PHẦN i NGOẠI KHOA cơ sở

Clauduis Galen sinh vào năm thứ 130trớc công nguyên đã biết luộc dụng cụ trớc khi sử dụng cho phẫu thuật, sử dụngchỉ để thắt mạch máu, chữa các vết thơng cơ, thần kinh, mạch máu, gẫy xơn

Phần I

Ngoại khoa cơ sở

Lịch sử phát triển ngoại khoa … 11

Những nguyên tắc ngoại khoa cơ bản … 27

Vô khuẩn trong ngoại khoa …. 41

Đại cơng gây tê 45

Gây mê 51

Cân bằng nớc, điện giải … 65

Sốc 76

Cấp cứu ngừng tim phổi … …… 84

Sự liền vết thơng … 89

Vận chuyển ngời bị thơng 93

Cố định tạm thời gãy xơng 97

Cầm máu tạm thời 102

Chuẩn bị trớc mổ và chăm sóc bệnh nhân sau mổ……… 106

lịch sử phát triển ngoại khoa Phạm Gia Khánh Phạm Vinh Quang

1 Lịch sử ngoại khoa

Ngoại khoa có một bề dày lịch sử và sự phát triển nh ngày nay là nhờ sự đóng góp to lớn của nhiều lĩnh vực

ở thời tiền cổ, thuật ngữ "ngoại khoa" không chỉ là các phơng pháp điều trịbệnh mà còn là các biện pháp để thực hiện các nghi lễ (cúng quỷ thần, lễ siêu thoát) Vào khoảng 4000 năm trớc công nguyên, ngời cổ đại đã biết cách thắt vàkhâu buộc, cầm máu vết thơng Từ 3000 năm trớc công nguyên, ngời Ai Cập đãbiết sử dụng những loại chỉ đợc chế tạo từ ruột động vật để khâu vết thơng vàchữa gẫy xơng, khoan sọ để giải thoát "thần kinh" cho ngời bệnh.

Vào thời kỳ La Mã cổ đại, Hippocrate (ngời Hi Lạp, sinh năm thứ 460 trớccông nguyên) đã xuất bản hơn 70 cuốn sách y học về gẫy xơng, sai khớp vànhững bệnh cần điều trị ngoại khoa

Trong thời kỳ của các nền văn minh cổ đại, Hippocrate đã biết dùng nớc đunsôi để nguội và rợu để rửa các vết thơng, cố định ổ gẫy để chữa gãy xơng, nắnchỉnh để chữa sai khớp, áp nhiệt để đốt các búi trĩ và cầm máu bằng các dùi sắtnung đỏ, chích tháo mủ để điều trị các ổ áp xe Trong cuốn sách "CorpusHippocratum", Ông đã mô tả các đặc điểm của thoát vị, bệnh loét dạ dày

Năm 1478, Aulus Cornelius Celsus - nhà bách khoa toàn th ngời La Mã ở nửa

đầu thế kỷ thứ nhất trớc công nguyên đã mô tả tình trạng nhiễm trùng với 4 đặc

điểm: "sng, nóng, đỏ, đau”, về một số phơng pháp điều trị ngoại khoa ở thời kỳnày, nhà danh y Hi Lạp Herophile (sinh năm thứ 320 trớc công nguyên) đã tiếnhành phẫu tích tử thi để nghiên cứu về giải phẫu ngời

Erasistrate (sinh năm thứ 310 trớc công nguyên) đã đề xuất phơng pháp chữatắc ruột và thoát vị nghẹt bằng mổ bụng Clauduis Galen (sinh vào năm thứ 130trớc công nguyên) đã biết luộc dụng cụ trớc khi sử dụng cho phẫu thuật, sử dụngchỉ để thắt mạch máu, chữa các vết thơng cơ, thần kinh, mạch máu, gẫy xơng, saikhớp và chích bỏ máu, mổ lợn, khỉ, bò để nghiên cứu về giải phẫu

A.C.Celsus (nửa đầu của công nguyên) đã biết cách thắt buộc mạch máu, chữavết thơng bụng, dùng bông và giấm để chữa vết thơng

Hoa Đà (sinh năm 190 sau công nguyên) đã dùng bột gây tê để mổ vết thơng,lấy mũi tên, mổ bụng, khoan sọ, thiến hoạn

Mặc dù ngoại khoa đợc tách ra thành một chuyên ngành của y học từ rất sớm(khoảng 200 năm trớc công nguyên) nhng không thể phát triển đợc trong suốtthời kỳ trung cổ do sự thống trị của đạo giáo và do Giải phẫu học - môn khoa họcnền tảng của ngoại khoa vẫn cha phát triển

Sự phát minh ra thuốc súng và những cuộc chiến tranh triền miên giữa cácnhà nớc phong kiến cùng với sự phát triển của chuyên ngành Giải phẫu đã tạonhững điều kiện thuận lợi cho ngoại khoa phát triển

Môn Giải phẫu học trong thời kỳ này cũng rất phát triển nhờ các công trìnhnghiên cứu của Leonard de Vinci (1452 - 1519), Andreas Vealius (1514 - 1584),Andreas Vesalius (1514 - 1564), Gabriel Fallope (1523 - 1562) và các nghiên cứu

về Sinh lý học với các công trình về tuần hoàn máu của William Harvey (1587-1657), về tuần hoàn bạch huyết của Gaspard Aselli (1581-1626), Fean Pecquet(1622 - 1674) về tế bào và mao mạch của Marcelo Malpighi (1628 - 1694)

Các thầy thuốc ngoại khoa lúc này đã tập hợp lại thành phờng, hội để hànhnghề Trong những thế kỉ XIV, XV, XVI, nghề phẫu thuật vẫn cha đợc xã hộicông nhận chính thức Phẫu thuật viên chỉ đợc coi nh những ngời thợ cạo hànhnghề chích bỏ máu, chích áp xe, nhổ răng, rạch mổ thoát vị

Từ năm 1540, nhờ đạt đợc thoả thuận về phạm vi hành nghề mà các phẫuthuật viên không phải làm nghề cắt tóc và những ngời thợ cắt tóc cũng chỉ đợcphép chữa răng Phải đến những thập kỷ đầu của thế kỷ XVIII, chuyên ngànhngoại khoa mới chính thức đợc xã hội công nhận

Vào năm 1800, George III đã công nhận trờng Đại học Ngoại khoa HoàngGia ở Luân Đôn

ở nớc Pháp, ngày 12 tháng 12 năm 1731, vua Lui thứ 15 đã phê chuẩn thànhlập Hội ngoại khoa Ngày 2 tháng 7 năm 1748, Viện Hàn lâm phẫu thuật của nhàvua Pháp đợc thành lập Chơng trình đào tạo về ngoại khoa đợc Pierre JosephDesault (1744 - 1795) xây dựng.

Vào những th p k sau c a th k XIX, ngoại khoa đã có những bậ ỷ ủ ế ỷ ớc tiến và

sự phát triển đáng kể, làm tiền đề cho sự phát triển vợt bậc của ngoại khoa trongthế kỷ XX

N m 1858, nh giải phẫu bệnh Rudolf Virchow đã a ra lý thuy t v b nh lýă à đư ế ề ệ

t b o V o gi a th k XVIII, Morgagni tin rằng: m i b nh đều phát triển ở cácế à à ữ ế ỷ ọ ệ

c quan c a c th V o u th k XIX, ph u thu t viên ng i Pháp Xavierơ ủ ơ ể à đầ ế ỷ ẫ ậ ườBichat đã kh ng nh: các cơ quan của cơ thể đều đẳ đị ợc cấu tạo bởi các mô, giớihạn cuối cùng của các quá trình bệnh lý khu trú ở các tế bào

ở nớc ta, từ thế kỷ XIV đến thế kỷ thứ XVIII, vào các thời đại nhà Lý, Trần,

Lê đã có những bài thuốc y học cổ truyền chữa gẫy xơng, viêm tấy phần mềm.Tuệ Tĩnh, vị danh y ở thế kỷ thứ XIV đã dùng cao dán để điều trị các vết thơng dodao chém, các bài thuốc để chữa bỏng, để trị dòi, bọ tại vết thơng, vết bỏng HảiThợng Lãn ông (1720 - 1791) đã có những bài thuốc uống, thuốc rửa, thuốc dùngtại chỗ để điều trị các thơng tích do bị đánh, bị thơng (các vết đứt, vết chém), cácvết bỏng

2 Gây mê và khử trùng.

Trớc khi có các phát minh về tiệt trùng, khử khuẩn, thì tỉ lệ các vết thơng bịnhiễm khuẩn và tình trạng tử vong do nhiễm khuẩn rất cao gây ảnh hởng lớn đếnkết quả phẫu thuật trong nhiều thế kỷ

+ Vào năm 1840, bác sỹ sản khoa ngời Hungari Ignaz Semmelweis và OliverWendell đã tiến hành khử trùng buồng đỡ và môi trờng xung quanh bằng vôi vàkhử trùng tay ngời đỡ đẻ bằng dung dịch clo

+ Việc ứng dụng phơng pháp gây mê trong phẫu thuật vào năm 1840 đợc coi

là phát minh vĩ đại nhất trong lịch sử của y học

Vào năm 1842, bác sĩ Crawford W Long (ngời Georgia) đã sử dụng phơngpháp gây mê ête để cắt bỏ những khối u nhỏ trên da Năm 1844, H.Wells đãnghiên cứu sử dụng protoxydazot để gây mê Năm 1898, Augurt Bier đã đề xuấtphơng pháp gây tê tủy sống Năm 1947, J.Y Simpson (ngời Anh) đã sử dụngcloroform để gây mê và dùng cocain để gây tê từ năm 1884 Năm 1904, Eichnom

sử dụng novocain để gây tê tại chỗ Việc Jame Young Simpson công bố phơngpháp gây mê trong phẫu thuật đã mở ra một kỷ nguyên mới cho sự phát triển củangoại khoa

+ Mặc dù kính lúp và kính hiển vi đã đợc Leuenhook (1632 - 1723) phát minh

từ những thế kỷ trớc, nhng mãi tới thế kỷ XIX mới có những phát hiện về vi sinhvật Năm 1864, nhà khoa học ngời pháp, Louis Pasteur đã phát triển lý thuyếtmầm bệnh và đề xuất phơng pháp dùng nhiệt để tiệt khuẩn

+ Joseph Listera (sinh năm 1827 ở Essex) là ngời đã có công phát triển vàứng dụng các nguyên lý khử trùng trong thực hành ngoại khoa Quy trình khửtrùng bằng cách nhúng dụng cụ phẫu thuật vào dung dịch axít carboxylic và xịthơi nớc để khử trùng môi trờng trong phòng mổ đã đợc Lister công bố vào năm

1867

Năm 1882, Robert Kock đã phân lập đợc trực khuẩn lao

Từ năm 1881, phơng pháp khử khuẩn bằng các nồi hơi với áp suất cao đã đợc

áp dụng khá rộng rãi William Halsted đã đề xuất sử dụng găng tay cao su dùngtrong phẫu thuật từ năm 1890

Năm 1994, Jgnaz Phillip Smelwis (ngời Hunggary) đã đề xuất: cần rửa sạchbàn và ngón tay bằng dung dịch clorua vôi trớc khi phẫu thuật và giặt sạch các đồvải, dụng cụ đợc sử dụng trong phẫu thuật

2 Phẫu thuật bụng.

Lịch sử phát triển của phẫu thuật bụng đã có từ rất lâu Từ thời kỳ cổ đại,Hippocrate đã có những tài liệu mô tả chứng thoát vị, loét dạ dày, tá tràng Cácdanh y Hi Lạp khác nh Era sistrate (sinh năm thứ 310 trớc công nguyên), đã biết

mổ bụng chữa tắc ruột và thoát vị A.C Celsus (thế kỷ đầu của công nguyên) đãmô tả cách chữa vết thơng bụng Hoa Đà đã tiến hành mổ bụng và thiến, hoạn Vào th k XIX, các phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm trế ỷ ớc khi vỡ, ph u thu tẫ ậ

điều trị ung th th c quản và d dày của Billroth, ph u thu t điều trị thoát vị bẹnư ự ạ ẫ ậcải tiến của Bassini và Halsted đã đợc giới y học thời kỳ này đánh giá cao

Vào những năm 1880 do cha có những hiểu biết về khử trùng nên phẫu thuậtviên không dám mở bụng để trị tắc ruột, thoát vị nghẹt Năm 1809, bác sỹEphraim mcDowell ngời Kentucky đã dũng cảm cắt bỏ thành công một khối ubuồng trứng lớn cho bà Jane Todd Crawford Nếu phẫu thuật không thành công,

Ông có thể bị những ngời dân trong thị trấn Danville, kentucky treo cổ

Nhng nguyên lý cơ bản của kỹ thuật khâu nối ruột đã đợc phát minh từ đầuthế kỷ XIX nhng phải tới vài thập kỷ sau kỹ thuật này mới đợc đa vào sử dụng.Trong thời gian này, Guillaume Dupuytren (ngời Pháp) đã tiến hành những thínghiệm liên quan đến kỹ thuật khâu nối ruột

Một sinh viên của Dupuytren là Antoine Lembert là ngời đã đề xuất mối khâurời (sau này đợc mang tên ông - mối khâu Lembert) cho phép áp tối đa các mặtthanh mạc của ruột

ở châu Mỹ, những công trình nghiên cứu của nhà giải phẫu bệnh ReginaldHeber Fitz cùng các phẫu thuật viên nh Charles Mac-Burney, Henry B, Sands(New York), John B Murphy (Chicago) đã góp phần quan trọng trong việc thúc

đẩy sự phát triển của ngoại khoa Năm 1886 Fitz đã chính thức đa căn bệnh viêmruột thừa vào giảng dạy

Charles Mac-Burney, giáo s ngoại khoa của trờng Y, làm việc ở bệnh việnNew York là ngời đã tìm ra điểm thăm khám phát hiện ruột thừa viêm vào năm

1889 (điểm này đợc gọi là điểm Mac-Burney), 5 năm sau ông lại công bố đờngrạch da trong phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm (đờng Mac-Burney)

Sự kiện dẫn lu thành công áp xe ruột thừa cho Vua Edward VII nớc Anh, giúpcho Ông lên ngôi vua vào năm 1902 đã khiến cho d luận quan tâm nhiều hơn đếnvai trò của ngoại khoa, tạo điều kiện cho ngoại khoa phát triển

3 Phẫu thuật thần kinh

Thế kỷ XIX đánh dấu sự phát triển đặc biệt của Phẫu thuật thần kinh, Phẫuthuật lồng ngực và Phẫu thuật cấy ghép tạng

Các công trình nghiên cứu của Harvey Cushing, Walter Dandy đã mở ramột giai đoạn phát triển mới cho chuyên ngành Phẫu thuật thần kinh

Phương pháp khoan sọ Trephin là một phẫu thuật xuất hiện sớm nhất tronglịch sử phát triển ngoại khoa, có ý nghĩa rất quan trọng đối với sự phát triển củachuyên ngành Phẫu thuật thần kinh Khi mới xuất hiện, phơng pháp này chỉ đượcdùng để điều trị chứng tâm thần, để làm giảm áp lực nội sọ trong chấn thương

sọ não hoặc để điều trị chứng động kinh Harvey là ngời đã sáng chế ra mộtlược đồ giúp cho các bác sĩ gây mê có thể liên tục thu thập đợc những thông tin

về hô hấp và huyết áp của bệnh nhân Vài năm sau ông đã sáng chế ra máy đohuyết áp phục vụ cho các phòng mổ Tại bệnh viện Johns Hopkins, Ông đã sáng

lập ra các phòng phẫu thuật thực hành để có thể dạy cho sinh viên các phơngpháp phẫu thuật thực nghiệm hiện đại trên chó.

