Bài giảng Ngoại khoa cơ sở cung cấp những kiến thức cơ bản, cần thiết nhất về triệu chứng học ngoại khoa cho đối tượng cử nhân điều dưỡng. Sau khi học học tài liệu này, đối tượng sinh viên cử nhân điều dưỡng có thể nhận biết được các triệu chứng ngoại khoa, ghi nhận và có những chẩn đoán điều dưỡng phù hợp, giúp ích cho quá trình hành nghề sau khi tốt nghiệp
Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y BÀI GIẢNG NGOẠI CƠ SỞ Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y MỤC LỤC BÀI 1: KHÁM BỤNG NGOẠI KHOA………………………………………………7 A MỤC TIÊU BÀI HỌC B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY – HỌC D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 2: TRIỆU CHỨNG HỌC GÃY XƯƠNG………………………………………23 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 3: TRIỆU CHỨNG HỌC TRẬT KHỚP……………………………………….31 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 4: KHÁM CHI TRÊN CHI DƯỚI…………………………………………… 37 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 5: KHÁM CÁC DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN………………………… 50 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 6: KHÁM CHẤN THƯƠNG VẾT THƯƠNG NGỰC……………………….65 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 7: KHÁM HỆ THỐNG MẠCH MÁU…………………………………………73 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 8: KHÁM HỆ TIẾT NIỆU SINH DỤC NAM……………………………… 88 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 9: KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO……………………………………….103 A MỤC TIÊU CHƯƠNG F NỘI DUNG G HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY H TÀI LIỆU THAM KHẢO I CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 10: KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG…………………………………… 113 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y BÀI 11:TRIỆU CHỨNG CỦA NHỌT, HẬU BỐI, ÁP XE, CHÍN MÉ…………123 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 12: HỘI CHỨNG TẮC RUỘT……………………………………………….134 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 13: HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG……………………… 155 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 14: HỘI CHỨNG TẮC MẬT……………………………………………… 170 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 15: HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC………………………………………187 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 16: HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ…………………………………198 A MỤC TIÊU CHƯƠNG Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI 17: HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TUỶ KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG………209 A MỤC TIÊU CHƯƠNG B NỘI DUNG C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y BÀI 1: KHÁM BỤNG NGOẠI KHOA A MỤC TIÊU Vẽ khu vùng bụng Xác định điểm đau thành bụng Tìm dấu hiệu thực thể bụng Nhận định triệu chứng khám bụng Sử dụng phương pháp khám bụng B NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG Ổ bụng lót phúc mạc thành Trong ổ bụng có nhiều quan khác Các tạng bọc phúc mạc tạng Các tạng nối với thành bụng hay nối với nếp phúc mạc Lá thành, tạng, nếp phúc mạc màng Giữa tạng khoang phúc mạc Khoang phúc mạc khoang ảo tạng ổ bụng nằm áp sát nhau, khoang phúc mạc có khơng gian có hơi, có dịch, có máu Các tạng ổ bụng: − Đường tiêu hoá: thực quản