫu học - môn khoa học tảng ngo i khoa cha phát triển Sự phát minh thuốc súng chiến tranh triền miên nhà nớc phong kiến v i phát triển chuyên ngành Gi i phẫu tạo i u kiện thuận l i cho... tim mạch - Biểu da + Trơng lực cơ: Đợc trì phản xạ nhận cảm thể Phản xạ giảm rõ đầu giai đoạn III biến cu i giai đoạn i u làm mềm, bắt đầu mặt cu i thắt đạt t i giai đoạn nhiễm độc Khi dừng gây