4 Phẫu thuật lồng ngực

+ Trước khi khâu thành công vết thương tim vào năm 1890, chuyên ngànhPhẫu thuật lồng ngực mới chỉ thực hiện đợc các thủ thuật dẫn lu mủ, máu màngngoài tim Các phơng pháp điều trị ngoại khoa đối với những thơng tổn của tim(chấn thương, bẩm sinh, thoái hóa, tổn thơng sau nhiễm trùng) đã được đề cập

đến khá chi tiết trong các cuốn sách của Meade, Richardson và Johnson

Năm 1902, từ kết quả nghiên cứu thực nghiệm trên động vật, Lauder Bruntoncho rằng: có thể điều trị đợc các bệnh van tim bằng phẫu thuật Cho đến tận năm

1925, một đồng nghiệp của Lauder Brunton ở London là Henry Souttar đã thựchiện thành công phẫu thuật nong van hai lá bằng ngón tay qua đờng tiểu nhĩ trái

để điều trị bệnh hẹp lỗ van hai lá cho một cô gái 19 tuổi. Phẫu thuật van tim bắt

đầu phát triển mạnh từ năm 1940

Năm 1928, Elliot Cutler and Claude Beck đó tổng kết 12 trường hợp phẫuthuật van với tỷ lệ tử vong là 83%

Các thí nghiệm về phẫu thuật tim được bắt đầu từ những năm 1880 Năm 1882

M H Block- nhà phẫu thuật người Đức đó thông báo vể các dạng tổn thương tim

ông đã khâu thành công vết thương tim trên thỏ và khẳng định phơng pháp phẫuthuật này có thể áp dụng trên người

Phẫu thuật thay van động mạch chủ đã đợc một số tác giả tiến hành từ năm

1965

Một trong những người tiên phong trong chuyên ngành phẫu thuật tim làMichael E DeBakey Năm 1934, Ông đã phát minh ra loại bơm cuộn - đảmnhiệm chức năng cơ học của tim trong máy tim - phổi nhân tạo, chế tạo các loạiđộng mạch nhân tạo Ông là ngời đầu tiên tiến hành các phẫu thuật điều trịphồng động mạch chủ bụng và động mạch chủ ngực, phẫu thuật cắt bỏ lớp áotrong của động mạch chủ, động mạch cảnh (năm 1953), là ngời đầu tiên sử dụngcác đoạn tĩnh mạch nông làm cầu nối để điều trị thành công bệnh tắc động mạchvành (năm 1964)

Sự ra đời của phơng pháp gây mê nội khí quản vào năm 1910 đã giải quyết

đ-ợc những khó khăn về kĩ thuật mà chuyên ngành Phẫu thuật lồng ngực đã gặpphải trong suốt một thời gian dài Mặc dù John H Gibbon đã bắt đầu nghiên cứu

về máy tuần hoàn ngoài cơ thể từ trước chiến tranh thế giới lần thứ II, cho đến tậnnhững năm cuối của thập kỷ 30 (thế kỷ XX), máy hô hấp nhân tạo, thiết bị hạnhiệt và tim phổi nhân tạo mới ra đời

Vào những năm đầu thập niên 40 (thế kỷ XX), Blalock, Edwards A Park HelenTaussig, Edwards A Park, Helen Taussig và Vivien Thomas đã phát triển thànhcông phương pháp điều trị ngoại khoa tứ chứng Fallot

+ Sơ lợc lịch sử phát triển của máy tuần hoàn ngoài cơ thể:

Năm 1812, LeGallois đã khẳng định tính khả thi của việc chế tạo máy tuầnhoàn nhân tạo

Năm 1869, Ludwig và Schmidt đã tiến hành những thử nghiệm về khả năngcung cấp ôxy nhân tạo cho máu

Năm 1882, Schraeder là ngời đầu tiên đã chế tạo thành công thiết bị cung cấp

ôxy cho máu trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (bubble oxygenator)

Năm 1885, Frey và Gruber đã chế tạo thành công màng lọc ôxy (film oxygenator)

đầu tiên

Năm 1916, McLean đã tìm ra heparin cho phép máu của cơ thể có thể chảyqua hệ thống các ống nhân tạo trong một thời gian dài (mà không bị đông lại).Năm 1934, DeBakey đã phát minh ra loại bơm cuộn (roller pump) dùng đểbơm máu, thay cho chức năng cơ học của tim trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơthể (máy tim - phổi nhân tạo)

Năm 1937, Gibbon đã mô tả trong cuốn sách “Lịch sử ngoại khoa” một máytim-phổi nhân tạo và thông báo về một trờng hợp mổ thực nghiệm trên động vậtvới máy tim-phổi nhân tạo đầu tiên thành công

Năm 1944, Kolff đã phát triển phơng pháp thẩm tách máu bằng “thận nhântạo” (phơng pháp điều trị bằng tuần hoàn ngoài cơ thể đầu tiên đợc ứng dụng trênngời trong lịch sử y học)

Năm 1953, Gibbon đã mổ đóng lỗ thông liên nhĩ thành công cho một bệnhnhân nữ 18 tuổi dới tuần hoàn ngoài cơ thể

Năm 1956, ca phẫu thuật tim mở đầu tiên sử dụng máy tim-phổi nhân tạo đợcthực hiện thành công ở Đức (tại vùng Zenker thuộc thành phố Marburg)

Năm 1965, Bramson đã chế tạo thành công màng lọc ôxy đầu tiên

Năm 1968, Raffert và cộng sự đã mô tả loại bơm máu ly tâm dùng cho máytuần hoàn ngoài cơ thể Năm 1994, toàn thế giới đã mổ đợc trên 650.000 trờnghợp với máy tuần hoàn ngoài cơ thể (trung bình mổ đợc gần 2000 trờng hợp mỗingày)

5 phẫu thuật mạch máu, vi phẫu thuật.

Sự phát triển của chuyên ngành Phẫu thuật mạch máu có thể chia ra làm haithời kỳ: thời kỳ thắt mạch và thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi sự lu thông củacác mạch máu

6.1 Thời kỳ thắt mạch:

Từ thời kỳ đế quốc La Mã, thời kỳ Phục Hng tới giữa thế kỷ XX, phẫu thuậtthắt mạch máu vẫn là phẫu thuật chính, cơ bản trong xử trí vết thơng mạch máu

Từ thời kỳ Hippocrate, ngời ta đã tiến hành thắt buộc các mạch máu và cắt cụt

để điều trị bệnh hoại th các chi thể tại vị trí mà các mạch máu bị tắc để tránh biếnchứng chảy máu

Antyllus đã đề nghị phơng pháp điều trị ngoại khoa phồng động mạch bằngphơng pháp thắt mạch máu ở đầu trung tâm của túi phồng

William Hunter đã đề nghị thắt động mạch ở đầu trung tâm của túi phồng đểcầm máu

Kết quả nghiên cứu về các vòng tuần hoàn chi thể và những biện pháp cảithiện tuần hoàn bên của V.N Tonkov, V.A Oppel, B.A Dolgo - Saburov, Port,Lerich đã góp phần cải thiện kết quả phẫu thuật thắt mạch máu

6.2 Thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi sự lu thông mạch máu:

Năm 1759, Hallowel (nớc Anh) đã khâu phục hồi thành công tổn thơng mặtbên của động mạch cánh tay

Carrel đã đặt nền móng cho chuyên ngành Phẫu thuật mạch máu vào cuối thế

kỷ XIX, đầu thế kỷ XX, đề xuất 12 vấn đề chủ yếu cần chú ý trong điều trị thông

động-tĩnh mạch làm cơ sở cho kỹ thuật cấy ghép tổ chức cơ quan sau này

Năm 1879, nhà phẫu thuật ngời Nga là EKK đã thực hiện thành công miệngnối bên-bên hai mạch máu (tĩnh mạch chủ dới và tĩnh mạch cửa)

Năm 1882, Schede đã khâu hồi phục thành công một trờng hợp rách thànhbên tĩnh mạch.

Năm 1895, I Ph Sabanhiev đã thực hiện lấy thử vật tắc ở động mạch đùi nhngkhông thành công Mãi tới năm 1911 tại Pháp, Labey mới tiến hành phẫu thuậtlấy bỏ vật tắc ở động mạch đùi thành công Sau đó phẫu thuật loại bỏ tắc mạch ởngã ba động mạch chủ bụng đợc Bauer thực hiện thành công tại Thụy Điển

Sự phát hiện ra heparin của Mc Lean năm 1916 và sử dụng nó vào trong lâmsàng ở cuối những năm 30 của thế kỷ XX cùng với kỹ thuật chụp cản quang mạchmáu (C.A Reiberg, 1924; Sicard và Foresetier, 1923; Dos Santos, 1925) và thànhcông trong lĩnh vực gây mê, tuần hoàn nhân tạo vào những năm 50 - 60 của thế

kỷ XX là một bớc phát triển nhảy vọt của chuyên ngành Ngoại khoa phục hồimạch máu

Trong thời kỳ đại chiến thế giới lần thứ hai và những năm đầu sau chiếntranh, các nhà ngoại khoa tập trung chủ yếu vào việc nghiên cứu phơng pháp điềutrị ngoại khoa các vết thơng mạch máu và phình mạch (B.V Petrovski, A.P.Krymov, G.G Karavanov, A.I Arutynnov )

Năm 1903, Matas đã đề xuất phơng pháp điều trị phồng động mạch (sau nàymang tên Ông) bằng cách mở túi phồng và khâu kín lỗ động mạch từ bên tronglòng túi phồng

Năm 1906, Goyanes là ngời đầu tiên đã sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch tự thân

để thay thế một túi phồng động mạch ở vùng khoeo

Govans (1906) và Lexer (1907) đã thay thế thành công đoạn khuyết động mạchbằng một đoạn tĩnh mạch tự thân

Năm 1916, Lexer đã sử dụng một đoạn tĩnh mạch hiển để thay thế cho mộttúi phồng động mạch nách sau chấn thơng

Bernheim đã sử dụng tĩnh mạch tự thân để thay thế thành công hai trờng hợpphồng tĩnh mạch khoeo

Việc sử dụng các thuốc cản quang (nitrat iodua) tiêm vào trong lòng độngmạch đã đợc Brooks đề xuất từ năm 1924

Năm 1927, Moniz và Santos đã sử dụng thuốc cản quang loại thorium dioxidebơm vào lòng động mạch để chụp động mạch não và động mạch chủ

Dos Santos (1947) đã đề nghị phẫu thuật loại bỏ nghẽn tắc động mạch, Kunlin(1949) đề xuất tạo đờng lu thông phụ (cầu nối) (by - bass) bằng tĩnh mạch quachỗ tắc

Năm 1951, Dubost đã cắt bỏ thành công một phình động mạch chủ bụng,DeBakey và Bahnson đã cắt bỏ thành công một phồng động mạch chủ ngực Năm 1953, Gibbon đã mổ thành công các phồng động mạch chủ bụng và

động mạch chủ ngực với máy tuần hoàn ngoài cơ thể

Năm 1952,Voorhees và Blakemore đã sử dụng động mạch nhân tạo (Vinyon-N,Dacron và Gore-Tex) vào thực hành lâm sàng

Từ năm 1960, Jacolson và Suarez đã tiến hành những nghiên cứu thực nghiệm

về vi phẫu thuật Nhờ sự hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật, với các kim khâu cókích thớc từ 50 - 60 micron đờng kính và các dụng cụ đốt cầm máu lỡng cực,phẫu thuật viên có thể nối đợc các mạch máu có đờng kính dới 2mm Sự pháttriển của vi phẫu thuật đã cho phép nối mạch, nối dây thần kinh, nối các ngónchân, ngón tay bị đứt rời, nối mạch trong ghép các mạch tự do gồm da và tổ chứcdới da có bó mạch thần kinh nuôi dỡng, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật tạohình phát triển

Carrel đã công bố kỹ thuật khâu nối mạch máu của mình vào năm 1902, khi

Ông chưa đầy 30 tuổi Với kỹ thuật khâu nối mạch máu đơn giản nhưng vô cùnghiệu quả này, Ông đã đoạt giải thởng Nobel về Y học vào năm 1912

Năm 1965, Komatu và Tâmi đã khâu nối thành công một ngón tay cái bị cắt

đứt hoàn toàn J Cobbelt đã tiến hành chuyển một ngón chân lên để thay thế chomột ngón tay bị đứt lìa thành công vào năm 1968

7 Điện phân, cân bằng dịch thể, dinh dỡng, hoá trị liệu, phẫu thuật nội tiết

và X quang.

Cho đến tận những năm 1850, nhờ kết quả các công trình nghiên cứu củaClaude Bernard, vai trò của máu và các dịch thể trong cơ thể mới đợc hiểu biếtmột cách đầy đủ Ông là người đầu tiên sử dụng từ “milieu” để chỉ tình trạng nộimôi của cơ thể và chỉ ra đợc những tiêu chuẩn về sinh lý học cho phép các cơquan có thể tồn tại một cách độc lập

Trong thế kỷ XX, Walter Cannon là người dã đa ra luận thuyết về ổn định nộimôi và Henderson là ngời đã đa ra lí thuyết về cơ chế cân bằng acid-base trong cơthể

Năm 1952 giáo sư ngoại khoa Moseley đã xuất bản cuốn sách về phản ứngtrao đổi chất, về hiệu quả và tầm quan trọng của việc duy trì quá trình trao đổichất đối với bệnh nhân sau phẫu thuật

Jonathan Rhoads, Stanley Dudrick là những ngời tiên phong nghiên cứu cácvấn đề về dinh dưỡng đối với các bệnh nhân phẫu thuật, đưa ra khái niệm tổngthể về phơng pháp nuôi dỡng ngoài đường tiêu hoá

Năm 1940, Charles Huggins đã có những nghiên cứu về vai trò của các tuyếnnội tiết trong bệnh học cũng như ảnh hưởng của nó đối với các bệnh ung th ông

đã đoạt giải Nobel y học năm 1966 nhờ công trình nghiên cứu về vai trò của cácthuốc kháng androgen, estrogen, phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn đối với việc ngănchặn sự phát triển của ung th tiền liệt tuyến

Năm 1921, Alexander Fleming đó mô tả và tách chiết thành công loại menphân giải Năm 1928, Fleming nhận thấy có một loại nấm mốc (penicillin) ởkhông khí trong phòng thí nghiệm có khả năng ngăn cản sự phát triển của vikhuẩn Từ khi Fleming phát hiện ra nấm penicillin, mãi tới năm 1935, GerhardDomagk mới trng bầy loại nấm này cùng với các chất diệt khuẩn khác và tới tậnnăm 1940 thì ngành Dợc phẩm Mỹ mới chế tạo thành công thuốc penicillin và đavào thị trờng sử dụng nh là một sản phẩm thơng mại

Sự kiện Rontgen tình cờ phát hiện ra tia X vào năm 1895 là một phát minhquan trọng, có một ý nghĩa rất lớn đối với sự phát triển của y học Walter B.Cannon (1901) đã sử dụng tia X để nghiên cứu về quá trình hấp thụ thức ăn

8 Phẫu thuật nội soi.

Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi có thể chia ra 3 giai đoạn:

8.1 Thời kỳ sử dụng nguồn sáng tự nhiên (từ thời Hippocrate đến năm 1805):

Ngay từ những ngày đầu của nền văn minh nhân loại, ngời ta đã biết sử dụngcác loại ống khác nhau trong thực hành y học Thủ thuật thụt tháo và dùng cácloại ống thông để đa các chất dinh dỡng vào cơ thể đã đợc tiến hành từ thời kỳ cổ

xa ở Ai Cập, Hi Lạp và La Mã cổ đại

Hippocrate đã mô tả phơng pháp thăm khám nội soi trực tràng, âm đạo, cổ tửcung, tai, mũi từ những năm 460-357 trớc công nguyên Ngay từ những ngày đầutiên của nền văn minh nhân loại, ngời ta đã biết sử dụng nguồn sáng tự nhiên đểchiếu sáng các khoang nằm sâu trong cơ thể.

8.2 Thời kỳ sử dụng ánh sáng phản xạ tự nhiên hoặc sử dụng nguồn sáng nhân tạo (từ 1805 - 1957):

+ Giai đoạn 1: hệ thống ống mở (1805 - 1879)

Vào năm 1805, Phillipe Bozzini tạo ra dụng cụ soi bàng quang, trực tràng với sửdụng nguồn ánh sáng từ một ngọn nến đợc phản chiếu qua một hệ thống gơng Atoni J Desormeaux đã chế tạo loại ống nội soi dạ dày và bàng quang, âm

đạo và tử cung sử dụng nguồn sáng từ một ngọn đèn và một thấu kính để hội tụ

ánh sáng Bevan đã sử dụng ống soi thực quản để lấy dị vật thực quản từ năm 1868.Năm 1869, Pantaleoni đã soi tử cung và đốt polip bằng dung dịch nitrat bạcthành công cho một phụ nữ 60 tuổi

Năm 1874, Stain đã cải biên một chiếc máy chụp ảnh để chế tạo ra loại ốngsoi có khả năng chụp ảnh các tổn thơng giải phẫu bệnh của bàng quang

Năm 1867, Bruck là ngời đầu tiên phát minh ra loại ống soi sử dụng nguồnsáng phát ra từ những sợi bạch kim nối với nguồn điện đặt ở trên đầu

+ Giai đoạn 2: sử dụng ống soi cứng (1879 - 1936).

Năm 1879, Max Nitze đã chế tạo thành công loại ống nội soi bàng quang sửdụng hệ thống các lăng kính và nguồn ánh sáng phát ra từ những sợi bạch kim đặt

ở trên đầu

Năm 1880, Edison đã lắp một bóng đèn vào đầu ngoại vi của ống nội soi bàngquang và thiết kế một rãnh riêng trong lòng của ống nội soi dành cho phẫu thuật.Năm 1889, Boisseau du Rocher đã chế tạo thành công phần lăng kính gắn vỏ

ở đầu ống nội soi

Năm 1881, Mikulicz sử dụng một loại bóng đèn nhỏ làm nguồn sáng để soidạ dày

Năm 1898, Killian đã soi phế quản thành công nhờ bố trí hệ thống nguồnsáng trên đầu qua một chiếc gơng phản chiếu

+ Giai đoạn 3: sử dụng ống soi nửa mềm (1936 - 1957)

Việc phát minh ra loại ống nội soi nửa mềm đã cho phép đa đợc ống nội soiqua những chỗ uốn cong, gấp khúc của các cơ quan nội tạng

Năm 1881, Johann Von Mickulicz đã chế tạo thành công loại ống soi nửamềm cho phép uốn cong ống khoảng 30 độ so với đoạn dới của ống

Năm 1936, Wolf và Schindler đã chế tạo thành công ống soi dạ dày nửa mềm

có chiều dài 77 mm, đờng kính 12mm và 48 kính lúp lồng vào nhau

Năm 1952, Rudolph Schindler đã cho ra đời loại ống soi nửa mềm mới dựatrên những nguyên tắc về quang học của Lange từ năm 1917

+ Giai đoạn 4: sử dụng ống soi mềm (1957 đến nay)

Năm 1898, Lange và Meltzing đã chế tạo thành công ống soi dạ dày mềm cógắn máy quay phim và công bố kết quả soi dạ dày bằng loại ống này trên 15 bệnhnhân Một phiên bản hiện đại hơn của loại ống soi dạ dày mềm có quay phim dạdày đã đợc phát triển và công bố sau đó 62 năm

Basil Hirschowitz, C Wilbur và Peters Lawrence Curtis đã chế tạo thành côngống soi dạ dày ống mềm sử dụng các sợi thủy tinh, có những lỗ quan sát ở thànhbên của ống nội soi và sử dụng bóng đèn ở đầu ngoại vi làm nguồn sáng Năm 1930, Heinrich Lamm đã chế tạo đợc những sợi thủy tinh mảnh có thểgấp khúc, uốn cong mà vẫn không làm giảm khả năng dẫn truyền ánh sáng Có

hai loại bó sợi thủy tinh: loại bó sợi thủy tinh đợc tạo ra bởi các sợi thủy tinh độclập, có tỉ trọng khác nhau, rời rạc, chất lợng truyền ánh sáng của loại này kháthấp Loại các sợi thủy tinh dính liền nhau, có kết cấu giống hệt nhau có chất l-ợng cao hơn và cho phép truyền ánh sáng tốt hơn, cho các hình ảnh trung thực và

+ Giai đoạn ứng dụng nội soi hiện đại trong chẩn đoán và điều trị bệnh:

Tháng 2 năm 1957, Hischowitz, Peter và Curtiss đã sử dụng loại ống soi dạ dày

tự tạo để soi thành công cho vợ của một sinh viên nha khoa bị loét hành tá tràng Năm 1961, Hischowitz đã công bố trên tờ báo Lancet về những kết quả thămkhám nội soi dạ dày và mỏm tá tràng

Phơng pháp chẩn đoán nội soi kết hợp với siêu âm đã cho phép mở rộng hơnkhả năng chẩn đoán của phơng pháp nội soi ống mềm

Năm 1980, tại Hội nghị nội soi tiêu hoá lần thứ t tổ chức của châu âu ởHamburg, Strohm và Classen đã thông báo kết quả sử dụng ống nội soi mềm kếthợp với siêu âm kiểu xuyên tâm Phơng pháp nội soi kết hợp với siêu âm đã gópphần quan trọng trong chẩn đoán các khối u hạ niêm mạc dạ dày, phát hiện độsâu mà khối u đã thâm nhiễm tới, phát hiện những di căn ung th vào tổ chức hạchbạch huyết ở xung quanh, phát hiện những khối u có kích thớc nhỏ của tụy tạng có

đờng kính < 2 cm và kiểm tra đờng mật, túi mật, thuỳ trái, thùy phải của gan Ngoài khả năng để chẩn đoán, phơng pháp nội soi còn có khả năng điều trịmột số bệnh nh chảy máu đờng tiêu hoá trên (tiêm ephedrin, kẹp cầm máu bằngcác clip, gây dính tổ chức bằng polimer, đốt cầm máu bằng các đầu đốt điện đơn

và lỡng cực, buộc cầm máu bằng các loại chỉ chun giãn, sử dụng đầu đốt điện, sửdụng liệu pháp gây xơ, làm đông đặc mạch máu bằng siêu âm)

Năm 1939, Crafoord, Frenckner đã mô tả phơng pháp sử dụng cồn etanol 98%,dung dịch muối natri, thrombin, dextrose, ephedrin, adrenalin, dung dịch epinephrin

đậm đặc để cầm máu các tĩnh mạch thực quản bị giãn vỡ qua nội soi

Năm 1964, Gensic và Labuda đã chế tạo và ứng dụng thành công trong nộisoi loại laser - agon, hồng ngọc, nhôm, ytri (Nd-YAG)

Năm 1983, Fruhmorgan đã ứng dụng loại laser vào nội soi thành công Năm 1976, Tytgat đã đa đợc ống nội soi qua chỗ hẹp của đoạn thực quản- tâm

vị do bị một khối ung th chèn ép

Năm 1980, Gauderer đã mô tả kỹ thuật nội soi dạ dày qua da (PEG) Bốn nămsau, Ponsky và Aszodi đã tiến hành trờng hợp mở dạ dày và mở tiểu tràng bằngphơng pháp nội soi qua da đầu tiên

Mỹhe thực hiện ca mổ cắt túi mật nội soi đầu tiên vào năm 1985.

Năm 1970, Oi đã tiến hành soi đờng mật nội soi ngợc dòng thành công, mở

đầu cho một thời kỳ điều trị sỏi đờng mật bằng phơng pháp nội soi

Năm 1974, Classen và Demling và Kawai đã tiến hành lấy sỏi đờng mật vàcắt các khối u nhú đờng mật thành công

Phẫu thuật nội soi ổ bụng trải qua 3 thời kỳ: nội soi ổ bụng chẩn đoán, nội soi

ổ bụng điều trị và nội soi ổ bụng hiện đại có sử dụng máy vi tính và màn hình

- Thời kỳ nội soi ổ bụng chẩn đoán:

Năm 1901, Georg Kelling đã mô tả kỹ thuật soi dạ dày và thực quản bằng ốngsoi bàng quang (do Nitze và Leiter thiết kế) đa qua một trocar

Năm 1902, Fielder đã bơm khí đã đợc lọc vào ổ bụng trớc khi soi (Koelioskopie)

Năm 1901, Jacobaeus công bố về kỹ thuật soi ổ bụng bằng ống soi bàng quangkhông bơm khí ổ bụng

Năm 1901, Von Ott ở St Detersburg đã miêu tả kỹ thuật soi ổ bụng cho mộtphụ nữ có thai bằng ống soi “culdoscopic” (kỹ thuật “ Ventroscopy”)

Năm 1911, Jacobaeus đã công bố kết quả nội soi ổ bụng trên 115 trờng hợp,trong đó chỉ có một trờng hợp bị biến chứng chảy máu nặng; Kelling miêu tả bềngoài của gan, các khối u và bệnh lao trên 45 trờng hợp nội soi ổ bụng

Năm 1911, Bernkeim (ngời Mỹ) mô tả phơng pháp nội soi ổ bụng bằng ốngnội soi trực tràng đa xuyên qua một vết rạch nhỏ ở thợng vị vào sâu 12mm dùnggơng soi tai-mũi-họng để kiểm tra mặt trớc dạ dày, gan và cơ hoành

Năm 1912, Nordentoft đã chế tạo thành công loại trocar có gắn đèn nội soi.Korbsch (1921), Goetze (1921) và Unverricht (1923) đã giới thiệu loại kimchuyên dụng để bơm khí khoang ổ bụng và máy bơm khí vào khoang ổ bụng Cácdụng cụ này cho phép mở rộng tầm quan sát ảnh qua nội soi

Năm 1920, orndoff (ngời Mỹ) đã chế tạo thành công loại trocar có đầu hìnhchóp sắc nhọn có thể dễ dàng chọc qua thành bụng

Năm 1924, Zollikoffer đã chế tạo thành công loại van gắn vào vỏ của trocar

có tác dụng tự động ngăn không cho khí thoát ra ngoài sau khi bơm khí carbondioxide vào khoang ổ bụng

Kalk (ngời Đức) đã chế tạo thành công loại ống nội soi có lỗ bên cho phépquan sát tổn thơng ở một góc khoảng 45o - 50o so với trục dọc, thiết kế dụng cụsinh thiết trong quá trình nội soi ổ bụng, là ngời đề xuất và ủng hộ kỹ thuật chọchai lỗ trong nội soi ổ bụng

Năm 1938, Veress (ngời Hugari) đã chế tạo thành công loại kim có bộ phậngạt ở bên trong làm thay đổi hớng của lỡi cắt tạo điều kiện cho việc cắt sinh thiếtnhanh gọn, và một loại kim bơm khí khoang ổ bụng an toàn

Năm 1946, Decker đã đề xuất phơng pháp thay đổi vị trí đa ống nội soi vàokhoang ổ bụng để làm giảm thiểu các biến chứng tổn thơng ruột và mạch máu

- Thời kỳ nội soi ổ bụng phẫu thuật (1933 - 1987):

Năm 1933, Fervers lần đầu tiên đã mô tả kỹ thuật mổ bụng qua ống nội soi cógắn những thiết bị sinh thiết và đốt cầm máu, sử dụng khí dioxit carbon để bơmvào khoang ổ bụng

Năm 1934, Jhon Ruddock đã chế tạo thành công và đa vào sử dụng hệ thốngvật kính chuyên dụng, loại kìm sinh thiết và dụng cụ đốt điện

Năm 1936, Boesch (Đức) đã tiến hành phẫu thuật nội soi sử dụng dao điện

đơn cực để cắt vòi dẫn trứng gây triệt sản, Andreson (Mỹ) đã sử dụng nhiệt làm

Năm 1966, Wittmoser đã chế tạo thành công loại dao điện dùng trong quátrình nội soi

Corson (1973), Rioux và Cloutier (1974), Frangcheim (1972) đã sử dụng điện

để cầm máu trong phẫu thuật nội soi

Năm 1944, Palmer đã chế tạo thành công dụng cụ bơm khí tự động có thể theodõi áp lực ổ bụng

Năm 1969, Semm đã chế tạo thành công dụng cụ cắt tổ chức thành từngmảnh, dụng cụ ngăn cản sự thất thoát khí CO2 đợc bơm vào khoang ổ bụng, kỹthuật thắt buộc chỉ trong phẫu thuật nội soi, thiết bị tới rửa, hút, loại kéo nhỏ,dụng cụ gắn clíp, kẹp hình thoi

Năm 1982, Semm đã chế tạo thành công các dụng cụ khâu vi phẫu nội soi điềutrị chửa ngoài tử cung, triệt sản, cắt vòi trứng, cắt buồng trứng, tách dính vòibuồng trứng, tách tua loa vòi trứng, thiết bị gây dính mạc nối, thiết bị khâu ruột,thiết bị cầm máu nội mạc tử cung, sinh thiết khối u, tái tạo và tạo hình sau thủng

tử cung và cắt bỏ ruột thừa nội soi

Năm 1970, Steptoe và Edwards lần đầu tiên đã lấy đợc noãn bào để thụ tinhtrong ống nghiệm bằng phẫu thuật nội soi

Năm 1972, Hulka đã tiến hành triệt sản bằng phơng pháp cơ học sử dụng cácchíp có thể co giãn đợc

Năm 1978, Hasson đề xuất phơng pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng mở

Những ứng dụng của laser CO2 trong phát triển các dụng cụ điện đông lỡngcực đối với phẫu thuật nội soi đã đợc Maurice Bruhat, James Daniell ứng dụngthành công vào thực hành lâm sàng để cắt bỏ các khối unằm sâu trong niêm mạc

tử cung, điều trị chửa ngoài tử cung, tách dính, rạch tháo dịch vòi tử cung, rạch vàhút các nang của buồng trứng (hội chứng Stein-Leventhal), làm tiêu các dây chằng

tử cung điều trị chứng đau do kinh nguyệt

Hope (1937) đã công bố những tài liệu đầu tiên về việc sử dụng nội soi ổ bụng

để chẩn đoán phân biệt chửa ngoài tử cung Anderson (1937) đã sử dụng đốt điện

để triệt sản Power và Barnes (1941) đã trình bày kỹ thuật đốt qua ống nội soi đểtriệt sản Palmer (1947) đã sử dụng phơng pháp nội soi để chẩn đoán nguyênnhân chứng vô sinh ở phụ nữ và chế tạo thành công loại kẹp sinh thiết khoan đểsinh thiết buồng trứng Frangenheim (1959) đã cải tiến thành công dụng cụ quanghọc sử dụng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng Kalk (1929) đã chế tạo thành công

hệ thống thấu kính chếch trớc 135 độ và đề xuất sử dụng lỗ chọc thứ 2 để sinhthiết gan Ruddock (1934) phát triển lỗ chọc đơn để soi màng bụng phẫu thuật vàcác dụng cụ sinh thiết trong quá trình nội soi

Năm 1970, việc áp dụng nội soi để sinh thiết gan, nghiên cứu các rối loạn củagan và đờng mật, xử trí cấp cứu bụng đã đợc các tác giả nh Kalk, Wanhagat,Beck và Hemming ở Đức; Berci, Gaisford và Boyce ở Mỹ; Cuschieri ở Anh và BắcAilen triển khai khá rộng rãi

Pergola, Etienne, Delavierre (Pháp), Canossi, Spinelli, Sotnikovet, Berezov, Nikora(URRS), Cuschieri, Gross(Anh và Bắc Ailen), Devita, Gaisford; Sugarbaker (Mỹ)

là những ngời đầu tiên tiến hành mổ nội soi điều trị một số bệnh ung th

Năm 1986, Warshaw, Tepper và Shipley đã sử dụng phẫu thuật nội soi để điều trịung th tụy tạng với tỉ lệ chính xác trên 93%

Năm 1979, Frimberger (Đức) đã tiến hành phẫu thuật cắt túi mật và lấy sỏitúi mật bằng phơng pháp nội soi Năm 1983 Lukichev và Colleagues đã mổ cắttúi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

- Thời kỳ phẫu thuật nội soi hiện đại có sử dụng tin học và màn hình vô tuyến(1987 đến nay):

Sự xuất hiện loại chíp máy tính quay phim truyền hình gắn với ống nội soivào năm 1986 đã mở ra kỷ nguyên mới cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi d-

ới hớng dẫn của video

Năm 1987, Mouret (Lyon-Pháp) đã phẫu thuật cắt túi mật nội soi sau khi bộc

lộ rãnh ngang của gan và đáy túi mật

Năm 1988, Dubois và Mouret đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mậtthành công

Các phẫu thuật nội soi khác cũng đợc nhiều tác giả trên thế giới thực hiện:cắt thực quản (Buess, 1989), cắt dây X chọn lọc cao (Dubois, 1989), cắt thân dây

X (Kakhouda và Mouret, 1990), cắt màng phổi, nội soi lồng ngực để mở cơ thựcquản (Cuschieri, 1990), mở cơ tim bằng đờng bụng (Cuschieri, 1991), cắt dạ dàybán phần (Goh,1992), cắt dạ dày-ruột, cắt bỏ lách, soi ống mật chủ và lấy sỏi ốngmật chủ qua da, tạo vành hậu môn giả, tạo tấm bọc trong thoát vị

Phẫu thuật nội soi trong những năm gần đây đã phát triển hết sức nhanh chóng

và chiếm lĩnh rất nhiều chuyên khoa khác nhau

9 Cấy ghép cơ quan.

Phẫu thuật cấy ghép cơ quan đã có từ rất lâu Từ thời xa xa, những ngườiHindus cổ đã biết sử dụng da vùng mông để phẫu thuật chỉnh sửa mũi và tai Vàonăm 700 trớc công nguyên, ngời ấn Độ đã sử dụng vạt da chuyển từ vùng tránhoặc vùng má phục vụ cho các phẫu thuật tạo hình mũi (phẫu thuật tạo hình mũi

Harrison có nhiều công trình nghiên cứu về sự phát triển của các tế bào thầnkinh, về phương pháp sinh trưởng tế bào độc lập, là ngời sáng chế ra những dụng

cụ quan sát trực tiếp sự phát triển của mô thần kinh phôi thai ếch

Sau những thành công trong nuôi cấy mô thực nghiệm và nuôi cấy cơ quan

Từ năm 1902 đến 1912, Carrel đã bắt đầu nghiên cứu về vấn đề cấy ghép cơquan Các công trình nghiên cứu của ông là một sự kết hợp rất chặt chẽ giữa phẫuthuật và kỹ thuật cấy ghép các bộ phận của cơ thể cũng như sự sinh trưởng, pháttriển của các tế bào và các mô ông là ngời đã phát minh ra những dụng cụ hếtsức tinh vi cho phép khâu nối tận-tận các mạch máu