bụng, dày, tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, ruột thừa, đại tràng, phần trực tràng − Các tạng phụ thuộc đường tiêu hoá: gan, mật, tuỵ − Lách − Các tạng quan sinh dục nữ: tử cung, buồng trứng, vòi trứng − Tạng hệ niệu: thận, niệu quản, bàng quang Thận, niệu quản nằm sau phúc mạc Các tạng kể có nhiều bệnh Các bệnh gặp hàng ngày bệnh viện Biểu lâm sàng bệnh triệu chứng năng, triệu chứng tồn thân, triệu Mơn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y chứng thực thể Phát triệu chứng chủ yếu hỏi bệnh Phát triệu chứng toàn thân chủ yếu quan sát Phát triệu chứng thực thể khám bệnh II CÁC KHU CỦA THÀNH BỤNG TRƯỚC Có cách phân khu vùng bụng: Cách thứ (hình 1) − Kẻ hai đường dọc, đường trùng với bờ thẳng bụng bên phải, đường trùng với bờ thẳng bụng bên trái hai đường ngang, đường qua bờ mạn sườn phải bờ mạn sườn trái, đường qua hai gai chậu trước Bốn đường chia thành bụng trước thành khu: • Ở có khu: thượng vị, sườn phải, sườn trái • Ở có khu: quanh rốn, hơng phải, hơng trái • Ở có khu: hạ vị, hố chậu phải, hố chậu trái Cách thứ hai (hình 2) − Kẻ đường vng góc qua rốn, đường dọc đường ngang Hai đường chia thành bụng trước thành khu: Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y • Khu phải: gan phải, túi mật, ống mật chủ, đầu tuỵ, môn vị, tá tràng, phần đại tràng lên, đại tràng góc gan, đoạn phải đại tràng ngang, phần thận phải với tuyến thượng thận phải • Khu trái: gan trái, dày, thận đuôi tuỵ, lách, đoạn trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, phần đại tràng xuống, phần thận trái với tuyến thượng thận trái • Khu phải: manh tràng, ruột thừa, đoạn đại tràng lên, ruột non, phần phải bàng quang, phần phải tử cung, buồng trứng vòi trứng phải, phần thận phải niệu quản phải • Khu trái: động mạch chủ bụng, đoạn đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, ruột non, phần trái bàng quang, phần trái tử cung, buồng trứng vòi trứng trái, phần thận trái niệu quản trái III CÁC ĐIỂM ĐAU Ở THÀNH BỤNG Khi tạng ổ bụng bị bệnh đau điểm sau: (hình 3,4): Các điểm đau gan ,mật, tuỵ Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y − Điểm túi mật (Murphy) giao điểm bờ thẳng bụng phải bờ mạn sườn phải Điểm túi mật đau bệnh viêm túi mật mạn tính Trong viêm túi mật cấp tính, đau khơng khu trú điểm túi mật mà lan vùng − Điểm mũi ức mũi kiếm xương ức Điểm mũi ức đau có bệnh lý ống gan trái sỏi, đặc biệt giun chui ống mật − Tam giác Chauffard – Rivet hợp đường rốn – mũi ức, đường phân giác góc vng khu phải bờ sườn phải Bệnh đầu tuỵ bệnh ống mật chủ đau đỉnh tam giác − Điểm Mayo – Robson giao điểm xương sườn 12 bờ khối lưng trái Điểm đau viêm tuỵ cấp Các điểm đau dày – tá tràng: − Điểm thượng vị điểm đoạn thẳng nối mũi ức rốn Điểm thượng vị đau bệnh loét dày Trên thực tế, bệnh thường đau vùng rốn (vùng thượng vị) − Điểm tá tràng điểm đường nối rốn với điểm thấp bờ sườn phải Điểm tá tràng đau tá tràng bị loét Điểm giá trị Các điểm đau ruột thừa − Điểm Mc Burney điểm nối 1/3 1/3 đoạn thẳng nối gai chậu trước phải với rốn − Điểm Lanz điểm nối 1/3 phải 1/3 đường liên gai chậu trước − Điểm Clado giao điểm bờ thẳng bụng phải đường liên gai chậu trước − Các điểm đau bệnh lý viêm ruột thừa Bệnh viêm ruột thừa có nhiều điểm đau manh tràng nằm cao hay thấp, ruột thừa dài hay ngắn có nhiều tư khác Các điểm đau thận: − Điểm sườn – cột sống giao điểm xương sườn 12 bờ cột sống phải hay trái − Điểm sườn – giao điểm xương sườn 12 bờ khối thắt lưng phải hay trái Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y Các điểm đau niệu quản: − Điểm đau niệu quản nằm cạnh rốn − Điểm niệu quản giao điểm 1/3 1/3 đường liên gai chậu trước − Điểm niệu quản nằm hai bên bàng quang Tìm điểm đau cách khám trực tràng hay âm đạo Điểm buồng trứng điểm đường nối gai chậu trước với bờ xương mu IV TƯ THẾ BỆNH NHÂN VÀ TƯ THẾ THẦY THUỐC Tư bệnh nhân (hình 5) − Nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co, mặt gan bàn chân đặt mặt giường Khi cần, để bệnh nhân nằm nghiêng phải, nghiêng trái, nằm đầu cao, nằm đầu thấp, ngồi… Thở đều, hít sâu Ở tư thành bụng mềm tối đa Thành bụng mềm giúp cho việc nhân định triệu chứng xác − Để lộ hồn tồn vùng bụng: áo kéo lên cao, tới ngực, quần kéo xuống thấp, tới mu − Khi bệnh nhân không tỉnh táo cần thiết có người nhà bên cạnh để cung cấp thêm số kiện liên quan đến bệnh Hình 5: Tư bệnh nhân khám bụng Tư thầy thuốc: − Thầy thuốc ngồi ghế đặt bên phải (có bên trái) ngang với giường bệnh nhân, mắt nhìn phía đầu bệnh nhân (có nhìn phía chân) 10 Mơn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y + Dãn não thất nguyên nhân khác Hình 3: (A) Tụ máu ngồi màng cứng ; (B) Tụ máu màng cứng Chụp cộng hưởng từ hạt nhân MRI − Giúp hoàn thiện mặt chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt trường hợp tổn thương không rõ ràng chụp cắt lớp vi tính Siêu âm qua thóp trẻ em − Có thể thấy số loại tổn thương máu tụ màng cứng, não úng thuỷ V NGUYÊN NHÂN CỦA TĂNG ALNS Chấn thương sọ não − Các khối máu tụ sọ nguyên nhân làm tăng ALNS cấp tính, cần mổ sớm giải nguyên nhân − Phù não: Glasgow điểm cần theo dõi ALNS để điều trị − Dãn não thất thường chảy máu não thất dập não chảy máu vùng tiểu não Nếu khối máu tụ nhỏ 30ml mổ dẫn lưu não thất đơn thuần, 30ml cần mổ lấy máu tụ Mạch máu − Chảy máu khoang nhện làm dãn não thất gây tăng ALNS − Nhồi máu não gây phù não − Cao huyết áp ác tính thường gây phù não 202 Mơn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y − Viêm tắc tĩnh mạch não, xoang tĩnh mạch − Khối phình mạch não vỡ Não úng thuỷ không u − Hay gặp trẻ em Thường bẩm sinh hẹp ống acqueduct de sylvius, dị dạng Arnold – chiari (tụt kẹt hành tuỷ), hội chứng Dandy – Walker (dãn nang nước não thất IV) mắc phải di chứng tổn thương màng não viêm màng não, chảy máu khoang nhện − Triệu chứng lâm sàng: trẻ chậm phát triển trí tuệ, đầu to nhanh, da đầu căng bóng, thóp rộng, chậm liền, dấu hiệu mặt trời lặn − Người lớn chủ yếu não úng thuỷ sau viêm màng não, chảy máu não thất, chảy máu khoang nhện gặp sau chấn thương sọ não Khối choán chỗ − Mức độ tiến triển tăng ALNS tuỳ thuộc vào kích thước khối u, phù não xung quanh, tiến triển nhanh hay chậm u, u có làm cản trở hay tắc hệ thống nước não tuỷ hay không − Các dấu hiệu lâm sàng kèm theo hội chứng tăng ALNS phức tạp, dựa vào dấu hiệu để xác định vị trí khối u − U hố sau + Trẻ em: hay gặp u thuỳ nhộng biểu rối loạn thăng bằng, nhanh được, hay ngã, rối tầm hai bên Hội chứng tăng ALNS nhanh chóng u chèn ép não thất IV gây dãn não thất U tiểu não gặp hơn, biểu lâm sàng rầm rộ hơn, thường dấu hiệu tiểu não bên Ngồi có Gliome thân não, hội chứng tăng ALNS diễn biến nhanh có co cứng tăng trương lực + Người lớn: chủ yếu khối u vùng góc cầu tiểu não, hay gặp u dây thần kinh VIII