Trớc đây, phẫu thuật cấy ghép các cơ quan thờng thất bại do tình trạng nhiễmtrùng, nghẽn, tắc mạch gây giảm hoặc thiếu máu nuôi dỡng - cơ quan đợc cấyghép

Các công trình nghiên cứu về miễn dịch ghép của Medawar (1944 - 1945) vềmiễn dịch tế bào của Billingham và Brent (1956), về globulin kháng lympho của

Y Traeger (1966), về huyết thanh kháng lympho của T.E Starzl (1967) có một ýnghĩa rất lớn trong sự phát triển của phẫu thuật cấy ghép mô, ghép tạng, mở ramột hớng mới cho sự phát triển của phẫu thuật ghép mô, tạng đồng loại (ghépbằng mô, tạng của ngời khác)

Kỹ thuật ghép tủy xơng đã đợc G.Mathé tiến hành từ năm1958

Kỹ thuật ghép và thay thế thận đã đợc tiến hành từ những thập kỷ đầu của thế

kỷ XX Từ năm 1934, I.U Vôrônôv đã thử tiến hành ghép thận của tử thi cho

ng-ời nhng không thành công Năm 1956, P.Merril đã ghép thành công thận của haitrẻ sinh đôi cùng trứng và tới năm 1959, tác giả này đã ghép thành công thận chohai trẻ sinh đôi khác trứng

Năm 1990, Joseph E Murray ở Brigham đã nhận đợc giải thởng Nobel nhờnhững đóng góp của Ông trong việc ghép thận Ông đã ghép thận thành công chomột cặp sinh đôi Ông nhận thấy: không có một rào cản miễn dịch nào xảy ra khitiến hành ghép thận cho những cặp sinh đôi cùng trứng Sau này, ngời ta mới biếtrằng: có thể sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (immunosuppressants) để làmgiảm ảnh hưởng của rào cản miễn dịch Nhận xét này đã tạo điều kiện hết sứcthuận lợi cho phẫu thuật ghép thận ngày càng phát triển

Phẫu thuật ghép tim đã đợc Christian Bernard lần đầu tiên thực hiện thànhcông vào ngày 30-12-1967

Phẫu thuật ghép gan lần đầu tiên đợc Thomas Starzl tiến hành vào năm 1963.Phẫu thuật ghép phổi đã đợc các tác giả Jean Hardy (1963), Mac Govem (1964)

và Derom (1968) tiến hành

ở Việt nam các nhà ngoại khoa đã quan tâm đến vấn đề ghép tạng rất sớm,vào cuối những năm 60 và đầu 70 của thế kỷ trớc, GS Tôn Thất Tùng và các họctrò của Ông đã nghiên cứu ghép gan thực nghiệm trên chó Các trung tâm y họclớn nh Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Bệnh viện Trung ơng Quân đội 108, Bệnhviện 103 đã tiến hành ghép thận thực nghiệm; song do hoàn cảnh chiến tranh vànhiều lý do khác nên các công trình nghiên cứu này phải dừng lại

Phải đến gần 30 năm sau việc nghiên cứu ghép tạng ở Việt Nam mới lại tiếptục, bắt đầu bằng sự ra đời của ủy ban ghép thận Quốc gia (2-1991) và chơngtrình ghép thận Quốc gia (12-1990) Ngày 4-6-1992 với sự giúp đỡ của chuyêngia nớc ngoài và sự hợp tác của các nhà y học trong cả nớc, ca ghép thận đầu tiên

ở Việt Nam đã thực hiện thành công tại Bệnh viện 103, Học viện Quân y Tính

đến tháng 11-2001 cả nớc đã có 8 trung tâm ghép thận với 140 trờng hợp đợcghép

Ngay sau khi ghép thận thành công, ghép gan bắt đầu đợc nghiên cứu từ năm

1996 Nhờ hai đề tài nghiên cứu cấp nhà nớc về ghép tạng và ghép gan do Họcviện Quân y chủ trì Ngày 31-1-2002 với sự giúp đỡ của chuyên gia Nhật Bản caghép gan đầu tiên ở Việt Nam cho một bé gái nhận gan từ ngời cho sống đã thựchiện thành công tại Học viện Quân y

10 Một số phẫu thuật khác.

+ Phẫu thuật lạnh đợc dựa trên nguyên lý sử dụng nhiệt độ lạnh để điều trịbệnh Những tổn thơng do lạnh cóng gây nên đã đợc đề cập tới trong y văn từthời cổ đại Bác sĩ ngời Anh James Arnott đã sử dụng không khí hoá lỏng để tạonhiệt độ lạnh làm phơng tiện chữa bệnh từ năm 1951 Sau đó có nhiều tác giả đã

sử dụng tuyết cacbonic, peroxyt nitơ để tạo nhiệt độ lạnh làm phơng tiện chữa trịmột số bệnh ngoài da

Cooper và Lee đã sử dụng nitơ lỏng ở nhiệt độ -190o C đến -195o C để cắt bỏ utuyến yên và một số loại u khác ở vùng nền sọ vào năm 1969 Phẫu thuật lạnh đã

đợc sử dụng để điều trị trĩ Từ năm 1969 để điều trị chứng viêm xơ teo amidanmãn tính và một số bệnh ngoài da, các tổn thơng lành tính của cổ tử cung

Từ năm 1975, Kelman đã áp dụng phẫu thuật lạnh vào điều trị một số bệnh lý

về mắt nh bong võng mạc, lấy thể thủy tinh và mổ điều trị bệnh đục thủy tinh thể

từ năm 1963

Trong thời gian gần đây, phẫu thuật lạnh còn đợc sử dụng trong thực hành lâmsàng để cắt bỏ khối ung th lỡi, u môi, u gan, u tụy, để áp vào vùng xung quanhcủa khối ung th sau khi đã cắt bỏ nhằm loại bỏ và tiêu diệt các tế bào ung th cònsót lại

+ Năm 1960, Laser đã phát minh ra loại tia mang tên Ông (tia Laser) Phátminh này đã làm tiền đề cho phẫu thuật Laser phát triển nhanh vào những nămsau đó

Ngày nay, ngời ta đã chế đợc những loại dao mổ Laser CO2 cho phép làm

đông đợc các mạch máu trên đờng rạch nên có khả năng giảm đợc tối đa lợngmáu mất và thời gian phẫu thuật Dao Laser đợc sử dụng khá rộng rãi trong cácphẫu thuật cắt gan, tụy, phổi, thực quản, dạ dày, ruột Ngời ta còn có thể sử dụngxung Laser đa qua ống nội soi để điều trị các biến chứng chảy máu do loét dạdày- tá tràng và để phá các viên sỏi có kích thớc dới 1,5 cm ở niệu quản, bàngquang Dao mổ Laser còn đợc sử dụng khá rộng rãi trong các phẫu thuật phụkhoa, phẫu thuật thần kinh, cắt bỏ các khối u ở da, cắt bỏ các hoại tử bỏng.…+ Phẫu thuật ngoài cơ thể trong thời gian gần đây khá phát triển nhờ nhữngloại máy mới đợc phát minh cho phép phá đợc các sỏi thận (máy phá sỏi, 1984) + Các phẫu thuật làm nghẽn hoặc gây tắc mạch bao gồm: những can thiệpphẫu thuật không chảy máu nhờ sự trợ giúp của các máy X quang có màn hìnhquang tăng sáng, phẫu thuật viên có thể luồn các ống thông nhỏ vào các mạchmáu và gây bít tắc hoặc nghẽn các mạch máu

những nguyên tắc ngoại khoa cơ bản

Đặng Ngọc Hùng Ngô Văn Hoàng Linh.

1 Vô trùng trong ngoại khoa

Vô trùng trong ngoại khoa bao gồm tất cả các công việc đợc thực hiện để tạo

ra điều kiện vô trùng cho cuộc mổ, giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng phẫu thuật

Có ba khâu chính liên quan đến công việc này là: phòng mổ, bệnh nhân và kíp mổ

+ Phơng tiện dụng cụ trong phòng mổ:

- Tất cả các đờng cáp, dây dẫn và ống của mọi phơng tiện phòng mổ phải đợcgiữ vô trùng bằng các kẹp phù hợp Các dụng cụ không vô trùng khi cần mangvào trờng mổ thì phải đợc bọc trong bao vô trùng

- Tất cả các dụng cụ và phơng tiện dùng ở phòng mổ phải đợc khử trùng Tùyvào đặc điểm cấu tạo của vật liệu chế tạo dụng cụ đó mà chọn phơng pháp khửtrùng thích hợp

1.2 Bệnh nhân:

Bệnh nhân là nguồn ô nhiễm quan trọng nhất trong phòng mổ Phân loại phẫuthuật vô trùng hay hữu trùng là dựa vào tình trạng ô nhiễm vi khuẩn sẵn có tại tr-ờng mổ trên cơ thể bệnh nhân

Chuẩn bị da ở vùng mổ của bệnh nhân: là một trong những biện pháp quantrọng bậc nhất để làm giảm nhiễm trùng vết mổ

+ Nên cho bệnh nhân tắm với chất xà phòng kháng khuẩn vào đêm trớc ngày

mổ Có thể đặt một miếng gạc vô trùng lên vùng da định mổ và băng lại, miếnggạc này sẽ đợc bỏ ra khi bệnh nhân đã nằm trên bàn mổ Phải cạo lông ở vùng da

định mổ nhng nên thực hiện tại phòng mổ ngay trớc khi tiến hành thủ thuật, nêndùng kem tẩy lông hoặc dao cạo điện để tránh làm xây xát da

+ Sát trùng da bệnh nhân trớc khi rạch da: sát trùng da theo đờng vòng tròn đirộng dần từ vùng định rạch da ra ngoài, không bao giờ đa miếng gạc sát trùng từvùng ngoại vi trở lại chỗ vết định rạch da Miếng gạc dùng rồi phải bỏ đi, không

đợc chấm trở lại dung dịch sát trùng

Khả năng đề kháng của bản thân bệnh nhân đối với các vi khuẩn cũng đóngvai trò rất quan trọng Các yếu tố nh tuổi, béo phì, đái đờng, xơ gan, tăng urêmáu, các rối loạn của tổ chức liên kết, yếu tố di truyền, tình trạng suy giảm miễndịch cơ thể đều ảnh hởng đến tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ

1.3 Kíp mổ:

Sự chuẩn bị và triển khai của kíp mổ đóng vai trò cực kỳ quan trọng trongviệc đảm bảo vô trùng phẫu thuật

+ Rửa tay trớc mổ: toàn bộ thành viên kíp mổ phải rửa tay ngay trớc khi mổ

từ ngón đến khuỷu bằng dung dịch sát trùng Các chất nh iodophors vàchlorhexidine kết hợp với một chất tẩy có tác dụng rất tốt cho mục đích này + Đeo khẩu trang: trong khi mổ mọi nhân viên phải mang khẩu trang, bao trùmcả miệng và mũi đủ để ngăn đợc các chất bắn ra từ hơi thở và miệng khi nói + Đi găng tay: găng tay phẫu thuật thờng đợc làm từ cao su và dùng một lần

Nó có tác dụng kép: bảo vệ bệnh nhân bị nhiễm trùng từ tay phẫu thuật viên vàngợc lại bảo vệ phẫu thuật viên không bị lây nhiễm các bệnh của bệnh nhân qua

đờng máu Khi găng tay bị thủng thì đa số (50 - 70%) trong vòng 20 phút có tới

40000 vi khuẩn đi qua lỗ thủng đó Sau những ca mổ kéo dài trên 2 giờ thì hầuhết (90,6%) đều thấy có vết thủng trên găng tay Ngón trỏ tay trái là vị trí hay bịthủng găng nhất (44%) Việc thay găng tay dới 2 giờ một lần và đeo găng đúp ởngón trỏ bàn tay trái sẽ giúp bảo vệ tốt hơn cả bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên + Mặc áo mổ: bộ quần áo mổ của phẫu thuật viên có tác dụng dự phòng vikhuẩn từ da phẫu thuật viên truyền vào bệnh nhân Vải của nó phải là loại khôngthấm nớc để tránh vi khuẩn có thể truyền từ mặt này sang mặt kia của áo Đối vớicác phẫu thuật ít mất máu (dới 100 ml) và nhanh (dới 2 giờ) thì có thể dùng áo

mổ một lớp Đối với các phẫu thuật lâu 2 - 4 giờ hoặc mất máu nhiều 100 - 500

ml, hoặc các phẫu thuật ở ổ bụng hay lồng ngực thì cần phải mặc áo mổ hai lớp

Đối với các phẫu thuật lâu hơn 4 giờ hoặc mất nhiều hơn 500 ml máu thì phảidùng các áo mổ bằng chất dẻo hai lớp hoàn toàn không thấm nớc

+ Trải khăn mổ: chức năng chính của khăn trải vết mổ là để khu trú và bảo vệkhu vực vô trùng vùng mổ Vải của nó phải là loại ngay cả khi bị ớt vi khuẩncũng không đi qua đợc Khi trải khăn mổ, phải giữ khăn cao trên mức thắt lng vàtrải khăn từ vùng mổ ra vùng ngoại vi Lúc trải khăn mổ, chú ý để tay không bịchạm vào da bệnh nhân Sau khi đã trải khăn rồi thì không đợc di chuyển hoặcnhấc nó lên

+ Di chuyển trong phòng mổ: các thành viên kíp mổ chỉ đợc phép di chuyển

từ vùng vô trùng tới vùng vô trùng Nếu cần phải thay đổi vị trí thì phải theonguyên tắc lng quay vào lng và mặt quay vào mặt, đồng thời vẫn phải giữ đợcmột khoảng cách an toàn với nhau

+ Đa dụng cụ: cần phải rất tinh tế để chúng đến đợc tay của phẫu thuật viênmột cách an toàn và ở t thế hoạt động đợc ngay Khi dùng xong, phải đặt dụng cụ

đó ở vị trí phù hợp để sẵn sàng sử dụng lần tiếp sau

2 Các thao tác phẫu thuật.

Thuật ngữ phẫu thuật (surgery) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là cheirergon,

có nghĩa là “công việc của bàn tay” Một phẫu thuật viên luôn phải nhớ rằng: nếukhông hết sức cẩn thận thì bàn tay của mình có thể gây nên những hậu quả đángtiếc cho ngời bệnh Bên cạnh sự đồng cảm với những lo lắng của ngời bệnh và gia

đình họ, ngời phẫu thuật viên còn phải giữ cho mình đủ tỉnh táo để tìm ra giảipháp phẫu thuật thích hợp nhất cứu chữa cho ngời bệnh

2.1 Đờng rạch da:

Nguyên tắc cơ bản để chọn đờng rạch da là phải đảm bảo bộc lộ thoả đáng cơquan bị bệnh đồng thời sẹo mổ phải ít ảnh hởng nhất đến chức năng và thẩm mỹ Vì vậy cần phải tính toán trớc về hình dáng, hớng, kích thớc của đờng rạch.Nói chung, đờng rạch nên đi theo các nếp da bình thờng Trong các trờng hợp mổlại, cần cố gắng sử dụng đờng rạch lần trớc Phải đảm bảo mép đờng rạch không

bị gấp khúc, độ sâu đờng rạch da vừa đủ và đều đặn, vách của đờng rạch thờngphải vuông góc với mặt da

2.2 Bóc tách tổ chức:

Bóc tách tổ chức theo các lớp tự nhiên là cách ít gây chấn thơng nhất Ngóntay trỏ là phơng tiện tự nhiên nhất dùng để bóc tách Đôi khi có thể dùng gạcthấm nớc hoặc bông cầu để bóc tách các tổ chức dính nhiều Kéo đầu tù cũng làphơng tiện bóc tách rất tốt đối với các lớp tổ chức quá chắc không thể bóc táchbằng ngón tay hay bông cầu đợc Đối với các tổ chức sẹo quá xơ dày thì có thểdùng kéo nhọn

Gần đây một kỹ thuật bóc tách mới đã đợc phát triển cùng với phơng phápphẫu thuật nội soi, đó là bóc tách nội soi đợc theo dõi trên màn hình Kỹ thuậtnày ít gây tổn thơng tổ chức, ít bị nhiễm trùng và sẹo mổ rất nhỏ

2.3 Cắt lọc vết thơng:

Cắt lọc vết thơng nhằm lấy bỏ tổ chức đã bị ô nhiễm nặng, các tổ chức chếthoặc các dị vật, tránh nguy cơ nhiễm trùng lan rộng Tới rửa vết thơng với áp lựccao cũng có thể làm sạch hoặc giảm đợc số lợng các vật thể nhỏ và bùn đất trongvết thơng

Việc xác định chính xác giới hạn của vùng cần cắt lọc thờng không dễ dàng

Để xác định cơ còn sống hay không, ngoài việc xem màu sắc còn phải kích thích

để xem nó còn co bóp hay không Các tổ chức khác nh màng cứng, cân và gân cóthể sống sót nếu đợc che phủ ngay bằng các vạt tổ chức lành giàu mạch máunuôi, do đó nói chung chúng nên đợc để lại

2.4 Cầm máu:

Mục đính của cầm máu là làm giảm lợng máu mất, tạo trờng mổ sạch vàkhông để hình thành bọc máu tụ sau mổ (các bọc máu tụ dễ bị nhiễm trùng, cảntrở sự xâm nhập của các nguyên bào sợi, cản trở sự hình thành các mao mạchmới, do đó làm chậm liền vết thơng)

Đối với các mạch máu nhỏ chỉ cần duy trì lực ép trong 15 - 20 giây thì cáccục đông sẽ hình thành ở đầu của chúng nhờ đó không bị chảy máu tiếp nữa Đối

với các mạch máu lớn thì phải cầm máu bằng các mối chỉ thắt, mối buộc hoặckẹp clip kim loại

2.5 Đóng vết mổ:

Các vết thơng có hơn 105 vi khuẩn trong một gam tổ chức thì không nên đóngkín ngay kỳ đầu vì tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ sẽ là 50 - 100% Các vết thơng ít ônhiễm hơn thì thờng liền kỳ đầu, trừ khi có những yếu tố khác làm giảm khả năng

đề kháng của bệnh nhân Trong một số trờng hợp có thể đóng kín kỳ đầu chậm(từ ngày thứ t sau bị thơng trở đi) khi cơ thể đã có thời gian để phát động đợc cơchế đề kháng với nhiễm trùng

Không đợc để lại các khoảng trống trong vết thơng vì dịch sẽ tiết vào và đọnglại, tạo môi trờng cho vi khuẩn phát triển Trong các trờng hợp vết mổ mất darộng, khâu thông thờng sẽ gây căng và dẫn tới hoại tử mép da, có thể dùng cácthiết bị đặc biệt có thể điều chỉnh đợc độ căng của các mối chỉ khâu để kéo giãn

da ra dần dần, tránh đợc tình trạng hoại tử mép da vết mổ

2.6 Các mối khâu vết mổ:

+ Mối khâu rời đơn: là loại mối khâu thờng đợc dùng nhất Nó có thể khépkín các mép vết mổ, sửa chỉnh mọi so le và chênh lệch của đờng khâu Các mốikhâu da cần phải càng sát mép vết mổ càng tốt Đờng xuyên kim phải lấy đợc đếnlớp hạ bì của da để làm các mép da hơi đợc nâng cao lên tạo điều kiện thuận lợicho quá trình liền vết thơng Các mối khâu bằng chỉ nhỏ gần nhau sẽ có đờngkhâu chắc hơn so với các mối khâu chỉ to cách xa nhau Với một lực kéo nhất

định thì các mối khâu rời vuông góc với đờng mổ sẽ ít gây căng vết mổ nhất + Các mối khâu vắt:

- Mối khâu vắt trong da: đợc khâu trong biểu bì sát với mặt da để rút bỏ sau

mổ Phải dùng loại chỉ dai và trơn nh chỉ polypropylene hoặc nylon

- Mối khâu vắt biểu bì: có thể đóng da nhanh chóng và dễ cắt bỏ sau mổ Tuynhiên nó dễ gây thiếu máu các mép da và để lại sẹo xấu, nếu có một mối buộc bịlỏng hoặc bị đứt thì toàn bộ đờng khâu sẽ bị hở

+ Các mối khâu có đệm: thờng đợc dùng để đóng các vết mổ ở bụng và thànhngực

- Mối khâu có đệm theo chiều dọc: vừa có tác dụng kéo sát đợc hai mép dacách xa nhau lại vừa nằm sát đợc với mép da Tuy nhiên nó có thể gây sẹo vết chỉkhâu nếu để lâu quá 5 - 7 ngày

- Các mối khâu đệm theo chiều ngang: cũng có tác dụng kéo sát đợc hai mép

da cách xa nhau nhng có thể gây hoại tử một phần của mép da

2.7 Băng vết mổ:

Băng vết mổ có ảnh hởng trực tiếp đến quá trình liền vết thơng Băng vết mổ

lý tởng là phải bảo vệ đợc vết thơng không bị các chấn thơng cơ học cũng nh sựxâm nhập của vi khuẩn Trong giai đoạn sớm sau mổ vết mổ phải đợc bảo vệ bằngbăng cho đến khi quá trình biểu mô hoá hoàn tất

Phải băng vô trùng ngay trớc khi lấy bỏ khăn trải vết mổ Dẫn lu và các vếtthơng nhiễm khuẩn cần phải đợc băng bằng vật liệu thấm hút dịch Đối với bềmặt vết thơng có các mảnh hoại tử và rỉ dịch thì nên đắp bằng gạc bông sợi tha đểlấy bỏ chúng khi thay băng Nếu bị mất da rộng thì có thể phải dùng các băngsinh học (các mảnh ghép đồng loại, dị loại hay các chất thay thế da khác) để chephủ và bảo vệ vết thơng chống vi khuẩn xâm nhập và mất nớc

2.8 Bất động vết mổ:

Khi vết thơng đợc bất động thì dòng bạch mạch ở vùng đó sẽ giảm xuống,nhờ đó giảm đợc sự lan rộng của các vi khuẩn Các nghiên cứu cũng thấy khảnăng đề kháng với vi khuẩn của tổ chức đợc bất động tỏ ra tốt hơn so với tổ chứckhông đợc bất động Kê cao các chỗ bị tổn thơng sẽ làm giảm ứ dịch ở cáckhoảng kẽ, nhờ đó có thể giúp vết thơng phục hồi nhanh hơn

Khi cắt chỉ cần nhớ là mép vết thơng rất có thể bị toác ra nếu không cẩn thận.Phải dùng kìm cặp chặt mối chỉ và cắt nó bằng đầu mũi kéo, sau đó kéo nhẹ mốichỉ về phía đờng vết thơng để rút bỏ chỉ

2.10 Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng phẫu thuật:

Kháng sinh dự phòng là kháng sinh dùng khi cha hoặc trớc khi có nhiễmtrùng, khác với kháng sinh điều trị đợc dùng khi đã và đang có nhiễm trùng Nêndùng kháng sinh dự phòng cho những cuộc mổ có nguy cơ nhiễm trùng cao (cácphẫu thuật đờng tiêu hoá, mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung, phẫu thuật đờng mật) vàcác cuộc mổ mà nếu bị nhiễm trùng thì nguy cơ thất bại rất cao (các phẫu thuậtthần kinh và tim mạch, ghép cơ quan và thiết bị nhân tạo)

2.11 Các phơng tiện kỹ thuật khác để cắt tách tổ chức:

Hiện nay có nhiều phơng tiện kỹ thuật mới đợc áp dụng ngày càng rộng rãi đểcắt, tách và cầm máu các tổ chức trong cơ thể một cách nhanh chóng và an toàn,thay thế rất hiệu quả cho tác dụng của dao, kéo phẫu thuật cổ điển

2.11.1 Dao điện (electrocautery):

+ Dao điện đơn cực:

Khi có một dòng điện liên tục tần số cao đi qua thì điện cực của nó sẽ tác

động lên tổ chức nh một dao mổ, tổ chức chỗ đó bị tách ra dới tác dụng của nhiệtlàm các tế bào bị bốc hơi nớc nhanh đồng thời các mạch máu tại chỗ bị đông lại

và nghẽn mạch

Dao điện giúp làm giảm rất đáng kể thời gian cuộc mổ và lợng máu mất Tuynhiên, nó có nhợc điểm là làm tăng khả năng bị nhiễm trùng và ứ đọng dịch thanhhuyết so với mổ bằng dao thông thờng

+ Dao điện lỡng cực:

Dao điện lỡng cực chỉ tác động vào tổ chức nằm ở vùng giữa hai đầu cực của

nó, nhờ vậy nó có thể cắt và đốt tổ chức chính xác và tinh tế hơn nhiều so với dao

đơn cực Ngoài ra dao điện lỡng cực có thể dùng đợc trong cả môi trờng ớt Trongphẫu thuật nội soi nó tỏ ra an toàn hơn so với dao điện một cực, nhất là ở nhữngvùng chật hẹp

2.11.2 Dao đốt chùm khí argon (Argon Beam Coagulator: ABC):

Thiết bị này có một kim điện cực nằm trong ống, khi đợc kích hoạt năng lợng

sẽ từ kim điện cực phóng qua một dòng khí argon tốc độ cao Dòng khí argon này

sẽ nhận năng lợng đó để tác động đến tổ chức

Do dòng khí argon có tốc độ cao nên oxy bị thổi bạt đi, giảm đợc hiện tợngtạo khói tại nơi nó tác động Dòng khí đó cũng thổi bạt các mảnh tổ chức vỡ vàmáu ra khỏi nơi nó tác động nhờ đó hiệu quả đốt đông sẽ xảy ra trực tiếp ở tổ

chức đang chảy máu Tác dụng này sẽ tạo đợc độ cắt tổ chức không quá sâu ờng không vợt quá 2-3 mm), tốc độ cắt nhanh và đốt đông hiệu quả hơn Hiệnnay, dao đốt chùm khí argon hay đợc dùng trong mổ các cơ quan nhu mô.

(th-2.11.3 Dao Laser (Surgical Lasers):

Các dao Laser là những dụng cụ đa tác dụng, có thể dùng để cắt, đốt đông,làm bay hơi tổ chức, hàn và phá hủy có chọn lọc các tổ chức bệnh lý Tác dụngnày của dao Laser cho phép phát triển các biện pháp điều trị mà các phơng tiệnkhác không thể thực hiện đợc

+ Laser argon (argon Laser): có bớc sóng 488 - 541 nm, đợc hấp thu rất mạnhbởi hemoglobin và chuyển thành nhiệt năng, tạo nên tổn thơng do nhiệt Nó cótốc độ tác dụng nhanh, khả năng làm liền vết thơng mà không để lại dị vật nh cácmối chỉ khâu, giảm đợc tình trạng phì đại nội mạc mạch máu vốn hay xảy ra trongkhâu chỉ thông thờng Hiện nay Laser argon hay đợc dùng trong nhãn khoa hoặc đểnối thông mạch máu

+ Laser CO2: Laser CO2 gây vỡ các tế bào trên đờng đi của nó do làm nóng vàsôi nớc trong tế bào, tạo nên một vùng hoại tử tổ chức rộng khoảng 0,1mm tơng

đơng với vết rạch bằng dao thờng, đồng thời có tác dụng cầm máu tốt hơn dao

điện khoảng 1,67 lần

+ Laser neodymium:ytrium-aluminum-garnet (Laser Nd:YAG): có bớc sóng

1060 nm, khả năng cắt tổ chức sâu hơn cả laser CO2 Nó có thể định hớng năng ợng đi trong sợi thạch anh do đó có thể đợc dùng trong các nội soi ống mềm + Laser holmium: ytrium-aluminum-garnet laser (Laser Ho:YAG): có bớcsóng 2,1 nm, bị nớc hấp thu rất mạnh nên có thể dùng để làm bốc hơi, cắt, đốt

l-đông, gọt giũa và khắc tổ chức Hiện nay nó đợc dùng rộng rãi trong phẫu thuậtchỉnh hình và phẫu thuật nội soi khớp

+ Laser erbium: ytrium-aluminum-garnet (Laser Er:YAG): có bớc sóng 2,94

nm, cũng bị hấp thu rất mạnh bởi nớc trong tổ chức, dễ dàng làm bốc hơi tổ chứcsụn, xơ và xơng Loại laser này có độ cắt bóc tổ chức rất mỏng, vì vậy có thể điềuchỉnh rất chính xác độ sâu của lớp tổ chức cần cắt

+ Laser potassium-titanyl-phosphate (Laser KTP): có bớc sóng 0,532 nm Làloại laser xung tần số cao, có thể truyền trong ống sợi mềm và môi trờng nớc Nó

bị hấp thu mạnh bởi hemoglobin và melanin, đợc dùng để đốt đông bề mặt (độsâu 0,2 - 2 mm), cắt, đốt đông tổ chức và cắt bỏ đĩa đệm

+ Laser điều hớng màu (Tunable Dye Laser): có bớc sóng 577 nm Hiện nay

nó đợc dùng có kết quả rất tốt trong điều trị các bớt da (các dạng u mạch máuphẳng)

2.11.4 Dao siêu âm CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator):

Dao siêu âm CUSA hoạt động nh một máy tạo rung âm thanh Nó làm vỡ rồihút có chọn lọc phần tổ chức chứa nhiều nớc và ít collagen (nh tổ chức khối u),giữ lại những phần tổ chức khác nh các mạch máu và dây thần kinh Các u điểmchính của dao CUSA là: giảm đợc mất máu và tổn thơng tổ chức, tạo đợc trờng

mổ sạch sẽ, tác dụng rất nhanh nên có thể cắt bỏ rất nhanh một lợng khối u lớn vàkhi cắt không tạo muội than Thiết bị này đợc sử dụng ngày càng rộng rãi trongcác loại phẫu thuật khác nhau nh: cắt bỏ một phần gan, cắt tụy tạng, cắt âm đạo,cắt giảm tế bào ung th buồng trứng, cắt bỏ khối u tủy sống và thân não

3 Kim và chỉ khâu phẫu thuật.

3.1 Kim và kìm kẹp kim khâu phẫu thuật:

3.1.1 Kim khâu phẫu thuật:

Kim phẫu thuật đợc thiết kế để dẫn sợi chỉ xuyên qua tổ chức sao cho dễ dàng

và ít gây tổn thơng tổ chức nhất Nó có ba thành phần chính là lỗ kim, thân kim

và đầu kim

+ Lỗ kim: có thể là mở, kín hoặc rập khuôn Kim có lỗ kim mở (kim bật chỉhay kim kiểu Pháp) dễ xâu chỉ nhng có lỗ kim to nên gây tổn thơng tổ chứcnhiều Kim có lỗ kim kín (kim xâu chỉ) cũng có phần lỗ kim to hơn sợi chỉ nêncũng bị nhợc điểm nh trên Kim có lỗ kim rập khuôn (một đầu sợi chỉ đợc rậpcắm trực tiếp vào lỗ khuôn ở đuôi kim, còn gọi là loại kim liền chỉ) ít gây tổn th-

ơng tổ chức nhng giá thành cao

+ Thân kim: có thể thẳng hoặc cong, có nhiều cỡ độ to, độ dài và độ congkhác nhau Khi nhìn theo lớp cắt ngang, thân kim có thể là hình tròn, tam giáchoặc dẹt

+ Mũi kim: có thể là loại mũi cắt, mũi thon nhọn hoặc mũi tù Mũi cắt đợcdùng để khâu xuyên qua các tổ chức chắc nh da Mũi thon nhọn đợc dùng ởnhững tổ chức mềm, dễ bị rách nh ở cơ, ruột Còn mũi tù đợc dùng để khâu các tổchức dễ bở nát

Việc lựa chọn kim khâu phải dựa vào nhiều yếu tố: loại tổ chức cần đợc khâu,

đặc tính bệnh lý cụ thể của tổ chức đó, đờng kính của sợi chỉ khâu

3.1.2 Kìm kẹp kim phẫu thuật:

Kìm kẹp kim phẫu thuật phải bảo đảm giữ kim chắc chắn, giúp kim xuyênqua tổ chức chính xác và phối hợp nhịp nhàng đợc với dụng cụ đỡ kim, đồng thờiphải không làm tổn thơng đến cấu trúc của kim cũng nh chỉ khâu

Hiện nay các kìm kẹp kim phẫu thuật thờng có đầu làm bằng hợp kim cacbuavonfram, mép của đầu kẹp kim đợc làm tròn để khi kẹp không gây hỏng kim vàchỉ khâu

3.2 Chỉ khâu phẫu thuật:

Lựa chọn chỉ khâu phải dựa trên các đặc tính vật lý và sinh học của vật liệulàm chỉ và đặc điểm của tổ chức đợc khâu Nói chung nên chọn loại chỉ nhỏ nhất

có độ bền thích hợp với tổ chức cần khâu Cần nhớ là những mối chỉ khâu cũng làcác dị vật có thể làm giảm khả năng chống nhiễm khuẩn của bản thân vết mổ

3.2.1 Các loại chỉ tự tiêu:

Thuật ngữ chỉ tự tiêu nhấn mạnh đến khả năng tự tiêu của chỉ trong tổ chức.Thời gian tự tiêu của chỉ trong tổ chức phụ thuộc vào loại vật liệu để chế tạo sợichỉ và môi trờng tổ chức nơi đặt mối khâu

+ Chỉ catgut: nghĩa gốc của từ catgut (hoặc Kittegut) xuất phát từ tên gọi mộtnhạc cụ (đàn Kitte) có dây đàn làm bằng ruột mèo Hiện nay, catgut đợc làm từruột của gia súc có sừng hoặc cừu Thời gian tự tiêu của catgut thờng là khoảng

10 ngày Catgut chromic (trong thành phần có thêm muối chromium) có thời gian

tự tiêu chậm hơn (khoảng 20 ngày) Ưu điểm chung của chỉ catgut là: không phảicắt chỉ vết mổ (giảm đợc công chăm sóc vết mổ, ngời bệnh có thể ra viện sớm), ítgây sẹo mối khâu