Biểu nặng tai, rối loạn thăng lại loạng choạng Nhiều làm tổn thương dây thần kinh VII, dây V IX, X Biểu liệt mặt, tê bì mặt, nghẹn sặc − Khối u lều tiểu não + Khối u bán cầu đại não hay gặp dấu hiệu lâm sàng chủ yếu hội chứng tăng ALNS, động kinh thiếu hụt vận động 203 Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y + Các khối u vùng tuyến n, vùng giao thoa thị giác dấu hiệu giảm thị lực thị trường rối loạn nội tiết Hội chứng tăng ALNS kín đáo trừ chèn ép não thất III gây dãn não thất + Các khối u vùng đỉnh trán thường kèm theo rối loạn ý thức, chủ yếu trầm cảm + Các khối u vùng đỉnh thường có động kinh yếu nửa người bên đối diện + Khối u vùng chẩm: động kinh nhỏ, bán manh + Khối u vùng thái dương: có động kinh thái dương rối loạn ngôn ngữ u bán cầu trội; yếu nửa người kiểu thái dương tức tay yếu chân + Khối u vùng nhân xám: hội chứng tăng ALNS kèm rối loạn ý thức liệt nửa người + Khối u vùng não thất III biểu rối loạn giấc ngủ, tăng trương lực sốt + Nếu khối u tiến triển nhanh, hoại tử chảy máu kèm theo hội chứng tăng ALNS rầm rộ, ngược lại khối u tiên triển chậm u màng não, u tế bào hình giai đoạn thấp, có phù não hội chứng tăng ALNS kín đáo phát u to VI TIẾN TRIỂN CỦA TĂNG ALNS Khi có bù, không điều trị dẫn tới: Rối loạn tri giác nặng dần, dẫn tới hôn mê Rối loạn thần kinh thực vật như: mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, sốt cao rối loạn nhịp thở Các dấu hiệu tụt kẹt vùng thái dương như: rối loạn tri giác nặng dần, dãn đồng tử bên với tổn thương sau đến bên đối diện Dấu hiệu tụt kẹt tiểu não, rối loạn tri giác, tăng trương lực cơ, đặc biệt thở chậm có ngừng thở dẫn đến tử vong VII ĐIỀU TRỊ Mục đích − Giảm ALNS 20mmHg − Đảm bảo áp lực tưới máu não 70mmHg − Giải nguyên nhân dẫn đến tăng ALNS 204 Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y Điều trị nội khoa − Mục đích để giảm thể tích máu não, giảm thể tích nước não đồng thời chống thiếu máu não cách trì áp lực tưới máu não − Tư bệnh nhân: đầu cao khoảng 20 – 300 thẳng trục, với tư tạo điều kiện cho máu tĩnh mạch dịch não tuỷ trở dễ dàng Đầu cao khắc phục bất lợi áp lực đường thở cao tăng thơng khí Tuy nhiên đầu cao 300 giảm huyết áp gây giảm áp lực tưới máu não dẫn đến thiếu máu não thứ phát − Tăng thơng khí: hút đờm dãi, bệnh nhân khó thở cho thở oxy Tăng thơng khí làm co mạch não, giảm thể tích máu não giảm ALNS Duy trì PCO2 từ 30 – 35mmHg − Đặt đường truyền tĩnh mạch, cho huyết mặn 0,9% từ 1500 – 2000ml/ngày, tránh dùng dung dịch nhược trương gây phù não − Đặt ống thông bàng quang theo dõi nước tiểu − Giảm thể tích nước não cách: + Manitol liều 0,25g – 1g/kg nhắc lại ba lần ngày, có tác dụng chủ yếu não là: giảm nước chất trắng nhờ chế thẩm thấu, tăng lưu lượng máu não lưu lượng tim giảm độ nhớt máu tác dụng co mạch não Ba tác dụng làm giảm ALNS Tuy nhiên có tác dụng vùng não lành nơi có hàng rào máu não không bị tổn thương + Các thuốc lợi niệu Furosemid làm tăng áp lực thẩm thấu huyết tương có tác dụng lợi niệu nên làm giảm lượng nước não Thường dùng 40mg/ngày + Các loại corticoid: synacthene có tác dụng tốt chống phù não khơng chấn thương Có hai loại synacthene tác dụng nhanh loại 0,25mg tác dụng chậm 1mg, nên phối hợp hai với liều 0,25mg nhanh 1mg/ngày loại tác dụng chậm + Ngồi dùng Solumedrol – 4mg/kg/24h Chú ý bù Kali dùng lợi tiểu corticoid VIII Điều trị ngoại khoa − Cần phải chọn thời điểm thích hợp cho việc phẫu thuật tuỳ theo nguyên nhân mà có cách điều trị khác 205 Mơn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY – HỌC Nội dung: a Trình chiếu Powerpoint b Đặt vấn đề, trao đổi Sau học xong lý thuyết sv vận dụng làm tập để hệ thống hóa lại kiến thức chương D TÀI LIỆU THAM KHẢO Triệu chứng học ngoại khoa, Hà Văn Quyết, NXB Y học, 2013 Góp phần tìm hiểu vai trò theo dõi áp lực sọ hồi sức chấn thương sọ não nặng, Nguyễn Hữu Tú, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, 1993 Module de Neuro et Neurochirurgie Universite Louis Pastuers Faculte de medecine de Strasbourg Neurochirurgie Universite Francophones E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu Áp lực nội sọ người lớn bình thường khoảng: A – 10 mmHg B 10 – 15 mmHg C 15 – 20 mmHg D 20 – 25 mmHg Câu Triệu chứng lâm sàng hội chứng tăng áp lực nội sọ là: A Đau đầu – nôn – tăng huyết áp B Đau đầu – nơn – phù tồn thân C Đâu đầu – co giật – phù gai thị D Đau đầu – nôn – phù gai thị Câu Trong cấp cứu bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ cần để bệnh nhân nằm tư thế: A Fowler 206 Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y B Nằm đầu cao 30 độ so với mặt giường C Nằm đầu cao 45 độ so với mặt giường D Ngồi thẳng lưng Câu Ở bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ mà tiền sử chưa bị tăng huyết áp , cần kiểm soát huyết áp tối đa: A > 90 mmHg B > 110 mmHg C > 130 mmHg D > 140 mmHg Câu Trong cấp cứu bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ, thuốc làm giảm thể tích nước não sử dụng là: A Manitol B Furosemid C Solumedrol D A B 207 Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y BÀI 17: HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TUỶ KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG A MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày nguyên nhân gây chèn ép tuỷ Trình bày triệu chứng lâm sàng chèn ép tuỷ Kể phương pháp thăm dò cận lâm sàng chèn ép tuỷ B NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG − Hội chứng chèn ép tuỷ hội chứng nhiều nguyên nhân gây nên Việc chẩn đoán điều trị cần phải nhanh chóng kịp thời Nếu để muộn dẫn tới tử vong tàn tật suốt đời − Hội chứng chèn ép tuỷ không chấn thương đề cập tới nguyên nhân chèn ép tuỷ từ từ tăng dần, từ tuỷ cổ tới chóp tuỷ (L2) II NGUYÊN NHÂN CỦA CHÈN ÉP TUỶ Nguyên nhân cột sống đĩa đệm − Các khối u thân đốt sống ung thư, u di căn, u lành tính u máu cột sống − Thốt vị đĩa đệm, thoát vị đốt sống cổ, khối vị lớn thể trung tâm gây chèn ép tuỷ − Lao cột sống với khối áp xe lạnh − Bệnh lý thoái hoá cột sống đĩa đệm (Myelopathie – Cervicarthrosique) bệnh thoái hoá đĩa đệm biến đổi xương liên quan tới hư khớp Thường bị 208 Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y nhiều đốt, hay gặp đàn ông 50 tuổi, có tiền sử lao động nặng: dấu hiệu lâm sàng phối hợp hội chứng tháp tứ chi hội chứng rễ hai chi − Dị dạng lề cổ - chẩm dị tật bẩm sinh gây hẹp lỗ chẩm chèn ép tuỷ − Các biến chứng sau phẫu thuật cột sống Nguyên nhân màng tuỷ − Các khối u màng cứng khác lymphoma, u xơ thần kinh − Di ung thư từ phổi, vú, tiền liệt tuyến hay gặp người lớn tuổi: biểu lâm sàng đau cột sống, đau rễ rõ ràng, đau nhiều đêm, thuốc giảm đau khơng có tác dụng, chụp X quang thấy xẹp đốt sống, tiêu cuống đĩa đệm khơng bị tổn thương − Áp xe ngồi màng cứng, xảy sau gây tê ngồi màng cứng, chọc dò tuỷ sống, sau châm cứu không rõ đường vào, dấu hiệu lâm sàng đau, sốt liệt xuất nhanh Chụp cộng hưởng từ thấy hình ảnh tăng tín hiệu ngồi màng cứng nhiều tầng, đơi thấy hình ảnh phù, thiếu máu tuỷ đoạn tương ứng Nguyên nhân màng cứng tuỷ − Hai nguyên nhân chủ yếu u thần kinh u màng tuỷ (meningioma) − U màng tuỷ (meningioma) chiếm 15 – 20% chèn ép tuỷ sống u Hay gặp nữ 60 tuổi (85%) chủ yếu tuỷ ngực cao Bệnh cảnh lâm sàng điển hình chèn ép tuỷ ngực, MRI dễ dàng phát khối u bắt thuốc đối quang từ mạnh − U dây thần kinh (neurinome schwannome) gặp nhiều meningioma, chiếm từ 20 – 30% nguyên nhân chèn ép tuỷ u Hay gặp đoạn tuỷ cổ thấp vùng lưng – thắt lưng U thường xuất phát từ rễ thần kinh màng cứng Đôi u phát triển từ thần kinh cột sống màng cứng Ở lỗ tiếp hợp, thường có hình cúc áo U tiến triển chậm, thể đau cột sống, đau rễ, chụp MRI dễ dàng chẩn đoán xác định − Ngồi gặp bệnh khác nang nước khoang nhện, u nguyên bào mạch, u nang bì Nguyên nhân tuỷ − Các triệu chứng lâm sàng thường khơng điển hình khơng đặc hiệu − U tế bào hình (astrocytome) hay gặp đoạn cổ - lưng (80%) 209 Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y − U tế bào thần kinh đệm nhánh (Ependymome) gặp 90% cổ - lưng − U mỡ tuỷ − U quái − U mạch tuỷ sống, dò động – tĩnh mạch III LÂM SÀNG Ngoài triệu chứng gợi ý nguyên nhân gây chèn ép tuỷ u, lao cột sống, nhiễm trùng…Triệu chứng lâm sàng chèn ép tuỷ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh vị trí đoạn tuỷ bị chèn ép (cổ, lưng, thắt lưng) Giai đoạn tồn phát Có ba hội chứng rõ ràng − Hội chứng nơi tổn thương + Dấu hiệu chủ quan: đau theo rễ rõ ràng theo đường cố định đau thắt lưng hai bên bên Đau tăng lên làm động tác gắng sức, ho, hắt làm động tác làm tăng áp lực tuỷ sống Đau ngày tăng dần thuốc giảm đau khơng tác dụng Dị cảm vùng rễ bị chèn ép dấu hiệu hay gặp + Dấu hiệu khách quan: liệt vận động kiểu ngoại vi rễ, kèm theo liệt teo cơ, giảm cảm giác da vùng tương ứng − Hội chứng nơi tổn thương + Rối loạn vận động: thường khởi đầu hai chi biểu lại khó, mỏi chân cách bất thường, dấu hiệu lặc cách hồi không đau, không đối xứng Mỏi chân đỡ dần nghỉ ngơi xuất lại vài chục mét + Khám giai đoạn phát giảm trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương Dấu hiệu Babinski có giá trị, hai bên bên, với tổn thương cao thường có dấu hiệu Hoffmann + Rối loạn cảm giác: xuất nơi tổn thương, giảm cảm giác rõ rệt giới hạn thường rõ ràng Dựa vào ranh giới giảm cảm giác ta xác định vị trí tổn thương (xem sơ đồ cảm giác) 210 Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y + Rối loạn sinh dục – tròn: ngồi khó, táo bón, đái khó, bí đái, có cầu bàng quang, giảm thiểu khả tình dục + Nếu chèn ép bên có hội chứng Brown – Sequard: giảm vận động, giảm cảm giác sâu bên với tổn thương, tăng cảm giác nông bên đối diện − Hội chứng cột sống + Đau vùng cố định cột sống, có điểm đau khu trú ấn sau vào gai sau, co cạnh cột sống, đoạn cột sống bị cứng, thấy biến dạng cột sống gù, vẹo trẻ em Giai đoạn chèn ép tuỷ tiến triển − Ba hội chứng tập hợp lại nặng dần, điển hình hội chứng tổn thương làm dấu hiệu lâm sàng trầm trọng thêm − Rối loạn vận động, liệt hoàn toàn, liệt cứng hai chi dưới, lại Phản xạ gân xương tăng mạnh, lan toả đa động Khám thấy rung giật xương bánh chè, rung giật bàn chân, Babinski hai bên Tăng trương lực cơ, chuyển động tự động ưu tư duỗi Liệt cứng không điều trị chuyển thành liệt mềm, điều trị giai đoạn khơng có kết − Rối loạn cảm giác: cảm giác hoàn tồn có ranh giới rõ ranh giới giới hạn tổn thương tuỷ sống chèn ép − Rối loạn tròn: thắt hậu mơn nhẽo, bí đái hồn tồn, phải đặt ống thơng bàng quang − Rối loạn teo cơ: teo hai chi dưới, da khô loét nằm − Tiến triển dù nhanh hay chậm hướng tới tình trạng liệt giường Điều trị giai đoạn có hiệu rối loạn nặng Nguy hữu nhuyễn tuỷ sống, với liệt hoàn toàn, teo cơ, rối loạn cảm giác, tròn khơng hồi phục Các hình thái lâm sàng Tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương − Chèn ép tuỷ cổ cao (từ C1 đến C4) đau từ cổ lên vùng gáy chẩm, nguy liệt tứ chi rối loạn hô hấp, để muộn gây tử vong liệt hô hấp − Chèn ép tuỷ cổ thấp (từ C5 đến D1): hội chứng nơi tổn thương dấu hiệu đau rễ chi rõ ràng 211 Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y − Chèn ép tuỷ lưng: đau thắt ngực bụng dấu hiệu sớm đặc trưng tổn thương vùng − Chèn ép tuỷ thắt lưng: hội chứng tổn thương rõ ràng, đau nhiều rễ, liệt cứng, dấu hiệu Babinski thay đổi Dấu hiệu sinh dục tròn xuất sớm với giảm cảm giác vùng yên ngựa IV CẬN LÂM SÀNG Chọc dò tuỷ sống − Nước não tuỷ vàng, áp lực thấp, nghiệm pháp Queckenstedt âm tính, có dấu hiệu phân ly đạm – tế bào (albumin tăng cao, tế bào không tăng) Chụp X quang thường quy − Chụp cột sống thẳng, nghiêng, chếch ¾, cột sống cổ cao phải chụp tư há miệng để tìm tổn thương mỏm nhai − Có thể thấy tổn thương xương xẹp đốt sống, phá huỷ thân đốt sống, hẹp khe đĩa đệm thoát vị, phá huỷ khe đĩa đệm hình ảnh áp xe lạnh lao cột sống − Ngồi chụp X quang phổi thấy hình ảnh u phổi lao phổi phối hợp Chụp cắt lớp cột sống − Thấy rõ ảnh tổn thương xương, đĩa đệm, gai xương thoái hoá cột sống Có thể phối hợp với bơm thuốc cản quang khoang nhện để chụp (Myelo – Scanner) thấy hình ảnh gián tiếp chèn ép khoang nhện Chụp tuỷ cản quang − Tiêm 10ml thuốc cản quang loại tan nước Omipaque Iopamiron, Solutat vào khoang nhện để chụp Thấy hình ảnh dấu ấn ngón tay u màng tuỷ, u thần kinh hình ảnh thuốc bị tách làm đơi u nội tuỷ Nếu muốn biết cực tổn thương phải bơm thuốc cản quang vào khe C1 đến C2 Chụp cộng hưởng từ − Là phương pháp tốt chẩn đoán hầu hết bệnh lý tuỷ sống Cho biết vị trí tổn thương màng tuỷ, màng tuỷ, tuỷ, chất tổn thương tình trạng tuỷ sống Chụp động mạch tuỷ sống 212 Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y − Chỉ ứng dụng trường hợp chảy máu tuỷ nghi ngờ dị dạng động tĩnh mạch tuỷ - màng cứng V NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Chèn ép tuỷ cấp cứu ngoại khoa, cần phải mổ sớm để giải áp chèn ép cứu chức tuỷ Điều trị phẫu thuật Tuỳ theo nguyên nhân mà có phương pháp khác Mục đích giải phóng chèn ép tuỷ cách mở rộng ống sống lấy bỏ tổn thương gây chèn ép, cố định cột sống tổn thương làm vững − Chèn ép nguyên nhân cột sống đĩa đệm + Các khối u cột sống: lấy bỏ thân đốt sống, ghép xương châu vật liệu thay cố định nẹp vis, phương pháp cần phải phẫu thuật theo đường mổ trước + Thoát vị đĩa đệm vùng cổ cần đường cổ trước bên lấy bỏ đĩa đệm chèn ép ghép xương khơng tuỳ theo tác giả kết khơng có khác biệt + Lao cột sống: lấy bỏ tổ chức áp xe, đĩa đệm, sau ghép xương xương tự thân làm vững cột sống nẹp Có thể phẫu thuật đường mổ phía trước phía sau + Dị dạng lề cổ chẩm, phẫu thuật nhằm mục đích: mở rộng lỗ chẩm cắt cung sau C1 − Nguyên nhân màng tuỷ + Lấy máu tụ màng tuỷ tối cấp cứu, mở cung sau lấy máu tụ, cầm máu + Di ung thư: mở cung sau giải phóng tuỷ bị chèn ép, tổn thương thân đốt sống cần làm nẹp ví cố định cột sống + Áp xe màng cứng: mở cung sau hút mủ, rửa sạch, dẫn lưu cho kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ − Nguyên nhân màng cứng ngồi tuỷ 213 Mơn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y + Mổ lấy khối u thần kinh theo đường mổ sau, có phải mở ngực kết hợp để lấy u u ăn vào lồng ngực, cắt bỏ rễ thần kinh Phải lấy phần tuỷ sống trước cắt rễ hạch tránh dò nước não tuỷ vào lồng ngực Khơng lấy phần u ngực trước co kéo rễ thần kinh làm tổn thương tuỷ + U màng cứng tuỷ, lấy u vá màng tuỷ cân − Khối u tuỷ + Mở cung sau, mở tuỷ sống theo đường rạch dọc lấy u Cần dùng kính hiển vi phẫu thuật để hạn chế tối đa tổn thương tuỷ lành xung quanh Kết điều trị phẫu thuật khối u tuỷ hạn chế Điều trị phối hợp − Khi có tổn thương tuỷ chèn ép, phù tuỷ cần dùng corticoid liều cao, hiệu Solumedrol – 10mg/kg/24giờ − Điều trị hoá chất tia xạ phối hợp bệnh ác tính − Phục hồi chức năng, chống loét C HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY – HỌC Nội dung: a Trình chiếu Powerpoint b Đặt vấn đề, trao đổi Sau học xong lý thuyết sv vận dụng làm tập để hệ thống hóa lại kiến thức chương D TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học ngoại khoa – Đại học Y Hà Nội 2013 Neurochirurgie – Universite Francophone Interpretation des troubles neurologique Groupe Liaison S.A 2000 E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu Lâm sàng hội chứng chèn ép tuỷ khơng có hội chứng sau đây: A Hội chứng nơi tổn thương 214 Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y B Hội chứng nơi tổn thương C Hội chứng nơi tổn thương D Hội chứng cột sống Câu Hội chứng Brown – sequard có: A Giảm vận động B Tăng cảm giác sâu bên với tổn thương C Giảm cảm giác nông bên đối diện D Giảm cảm giác nông bên với tổn thương Câu Giai đoạn chèn ép tuỷ tiến triển, hội chứng điển hình nhất, làm dấu hiệu lâm sàng trầm trọng thêm: A Hội chứng nơi tổn thương B Hội chứng nơi tổn thương C Hội chứng nơi tổn thương D Hội chứng cột sống Câu Chèn ép tuỷ cổ thấp chèn ép từ: A C1 đến C3 B C3 đến C5 C C5 đến D1 D C6 đến C7 Câu Phương tiện chẩn đốn hình ảnh có giá trị chẩn đoán tốt hầu hết bệnh lý tuỷ sống là: A Chụp cắt lớp vi tính cột sống B Chụp tuỷ cản quang C Chụp cộng hưởng từ hạt nhân D Chụp động mạch tuỷ sống 215 Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y XÉT DUYỆT CỦA TRƯỞNG BỘ MÔN ĐÀ NẴNG, NGÀY……….THÁNG………….NĂM… KẾT QUẢ KIỂM TRA TẬP BÀI GIẢNG ĐÀ NẴNG, NGÀY……….THÁNG………….NĂM… PHÒNG THANH TRA 216 ... lách D U bụng 20 Khoa Y Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa: Y 21 Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y BÀI 2: TRIỆU CHỨNG HỌC GÃY XƯƠNG A MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày định nghĩa gãy xương kín Nêu nguyên nhân, chế gãy xương...Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y MỤC LỤC BÀI 1: KHÁM BỤNG NGOẠI KHOA ……………………………………………7 A MỤC TIÊU BÀI HỌC B NỘI DUNG C HÌNH THỨC... D TÀI LIỆU THAM KHẢO E CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Môn: NGOẠI CƠ SỞ Khoa Y BÀI 1: KHÁM BỤNG NGOẠI KHOA A MỤC TIÊU Vẽ khu vùng bụng Xác định điểm đau thành bụng Tìm dấu hiệu