+ Chỉ polyglycolic acid (chỉ Dexon): là loại chỉ bện tự tiêu tổng hợp Thời

gian tự tiêu sau mổ khoảng 60 - 90 ngày Nó thờng đợc dùng để khâu các tổ chứccơ, cân, gân và đóng da dới biểu bì So với catgut thì chỉ Dexon có độ dai cao hơn

và ít gây phản ứng trong tổ chức hơn (vì không chứa collagen, không có khángnguyên và không có chí nhiệt tố)

+ Chỉ polyglyconate (chỉ Maxon): là loại chỉ tự tiêu đơn sợi, có độ an toàn và

độ dai của mối buộc tốt nhất so với các loại chỉ tự tiêu tổng hợp khác Nó thờng

đợc dùng để khâu các tổ chức phần mềm, thực quản, ruột, khí quản

+ Chỉ polyglactic acid (chỉ Vicryl): là loại chỉ bện tổng hợp tơng tự chỉ

polyglycolic acid nhng độ dai hơi kém hơn Thời gian tự tiêu sau mổ khoảng 60ngày

+ Chỉ polydioxanone: là loại chỉ đơn sợi tự tiêu tổng hợp có độ dai rất cao,

thời gian tự tiêu lâu, ít gây phản ứng tổ chức Tuy nhiên nó lại hơi cứng và khó

điều khiển

3.2.2 Các loại chỉ không tiêu:

+ Chỉ tơ (Silk): là loại chỉ protein lấy từ con tằm Chỉ tơ đợc nhuộm, xử lý

bằng polybutilate và bện lại để thành chỉ khâu Nó có độ dai cao, dễ điều khiển vàtạo nút buộc rất tốt Mặc dù là loại chỉ không tiêu nhng chỉ tơ vẫn có thể thoáihoá trong tổ chức ở các mức độ khác nhau

+ Chỉ polyester: là loại chỉ bện tổng hợp có độ dai rất cao Chỉ polyesterthông thờng (mersilene) khi xiết chỉ dễ làm cắt tổ chức, do đó thờng dùng cácloại chỉ polyester đợc phủ ngoài bởi teflon (tevdek), silicone (tri-cron) hoặcpolybutilate (ethibond) Để nút buộc đảm bảo an toàn, chỉ polyester cần đợc thắtnút ít nhất năm lần so với hai lần đối với chỉ thép và ba lần đối với các loại chỉ tơ,cotton, polyglactic hoặc polyglycolic acid

+ Chỉ nylon: là loại chỉ tổng hợp đơn sợi hoặc bện, có độ dai cao và rất trơn.

Nó có thể thoái hoá và tự tiêu trong khoảng 2 năm sau mổ, vì vậy độ dai bị giảmdần theo thời gian Do rất trơn nên nó dễ xuyên qua tổ chức, ít gây phản ứng, nh-

ng khi buộc phải thắt nhiều nút để đảm bảo an toàn mối buộc

+ Chỉ polypropylene: là loại chỉ tổng hợp đơn sợi Nó khá trơn nên dễ đi

xuyên và ít gây phản ứng trong tổ chức Chỉ polypropylene thờng đợc dùng trongkhâu nối mạch máu, khâu vắt trong da

+ Chỉ thép không gỉ: đợc làm từ hợp kim sắt nghèo carbon, có thể là sợi đơn

hoặc bện Nó là loại chỉ chắc nhất và ít gây phản ứng nhất nên thờng đợc dùng đểkhâu các dây chằng, cân, xơng Chỉ thép có nhợc điểm là: khó điều khiển, dễ bịxoắn và cắt đứt tổ chức khi xiết chỉ, tạo hình nhiễu trên phim chụp CT, có thể bịdịch chuyển khi cho chụp MRI, có thể gây đau do bệnh nhân bị mẫn cảm vớinikel trong thành phần chỉ thép

3.3 Các biện pháp kỹ thuật khác để khâu và đóng tổ chức:

Hiện nay đã có một số biện pháp kỹ thuật khác đợc áp dụng ngày càng rộngrãi trong phẫu thuật để giúp việc khâu và đóng các tổ chức trong cơ thể một cáchnhanh chóng và an toàn

3.3.1 Ghim phẫu thuật:

+ Dụng cụ ghim TA (TA30, TA55, TA90): dùng để đặt một đờng ghim kép

so le nhau có độ dài 30, 55 và 90 mm Chúng thờng đợc dùng để đóng các mỏmcắt phế quản trong các phẫu thuật phổi Có hai cỡ ghim là 3,5 và 4,8 mm dùngcho các tổ chức có độ dày khác nhau Dụng cụ TA30 còn có thêm một hộp ghimmạch máu đặc biệt (3,2 mm) với các ghim nằm sát nhau hơn để đóng các mạchmáu trong các phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt phổi

+ Dụng cụ ghim GIA: dùng để đặt hai đờng ghim kép so le đồng thời cắt luôn

tổ chức nằm ở khoảng giữa hai đờng ghim kép đó Nó thờng đợc dùng để đóngcác mỏm cắt của ruột trong các phẫu thuật đờng tiêu hoá Ưu điểm là nhanh hơnkhâu tay, rút ngắn đợc thời gian mổ và gây mê, giảm đợc chấn thơng tổ chức,giảm lợng máu mất và thời gian nằm viện

+ Dụng cụ ghim EEA: dùng để tạo các miệng nối ruột tận-tận và tận-bên.Dụng cụ EEA cũng nh ILS (thiết bị dập ghim nội ống Ethicon) đã đợc áp dụngngày càng rộng rãi trong các phẫu thuật nối thông thực quản và trực tràng

+ Dụng cụ ghim LDS: dùng để vừa thắt vừa cắt cùng một lúc bằng cách đặthai clip bằng sắt không gỉ vào hai bên một lỡi dao cắt Nó thờng đợc dùng để cắtcác mạch máu mạc treo, dạ dày và mạc nối

+ Dụng cụ ghim đóng da: dụng cụ ghim đóng da ngày càng đợc dùng phổbiến hơn Ưu điểm của nó là: rút ngắn đợc thời gian mổ, ít gây tổn thơng và hoại

tử mép vết mổ hơn so với khâu tay bằng chỉ không tiêu

3.3.2 Các chất keo dính phẫu thuật:

+ Keo fibrin:

- Keo dính fibrin: đợc tạo ra từ chính máu ngời, chứa fibrinogen, yếu tố XIII,fibronectin, thrombin, aprotinin và calcium chloride Các nghiên cứu đã thấy keofibrin có hiệu quả tốt trong các nối thông dạ dày, thực quản, ruột non và thầnkinh Trong mổ ghép da nó có tác dụng cầm máu và cố định mảnh ghép da rấthiệu quả Với các vết thơng lớn và sâu, có thể cho thêm vào keo fibrin các yếu tốphát triển để tăng cờng quá trình liền tại chỗ vết thơng

- Chất dán dính fibrin (fibrin seal adhesive): cho tới nay, chất dán dính fibrinvẫn là chất dính tổ chức có hiệu quả nhất Nó là một hệ hai thành phần (Tissucol)tạo ra từ máu toàn phần Khi hai thành phần đó đợc trộn vào nhau thì sẽ xảy rakhâu cuối cùng của quá trình đông máu, tạo nên một chất dạng nhầy có tác dụngdính tổ chức lại với nhau

+ Keo cyanoacrylate: keo cyanoacrylate có tác dụng dính tổ chức và cầmmáu Có thể dùng nó để cố định mặt khớp háng nhân tạo, nối ghép phế quản (keobuty 1-2 cyanoacrylate)

+ Chất hàn protein (protein solder): để tăng cờng độ chắc của các mối nối tổchức bằng laser, một số chất hàn protein đã đợc nghiên cứu nh: dung dịchalbumin ngời, dung dịch albumin xấy khô, dung dịch fibrinogen, keo fibrin vàhồng cầu Các chất này đợc đặt thành một lớp mỏng ở ngay gần các mép tổ chứcchuẩn bị đợc nối trớc khi cho Laser hoạt động

3.3.3 Băng dính da:

Hiện nay các băng dính da đợc sản xuất bằng công nghệ hiện đại để có độdính cao, ít gây dị ứng da, có khả năng thấm mồ hôi Các tác dụng chính củabăng dính da là: giúp cố định tốt hơn các mảnh da ghép, giúp kéo liên tục mép vếtthơng gần lại nhau để làm giảm độ căng các mối khâu và giảm độ rộng của sẹovết mổ So với khâu hay ghim da thì băng dính da ít gây phản ứng viêm do dị vật,

ít bị nhiễm trùng, có độ chắc cao hơn và có hình thức thẩm mỹ tốt hơn Ngoài rabăng dính da thờng rẻ và sử dụng thuận tiện hơn so với các biện pháp đóng da vết

mổ khác

4 Các ống thông và dẫn lu phẫu thuật.

4.1 Các loại ống thông và ống dẫn lu phẫu thuật (bảng 1):

4.1.1 Các ống thông đờng tiêu hoá:

+ Các ống thông dạ dày đặt qua mũi hoặc mồm: thờng dùng để giảm áp dạdày và ruột non (khi bị tắc ruột), đa thuốc hoặc chất dinh dỡng vào đờng tiêu hoákhi bệnh nhân không tự nuốt đợc (bị hôn mê, tổn thơng vùng hầu họng ), để rửadạ dày (chảy máu đờng tiêu hoá trên, cấp cứu ngộ độc thuốc đờng uống ) Các

ống thông này có thể có một nòng hay hai nòng Hầu hết các ống này đều có dảicản quang nằm dọc thân ống để dễ dàng xác định khi chụp X quang

+ Các ống thông hỗng tràng qua mũi: thờng dùng để đa thuốc hoặc chất nuôidỡng vào đờng tiêu hoá, để giảm áp ruột non Có loại ống dùng để nuôi dỡng(ống Dobhoff) hoặc để giảm áp ruột non (ống Cantor, Gowan, Miller-Abbott,Baker-Nelson )

+ Các ống thông đờng mật:

- Các ống thông đờng mật qua mũi: chủ yếu để hút giảm áp đờng mật trongcác trờng hợp tăng áp lực đờng mật Thờng dùng loại ống Silastic mềm có mộtnòng

- Các ống thông đờng mật kiểu chữ T: thờng dùng để dẫn lu đờng mật sau mổống mật chủ, ghép gan có nối đờng mật chính Các ống thông chữ T thờng đợc

đặt vào ống mật và đa ra ngoài qua thành bụng trớc, điển hình là ống Kehr

+ Các ống thông trực tràng: thờng dùng cho bệnh nhân nằm liệt giờng bị chảyphân thờng xuyên hoặc có vết thơng vùng hậu môn sinh dục để dự phòng tìnhtrạng ẩm loét da hoặc ô nhiễm vết thơng Có nhiều loại thông trực tràng có bónghoặc không có bóng ở đầu

+ Các ống thông trong mở thông đờng tiêu hoá:

- Các ống thông trong mở thông dạ dày qua thành bụng trớc: dùng để dẫn ludạ dày hoặc đa thuốc và chất dinh dỡng vào đờng tiêu hoá Chúng đợc thiết kếriêng với đầu có bóng hoặc hình nấm, thờng có một nòng Cũng có loại đặc biệt

có hai nòng dùng trong mở thông dạ dày-hỗng tràng, một nòng thông vào dạ dày

và một nòng thông vào hỗng tràng

- Các ống thông trong mở thông hỗng tràng qua thành bụng trớc: chủ yếudùng để đa thuốc và chất dinh dỡng vào đờng tiêu hoá Các ống thông loại này th-ờng là một nòng, có hoặc không có bóng ở đầu

- Các ống thông mở thông manh tràng: chủ yếu dùng trong trờng hợp viêmruột thừa thủng mà việc đóng mỏm cụt ruột thừa khó hoặc không thực hiện đợc;thờng dùng loại ống một nòng có bóng ở đầu hoặc catheter Winsbury-White

4.1.2 Các catheter tiết niệu:

+ Catheter dẫn lu bàng quang trên xơng mu đa qua thành bụng trớc: thờng làmột nòng, có bóng ở đầu hoặc đầu có hình nấm

+ Catheter có bóng ở đầu (catheter Foley) đợc dặt vào bàng quang qua niệu đạo + Các catheter dẫn lu niệu quản và ống dẫn lu thận: có nhiều loại khác nhau

4.1.3 Các ống dẫn lu lồng ngực:

Các ống dẫn lu lồng ngực đợc dùng để giải thoát các chất dịch từ khoangmàng phổi hoặc trung thất Chúng thờng có đờng kính lớn (20 - 36 Fr), đầu cónhiều lỗ, có vạch cản quang chạy suốt chiều dài của ống, làm bằng polyvinylchloridehoặc silastic để đảm bảo không quá mềm hoặc quá cứng

Các loại ống thông và ống dẫn

Cỡ ng- Cỡ trẻ

+ Các ống thông dạ dày qua

* Các loại ống thông và ống dẫn lu đờng tiêu hoá:

ống Sengstaken-Blakemore Polyvinylchloride, có bóng

+ Các ống thông hỗng tràng:

- Các ống thông ruột non dài:

* Các catheter tiết niệu:

hoặc có bóng ở đầu 12-14 Fr 12 Fr + Catheter có bóng ở đầu (Foley)

bóng 5 cc

10-12 Fr bóng 3 -

5 cc

bóng 30 cc

ít dùng

Fr: French scale (1 Fr = 0,33 mm hoặc 3 Fr = 1 mm)

* Các loại ống dùng trong mở thông đờng tiêu hoá:

4.2 Dẫn lu trong phẫu thuật:

Dẫn lu phẫu thuật là biện pháp để giải thoát dịch khỏi một khoang cơ thể nhất

định

4.2.1 Những nguyên tắc dẫn lu trong phẫu thuật:

+ Lựa chọn phơng pháp dẫn lu phải phù hợp với tính chất, số lợng của chấtcần dẫn lu và vị trí giải phẫu của nơi cần dẫn lu

+ Khi đã đạt đợc mục đích thì phải sớm rút bỏ dẫn lu

+ Phải lựa chọn vật liệu làm dẫn lu thật thích hợp: đủ mềm để tránh làm tổnthơng tổ chức, không gây kích thích tổ chức, đủ bền để không bị phân hủy trong

Tùy theo hiệu quả mà dẫn lu Penrose có thể đợc rút bỏ ngay hoặc dần dần (1

-2 cm/ngày) Cần chú ý là nó có nguy cơ gây nhiễm trùng thứ phát do đó khôngnên để lâu nếu không cần thiết

+ Dẫn lu kín có hút (closed-suction drain):

Các dẫn lu kín có hút thờng dùng để dẫn lu dịch thanh huyết hoặc máu ở cácvùng mổ bị bóc tách nhiều, xung quanh các miệng nối thông trong phúc mạc,

Hình 1 : Một số loại catheter dùng trong phẫu thuật.

A - Catheter niệu đạo đầu tù, có 1 lỗ

B - Catheter niệu đạo Robinson

C - Catheter niệu đạo có đầu kiểu ống sáo

D - Catheter Coudé đầu bầu dục và thắt ngẵng

E - Catheter Malecot niệu đạo tự giữ có 4 cánh

F - Catheter Malecot niệu đạo tự giữ có 2 cánh

G - Dẫn lu Pezzer tự giữ, mở ở đầu

H - Catheter kiểu Foley có một nhánh để bơm bóng (i)

và một nhánh để dẫn lu (ii)

I Catheter kiểu Foley ba nhánh, một nhánh để bơm bóng (i),

để dẫn lu (ii) và một nhánh để tới rửa bàng quang dự

Một số loại catheter dùng trong ngoại khoa

một nhánh phòng tắc (iii)

dịch trong khoang màng phổi Chúng thờng là các catheter đủ cứng, có nhiều lỗ

ở đầu, làm từ chất polyvinyl chloride có tráng silicon

Cần phải theo dõi số lợng và tính chất của dịch dẫn lu để quyết định rút bỏdẫn lu khi đã đạt đợc mục đích (thờng trong 24 - 72 giờ) Mặc dù có tỉ lệ nhiễmtrùng thứ phát thấp nhng nó có thể có các biến chứng nh: gây xớc và ăn mòn vàocác cơ quan và mạch máu xung quanh, khi rút bỏ dẫn lu có thể bị đứt hoặc ráchnên phải mổ để lấy bỏ

+ Dẫn lu hai đầu (sump drains):

Các dẫn lu hai đầu thờng là các ống dẫn lu to, có 2 hoặc nhiều nòng để có thểvừa bơm rửa vừa hút ra Thờng phải tiến hành phẫu thuật để đặt các dẫn lu này

Ưu điểm của nó là kết hợp bơm rửa và hút nên có thể làm sạch đợc các khoang cơthể có chất cần dẫn lu phức tạp với số lợng lớn (có các chất hoại tử, dò ruột lợngdịch lớn ), tuy nhiên nó cũng có nguy cơ nhiễm trùng thứ phát cao

+ Dẫn lu catheter:

Dẫn lu catheter thờng đợc dùng để điều trị các ổ apxe hoặc các khoang đọngdịch khác trong cơ thể Thờng tiến hành đặt các catheter này vào ổ áp xe bằngphẫu thuật hoặc qua da dới hớng dẫn của siêu âm hay CT Sau khi đặt catheter thì

để dẫn lu hoạt động theo cơ chế trọng lực hoặc hút chủ động bằng máy hút

Vô khuẩn trong ngoại khoa

Lê Hồng Đức

Vô khuẩn là một nguyên tắc, một chế độ hàng đầu của ngành Y tế nói chung vàcủa ngành ngoại khoa nói riêng, nó có ý nghĩa thành bại trong công tác ngoại khoa.Vô khuẩn trong ngoại khoa đợc đặt ra sau khi ngời ta tìm ra vi khuẩn và nhậnthấy vai trò gây bệnh của chúng đối với cơ thể sau khi chúng xâm nhập đợc qua vếtthơng, vết mổ

Thuật ngữ vô khuẩn bao hàm hai lĩnh vực:

+ Tiệt trùng (stevilisatio) là các biện pháp tiêu diệt mọi hình thái của vi khuẩnbao gồm cả nha bào

+ Khử trùng (desinfectio) là chỉ tiêu diệt vi khuẩn ở dạng thực vật

Khử trùng, tiệt trùng là tạo nên một môi trờng vô khuẩn, ngăn ngừa khôngcho vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể làm cho các tổ chức của cơ thể không bị nhiễmkhuẩn Nên nhớ rằng: ngay bàn tay của phẫu thuật viên, da của ngời bệnh sau khi

đã sát trùng để mổ cũng không phải là vô khuẩn Để khắc phục những vấn đề nàyphẫu thuật viên phải đeo găng mổ và tại vùng mổ của bệnh nhân ngời ta trải săng

và dán ofsite Với các phơng tiện sử dụng trong phẫu thuật để đảm bảo vô trùngtuyệt đối ngời ta phải ứng dụng các phơng pháp lý, hoá để tiệt trùng

1 Các tác nhân đợc sử dụng để tiệt trùng, khử trùng.

1.1 Các dung dịch hoá chất:

Hoá chất để tiệt khuẩn ít có hiệu quả vì không có hoá chất nào có thể cùngmột lúc diệt tất cả các vi sinh vật Nó có thể diệt vài loài vi sinh vật này nh ng lạikhông thể diệt đợc các loại vi sinh vật khác Tính hữu hiệu của hoá chất phụthuộc vào nồng độ, bề mặt của dụng cụ cần đợc sát khuẩn có sạch hay không,thời gian tiếp xúc với dụng cụ có đủ hay không Các hoá chất thờng đợc sử dụng

để khử khuẩn trong ngoại khoa gồm:

+ Cồn (alcol): có tác dụng duy trì sự khử khuẩn của một vật sau khi vật đó đã

đợc khử khuẩn bằng phơng pháp khác, nó còn đợc dùng để sát khuẩn trên da vì ítgây hại ở da Thời gian khử khuẩn cần thiết của cồn là 20 phút, nồng độ sử dụngsát khuẩn là 700 Bất lợi của cồn là: không diệt đợc bào tử, làm khô da, không làmmất tác dụng của độc tố, làm hỏng dụng cụ bằng chất dẻo, làm han gỉ dụng cụsắt, không tẩy đợc dầu mỡ, tác dụng của cồn giảm đi khi bị bốc hơi hoặc phaloãng

+ Dung dịch iốt (iod): Ngời ta pha dung dịch cồn iod dùng để sát khuẩn là 2%iod trong cồn 700 Với loại cồn iod này sẽ bị khô chậm lại và không làm cháy da.Thời gian khử khuẩn là 15 - 20 phút Bất lợi: nó có thể gây kích ứng da, nếu đậm

độ đặc có thể gây cháy da; có thể làm mất màu và ăn mòn kim loại

+ Dung dịch oxy già (eau oxygene): có tác dụng tốt với các vi khuẩn yếm khí,

đợc sử dụng để rửa các vết thơng nhiễm bẩn khi gặp các vết bẩn, máu, mủ dungdịch sẽ sủi bọt, nó còn có tác dụng cầm máu vì làm co đầu các mao mạch nhỏ.Không đợc dùng dung oxy già cho các vết thơng đang lên tổ chức hạt

+ Các hợp chất amoni - NH4:

Các hợp chất amoni NH4 dùng để khử khuẩn các dụng cụ kim loại nhọn sắc,dụng cụ bằng chất dẻo Bất lợi của dung dịch này là không diệt đợc nha bào,không có tác dụng khi dụng cụ còn dính xà phòng, dầu mỡ

+ Dung dịch Wescodyne: là dung dịch hữu hiệu để tiệt khuẩn vì nó có thể diệt

đợc cả nha bào Dung dịch này còn đợc sử dụng để khử khuẩn sàn và tờng phòngmổ

+ Dung dịch Cidex: có màu vàng, đợc sử dụng để khử trùng dụng cụ mổ, đặcbiệt là các dụng cụ mổ nội soi

+ Các hợp chất có clo:

Dung dịch sodium hypochlorite là dung dịch nớc vôi trong có clo dùng để tẩy

uế chất thải có nhiễm khuẩn

2 Tiệt trùng bằng nhiệt độ cao.

Tiệt trùng bằng nhiệt độ cao có 2 cách là hơi nóng khô và nóng ẩm

điện Trong lòng tủ có các ngăn để xếp dụng cụ, phía đáy tủ là hệ thống bếp điện

và quạt gió

Khi bật công tắc điện, các bếp điện hoạt động, hệ thống quạt đa hơi nóng vàolòng tủ Khi sức nóng trong lòng tủ đạt đợc mức quy định (160 - 1800C) thì rơlenhiệt tự động ngắt bếp điện Khi nhiệt độ hạ dới mức quy định thì rơle tự động

đóng và bếp điện lại hoạt động Khi đủ thời gian duy trì thì tủ đợc tắt

- Phơng pháp chõ sôi: đó là nguyên lý hoạt động của các nồi hấp dã chiến đợcquân đội các nớc áp dụng trong điều kiện chiến tranh Cấu tạo của nồi hấp dãchiến nh một chõ sôi: ngăn dới đổ nớc, ngăn trên xếp dụng cụ Thành nồi hấp lànhôm hay thép dày, chịu đợc lực, vung có ốc vặn chặt vào thành nồi, trên vung cóvan xả hơi, đun bằng củi Ưu điểm của loại này là có thể đa đợc nhiệt độ lên caotrên 1000C, có thể diệt đợc cả nha bào Nhợc điểm là khó khống chế đợc nhiệt độ,hấp đợc ít dụng cụ, ô nhiễm môi trờng.

- Nồi hấp ẩm hiện đại autoclave (auto claring cold):

Nguyên lý hoạt động: dựa trên nguyên lý biến điện năng thành nhiệt năng vànhiệt năng thành công năng để làm tăng áp suất nơi nớc nhằm đa nhiệt độ lên caotheo ý muốn để khử trùng dụng cụ phẫu thuật Về cấu tạo nồi hấp ẩm antoclave làmột nồi hình trụ, thành có 2 lớp cách biệt và chịu đợc áp suất lớn Dới đáy nồi là

hệ thống bếp điện, phía trên là một khoang chứa nớc, khoang này có một phễu để

đổ nớc vào Phễu này có một van, khi đổ đầy nớc tới mức quy định phải vặn chặtvan lại Khoang chứa dụng cụ có một van để xả hơi nớc nóng vào Nắp nồi cómột đồng hồ đo áp lực, một rơle nhiệt và có các núm vặn giữ chặt nắp nồi vớithành nồi Khi đun sôi nớc, nớc bốc hơi nhng không thoát ra đợc nên áp suất cứtăng dần và nhiệt độ cũng vì thế tăng theo, ta có:

mở nồi nếu không sẽ rất nguy hiểm đồng thời đảm bảo dụng cụ đợc khô

- Phơng pháp Tyndall:

Là phơng pháp đun cách thủy ở 50 - 550C mỗi ngày 1 giờ hoặc 60 - 800 trong

30 phút trong 3 ngày liên tiếp sẽ diệt đợc cả vi khuẩn và nha bào Phơng pháp nàydùng để tiệt khuẩn các dung dịch có chứa albumin, các dụng cụ chất dẻo và một

số dung dịch đặc biệt để cấy khuẩn Ưu điểm của phơng pháp nóng ẩm: tiêu diệt

đợc các vi khuẩn và nha bào trong một thời gian ngắn; tiệt khuẩn đợc nhiều dụng

cụ và vật dụng khác nhau; dễ kiểm soát đợc nhiệt độ

Nhợc điểm: nếu sử dụng không đúng, không thành thạo dễ gây tai nạn nguy hiểm

3 Kiểm tra việc tiệt trùng.

Có thể kiểm tra việc tiệt trùng bằng chứng nghiệm hoá học và chứng nghiệm

vi khuẩn Thông qua đó sẽ kiểm tra đợc chất lợng máy móc, kiểm tra đợc độchính xác của áp kế và nhiệt kế, kiểm tra đợc hiệu quả tiệt trùng dụng cụ

+ Chứng nghiệm hoá học:

- Hỗn hợp axit benzoic với một lợng bằng hai hạt ngô và sulfat kẽm với một ợng bằng hạt tấm, trộn đều cho vào ống thủy tinh, nút kín để vào buồng hấp Hỗnhợp này sẽ nóng chảy ở nhiệt độ 1210C

l Hỗn hợp tecpin 100g và tím metyl 1 gam cũng trộn lẫn cho vào ống nghiệm.Chúng sẽ nóng chảy ở nhiệt độ 1170C.

- Dùng loại mực hoá học viết lên mảnh giấy một ký hiệu nào đấy đa vào trongống nghiệm rồi để vào buồng hấp

Dụng cụ cao su, chất dẻo hay dùng hơi formol Dụng cụ thủy tinh thì luộc Với các máy hút, máy gây mê có thể dùng hơi formol, dung dịch sidex Với môitrờng phòng mổ dùng đèn cực tím, hơi formol, nếu có điều kiện thì dùng fil lọc vikhuẩn để thông khí phòng mổ

4.2 Tiệt trùng:

Để tiệt trùng thông thờng dùng hơi nóng khô và ẩm

+ Dụng cụ kim loại: có thể dùng hơi nóng khô 160 - 1800C trong vòng 40 - 60phút, có thể dùng hơi nóng ẩm trong vòng 30 phút

+ Đồ vải: chỉ sử dụng hơi nóng ẩm

Nếu gói 1 lớp vải thì cần phải hấp 1210C trong vòng 15 phút

Nếu gói vải 2 lớp thì cần phải hấp 1210C trong vòng 30 phút

Để trong hộp sắt có lỗ thì cần phải hấp 1210C trong vòng 40 - 60 phút

+ Găng tay cao su hấp 1210C trong vòng 15 phút

+ Dụng cụ thủy tinh: hấp ẩm

+ Dụng cụ cao su: hấp ẩm

+ Một số loại dung dịch đặc biệt, chất dẻo hấp bằng phơng pháp Tyndall

đại cơng gây tê

Đặng Văn Hợi Hoàng Văn Chơng

1 Định nghĩa

Gây tê là một phơng pháp vô cảm sử dụng phơng tiện lý, hoá học làm mấtcảm giác trên một vùng nhất định của cơ thể, vẫn duy trì ý thức của bệnh nhân

2 Phân loại

Gây tê đợc chia thành hai phơng pháp:

+ Gây tê tại chỗ (local anesthesia)

+ Gây tê vùng (regional anesthesia)

2.1 Gây tê tại chỗ:

Gây tê tại chỗ là phơng pháp dùng các tác nhân vật lý - hóa học tác động trực

tiếp lên những nhánh tận cùng của thần kinh ngoại vi

Phơng pháp này bao gồm:

+ Gây tê bề mặt (surface anesthesia): thực hiện bằng cách nhỏ, phun, bôi thuốc

tê lên bề mặt niêm mạc Phơng pháp này thờng dùng trong các phẫu thuật mắt,tai, mũi, họng, nội soi, răng miệng

+ Tiêm ngấm (infiltration anesthesia): còn gọi là phơng pháp Visnepxki, thựchiện bằng cách tiêm thuốc tê theo từng lớp tổ chức Chỉ sử dụng cho các trờnghợp mổ nhỏ, mổ nông, chích rạch áp xe

Cách thực hiện: đặt một garô khoảng 10cm phía trên vị trí sẽ mổ sau khi đãchờm đá vùng đó rồi ngâm chi trong bể nớc đá:

Chi trên 90 phút

Chi dới 150 phút

2.2 Gây tê vùng (regional anesthesia):

Gây tê vùng là phơng pháp dùng thuốc tê tác dụng trực tiếp lên các đờng dẫntruyền thần kinh (thân, đám rối, rễ thần kinh) qua đó làm mất cảm giác ở mộtvùng tơng ứng do thần kinh đó chi phối

Gây tê vùng bao gồm:

+ Gây tê đám rối thần kinh cổ

+ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay

+ Gây tê ngoài màng cứng

+ Gây tê dới màng nhện (gây tê tủy sống)

+ Gây tê tĩnh mạch

+ Gây tê trong xơng

3 Tính chất chung của các thuốc tê.

Đã có nhiều giả thuyết nói về cơ chế tác dụng của thuốc tê nh thuyết enzym,thuyết Lypoit của Mayer - Overton nhng thuyết ion của Eccler đợc nhiều ngờichấp nhận hơn Theo thuyết này, thuốc tê ngăn chặn sự dẫn truyền xung động

bằng cách ngăn cản các ion Na+ qua màng tế bào thần kinh, làm chúng khôngkhử cực đợc.

+ Cờng độ, thời gian tiềm tàng (latency), thời gian tác dụng của thuốc tê (duration)phụ thuộc vào:

- Loại thuốc tê

- Liều lợng (nhiều hay ít)

- Dùng đơn thuần hay pha với thuốc co mạch

- Nồng độ thuốc tê đợc sử dụng (cao hay thấp)

+ Sự nhạy cảm của các sợi thần kinh với thuốc tê phụ thuộc vào đờng kínhcủa nó Các sợi có kích thớc nhỏ tác dụng trớc, kích thớc lớn tác dụng sau theothứ tự

- Sợi thực vật

- Sợi cảm giác (nóng, lạnh, đau, xúc giác)

+ Sự hồi phục của các sợi sẽ theo chiều ngợc lại

+ Các thuốc tê chủ yếu bị phân hủy ở gan, một phần ở tổ chức bởi các men

đặc hiệu cho từng loại thuốc Sản phẩm phân hủy của thuốc đào thải qua thận,phổi, chỉ một tỷ lệ rất nhỏ thải nguyên chất (khoảng 5%)

+ Loại ester: cocain, novocain

+ Loại amid: lidocain, marcain

Do tính chất dợc lý của nó, mỗi loại thuốc tê đều có liều tối đa Khi sử dụngnên dùng liều lợng hạn chế và thích hợp tùy theo lứa tuổi, tình trạng toàn thânbệnh nhân Liều có thể giảm đi nếu chỉ cần giảm đau mà không cần liệt vận động.Các thuốc co mạch phối hợp với thuốc tê có tác dụng co mạch làm giảm tốc

độ khuếch tán, qua đó làm tăng thời gian tác dụng của thuốc Ngoài ra, khi sửdụng để gây tê tại chỗ nó còn có tác dụng hạn chế chảy máu và tai biến ngộ độc.Thuốc co mạch thờng dùng là adrenalin (epinephrin) pha với nồng độ1/100.000 - 1/200.000 (1 - 2 giọt trong 10 ml thuốc tê)

Không dùng adrenalin trong các trờng hợp:

+ Thời gian tác dụng 60 phút

+ Liều tối đa 150 - 200mg

+ Là thuốc tê duy nhất có tác dụng co mạch

4.2.2 Novocain (procain):

+ Là thuốc đợc tổng hợp đầu tiên, đa vào sử dụng trong lâm sàng năm 1905.+ Là thuốc tê yếu, thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng ngắn (30 - 45 phútkhi dùng đơn thuần) Bị thủy phân nhanh trong huyết tơng tạo thành axit paraaminobenzoic là chất gây dị ứng Novocain ít độc hơn cocain 4 lần và lidocain 2 lần.Liều tối đa 500mg (nếu dùng đơn thuần), 750mg - 1000mg (nếu pha với thuốc comạch)

+ Novocain không có tác dụng gây tê bề mặt

+ Hiện tại novocain chỉ đợc dùng để gây tê tại chỗ cho những ca mổ nhỏ, thờigian ngắn Nồng độ sử dụng trong gây tê tại chỗ 0,5 - 1%

4.2.3 Chloroprocain (nescain):

+ Cấu trúc hoá học tơng tự novocain

+ Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng ngắn (30 - 45 phút khi dùng

đơn thuần; 60 - 75 phút khi pha với thuốc co mạch)

+ Thuốc có độc tính rất thấp chỉ bằng một nửa novocain Nồng độ sử dụng 1 - 3%.+ Liều tối đa 600 - 800mg (pha co mạch)

4.2.4 Tetracain (pontocain):

+ Tetracain có tác dụng gây tê mạnh hơn lidocain 4 lần

+ Có thể sử dụng để tê tại chỗ (cục bộ tê thấm), tê thân thần kinh, tê NMC,khoang cùng, tê tủy sống Thời gian tiềm tàng ngắn, chất lợng giảm đau tốt, ứcchế vận động tốt Thời gian tác dụng 2 - 3 giờ (nếu dùng đơn thuần), 4 - 6 giờ(nếu pha thuốc co mạch)

+ Liều tối đa 100mg (đơn thuần), 150mg (pha với thuốc co mạch)

4.2.5 Lidocain (xylocain, lignocain):

+ Là thuốc tê nhóm amid đầu tiên đợc sử dụng trong lâm sàng (1948)

+ Là thuốc tê đợc a chuộng vì thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụngtrung bình (60 - 90 phút khi dùng đơn thuần; 90 - 120 phút khi pha với thuốc comạch), độc tính không cao (gấp đôi novocain) Có thể sử dụng để gây tê tại chỗ (bềmặt, tê thấm) gây tê thân thần kinh, gây tê đám rối cánh tay, gây tê ngoài màng cứng,gây tê tủy sống, gây tê tĩnh mạch

+ Liều tối đa đơn thuần: 4mg/kg

4.2.6 Mepivacain (carbocais):

+ Tiềm lực gây tê và độc tính nh lidocain

+ Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng trung bình, không có tính chất

tê bề mặt

+ Sử dụng để gây tê tại chỗ, tê tĩnh mạch, tê thân thần kinh, tê đám rối thầnkinh cánh tay, tê ngoài màng cứng, tê tủy sống

4.2.7 Prilocain (citanest):

+ ít độc hơn lidocain, tác dụng tơng tự lidocain

+ So với lidocain, prilocain ít gây giãn mạch Thời gian tác dụng của prilocainkhông có adrenalin tơng tự thời gian tác dụng của lidocain có pha adrenalin Vìthế những bệnh nhân có chống chỉ định dùng adrenalin thì dùng prilocain

+ Prilocain là thuốc tê ít độc nhất trong nhóm amid nên đợc a chuộng tronggây tê tĩnh mạch Liều cao có thể gây methemoglobin máu do đó không nên dùngtrong vô cảm mổ lấy thai

+ Liều tối đa đơn thuần 400mg

+ Liều tối đa khi pha adrenalin 600mg

4.2.8 Marcain (bupivacain, sensoreain):

+ Tiềm lực gây tê của marcain mạnh hơn lidocain 4 lần

+ Thời gian tiềm tàng dài, thời gian tác dụng ≥ 3 giờ, ức chế cảm giác và vận

+ Bệnh lý đông máu chảy máu

+ Bệnh nhân mổ trên diện tích quá rộng (phải dùng liều lớn, dễ ngộ độc).+ Trẻ em dới 5 tuổi

6 Biến chứng.

6.1 Ngộ độc:

Tai biến chủ yếu do sai sót về kỹ thuật nh tiêm thuốc trực tiếp vào mạch máu,tiêm quá liều, vào các khu vực giàu mạch máu (tầng sinh môn, cổ tử cung ) hoặcthuốc tê ngấm ngay vào máu (tê vùng hầu họng, thanh phế quản )

+ Triệu chứng nhiễm độc biểu hiện rõ trên hệ thần kinh trung ơng và tim mạch:

- Thần kinh: bệnh nhân dãy dụa, rối loạn tâm thần, lo sợ, buồn nôn, nôn, co giật dần dần dẫn đến hôn mê

- Tuần hoàn: da tái nhợt, mạch nhanh, huyết áp tăng, sau một thời gian ngắnmạch chậm, huyết áp giảm dẫn tới trụy mạch và ngừng tim.

- Hô hấp: bệnh nhân có cảm giác khó thở, thở nhanh nông và có thể ngừngthở hoàn toàn

- Sử dụng các thuốc co mạch, tăng huyết áp: ephedrin, isoprenalin (isupren)

- Truyền dịch, đặt nằm đầu thấp

6.2 Dị ứng:

+ Triệu chứng: nổi mẩn, ngứa, phù toàn thân, huyết áp tụt, nôn mửa

+ Điều trị:

- Thuốc kháng histamin (dimedron, pypolphen )

- Corticoid: depersolon, prednisolon

+ Viêm tấy: sẹo xơ cứng, ngăn cản thuốc tê khuếch tán, do đó tác dụng củathuốc tê bị hạn chế

+ Trớc khi tiến hành phẫu thuật: phải kiểm tra hiệu lực của thuốc tê, phải đợimột thời gian từ 5 - 15 phút tê mới có hiệu lực

+ Chuẩn bị sẵn sàng các phơng tiện cấp cứu: ôxy, máy hô hấp nhân tạo, ốngnội khí quản

Tiến hành các thử nghiệm (test) bảo đảm an toàn (hút kiểm tra xem có máukhông ) và đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối

+ Toàn bộ cơ thể.

+ Hệ thống thần kinh, khi coi hệ thống này hoạt động nh một thực thể xác định.+ Sau cùng ở mức độ nhỏ nhất là tế bào, thậm chí ở cả các thành phần cấu tạocủa tế bào

2.1 ở mức tế bào:

2.1.1 Sự thay đổi về lý - hoá học:

Claude Bernord đã nhận thấy ở tất cả các tế bào thực vật cũng nh động vật

đều có sự thay đổi về hình dáng của đại thực bào ngay khi chúng chịu tác dụngcủa thuốc gây mê Điều này dẫn đến sự hạn chế toàn bộ hoạt động của nguyênsinh chất diễn ra theo bản chất và hình thức thể hiện của nó

Dới kính hiển vi, ngời ta có thể nhìn thấy bằng mắt thờng sự biến đổi chất nàytơng đơng với sự thay đổi dạng keo trong lòng tế bào

Sự đông vón thành phần lipid của nguyên sinh chất tế bào nhờng chỗ cho sự

đông vón của thành phần protid dới tác dụng của thuốc gây mê và điều này diễn

ra một cách khá phổ biến Tuy nhiên sự đông vón thành phần protid này lại trở vềtrạng thái ban đầu trớc các thành phần lipid

Trong thực tế, sự thay đổi này dẫn đến hiện tợng tăng thành phần lipid mà hậuquả là làm tăng độ nhớt của huyết tơng Cuối cùng hiện tợng này làm cản trở hoạt

động của các ion trong tế bào, điều này giải thích sự thay đổi hoạt động của tếbào, bất kể chức năng của tế bào đó là nh thế nào

2.1.2 Sự thay đổi về hoá học:

Bên cạnh những sự thay đổi về lý - hoá học, còn có những thay đổi thuần tuý

về mặt hoá học Những sự thay đổi này giải thích một phần hiện tợng giảm hoạt

động của tế bào, trong đó các hiện tợng cạnh tranh và đối kháng hoá học là lý docủa việc giảm hoặc cản trở hoạt động của một vài hệ thống men cơ bản

Một ví dụ điển hình là hiện tợng ức chế các men hexokinaza do những thuốc

họ bacbituric, từ đó dẫn đến việc gluxit chuyển hoá thành triose chứ không phải

là hexose nh khi không dùng thuốc

2.1.3 Sự ức chế:

Mặc dù có nhiều cơ chế tạo ra sự ức chế nhng kết quả đều là việc làm giảm sựtiêu thụ oxy tế bào Trong một số trờng hợp, điều này là tác dụng phụ xảy ra tronggây mê, nhng trong một số trờng hợp khác, đây lại là tác dụng tức thì của thuốcgây mê

Tuy nhiên, rõ ràng là hiện tợng thiếu oxy tế bào với t cách là nguyên nhân hayhậu quả của gây mê đã làm thay đổi giới hạn sinh lý của đời sống tế bào

Đối với bác sỹ chuyên khoa, gây mê có nghĩa là làm giảm đến mức thấp nhấtlợng tiêu thụ oxy mà tế bào đợc cung cấp

2.2 Mức toàn bộ cơ thể:

Cần phải xác định vị trí tác dụng chọn lọc của những thuốc gây mê tại vùngthể lới của thân não

Các thí nghiệm đã chứng minh: sự tác động qua lại giữa hành não và đồi não

điều hoà tình trạng thức và ngủ Dới tác dụng của thuốc gây mê, hiệu điện thếchọn lọc tại vùng này cũng thay đổi so với ban đầu, mặc dù trớc đó không có sựthay đổi điện não đồ tại vùng vỏ não

Kết quả là ngời ta có thể làm giảm những hiện tợng ban đầu xác định ở hoạt

động của thân não và hành não qua quá trình sinh hoá và hoá học đã đợc nói tới ởphần trớc, điều này diễn ra trớc tất cả các tác dụng của thuốc gây mê

3 Các giai đoạn của gây mê (theo Guedel).

3.1 Nghiên cứu lâm sàng:

Đã từ lâu, gây mê đồng nghĩa với việc tạo ra giấc ngủ mong muốn, càng giốnggiấc ngủ bình thờng càng tốt

+ Trên lâm sàng nghiên cứu trên một ngời trởng thành khoẻ mạnh và gây mê

đơn thuần bằng ether và đợc theo dõi dựa trên các yếu tố sau:

- Những phản xạ và trơng lực cơ

- Vận động hô hấp

- Sự thay đổi về tim mạch

- Biểu hiện của da

+ Trơng lực cơ:

Đợc duy trì bởi phản xạ nhận cảm bản thể Phản xạ này giảm rõ ở đầu giai

đoạn III và sẽ biến mất ở cuối giai đoạn này Điều này làm mềm, bắt đầu là cơmặt và cuối cùng là các cơ thắt khi đạt tới giai đoạn nhiễm độc Khi dừng gây mê,trơng lực cơ sẽ diễn ra theo chiều ngợc lại

- Phản xạ thanh quản và đóng nắp thanh môn mất đi muộn hơn, vào giữa giai

đoạn III (giai đoạn mê phẫu thuật) Điều này dẫn đến giảm và sau đó là mất phảnxạ ho của phế quản

Các phản xạ phế quản và thanh quản là rất quan trọng, chúng quyết định đến

số lợng các tai biến và tai nạn khi gây mê nông Giai đoạn an toàn của gây mêphẫu thuật là sau khi các phản xạ này biến mất

- Các phản xạ tiết dịch chi phối hoạt động của các tuyến nớc mắt, mồ hôi, nớcbọt và phế quản sẽ mất đi ở đầu giai đoạn III

- Các phản xạ mắt là dễ theo dõi nhất: phản xạ mi mắt mất đi muộn hơn (ởmức độ 2 của giai đoạn III)

Việc giải thích về sự biến mất của các phản xạ mắt thờng là khó khi sử dụngphối hợp thuốc, do hiện tợng giao thoa tác dụng của chúng trên hệ thần kinh giaocảm và phó giao cảm

+ Các biểu hiện hô hấp:

Các biểu hiện này đợc đánh giá thông qua nhịp và biên độ của cử động cơ thể

Sự đều đặn của thở ra và hít vào, không có sự ngắt quãng giữa 2 thì này là biểuhiện của giai đoạn mê phẫu thuật Giai đoạn thở hỗn loạn với nhịp tim và biên độkhông đều xuất hiện trớc giai đoạn này Hiện tợng suy thở, đặc biệt là hít vào rấtngắn sau một giai đoạn ngừng thở, thể hiện sự bắt đầu của giai đoạn nhiễm độc.+ Biểu hiện về tuần hoàn:

Đầu tiên, biểu hiện của hệ tuần hoàn là nhịp tim nhanh không đều, sau đó đềunhng vẫn còn khá nhanh, huyết áp động mạch trở về bình thờng sau khi tăng nhẹ

ở giai đoạn nhiễm độc xuất hiện hiện tợng suy tuần hoàn với mạch nhanh, yếu vàkhông đều, thể hiện một sự trụy mạch ngoại biên Một giai đoạn tăng huyết ápngắn xuất hiện (có lẽ do hiện tợng ứ đọng CO2) sau đó da trở nên nhợt nhạt, lạnh,tím tái, tuy vẫn còn nhìn thấy tuần hoàn mao mạch

+ Biểu hiện ngoài da:

Khi gây mê, da hồng, khô và ấm, nhng trong giai đoạn nhiễm độc da nhợtnhạt, tím tái nhẹ và lạnh, nhất là ở đầu chi

Dựa trên những biểu hiện này, Guedel đã xác định 4 giai đoạn của gây mê

3.2 Bốn giai đoạn của gây mê (theo Guedel):

3.2.1 Giai đoạn I (Giai đoạn ngấm thuốc hoặc giảm đau):

+ Bệnh nhân bất tỉnh dần dần

+ Sự tập trung ý thức của bệnh nhân trở nên yếu dần

+ Bệnh nhân cảm thấy mọi thứ xung quanh chuyển động, nhng vẫn nhớ đợc.+ Mạch không đều, nhịp tim trong khoảng 110 - 150 lần/phút, huyết áp độngmạch tăng

+ Các biểu hiện ngoài da bình thờng

+ Trơng lực cơ không thay đổi

+ Hô hấp rối loạn, thở ra lâu hơn hít vào

+ Điện não đồ thể hiện bệnh nhân còn tỉnh

3.2.2 Giai đoạn II (Giai đoạn kích thích):

+ Tăng tất cả các phản xạ, đây là giai đoạn nguy hiểm của gây mê

+ Khi sử dụng ether, bệnh nhân thờng nôn và hiện tợng này chỉ mất đi ở cuốigiai đoạn kích thích Các phản xạ thanh quản và khí quản vẫn còn, có thể dẫn tớiphù thanh quản hoặc khí quản, đe dọa đến thiếu oxy cho ngời bệnh

+ Thuốc tiền mê là rất cần thiết để hạn chế hiện tợng này

+ Biểu hiện da vẫn bình thờng, các biểu hiện về tim mạch và hô hấp cũng nhgiai đoạn trớc, thở nhanh và nhịp tim nhanh không đều.

+ Mất ý thức và cảm giác, tăng vận động, thể hiện rằng các trung tâm tủy bịkích thích không đồng bộ với các trung tâm ở vỏ não

- Mạch tăng nhanh, huyết áp động mạch giảm hơn

Thấy những dấu hiệu ở mức độ III4, đòi hỏi phải ngừng sử dụng ether ngaylập tức

3.2.4 Giai đoạn IV (Giai đoạn nhiễm độc thuốc mê):

Hoạt động của các cơ hô hấp ở lồng ngực giảm và dừng lại, chỉ còn cơ hoànhhoạt động yếu với những khoảng nghỉ khi hít vào, kéo dài dần ra và ngắt quãngtừng hồi

Đồng tử giãn hết cỡ, mạch nhỏ khó bắt, không đều, huyết áp động mạch giảmnhiều và kẹt

Tuần hoàn mao mạch giảm, da từ màu hồng sang nhợt nhạt, tím tái, sau đó

đột ngột ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn, biểu hiện da tím tái, không còn mạchbẹn, mạch cảnh, không nghe đợc nhịp tim, không còn chảy máu tại vùng phẫuthuật, đồng tử giãn tối đa, giãn các cơ thắt

Mức độ III 1 + - - + + - Nhanh và ổnđịnh Nh trên Nh trên Bình th-ờng Bình th-ờng Co Mức độ III 2 ± - - - + - Nh trên Nh trên Nh trên Bình th-ờng Bình th-ờng CoMức độ III 3 - - - Nh trên Cân bằng

và giả m Nh trên Bình th-ờng Bình th-ờng Giãn

Mức độ III 4 - - - Chậm dần

Giảm không

đều nhất

là khi hít vào

Yếu, nhanh, không

đều

lạnh, tím tái

Ngay khi dừng thuốc mê, tất cả các dấu hiệu của gây mê xuất hiện trở lại theotrật tự đảo ngợc nhng việc đào thải ether nhanh hơn nhiều so với việc bão hoà.Trong khoảng 5 - 10 phút, bệnh nhân đã loại thải một nửa lợng ether ngấm vàomáu, lợng còn lại sẽ đào thải trong khoảng 12 giờ

Những dấu hiệu trên có thể dễ dàng thấy ở bệnh nhân gây mê bằng ether đơnthuần và không có tiền mê

Ngày nay ngời ta thờng phối hợp thuốc để tăng tác dụng mong muốn nhngkhông làm tăng tác hại của chúng

4 Phân loại gây mê.

Tùy theo đờng vào cơ thể của thuốc mê ngời ta chia ra làm 3 loại: