PHẪU THUẬT THẦN KINH, GIÁO TRÌNH ĐẠI HỌC, HỌC VIỆN QUÂN Y

+ Có thể thấy giập não ngay dưới ổ máu tụ, biểu hiện trên ảnh là vùng phù não, tỷ trọng mô não giảm, cho hình tối.. Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính trên CLVT có thể biểu hiện như sau: + Tỷ

Học viện quân y

Bộ môn phẫu thuật thần kinh

phẫu thuật thần kinh

giáo trình giảng dạy đại học

nhà xuất bản quân đội nhân dân

hà nội - 2003

nhà xuất bản mong được bạn đọc góp ý kiến phê bình

355 - 61

QđND - 2003

hội đồng biên soạn, biên tập, tài liệu giáo trình,

giáo khoa của học viện quân y

Thiếu tướng gs.ts Phạm Gia Khánh

Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch

Đại tá bs Hà Văn Tùy

Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó chủ tịch

Đại tá gs.ts Nguyễn Văn Nguyên

Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên

Giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên

Đại tá GS.TS Nguyễn Văn Mùi

Phó Giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên

Đại tá PGS.TS Lê năm

Giám đốc Viện Bỏng Quốc Gia - ủy viên

Đại tá BS phạm quốc đặng

Hệ trưởng hệ Đào tạo Trung học - ủy viên

Đại tá BS Trần Lưu Việt

Trưởng phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trường - ủy viên

Trung tá BS Nguyễn Văn CHính

Trưởng ban Biên tập - Thư ký

1566 - 2002

Chủ biên :

PGS.TS Bùi quang tuyển

PGS.TS nguyễn thọ lộ

Tham gia biên soạn :

PGS.TS Bùi quang tuyển

Chủ nhiệm Bộ môn Phẫu thuật thần kinh - HVQY

Chủ nhiệm khoa PTTK - Bệnh viện 103.

Pgs Ts Nguyễn thọ lộ

Cục phó Cục Quân Y

Nguyên chủ nhiệm Bộ môn PTTK - Học viện Quân Y

PGS.TS Vũ hùng liên

Phó chủ nhiệm Bộ môn PTTK - HVQY

Nguyên chủ nhiệm khoa PTTK - Bệnh viện 103

Th.s Đặng đình nam

Giảng viên Bộ môn PTTK - HVQY

Lời giới thiệu

iáo trình Phẫu thuật thần kinh do Bộ môn Phẫu thuật thần kinh biên soạn sẽ giúp cho sinh viên Y khoa không những nắm được kiến thức cơ bản trong chẩn đoán, cấp cứu và điều trị chấn thương hệ thần kinh mà còn giúp cho sinh viên nắm được bệnh học và điều trị một số bệnh có tính chất chuyên sâu Các bài giảng được viết ngắn gọn, đầy đủ và dễ hiểu chắc chắn sẽ là tài liệu quí giá giúp cho sinh viên yêu thích và say sưa học tập môn chuyên ngành này

Trân trọng giới thiệu bạn đọc cuốn giáo trình Phẫu thuật

thần kinh và rất mong nhận được ý kiến đóng góp để giáo trình

ngày càng được hoàn thiện

Giám đốc Học viện quân y

Thiếu tướng , GS.TS:phạm gia khánh

G

Lời nói đầu

ể đáp ứng với nhu cầu đào tạo ngày càng cao của HVQY và

để cải tiến phương pháp dạy và học đồng thời để bổ sung

những kiến thức mới, cập nhật cho phù hợp với yêu cầu học tập

hiện nay của sinh viên, Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh đã cố

gắng biên soạn cuốn giáo trình Phẫu thuật thần kinh dành cho

sinh viên y khoa Giáo trình gồm 4 chương:

Chương 1: Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng trong

Phẫu thuật thần kinh

Chương 2: Chấn thương hệ thần kinh

Chương 3: Bệnh lý hệ thần kinh trung ương

Chương 4: Khám cấp cứu chấn thương hệ thần kinh

Giáo trình viết ngắn gọn, dễ hiểu nhằm giúp cho sinh viên

nắm được những kiến thức cơ bản và hiểu biết một phần

chuyên sâu

Mặc dù đã có nhiều cố gắng, song cuốn sách có thể còn có

những thiếu sót, rất mong bạn đọc góp ý xây dựng để tái bản

lần sau được tốt hơn

Chủ biên

PGS.TS Bùi quang tuyển

Chủ nhiệm Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh

Đ

các chữ viết tắt

ALNS : áp lực nội sọ ALTT : áp lực thẩm thấu AVM : Dị dạng mạch máu não

BC : Bạch cầu

BN : Bệnh nhân

BQ : Bàng quang CĐN : Chấn động não CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CS-TS : Cột sống-tủy sống CTSN : Chấn thương sọ não DMC : Dưới màng cứng

RLCG : Rối loạn cảm giác

RLHH : Rối loạn hô hấp

RLTG : Rối loạn tri giác

RLTT : Rối loạn tiểu tiện

bộ môn phẫu thuật thần kinh

Mục lục

Chương 4: KHám cấp cứu chấn thương hệ thần kinh 151

- Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tủy sống 165

- Điều trị rối loạn tiểu tiện trong chấn thương cột sống-tủy sống 172

+ Với mục đích chẩn đoán:

- Nghiên cứu áp lực, màu sắc và thành phần dịch não tủy (DNT) để chẩn

đoán bệnh lý ở não và tủy sống

- Bơm thuốc cản quang để chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh

+ Với mục đích điều trị:

- Rút bớt DNT để làm giảm tạm thời áp lực nội sọ (ALNS) sau chấn thương, sau can thiệp phẫu thuật bệnh lý ở não Thường lấy bỏ 5 - 8 ml DNT

- Lấy bỏ máu và sản phẩm phân hủy của hồng cầu sau chảy máu dưới nhện

do chấn thương hoặc do tai biến mạch máu não

- Đưa corticoide (depersolone) vào DNT để điều trị viêm tủy, viêm màng nhện tủy

- Bơm khí oxy để điều trị tâm thần, động kinh

- Đưa kháng sinh để điều trị viêm màng não, viêm tủy

2 Chống chỉ định

+ Trong trường hợp u hoặc nghi ngờ u hố sọ sau, u lớn bán cầu đại não

+ Phù não với biểu hiện ứ phù đĩa thị

+ Lao cột sống-tủy sống đang giai đoạn tiến triển

+ Viêm tấy hoặc làm mủ vùng định chọc OSTL

3 Kỹ thuật chọc OSTL

3.1 Vị trí chọc:

Khe liên gai sau của đốt sống LIII-LIV hoặc LIV-LV.

3.2 Dụng cụ:

+ Một khay men có trải săng vô trùng; gạc, băng và găng tay vô trùng

+ Một khay quả đậu có bông cồn Iode và bông cồn 900

+ Kim chọc OSTL dài 10 - 15 cm có thông nòng (mandrin) Kim có đường

kính nòng từ 0,8 - 1mm

+ áp kế Claude hoặc ống thủy tinh (ống pipet) để đo áp lực DNT

+ Bơm tiêm và kim để gây tê

+ Thuốc gây tê lidocain hoặc novocain

+ 2 ống nghiệm và một vài dụng cụ khác như kìm cặp săng; kìm cặp bông

cồn, băng dính

3.3 Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân (BN) có thể ngồi hoặc nằm Tư thế ngồi nguy hiểm nên ít được áp

dụng Để BN nằm nghiêng, đầu gấp vào ngực, hai đùi co hết mức vào bụng (hình 1)

Hình 1: Tư thế BN và vị trí chọc OSTL

3.4 Kỹ thuật:

+ Đánh dấu vùng định chọc bằng cách kẻ một đường liên mào chậu hai bên,

đường kẻ sẽ đi qua liên gai sau của LIV-LV

+ Sát trùng vị trí chọc

+ Gây tê 2 - 3 ml lidocain 2% (thử phản ứng trước khi gây tê)

+ Chọc kim: mũi kim phải vuông góc với cột sống Kim sẽ chọc qua các lớp da

và dưới da; dây chằng liên gai (lig supraspinale); dây chằng vàng (lig flavum); lớp tổ chức lỏng lẻo ngoài màng cứng và cuối cùng là màng cứng tủy

Khi kim chọc qua dây chằng vàng, có cảm giác “sựt” ở tay, mũi kim đã nằm

ở khoang ngoài màng cứng (khi gây tê ngoài màng cứng người ta bơm thuốc gây tê vào khoang này) Tiếp tục đẩy nhẹ kim vào sâu hơn và khi kim chọc thủng màng cứng, xuất hiện cảm giác “sựt” ở tay lần thứ hai, tức là mũi kim đã nằm trong khoang dưới nhện của tủy

+ Khi kim đã nằm trong khoang dưới nhện của tủy, rút thông kim sẽ thấy DNT chảy ra Nếu chưa thấy có DNT, thì xoay kim và đẩy nhẹ vào sâu hơn hoặc vừa xoay kim vừa rút kim ra ngoài một chút Đôi khi phải chọc kim tới 2 - 3 lần mới được

+ Khi rút thông kim thấy DNT chảy ra, tiến hành đo áp lực DNT bằng áp

kế Claude hoặc bằng ống thủy tinh Nếu không có 2 dụng cụ trên thì có thể

đếm số giọt, bình thường áp lực DNT là 60 - 80 giọt/phút hoặc bằng 10 - 15 mmHg ở tư thế nằm ngang

3.5 Kiểm tra lưu thông DNT:

Khi nghi ngờ có sự chèn ép tủy (do u hoặc các căn nguyên khác) tiến hành kiểm tra lưu thông DNT bằng nghiệm pháp Queckenstedt và Stockey

+ Nghiệm pháp Queckenstedt:

Trong khi đo áp lực DNT, người phụ đè tay lên tĩnh mạch cổ của bệnh nhân ở 2 bên trong 10 - 15 giây rồi bỏ tay ra Sự đè ép này sẽ gây cản trở dòng máu ở não về tim, máu tĩnh mạch bị ứ lại và gây tăng áp lực DNT, kết quả như sau:

- Lưu thông DNT bình thường: khi đè tay lên tĩnh mạch cổ, áp lực DNT có thể lên tới 25 - 30 mmHg và khi bỏ tay ra áp lực DNT tụt xuống rất nhanh và trở

về bình thường Điều đó chứng tỏ khoang dưới nhện của tủy thông suốt, không

bị chèn ép và gọi là nghiệm pháp Queckenstedt (+) hay còn gọi là lưu thông DNT bình thường

- Lưu thông DNT bị tắc nghẽn hoàn toàn

Khi đè tay lên tĩnh mạch cổ 2 bên nhưng không thấy thay đổi áp lực DNT; nếu đếm số giọt DNT không thấy tăng lên, chứng tỏ có sự chèn ép tủy ở trên chỗ chọc, gọi là nghiệm pháp Queckenstedt (-) hay lưu thông DNT bị tắc nghẽn hoàn toàn

+ Nghiệm pháp Stockey:

Khác với nghiệm pháp Queckenstedt, người phụ dùng nắm tay ép mạnh vào thành bụng trước của BN về phía cột sống trong thời gian 5 - 10 giây rồi bỏ tay

ra

Do các tĩnh mạch ngoài màng cứng đoạn thắt lưng-cùng đổ về tĩnh mạch

chủ dưới nên khi ép tay vào thành bụng tức là gián tiếp ép vào tĩnh mạch chủ

dưới, dòng máu tĩnh mạch ngoài màng cứng bị ứ lại sẽ gây tăng áp lực DNT

Nghiệm pháp Stockey chỉ làm để hỗ trợ cho nghiệm pháp Queckenstedt

giúp chẩn đoán vị trí tủy bị chèn ép Ví dụ một trường hợp u gây chèn ép

hoàn toàn khoang dưới nhện tủy ở đoạn ngực, nếu chọc OSTL ở LIV-LV tức là

chọc phía dưới u, nghiệm pháp Queckenstedt (-), nhưng Stockey lại (+)

Không được làm 2 nghiệm pháp nói trên nếu BN có biểu hiện tăng áp lực nội

sọ

4 Tai biến và biến chứng chọc OSTL

+ Tai biến nguy hiểm có thể xảy ra khi chọc OSTL là tụt kẹt não: kẹt thùy

thái dương vào khe Bichat hoặc tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm

Biểu hiện: rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch, có cơn duỗi

cứng tứ chi Để tránh tai biến nói trên cần phải kiểm tra đáy mắt trước khi chọc

OSTL và nếu chọc phải để BN nằm đầu thấp, dùng kim có đường kính nòng

< 0,8 mm và khi rút thông kim không được để DNT chảy thành tia mà cho

chảy từng giọt một

+ Đau đầu do thay đổi áp lực DNT sau khi lấy DNT xét nghiệm

+ Đau vùng chọc kim do chọc đi chọc lại nhiều lần, đôi khi gây đau do

chọc phải rễ thần kinh

+ Viêm màng não hay phản ứng màng não biểu hiện sau vài ngày chọc

OSTL, BN đau đầu, cổ cứng, sốt, nôn Để tránh biến chứng này khi chọc phải

đảm bảo nguyên tắc tuyệt đối vô trùng

5 Thành phần DNT bình thường và bệnh lý

Thường lấy 5 - 8 ml DNT để xét nghiệm sinh hoá và tế bào Những thay

đổi thành phần DNT của một số bệnh lý tóm tắt trong bảng sau:

DNT bình

thường

10 - 15 mmHg

Trong vắt không màu 0-3 tế bào 15 - 45 mg%

2,7 - 4,5 mmol/l

Viêm màng

não mủ Tăng cao Vẩn đục

> 500 tế bào (chủ yếu neutro)

1 - 3 gr/l Dưới

2mmol/l

Viêm màng

não do lao Tăng cao Vàng chanh

Vài chục

đến hàng trăm tế bào

DNT phớt hồng hoặc

đỏ máu Muộn hơn:

DNT vàng sậm và sánh

Sớm:

nhiều

HC, BC Muộn:

Tăng 1 - 10 gr/l u dưới màng cứng

Bùi Quang Tuyển

1 Đại cương về hệ thống não thất

1.1 Giải phẫu:

Magendie (1837) là người đầu tiên mô tả đầy đủ hệ thống các buồng não

và DNT Các buồng não gồm: não thất bên, não thất ba và não thất bốn (hình 1)

Hình 1: Hệ thống não thất nhìn từ trên

xuống (A) và nhìn bên (B)

1 Não thất bên; 2 Lỗ Monro; 3 Sừng trán; 4 Sừng thái dương; 5 Sừng chẩm; 6 Cống Sylvius;

III Não thất ba; IV Não thất bốn; L Lỗ Luska; M Lỗ Magendie

+ Não thất bên: mỗi bán cầu đại não có 1 não thất bên Não thất bên là buồng

não lớn nhất cuốn quanh nhân đuôi, đồi thị và cuống não, gồm có 3 sừng: sừng

trán, sừng thái dương và sừng chẩm

+ Não thất ba (NT3): NT3 thông với não thất bên bởi lỗ Monro và thông

xuống não thất bốn (NT4) bởi cống Sylvius Cống Sylvius rất hẹp nên dễ bị bít

tắc do viêm dính hoặc do u

+ Não thất bốn: là chỗ phình của ống tủy, nằm giữa hành não, cầu não ở

phía trước và tiểu não ở phía sau

NT4 có góc trên thông với NT3 bởi cống Sylvius; góc dưới thông với ống tủy; 2

góc bên là lỗ Luska thông với khoang dưới nhện của não

Màng mái NT4 mỏng, căng giữa 2 cuống tiểu não trên và 2 cuống tiểu não

dưới, có 1 lỗ ở giữa màng mái thông với khoang dưới nhện của tủy gọi là lỗ

Magendie

1.2 Tuần hoàn DNT:

DNT được sinh ra ở đám rối màng mạch trong não thất bên sẽ qua lỗ Monro

để vào NT3; từ NT3 qua cống Sylvius xuống hòa với DNT của NT4 rồi sau đó

DNT qua lỗ Luska để ra khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie ra

khoang dưới nhện của tủy

2 Chỉ định

+ Với mục đích chẩn đoán:

Trước đây người ta đưa thuốc cản quang vào não thất bên để chẩn đoán u não (u não thất, u thân não, u góc cầu tiểu não và u tiểu não), hiện nay không áp dụng

+ Với mục đích điều trị:

Với mục đích điều trị cho tới nay vẫn được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật thần kinh, cụ thể:

- Chọc não thất để cấp cứu nhằm giải thoát tạm thời ứ DNT cấp tính đe doạ tính mạng BN trong trường hợp tràn dịch não hoặc u não Sau khi chọc não thất

để dẫn DNT ra ngoài, nếu tình trạng BN khá lên sau 5 - 7 ngày sẽ phẫu thuật giải quyết căn nguyên

- Dẫn lưu lâu dài DNT từ não thất bên vào ổ bụng hoặc vào tâm nhĩ phải của tim trong điều trị tràn dịch não, hoặc những u não không có khả năng lấy

bỏ

- Dẫn lưu tạm thời khi tiến hành mổ u não hoặc áp xe não ở hố sọ sau Dẫn lưu để một vài ngày sau phẫu thuật

3 Kỹ thuật chọc não thất bên

Có 2 vị trí chọc vào não thất bên: chọc sừng trán và sừng chẩm

3.1 Chọc sừng trán não

thất bên:

+ Vị trí và tư thế chọc:

BN nằm ngửa Kẻ đường nối liên

đỉnh của 2 vành tai và kẻ đường

chính giữa đỉnh chạy từ gốc mũi đến

ụ chẩm ngoài Từ giao điểm của 2

đường, kẻ đường phân giác và điểm

đặt mũi khoan nằm trên đường phân

giác này, cách đường giữa trán-đỉnh là

3 cm (hình 2)

+ Gây tê tại chỗ Rạch da dài 4 - 5

cm song song với đường giữa trán đỉnh

Đẩy cốt mạc xương sọ ra 2 bên, đặt banh

tự động

+ Khoan sọ: đặt một lỗ khoan rồi

gặm xương rộng ra xung quanh, đường kính 1,5 - 2 cm

+ Đốt điện màng não cứng Dùng kim Troca chọc vào sừng trán của não thất bên Mũi kim hướng về phía đuôi ngoài của mắt cùng bên chọc

+ Khi kim qua thành não thất bên, có cảm giác “lỏng tay“ Rút thông kim sẽ thấy DNT chảy ra Nếu chưa có DNT, tiếp tục đẩy nhẹ để kim vào sâu hơn cho tới khi có DNT

Hình 2: Sơ đồ chọc não thất bênsừng trán

Bình thường kim vào sâu 5 - 6 cm là tới não thất bên Nếu não thất bên giãn

to, khoảng cách này sẽ ngắn hơn và chọc vào não thất bên rất dễ dàng Nếu não

thất nhỏ, đôi khi phải chọc 3 - 4 lần mới được

Sau khi lấy DNT để xét nghiệm, tiến hành theo mục đích yêu cầu đề

ra

3.2 Chọc sừng chẩm não thất bên:

+ Vị trí và tư thế BN: BN nằm sấp hoặc nằm nghiêng, đầu quay tối đa

sang bên

+ Xác định ụ chẩm ngoài: kẻ 1 đường ở chính giữa ụ chẩm ngoài và gốc

mũi, và từ điểm 3 cm cách ụ chẩm ngoài và cách đường giữa, tiến hành gây

tê và rạch da (hình 3)

+ Đặt khoan sọ và gặm rộng

xương ra xung quanh, đường kính 1,5

- 2 cm

+ Đốt điện màng não cứng rồi tiến

hành chọc kim Troca: mũi kim hướng

về cánh mũi cùng bên của BN Cảm

giác “lỏng tay” khi chọc qua thành não

thất bên Rút kim; lấy 5 ml để xét

nghiệm rồi tiến hành thủ thuật theo

mục đích đề ra

4 Tai biến và biến chứng

+ Chảy máu trong não do kim chọc

gây đứt rách mạch máu hoặc kim

Có 2 kỹ thuật chụp tủy (myelography):

+ Chụp tủy bơm khí

+ Chụp tủy cản quang

Chụp tủy bơm khí (pneumomyelography - PMG) được Dandy tiến hành

đầu tiên vào năm 1918 để chẩn đoán u tủy Sau này nhờ có thuốc cản quang tan trong nước, không kích thích tủy nên chụp tủy bằng không khí không còn

được áp dụng Do vậy trong bài này chỉ giới thiệu về chụp tủy cản quang

1 Thuốc chụp tủy cản quang

Chụp tủy có bơm thuốc cản quang tan trong dầu được Sicard và Forestier làm đầu tiên vào năm 1922 Thuốc cản quang tan trong dầu loại lỏng cũng như siêu lỏng (lipiodol fluid) có nhược điểm là tồn tại trong khoang dưới nhện của tủy một thời gian dài, chúng được hấp thu đi rất chậm, có khi 6 tháng sau chụp lại cột sống vẫn thấy còn lipiodol Do vậy chúng dễ gây viêm màng nhện tủy Ngày nay lipiodol không còn được dùng để chụp tủy

Thuốc cản quang tan trong nước được áp dụng rộng rãi hiện nay để chụp tủy cản quang là omnipaque (Iohexol) (của Pháp); iopamiron (iopamidol) (của Mỹ)

và pamiray (của Đức) Các loại thuốc này tốt nhất hiện nay, chúng không bị ion hóa nên không độc, không gây kích thích tủy sống và não; có thể chụp kiểm tra toàn bộ tủy sống mà không có biến chứng gì

Cả 3 loại thuốc trên có hàm lượng iode/ml khác nhau: loại 200; 240; 300; 350

mg iode/1ml Tất cả các loại thuốc trên ở Bệnh viện 103 đã chụp cho hàng nghìn trường hợp an toàn mà không có biến chứng gì

+ Tiến hành chọc OSTL như trình bày ở trên

+ Sau khi đo áp lực DNT, kiểm tra lưu thông DNT và lấy 5 ml xét nghiệm Bơm thuốc cản quang nói trên vào khoang dưới nhện của tủy Có 2 kỹ thuật sau:

3.1 Chụp bao rễ thần kinh (sarco-radiculography):

Để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng-cùng: bơm 8 - 10 ml omnipaque loại 300 mg/l; rút kim; điều chỉnh bàn dốc 30 - 400, đầu ở phía cao Chụp 3 -

4 phim: 1 phim thẳng, 1 phim nghiêng, 1 hoặc 2 phim chếch 3/4 trái hoặc phải

(nếu đau một chân)

3.2 Chụp tủy:

Bơm vào khoang dưới nhện tủy 10 - 15 ml omnipaque loại 300 mg iode/ml; rút kim; điều chỉnh cho bàn dốc 30 - 400, đầu ở phía dốc của bàn Thuốc cản

quang sẽ từ từ di chuyển về phía tủy ngực và tủy cổ (sẽ nhìn thấy rõ cột thuốc

di chuyển trên màn vô tuyến) Đặt gối dưới đầu BN sao cho đầu cao để thuốc

cản quang không lên não mà tập trung ở chỗ tủy bị chèn Chừng 3 phút sau, khi

thuốc đã tới chỗ tủy bị chèn, chụp 1 phim thẳng để xem kết quả trước Sau đó 5

phút chụp lại phim thứ hai, nếu thuốc cản quang vẫn dừng ở vị trí như phim

đầu thì chắc chắn đó là vị trí tủy bị chèn Sau đó chụp thêm phim nghiêng

4 Một số hình ảnh bệnh lý

4.1 Hình ảnh u tủy:

+ U gây tắc hoàn toàn khoang dưới nhện: thuốc cản quang dừng ở cực dưới

của u có hình “chôn chén” hoặc hình “càng cua” Hình ảnh này hay gặp

trong u màng tủy hoặc u rễ thần kinh ở dưới màng cứng

Thuốc dừng ở cực dưới của u có hình “răng lược”, nhiều khả năng là u ngoài

màng cứng tủy

+ U không gây tắc hoàn toàn khoang dưới nhện: có hình khuyết cột thuốc

cản quang ở chỗ có u

4.2 Hình ảnh viêm màng nhện tủy:

Viêm màng nhện tủy (arachnoiditis) không gây chèn ép tủy như u nhưng

cũng gây cản trở lưu thông DNT Do đó trên phim có thể thấy tắc hoàn toàn

hoặc không hoàn toàn cột thuốc cản quang Hình ảnh tương đối đặc trưng của

viêm màng nhện tủy là thuốc cản quang tạo thành hình dải chạy dọc theo chiều

của tủy như một chuỗi hạt cườm

4.3 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm:

Do nhân nhày đĩa đệm lồi vào ống sống gây đè ép màng cứng bao cùng,

trên phim thấy hình khuyết lẹm cột thuốc ở ngang với khoang gian đốt sống Có

thể thấy hình ảnh chèn tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn cột thuốc (thoát

vị trung tâm) hoặc thoát vị lệch bên thấy hình ảnh các rễ thần kinh không

ngấm thuốc

Các tai biến và biến chứng sau chụp tủy cản quang không có gì đặc biệt

Một số ít BN sau chụp có đau đầu kéo dài một vài ngày rồi khỏi Bệnh viện

103 đã chụp tủy cản quang cho hàng nghìn trường hợp đều an toàn và không có

biến chứng gì đặc biệt

Chụp động mạch não

Bùi Quang Tuyển

Egas Monis là người đầu tiên tiến hành chụp động mạch não (ĐMN) cản quang vào năm 1927 để chẩn đoán u não Lohr (1936) áp dụng chụp ĐMN để chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) do chấn thương

Trước đây thuốc cản quang rất độc và hay gây tai biến nên chụp ĐMN được tiến hành không nhiều Mãi sau này, nhờ công nghệ phát triển, thuốc cản quang không gây độc, ít gây tai biến nên chụp ĐMN được áp dụng rộng rãi hơn

Thuốc cản quang chụp ĐMN hay dùng trong lâm sàng là visotrast; conray; omnipaque; telebrix

1.1 Chỉ định:

+ Nghi ngờ u não, áp xe não

+ Nghi ngờ dị dạng mạch máu não: phình động mạch não; u mạch máu não; thông động mạch cảnh trong - xoang hang

+ Chẩn đoán máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương; máu tụ tự phát do tai biến mạch máu não; máu tụ nội sọ mãn tính

1.2 Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân trong tình trạng quá nặng

+ Bệnh nhân có huyết áp cao kèm theo có cơn đau thắt ngực

+ Bệnh nhân suy gan, suy tim hoặc suy thận ở giai đoạn cuối

+ Vùng định chọc bị nhiễm trùng, viêm tấy rộng

- Khay men có trải săng vô trùng; săng lỗ; bông băng gạc vô trùng; kim; bơm

tiêm để gây tê

+ Tư thế bệnh nhân và kỹ thuật tiến hành chọc động mạch:

- Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai

sao cho đầu ưỡn về phía sau (hình 1)

- Trên bờ xương ức 3 cm, phía trong cơ

ức đòn chũm, tiến hành gây tê lidocain

2% Gây tê trong da, dưới da, hai bên và

gốc thì chọc thật nhanh và mạnh cho kim

xuyên qua cả thành trước và sau của động

mạch; hướng mũi kim chếch 450 so với ĐM

- Rút thông kim và rút kim từ từ Khi kim rút ra khỏi thành sau và nằm trong

lòng ĐM, máu sẽ phụt ra thành tia Lắp thông kim trở lại và tiến hành luồn kim

sao cho kim luồn vào động mạch cảnh trong Khi luồn hướng mũi kim chếch ra

sau và ra ngoài

- Rút thông kim mà thấy máu phụt thành tia là chắc chắn kim đã nằm

trong lòng ĐM cảnh trong

- Cố định kim và bơm thuốc cản quang Mỗi lần bơm 8 - 10 ml thuốc cản

quang Có thể bơm 2 - 3 lần, mỗi lần cách nhau 5 - 10 phút Sau mỗi lần bơm

thuốc, tiến hành chụp phim

- Sau khi chụp xong, rút kim và đè ép tay lên chỗ chọc 5 - 10 phút để tránh

máu chảy ra tạo thành khối máu tụ ở vùng cổ, băng vô trùng Bệnh nhân về

buồng cần được theo dõi tại chỗ và toàn thân

1.3.2 Thông động mạch:

Seldinger tiến hành thông động mạch đầu tiên vào năm 1953 và được gọi là

kỹ thuật Seldinger Kỹ thuật như sau:

+ Chọc kim vào động mạch đùi

+ Luồn ống thông (catheter) đã được uốn cong ở đầu lên quai ĐM chủ rồi

quặt đầu ống thông lên động mạch cảnh gốc (nếu ở bên trái), hoặc vào động

mạch cánh tay đầu (nếu ở bên phải) Khi chắc chắn đầu ống catheter nằm

trong lòng động mạch nói trên thì bơm thuốc cản quang và chụp phim (có màn

hình để theo dõi đường đi của ống thông)

Hình 1:

Chọc

để chụp

động

+ Đọc kết quả: căn cứ vào sự thay đổi vị trí các động mạch người ta có thể xác định được vị trí khối máu tụ hoặc khối bệnh lý

1.3.3 Chụp động mạch số hoá xoá nền:

Chụp ĐM não trên máy chụp số hoá xoá nền (digital subtraction angiography)

cho phép xác định tổn thương mạch máu ở cả 3 thì động mạch, tĩnh mạch và mao mạch Cho biết vị trí và hình thái tổn thương mạch máu, đặc biệt trong các dị dạng mạch máu não Do tác dụng xoá xương nên giúp người ta xác định rõ các tổn thương mạch máu một cách đầy đủ hơn

Kỹ thuật tiến hành theo phương pháp Seldinger, chọc kim vào động mạch

đùi, luồn catheter, bơm thuốc cản quang bằng tay hoặc bằng máy rồi tiến hành chụp chọn lọc động mạch cảnh trong Hiện nay kỹ thuật này được áp dụng phổ biến thay cho kỹ thuật chụp động mạch não thông thường

2 Chụp động mạch đốt sống

Chụp ĐM đốt sống cản quang sẽ cho thấy động mạch thân nền và 2 động mạch não sau cung cấp máu cho thùy chẩm và tiểu não

2.1 Chỉ định:

+ Chẩn đoán u não hoặc áp xe hố sọ sau (tiểu não, góc cầu tiểu não)

+ Máu tụ hố sọ sau do chấn thương hoặc tai biến mạch máu não

+ Chèn ép động mạch đốt sống do thoái hoá cột sống tạo thành gai xương gây thiểu năng động mạch đốt sống-thân nền

2.2 Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân có huyết áp cao kèm theo có cơn đau thắt ngực

+ Bệnh nhân bị suy thận, suy gan giai đoạn cuối

+ Tình trạng chung bệnh nhân quá nặng, tuổi quá cao, yếu

2.3 Kỹ thuật:

Có 2 kỹ thuật chụp động mạch đốt sống: chọc kim trực tiếp qua da vào

động mạch đốt sống và thông ĐM theo phương pháp Seldinger

+ Chọc kim trực tiếp vào động mạch đốt sống ở ngang đốt sống cổ CIV,CV

và CVI (hoặc có thể chọc kim vào động mạch dưới đòn)

+ Thông động mạch: theo kỹ thuật Seldinger như trình bày ở trên Kỹ thuật này được áp dụng rộmg rãi hơn Luồn catheter lên quai động mạch chủ rồi quặt vào động mạch dưới đòn, đưa lên động mạch đốt sống Khi đầu catheter nằm trong động mạch đốt sống thì tiến hành bơm 8 - 10 ml thuốc cản quang và chụp phim

3 Tai biến và biến chứng

Nói chung chụp ĐMN ít có tai biến và biến chứng, tuy nhiên có thể gặp: + Phản ứng với thuốc cản quang: mức độ nhẹ, bệnh nhân buồn nôn và nôn; mặt tím tái, khó thở, mạch nhanh, nổi mẩn ngứa ngoài da Mức độ nặng có thể trụy tim mạch, ngừng hô hấp, ngừng tim và tử vong

+ Phù não tiến triển từ từ sau một vài giờ chụp ĐMN Bệnh nhân đau đầu

buồn nôn, nôn, vật vã, tri giác xấu dần rồi đi vào hôn mê

+ Động kinh; liệt 1/2 người

+ Tại chỗ: đau, có thể có máu tụ ở vùng chọc kim gây chèn ép khí quản

Để đề phòng tai biến, nên thử phản ứng thuốc cản quang (tiêm 1 ml thuốc

cản quang vào tĩnh mạch trước khi chụp ĐMN) Tiêm kháng histamin trước khi

Máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) do Hounsfield nhà vật lý người Anh phát

minh năm 1973, nhận giải thưởng Nobel năm 1979

Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hiện đại cho phép chẩn đoán sớm

các tổn thương ở sọ và não do chấn thương và nhiều bệnh lý khác ở hệ thần

kinh trung ương

Bình thường cắt 9 - 10 lớp liên tiếp nhau, mỗi lớp dày 10 mm Lớp cắt đầu tiên

song song với đường chuẩn nối giữa đuôi mắt và lỗ tai (đường chuẩn OM) (hình

có thể phân biệt được hình ảnh tổ chức trên phim chụp CLVT

Chỉ số hấp thu tia X được tính theo

đơn vị Hounsfield Người ta qui định

độ hấp thu tia X của nước bằng không

“O” Nếu tổ chức nào có độ hấp thu tia

X thấp hơn nước được coi là giá trị âm ) và tổ chức nào có độ hấp thu tia X lớn hơn nước được coi là giá trị dương (+)

(-Chỉ số hấp thu tia X của xương sọ và các

Chất xám của não + 32 đến + 40 HU

Chất trắng của não + 28 đến + 32 HU

Xương sọ + 1000 HU

Tổ chức vôi hóa + 60 HU

1.3 Cách đọc phim CLVT sọ não:

Khi đọc phim CLVT cần chú ý những thay đổi bệnh lý sau:

+ Sự thay đổi độ hấp thu tia X của mô não bệnh lý so với mô não lành Vùng bệnh lý sẽ có độ hấp thu tia X khác nhau, cụ thể:

- Giảm đậm độ (hypodense) hay còn gọi là giảm tỷ trọng so với mô não lành

- Tăng đậm độ (hyperdense) hay còn gọi là tăng tỷ trọng

- Có cùng đậm độ (isodense) hay còn gọi là đồng tỷ trọng với mô não

+ Sự thay đổi hình dáng não thất:

- Hai não thất bên giãn to gặp trong trường hợp u não hoặc viêm dính gây chèn tắc cống Sylvius

- Các não thất bên thu nhỏ đều hai bên hoặc bị xoá không nhìn thấy, gặp trong phù não do chấn thương; phù não sau phẫu thuật

- Các não thất méo mó, chèn đẩy không đều nhau, thường do u hoặc khối bệnh lý khác

+ Sự dịch chuyển đường giữa:

Đường giữa được tạo nên do vách liên não thất, não thất III và liềm đại não Sự dịch chuyển đường giữa sang bên là do khối choán chỗ như u, áp xe, máu tụ, phù não một bên do giập não Sự dịch chuyển đường giữa càng lớn tiên lượng càng nặng

2 Hình ảnh CLVT trong chấn thương sọ não

2.1 Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):

Máu tụ nội sọ (MTNS) đã đóng bánh, còn mới, có hệ số hấp thu tia X cao,

từ + 64 đến + 88 HU Trên ảnh CLVT sẽ thấy vùng tăng tỷ trọng (hyperdense), cho hình ảnh sáng và dễ dàng phân biệt với tổ chức xung quanh Điều này

được giải thích là do trong bọc máu tụ có chứa nhiều ion canxi có trọng lượng nguyên tử cao (Ambrose, 1973)

+ Hình ảnh đặc trưng của máu tụ NMC trên ảnh CLVT là hình thấu kính hai mặt lồi (biconvex) Nhưng đôi khi máu tụ NMC có hình thấu kính một mặt lồi (mặt lồi ở phía xương sọ và một mặt phẳng về phía não) Chiều dầy của máu tụ NMC có khi dày tới 4 - 5 cm

+ Não thất bên bị chèn đẩy nên thu nhỏ ở phía có máu tụ và đẩy sang bên gây dịch chuyển đường giữa

+ Có thể thấy giập não ngay dưới ổ máu tụ, biểu hiện trên ảnh là vùng phù não, tỷ trọng mô não giảm, cho hình tối

2.2 Máu tụ dưới màng cứng (DMC):

Máu tụ dưới màng cứng được chia ra: cấp tính, bán cấp tính và mãn tính

2.2.1 Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:

Là bọc máu tụ hình thành ở 3 ngày đầu sau chấn thương

+ Trên ảnh CLVT, máu tụ DMC có hình liềm, tăng tỷ trọng lan rộng ở bề

mặt của bán cầu đại não, có thể chạy dài từ trán-thái dương-đỉnh Chiều dày

của máu tụ không lớn như chiều dày của máu tụ NMC

+ Máu tụ DMC thường bao giờ cũng kèm theo giập não ngay dưới ổ máu tụ, do

vậy thể tích khối choán chỗ tăng, bao gồm cả máu tụ, não giập và phù não gây

chèn ép não và dịch chuyển đường giữa Sự dịch chuyển đường giữa có ý

nghĩa tiên lượng đối với người bệnh, cụ thể:

2.2.2 Máu tụ DMC bán cấp:

Là bọc máu tụ hình thành từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 sau chấn thương (2

tuần sau chấn thương) ở giai đoạn này đã có sự thay đổi mật độ trong bọc máu

tụ, cụ thể:

+ Trên ảnh CLVT thấy ổ máu tụ có mật độ không thuần nhất, có chỗ tăng,

có chỗ giảm mật độ là do máu đã bắt đầu dịch hoá và tiêu đi

+ Hình ảnh phù quanh ổ máu tụ, biểu hiện là vùng có tỷ trọng giảm hơn so với

mô não lành

+ Dịch chuyển đường giữa

2.2.3 Máu tụ DMC mạn tính:

Là bọc máu tụ xuất hiện từ ngày thứ 15 sau chấn thương trở đi (theo một số

tài liệu khác tính từ ngày thứ 21 trở đi)

ở tuần thứ 3 sau chấn thương diễn ra quá trình dịch hoá trong bọc máu tụ,

đó là quá trình phân hủy hồng cầu và tạo thành bao xơ Trên ảnh CLVT, quá

trình này được biểu hiện bằng sự giảm tỷ trọng (hypodense) trong bọc máu tụ

Bọc máu tụ loãng dần và tỷ trọng ổ máu tụ dần dần bằng tỷ trọng của mô não,

nghĩa là đồng tỷ trọng (isodense) Nhiều khi rất khó phân biệt ranh giới ổ

máu tụ mạn tính Để nhìn rõ hơn, người ta phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh

mạch, khi đó sẽ nhìn rõ bao xơ của bọc máu tụ và dễ dàng phân biệt ổ máu tụ

với mô não lành

Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính trên CLVT có thể biểu hiện như sau:

+ Tỷ trọng của ổ máu tụ có thể gặp:

- Giảm tỷ trọng đồng đều so với mô não: chứng tỏ ổ máu tụ đã dịch hoá hoàn

toàn

- Đồng tỷ trọng so với mô não lành

- Tỷ trọng hỗn hợp, biểu hiện: trong bọc máu tụ có chổ giảm tỷ trọng, có chỗ tăng tỷ trọng và có chỗ đồng tỷ trọng với mô não lành; điều đó chứng tỏ ổ máu

tụ đang dịch hoá, chưa dịch hoá hoàn toàn

+ Khối choán chỗ gây dịch chuyển đường giữa

+ Não thất bị chèn đẩy, méo mó không đồng đều hai bên

+ Nhìn rõ bao xơ của bọc máu tụ sau khi tiêm cản quang

2.3 Máu tụ trong não:

+ Trên ảnh CLVT thấy một vùng tăng tỷ trọng thuần nhất, đó là ổ máu tụ nằm trong chất não ổ máu tụ thường có ranh giới rõ với tổ chức xung quanh và thường không có hoặc có kèm theo giập não nhưng không nặng

+ Máu tụ trong não do chấn thương, theo tài liệu nước ngoài thì đa số được

điều trị nội khoa; phẫu thuật chỉ tiến hành ở 39 - 52% các trường hợp

2.4 Máu tụ trong não thất:

+ Trên ảnh CLVT, dễ dàng phân biệt máu tụ trong não thất tiên phát hoặc thứ phát

- Tiên phát: là tổn thương đám rối màng mạch trong não thất và tạo nên ổ máu

tụ ở một bên hoặc cả 2 não thất bên

- Thứ phát: là ổ máu tụ nằm trong chất não sát với thành não thất và chọc thủng thành não thất tạo nên ổ máu tụ: một phần nằm trong não thất và một phần nằm trong chất não

+ Thường máu tụ trong não thất hay gây tắc đường dẫn DNT (do tắc lỗ Monro hoặc cống Sylvius) gây nên tràn dịch não cấp và trên ảnh CLVT nhận thấy 2 não thất bên giãn to

+ Tiên lượng đối với máu tụ trong não thất tiên phát hoặc thứ phát là cực kỳ nặng, có tỷ lệ tử vong cao

2.5 Giập não:

Trên ảnh CLVT có thể thấy các hình thái giập não như sau:

+ ổ giập não ở ngay dưới chỗ xương sọ bị chấn thương hoặc ở phía đối bên với lực chấn thương (cơ chế đối bên - contre coup)

+ ổ giập não là vùng phù lan rộng có tỷ trọng giảm so với mô não lành, trên

ảnh CLVT thấy hình tối Có thể thấy vùng phù não lan rộng có xen kẽ những

điểm tăng tỷ trọng, đó là những ổ chảy máu nhỏ, nghĩa là giập não chảy máu (giập não là chính)

+ Phù não sẽ gây choán chỗ, gây dịch chuyển đường giữa và biến dạng não thất

2.6 Phù não:

Trên ảnh CLVT có thể thấy phù não cục bộ và phù não toàn thể

+ Phù não cục bộ: là một vùng giảm tỷ trọng, không có ranh giới rõ rệt Phù não cục bộ do chấn thương là kết quả của giập não, ít nhiều gây nên tình trạng choán chỗ và làm dịch chuyển đường giữa

+ Phù não toàn thể: biểu hiện là sự giảm tỷ trọng của toàn bộ mô não nói

chung; hệ thống não thất thu nhỏ kích thước, thậm chí các não thất bị xoá

không nhìn thấy; khoang dưới nhện bị mất, không nhìn thấy các cuốn não và

không còn ranh giới giữa chất trắng và chất xám vỏ não; không có dịch chuyển

đường giữa là do phù não đồng đều 2 bên

2.7 Tụ nước dưới màng cứng (DMC):

Đặc trưng của tụ nước DMC trên ảnh CLVT là khoang dưới nhện của vùng tụ

nước giãn rộng, khoảng cách giữa bề mặt của não với mặt trong xương sọ cách xa

nhau, biểu hiện trên CLVT là vùng thuần nhất về mật độ và có tỷ trọng như tỷ

trọng của DNT

Tụ nước DMC có khi cả 2 bán cầu đại não và hay gặp ở vùng trán, trán-thái

dương

2.8 Tổn thương sợi trục lan tỏa:

Tổn thương sợi trục lan tỏa (diffuse axonal injury) do chấn thương hay gặp ở

trẻ em và người trẻ Do cơ chế chấn thương tăng tốc và giảm tốc đột ngột gây

đứt rách các sợi trục thần kinh của chất trắng ở bán cầu đại não Trên CLVT

biểu hiện tổn thương sợi trục lan tỏa như sau:

+ Tăng thể tích bán cầu đại não hậu quả của phù não Hẹp não thất bên và

não thất III, mất khoang dưới nhện

+ Có những ổ tăng tỷ trọng do chảy máu nhỏ (kích thước một vài mm đến 10

mm) Các ổ chảy máu này đôi khi khu trú ở thể trai, hạch dưới vỏ não hoặc cầu

não

+ Nếu chụp CLVT lại sau 2 - 3 tuần chấn thương sẽ thấy hết dấu hiệu của

phù não; những ổ chảy máu trước đây biến mất, thay vào đó là những ổ giảm

tỷ trọng

+ Về phương diện lâm sàng nhận thấy BN hôn mê sâu ngay sau chấn

thương và kéo dài với các biểu hiện rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, chức

năng thực vật Biểu hiện đời sống thực vật kéo dài Nếu sống sót sẽ để lại di

chứng nặng nề như rối loạn tâm thần, những thiếu hụt thần kinh trầm trọng

về vận động, tri giác hiểu biết, động kinh

3 Hình ảnh CLVT của áp xe não

Nguyên nhân áp xe não có thể do vết thương sọ não còn dị vật kim khí; do

chấn thương sọ não; do viêm tai xương chũm; đinh râu (mụn nhọt ở quanh

miệng) hoặc mụn nhọt ở đầu; hậu bối vùng cổ-gáy Có thể do ổ viêm nhiễm

từ xa như viêm bàng quang, viêm bể thận mủ; cốt tủy viêm; nhiễm khuẩn

huyết

Hình ảnh đặc trưng đối với áp xe não trên CLVT là dấu hiệu “vòng tròn

vành xe” Vòng tròn chính là vỏ bao áp xe, là tổ chức xơ có tỉ trọng cao hơn

tỉ trọng của mô não lành nên nhìn rõ mà không phải tiêm thuốc cản quang

Nhưng nếu bao áp xe mới được hình thành sẽ nhìn không rõ trên CLVT, vì thế

để phân biệt ranh giới bao áp xe với tổ chức não người ta phải tiêm cản quang

tĩnh mạch, vòng tròn bao áp xe ngấm thuốc cản quang nhìn thấy rõ hơn

Bên trong “vòng tròn” là dịch mủ, có tỷ trọng thấp hơn so với mô não lành

Có thể thấy vùng phù quanh rìa của vòng tròn

Dấu hiệu choán chỗ của bọc áp xe là đẩy đường giữa, thay đổi hình dáng não thất

“Vòng tròn” sẽ thu nhỏ lại và mất đi nếu được điều trị bằng kháng sinh mạnh và sớm ngay từ đầu Cần phân biệt vòng tròn của áp xe với vòng tròn có thể gặp trong u não

4 Hình ảnh CLVT trong chẩn đoán u não

Trên CLVT cho biết vị trí, kích thước và tính chất tổ chức học của u não

+ Các u có độ hấp thu tia X thấp hơn so với mô não lành (u có tỷ trọng thấp): hay gặp trong các u tế bào thần kinh đệm hình sao (astrocytoma); u nguyên bào mạch máu; u hỗn hợp

+ các u có độ hấp thu tia X tương tự như tổ chức não, nghĩa là u có đồng tỉ trọng (isodense) với mô não, gặp trong u dây thần kinh số VIII; u di căn từ nơi khác đến

+ Các u não có độ hấp thu tia X hỗn hợp, nghĩa là trong u có chỗ tăng, có chỗ giảm và thậm chí có chỗ đồng tỉ trọng với mô não Các u này thường có vùng phù xung quanh, có thể phát hiện dễ dàng trên CLVT và hay gặp trong u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma); u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglioma) U nguyên bào thần kinh đệm là loại u ác tính độ IV

Đối với u não có độ hấp thu tia X thấp, để xác định ranh giới u, người ta thường tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Sau 5 - 10 phút chất cản quang sẽ tập trung ở tổ chức u và nhờ vậy có thể nhìn rõ ranh giới của u với tổ chức não

4.2 Hình ảnh gián tiếp:

Trên CLVT, hình ảnh gián tiếp của u não là khối choán chỗ gây dịch chuyển đường giữa; làm biến dạng não thất và phù quanh u Theo Kazner (1981) chia 3 mức độ phù quanh u:

- Phù mức độ I: rìa phù quanh u tới 2 cm

- Phù mức độ II: rìa phù quanh u trên 2 cm, có thể chiếm tới nửa bán cầu đại não

- Phù mức độ III: vùng phù lan rộng tới nửa bán cầu đại não, thậm chí phù cả sang bán cầu đại não đối bên

4.3 Chẩn đoán tổ chức học của u não trên ảnh

CLVT:

Khả năng chẩn đoán tổ chức học trên CLVT là khá cao, ví dụ: đối với u

màng não xác định đúng trên CLVT là 84%; u nguyên bào thần kinh đệm

(glioblastoma) là 85%; u ác tính di căn là 80% và u tuyến yên trên 90%

Dưới đây là bảng nói về đậm độ hấp thu tia X của tổ chức bình thường và

tổ chức bệnh lý (ảnh nativ - không tiêm thuốc cản quang, theo Kaznerr, 1981)

Độ hấp thu tia X tính theo đơn vị Hounsfield (HU)

U nguyên bào tủy

U dây thần kinh số VIII

Đột quị chảy máu còn mới

Đột quị chảy máu cũ

Vỏ của bao áp xe

Bùi Quang Tuyển

Felix Bloch và Purcell E là người phát minh ra cộng hưởng từ (CHT) vào năm

1945-1946

Jasper Jackson (1967) đã tiến hành thí nghiệm CHT trên động vật sống

Năm 1972, Lauterbur P đã tạo được ảnh CHT từ một mẫu nước ở Stony Brook

(Mỹ)

Mãi tới năm 1978-1979, hình ảnh CHT mới được chính thức đưa vào sử dụng

để chẩn đoán khối bệnh lý trong não Tới nay phương pháp chẩn đoán bằng

CHT (Magnetic Resonance Imaging - MRI) ngày càng được ứng dụng rộng rãi

1 Các bước tiến hành tạo ảnh cộng hưởng từ

1.1 Đặt người bệnh vào một từ trường mạnh:

Từ trường là một khối nam châm có khoảng trống ở giữa để đặt bệnh nhân (BN) nằm vào đó Nam châm của máy có từ lực từ 0,2 T đến 2 T (1T = 1Tesla = 10.000 Gauss)

Dưới tác dụng của từ trường, các proton (hạt nhân nguyên tử) trong cơ thể người bệnh sẽ quay cùng hướng với từ trường bên ngoài

1.2 Phát sóng vô tuyến điện (sóng radio):

Sau khi đặt người bệnh nằm vào vị trí, người ta cho phát sóng radio ở

đây có sự khác biệt giữa chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp CHT Trong chụp CLVT, để tạo ảnh người ta dùng năng lượng phát ra là chùm tia X (Rontgen); còn để tạo ảnh CHT người ta lại dùng năng lượng phát ra là sóng radio nhằm cung cấp năng lượng cho các proton

1.3 Tắt sóng radio:

Khi tắt sóng radio, các proton trong cơ thể mất năng lượng dần dần trở về trạng thái ban đầu như khi chưa được phát sóng radio, đồng thời chúng phát ra tín hiệu

Người ta gọi hiện tượng này là thời gian thư duỗi Thời gian thư duỗi (relaxation times) gồm:

+ Thư duỗi dọc (longitudial relaxation) hay còn gọi là thời gian T2

+ Thư duỗi ngang (transversal relaxation) hay còn gọi là thời gian T1

1.4 Tạo ảnh cộng hưởng từ:

Nhờ hệ thống máy vi tính mà các tín hiệu phát ra khi tắt sóng radio người

ta tạo được ảnh CHT Sự tạo ảnh CHT là nhờ thời gian thư duỗi T1 và T2 Mỗi loại mô tổ chức trong cơ thể có thời gian T1và T2 khác nhau và sự khác nhau trên

ảnh T1 và T2 là sự khác nhau về cường độ tín hiệu ảnh được tạo ra là T1W

và T2W

2 Hình ảnh tổ chức bình thường trên ảnh CHT

2.1 Tổ chức não và dịch não tủy (DNT):

+ Chất xám và chất trắng của não trên CHT thể hiện rõ hơn trên ảnh CLVT Trên CHT, chất xám biểu hiện sẫm hơn chất trắng

+ Dịch não tủy: trên ảnh T1W, DNT cho cường độ tín hiệu thấp và biểu hiện hình tối Trên ảnh T2W thì ngược lại, DNT có cường độ tín hiệu cao và cho hình sáng trắng

2.2 Cơ và da đầu:

Sự tương phản trên T1W giữa cơ, da đầu và tổ chức bình thường là rất lớn, vì thế trên ảnh T1W các tổ chức này nhìn thấy rất rõ

2.3 Xương đặc:

Vỏ xương là tổ chức chứa rất ít nước và chỉ chiếm 23% proton/cm3, ít

hơn rất nhiều so với tủy xương Do vậy trên ảnh T1W cũng như trên ảnh T2W vỏ

xương đều cho cường độ tín hiệu thấp và biểu hiện là hình tối, không nhìn

thấy trên CHT

Trái lại, tủy xương cho cường độ tín hiệu cao, vì thế trên ảnh T1W và cả

trên T2W nhìn thấy tuỷ xương có hình sáng

2.4 Mỡ và không khí:

+ Tổ chức mỡ ở hốc mắt, ngoài màng cứng tủy hoặc mỡ dưới da và u mỡ cho

cường độ tín hiệu cao trên ảnh T1W và cả trên T2W, nên có hình sáng trắng

+ Không khí (ở trong các xoang trán các hang chũm ) cho tín hiệu thấp,

thể hiện trên ảnh T1W và T2W là hình tối

2.5 Mạch máu não:

Kỹ thuật tạo ảnh bằng CHT có thể thấy được toàn bộ hệ thống động mach

não (động mạch cảnh trong cũng như động mạch đốt sống thân nền), cho hình

ảnh rõ nét như trong kỹ thuật chụp động mạch não thông thường mà không phải

bơm thuốc cản quang vào động mạch Nhờ vậy có thể phát hiện vị trí các

phình mạch máu não; thông động mạch cảnh trong - xoang hang; những dị dạng

động-tĩnh mạch não (AVM)

Tóm lại:

- ảnh T1W: cho hình ảnh về cấu trúc giải phẫu khá đầy đủ và thật hơn

đối với cấu trúc não cũng như cột sống và tủy sống

- Vỏ xương, DNT và không khí trên ảnh T1W cho cường độ tín hiệu thấp

nên trên ảnh là hình tối

- Tủy xương (xương xốp), tổ chức mỡ cho cường độ tín hiệu cao nên có hình

sáng, đặc biệt là mỡ cho hình sáng trắng

- ảnh T2W: cho biết sự khác biệt về hàm lượng nước trong tổ chức cơ

thể Sự khác biệt về hàm lượng nước càng lớn thì trên T2W cho cường độ tín

hiệu cao, có hình sáng Nhưng nếu hàm lượng nước khác nhau không đáng kể

thì cường độ tín hiệu khác biệt cũng không đáng kể, nên việc chẩn đoán tổn

thương nhiều khi cũng gặp khó khăn

- Trên ảnh T2W, tổ chức cho cường độ tín hiệu cao và có hình sáng trắng

đó là DNT; nhân nhày đĩa đệm ở người trẻ; mô mỡ

- Trên ảnh T2W, tổ chức cho cường độ tín hiệu thấp và có hình tối đó là

không khí

3 Hình ảnh bệnh lý trên CHT

3.1 U não:

+ Các u não lành tính hay ác tính đều nhìn rõ trên ảnh CHT Hầu hết các

u não trên ảnh CLVT và trên ảnh CHT cho kết quả như nhau

+ Vùng phù quanh u trên ảnh T2W biểu hiện tăng cường độ tín hiệu so với xung quanh nên có hình sáng trắng và nhìn rõ hơn so với ảnh CLVT

+ Trên ảnh CHT có thể phát hiện được những u có tỉ trọng thấp hơn so với mô não mà trên ảnh CLVT không phát hiện được

3.2 Tràn dịch não (hydrocephalus):

Cộng hưởng từ có thể ghi được ảnh theo các bình diện khác nhau như theo mặt cắt dọc (sagittal); theo mặt cắt ngang qua trán (coronal; frontal) và theo trục của não (axial); nên toàn bộ hệ thống não thất bên, não thất III, cống Sylvius

và hệ thống não thất IV nhìn rõ hơn nhiều so với CLVT

3.3 Hình ảnh u tủy sống:

Những u tủy cổ cao sát với não, trên ảnh CLVT không cho biết một cách rõ rệt ranh giới của u do những hình giả của xương (artifacts) và cấu trúc xung quanh đối với u có đồng tỉ trọng so với tủy Trên ảnh CHT thì ngược lại, chúng cho biết rõ cấu trúc bên trong của u (rắn hay lỏng), kích thước, vị trí của u và liên quan của u với tổ chức xung quanh

+ U màng tủy (meningioma):

Trên ảnh T1W u có giới hạn tương đối rõ, u có đồng cường độ tín hiệu so với tủy sống Trên ảnh T2W u màng tủy có cường độ tín hiệu thấp nên nhìn rõ u trên nền của DNT có cường độ tín hiệu cao

+ U rễ thần kinh (neurinoma):

Trên ảnh T1W u có đồng cường độ hoặc hơi tăng nhẹ cường độ tín hiệu so với tủy Cấu trúc bên trong của u là tương đối thuần nhất và u có ranh giới rõ Trên ảnh T2W, u có đặc trưng là tăng nhẹ cường độ tín hiệu, đôi khi tăng như DNT nếu trong u chứa dịch nhiều hơn là tổ chức u đặc

+ U nội tủy (u trong chất tủy):

U nội tủy thường phát sinh từ tế bào thần kinh đệm Về phương diện tổ chức học có 2 loại hay gặp nhất đó là u tế bào hình sao (astrocytoma) và u tế bào ống nội tủy (ependymoma)

Các u khác ít gặp hơn như u nguyên bào xốp; u nguyên bào mạch máu (heamangioblastoma); u tế bào Schwann trong tủy

Đặc điểm u nội tủy là u thường kéo dài 4 - 5 đoạn tủy và mật độ trong u không đều, đó là phần chắc của u và phần nang chứa dịch, do vậy:

- Trên ảnh T1W: u có đồng cường độ tín hiệu hoặc giảm cường độ tín hiệu so với tủy lành Trên ảnh T1W khó phân biệt được phần đặc và phần nang của u Vùng có u tủy dầy lên, tăng thể tích, đường kính tủy lớn hơn ở tủy

cổ có khi đường kính tủy tới 20 - 22 mm (tủy cổ có đường kính trung bình 7 -

8 mm)

- Trên ảnh T2W: phần đặc cũng như phần nang của u cho cường độ tín

hiệu cao hoặc tăng nhẹ cường độ tín hiệu so với DNT Đôi khi phần nang của

u cho cường độ tín hiệu thấp và người ta cho rằng đó là do chảy máu trong u

Ngay cả trên ảnh T1W cũng như trên ảnh T2W nhiều khi rất khó xác định

ranh giới đích thực của u với tổ chức xung quanh, khi đó người ta phải tiêm

thuốc cản quang từ gadolinium (GADO - Gd) Gadolinium là chất cận từ

(paramagnetism) rất độc, nên được gắn với chất diethylene triamine pentaacetic

acid (Gd-DTPA), tạo nên chất không độc, dùng làm chất cản quang từ để làm

rõ hơn vùng định khám xét

3.4 Thoát vị đĩa đệm:

Trên ảnh T1W đĩa đệm gian đốt sống, tủy sống và phần xốp của thân đốt

sống có cùng cường độ tín hiệu thấp như nhau

Trên ảnh T2W: ở người trẻ nhân nhày (nucleus pulposus) và lớp trong của

vòng sợi (annulus fibrosus) chứa nhiều nước nên có cường độ tín hiệu cao và trên

ảnh cho hình sáng trắng Nhưng ở người già, đặc biệt ở người bị thoái hóa đĩa

đệm thì nhân nhày thoái hoá, mất nước nên cho cường độ tín hiệu thấp, trên

ảnh cho hình tối

Trên ảnh T1W và T2W, vỏ xương của thân đốt sống và bộ phận dây chằng

của cột sống không nhìn rõ trên ảnh CHT Trên CHT cho thấy rõ hình thoát vị

đĩa đệm Schmorl, tức là nhân nhày đĩa đệm chui vào phần xốp của thân

đốt sống mà trên ảnh CLVT và chụp tủy cản quang không nhìn thấy được

4 Chỉ định và chống chỉ định chụp cộng hưởng từ

4.1 Chỉ định:

Chụp CHT được chỉ định trong chẩn đoán bệnh lý ở não, cột sống và tủy

sống; bệnh lý ở xương khớp; lồng ngực; trong chấn thương cột sống-tủy sống cho

thấy đầy đủ các tổn thương xương cột sống và tủy

Trong cấp cứu chấn thương sọ não thì chụp CHT là không cần thiết vì thời

gian tạo ảnh CHT mất 45 - 50 phút sẽ ảnh hưởng đến thời gian cấp cứu cho người

bệnh

4.2 Chống chỉ định chụp CHT:

+ Còn dị vật kim khí trong cơ thể

+ Còn các phương tiện kết xương bằng kim loại trong cơ thể như các clíp

để cầm máu ở trong não; các nẹp vít kim loại trong kết xương chi thể và cột

sống; máy tạo nhịp tim; răng giả; chỏm xương đùi bằng kim loại

+ Bệnh nhân quá sợ hãi, tâm thần kích động, hôn mê phải thở máy

Chương 2

Chấn thương hệ thần kinh

Petit J.L (1774) đã chia chấn thương sọ não làm 3 thể: chấn động não, đụng giập não và máu tụ nội sọ (MTNS)

Nhiều nhà nghiên cứu Hình thái học lâm sàng và Phẫu thuật thần kinh đã

cố gắng đưa ra bảng phân loại CTSN một cách chi tiết hơn, đầy đủ hơn và có tính khoa học hơn nhưng trên cơ bản vẫn dựa theo phân loại kinh điển nói trên

1.2 Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não:

Có nhiều yếu tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của CTSN như yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy (DNT), yếu tố huyết quản, yếu tố thần kinh thể dịch và yếu tố xung động thần kinh

+ Trước hết phải có một lực chấn thương vào đầu đủ mạnh mới có thể gây tổn thương xương sọ và não Do vậy tác nhân cơ học được coi là yếu tố cơ bản,

là yếu tố “khởi động” cho các quá trình bệnh lý ở não xảy ra

+ Trên cơ sở tổn thương não tiên phát (giập não hoặc máu tụ) xảy ra ngay sau chấn thương sẽ dẫn tới tổn thương não thứ phát là do hậu quả của rối loạn vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch dẫn tới phù não và làm cho áp lực nội sọ (ALNS) tăng cao Hậu quả tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não Tổn thương não tiên phát và thứ phát làm cho tình trạng bệnh ngày một trầm trọng hơn

+ Người ta quan tâm tới 2 cơ chế chấn thương: đầu đứng yên và đầu chuyển động

- Đầu đứng yên: trong trường hợp bị đánh bằng vật cứng vào đầu (bị ném

đá, đập gậy ), tổn thương xương sọ và não (giập não hoặc máu tụ ) thường ở ngay dưới chỗ bị đánh và tổn thương thường không phức tạp lắm Ngoại trừ trường hợp bị đánh vào vùng chẩm gáy BN có thể tử vong ngay sau khi bị thương

- Đầu chuyển động: trong trường hợp bị ngã do tai nạn giao thông hoặc ngã

từ trên cao xuống tổn thương xương sọ và não thường nặng và phức tạp

Khi ngã, đầu chuyển động tăng tốc (accéleration), khi đầu chạm xuống

đường bị chặn đứng lại và giảm tốc đột ngột (déceleration) nên hộp sọ thay

đổi và biến dạng tức thì dẫn tới vỡ xương sọ

Khi tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm cho não trong hộp sọ trượt trên các gờ

xương đồng thời xoay, xoắn vặn, giằng xé gây tổn thương não nặng nề và

phức tạp như giập não lớn, giập thân não, đứt rách các mạch máu

Trong chấn thương mà đầu chuyển động hay gặp tổn thương đối bên

(contre coup), ví dụ: chấn thương vùng đỉnh đầu bên trái, ngay dưới chỗ chấn

thương có thể giập não nhưng vùng đỉnh bên phải có thể có máu tụ

Trước một trường hợp chấn thương có vỡ rạn xương sọ, mặc dù không có triệu

chứng thần kinh nào, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo nhưng vẫn phải theo dõi

sát diễn biến của tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú để phát hiện sớm

máu tụ nội sọ

+ Vỡ lún xương vòm sọ:

Xương vòm sọ có thể lún xuống như quả bóng bị lõm (thường gặp ở trẻ nhỏ

dưới 1 tuổi) hoặc mảnh xương vỡ lún sâu vào trong có thể gây rách màng não

và tổ chức não

2.2 Vỡ xương nền sọ:

Nền sọ có cấu trúc không đều, chỗ thì xương đặc, chỗ thì xương xốp;

nền sọ có nhiều lỗ để cho mạch máu và dây thần kinh đi qua, do vậy nền sọ

yếu hơn rất nhiều so với vòm sọ Vỡ nền sọ hay gặp và thường kèm theo giập

não

+ Vỡ nền sọ trước:

- Chảy máu lẫn dịch não tủy (DNT) ra mũi

- Dấu hiệu “kính dâm” biểu hiện 2 hốc mắt quầng tím do máu chảy

vào tổ chức lỏng lẻo sau nhãn cầu

- Cá biệt có trường hợp máu tụ sau nhãn cầu gây lồi mắt, đau nhức trong

hốc mắt, thị lực giảm cần phát hiện sớm và phẫu thuật kịp thời

- Có thể gặp tổn thương dây thần kinh (TK) thị giác trong ống thị do vỡ

xương gây nên, biểu hiện: thị lực giảm dần, teo dây TK thị giác dẫn tới mất

hoàn toàn thị lực Cần phát hiện sớm và phẫu thuật mở rộng lỗ thị giác giải

phóng chèn ép dây TK

+ Vỡ nền sọ giữa:

- Chảy máu và DNT ra tai

- Bầm tím phía sau và trên vành tai

- Liệt dây TK VII ngoại vi

+ Vỡ nền sọ sau (hố sọ sau):

- Chấn thương vùng chẩm gáy, thường là chấn thương nặng và rất nặng

- Rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch Mức độ nặng có thể ngừng thở ngay sau khi bị chấn thương

- Có thể thấy cơn duỗi cứng tứ chi

- Mức độ nhẹ hơn, bệnh nhân đau đầu dữ dội, đầu ở tư thế bắt buộc, cổ cứng không quay được sang bên

- Chụp sọ qui ước có thể thấy đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm

3 Triệu chứng lâm sàng

3.1 Chấn động não (commotio cerebri):

Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN Về hình thái học thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ có biểu hiện rối loạn hoạt động chức năng của não Do não bị rung động mạnh trong lúc chấn thương, sóng DNT đập vào thành não thất gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới - vỏ não và dưới vỏ, biểu hiện như sau:

+ Rối loạn tri giác (RLTG): xảy ra ngay sau chấn thương vào đầu với biểu hiện từ trạng thái choáng váng cho đến mất ý thức ngắn trong vài chục giây

đến vài phút

+ Quên ngược chiều: khi tỉnh lại, bệnh nhân quên các sự việc xảy ra trước, trong và sau khi bị tai nạn Tùy theo mức độ chấn thương, quên ngược chiều có thể kéo dài một vài giờ, một vài ngày thậm chí hàng tuần sau chấn thương + Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV): biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn Nôn nhiều khi thay đổi tư thế như cho bệnh nhân ngồi dậy, hoặc chuyển bệnh nhân từ cáng sang giường Sắc mặt tái nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh

Những triệu chứng đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, hồi hộp đánh trống ngực, ngủ hay mê sảng, giật mình, mặt có lúc tái nhợt, nhức 2 hốc mắt thường xuất hiện và kéo dài vài ngày tới một vài tuần

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT) không có

+ Sau 12 - 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc DNT bình thường, áp lực DNT bình thường hoặc hơi tăng nhẹ

3.2 Giập não (contusio cerebri):

Về phương diện giải phẫu thì giập não là vùng não bị tổn thương bầm giập nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não) nhưng cũng có thể giập sâu xuống chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não

3.2.1 Rối loạn tri giác (RLTG):

Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu Sự phục hồi tri giác phụ

thuộc vào mức độ của giập não

+ Nếu giập não mức độ nhẹ và vừa (giập nông ở vỏ não): bệnh nhân bất

tỉnh 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm Bệnh nhân

kích thích, dãy dụa, buồn nôn và nôn Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 -

2 tuần điều trị

+ Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu tới chất trắng của não): RLTG

biểu hiện qua các giai đoạn sau: bệnh nhân mê ngay sau chấn thương kéo dài

10 - 20 phút sau tỉnh lại trong trạng thái dãy dụa Sau vài giờ, do phù não tăng lên,

tri giác bệnh nhân có xu hướng xấu đi Nếu điều trị tích cực thì một số

trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau 3 - 4

tuần điều trị Một số khác nặng hơn, hôn mê sâu kéo dài và tử vong Nếu

giập thân não, hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và kéo dài cho tới khi

tử vong

3.2.2 Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):

Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt:

+ Mức độ giập não nhẹ: rối loạn TKTV không nặng lắm Mạch nhanh vừa

phải (95 - 100 lần/phút), huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não;

bệnh nhân tự thở với tần số 25 - 30 lần/phút, có thể chưa có ùn tắc hô hấp ngoại

vi

+ Mức độ giập não nặng: biểu hiện rối loạn TKTV nghiêm trọng, thở chậm,

và ngừng thở; mạch chậm 60 - 50 lần/phút ngay sau chấn thương, HAĐM tăng

cao do ảnh hưởng thân não; nhiệt độ 390C- 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những

cơn duỗi cứng mất não, áp lực nội sọ (ALNS) tăng cao do phù não và sau đó não

mất bù, mạch nhanh, nhỏ, yếu, HAĐM tụt thấp, tiên lượng cực kỳ nặng

3.2.3 Dấu hiệu thần kinh khu trú:

+ Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não

+ Bại yếu 1/2 người đối bên với ổ giập não

+ Dấu hiệu Babinski (+) một bên

+ Tổn thương dây thần kinh VII trung ương; tổn thương dây thần kinh số

III và VI với biểu hiện lác ngoài hoặc lác trong

+ Cơn co giật động kinh cục bộ (cơn Bravais-Jackson) biểu hiện co giật

1/2 người hoặc chỉ co giật cơ mặt một bên

Một số dấu hiệu TKKT khác chỉ phát hiện được khi bệnh nhân đã hồi

phục sức khỏe, tỉnh táo tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực,

thính lực và rối loạn ngửi

Trong thực tế có những trường hợp chấn thương sọ não mở, não nát chảy ra

ngoài nhưng không phát hiện dấu hiệu TKKT như nói ở trên Trường hợp giập não

nền sọ, giập não ở vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám khó phát hiện dấu hiệu TKKT Trái laị có những trường hợp liệt rất đồng đều 1/2 người nhưng trên phim chụp CLVT không thấy hình ảnh giập não hoặc máu tụ nội sọ

3.2.4 Tăng áp lực nội sọ (ALNS):

Tổ chức não bị bầm giập dẫn đến rối loạn tính thấm của thành mạch, rối loạn vận chuyển nước trong và ngoài tế bào làm cho tế bào não bị ứ nước và phù não Phù não là tình trạng tích tụ nước quá nhiều cả trong và ngoài tế bào não Phù não dẫn tới tăng ALNS với biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn, ứ phù

đĩa thị, cổ cứng, kích thích tâm thần vận động Nếu phù não mức độ nhẹ, ALNS sẽ giảm dần và tình trạng chung của bệnh nhân sẽ tốt dần lên Nếu ALNS tăng cao và kéo dài sẽ gây nhiều biến chứng như tụt kẹt não đe doạ tử vong

3.3 Máu tụ nội sọ trên lều:

Căn cứ vào lều tiểu não người ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ khu trú ở bán cầu đại não) và máu tụ dưới lều (tức là máu tụ ở hố sọ sau)

Máu tụ trên lều gồm máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não và máu tụ trong não thất

3.3.1 Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):

Máu tụ NMC là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng Nguồn chảy máu hay gặp là đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng hoặc xoang tĩnh mạch dọc trên và từ tĩnh mạch ở xoang xương (do vỡ xương)

Triệu chứng lâm sàng máu tụ NMC:

+ Rối loạn tri giác:

Rối loạn tri giác đối với máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (lucid interval) Khoảng tỉnh được biểu hiện như sau: bệnh nhân bị mê ngay sau chấn thương vào đầu (do ngã hoặc bị đánh), sau một vài phút bệnh nhân tỉnh lại hoàn toàn, tiếp xúc tốt, đi lại sinh hoạt bình thường; nhưng một vài giờ sau thì tri giác bệnh nhân xấu dần, tiếp xúc rất chậm, đái ỉa không tự chủ và mê lại Thời

gian tỉnh giữa 2 lần mê: Mê-Tỉnh-Mê được gọi là khoảng tỉnh

Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu Nếu đứt rách

động mạch màng não giữa, khối máu tụ hình thành nhanh và gây đè ép não thì khoảng tỉnh thường ngắn chỉ một vài giờ, thậm chí khoảng tỉnh rất ngắn chỉ 40-50 phút Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ

đã tử vong Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm có khi một vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại

Theo dõi một trường hợp CTSN nếu thấy tri giác ngày một xấu đi, điểm số Glasgow giảm dần thì cần phải nghĩ đến khả năng do MTNS

+ Dấu hiệu TKKT:

- Giãn đồng tử cùng bên với ổ máu tụ Giãn đồng tử có đặc trưng là giãn từ từ

1 2 3 4

- Bại liệt 1/2 người đối bên với ổ máu tụ có xu hướng ngày một tăng dần Dấu

hiệu Babinski có thể (+)

- Tổn thương dây thần kinh VII trung ương

+ Thay đổi mạch và huyết áp:

ý nghĩa đặc trưng trong MTNS nói chung và máu tụ NMC nói riêng là mạch

có xu hướng ngày một chậm dần từ 80 - 90 lần/phút xuống còn 60 hoặc 50

lần/phút HAĐM lại có xu hướng ngày một tăng cao dần Nếu khối máu tụ ngày

một tăng lên mà không được lấy bỏ, ALNS ngày một tăng cao sẽ gây tụt kẹt não;

khi não mất bù thì mạch sẽ nhanh nhỏ, yếu và HAĐM tụt dần, tiên lượng cực kỳ

nặng

3.3.2 Máu tụ dưới màng cứng cấp tính (DMC):

Máu tụ DMC là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não

Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não Người ta chia máu tụ DMC ra làm

3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương), bán cấp tính (từ

ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mãn tính (từ ngày thứ 15 trở đi)

Máu tụ DMC cấp tính gặp nhiều hơn máu tụ NMC Theo Lichterman L.B

trong số 176 trường hợp MTNS thì máu tụ NMC gặp 21,6%, máu tụ DMC là

43,2%, gấp 2 lần máu tụ NMC So với các trường hợp CTSN thì máu tụ DMC

gặp 0,4 - 2% (Irger, 1972) Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml Triệu chứng

máu tụ DMC biểu hiện như sau:

+ Rối loạn tri giác:

Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc

vào mức độ giập não

- “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn so với máu tụ NMC, chỉ gặp

trong trường hợp máu tụ DMC đơn thuần, tức là không kèm theo giập não hoặc

giập não mức độ nhẹ

- “Khoảng tỉnh” không điển hình gặp trong trường hợp máu tụ kèm theo

giập não, biểu hiện: bệnh nhân mê ngay sau chấn thương (Glasgow: 3 - 4

điểm), sau đó tỉnh lại, tiếp xúc được nhưng khó khăn, kích thích vật vã

(Glasgow: 7 - 8 điểm) Vài giờ sau tri giác bệnh nhân xấu dần đi và mê lại

- Trường hợp máu tụ DMC kèm theo có giập não lớn, giập thân não: bệnh

nhân mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có khoảng tỉnh) kéo dài

cho tới khi tử vong hoặc nếu sống sẽ để lại di chứng nặng nề

+ Dấu hiệu TKKT: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng

dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng

lên

+ Triệu chứng não chung: đau đầu dữ dội, nôn, kích thích tâm thần, vã

mồ hôi, sắc mặt tái nhợt

+ Rối loạn TKTV: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; rối loạn hô hấp ngoại vi,

thở khò khè do ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao

dần

3.3.3 Máu tụ DMC mạn tính:

Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi được gọi là máu tụ DMC mạn tính Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hóa biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn

Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số trường hợp không xác định được có bị chấn thương hay không và vì thế người ta nghĩ tới khả năng do tai biến mạch máu não Lâm sàng máu tụ DMC mạn tính biểu hiện như sau:

+ Chấn thương sọ não thường nhẹ, có khi bệnh nhân không tới khám hoặc

đến khám với chẩn đoán là chấn động não, không nằm viện

+ Sau 3 tuần hoặc lâu hơn, bệnh nhân xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn Có biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, lẫn, hay quên; có thể thấy bại nhẹ 1/2 người; BN hay đánh rơi đồ vật hoặc có cơn động kinh + Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó và chỉ được chẩn đoán sau khi chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp động mạch não

3.3.4 Máu tụ trong não:

Bohne (1889) là người mô tả đầu tiên máu tụ trong não, sau này đến các công trình của Courville và Blomguist (1940), Samiy (1962), Ixacov (1965) Trên ảnh cắt lớp vi tính nhận thấy thể tích khối máu tụ dao động từ 5 - 100 ml; do vậy chẩn đoán lâm sàng máu tụ trong não có nhiều khó khăn và nhiều trường hợp không được chẩn đoán xác định Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho biết chắc chắn vị trí, kích thước ổ máu tụ

Tuy nhiên những triệu chứng lâm sàng sau đây có thể giúp người ta nghĩ tới máu tụ trong não:

+ “Khoảng tỉnh”: khoảng tỉnh đối với máu tụ trong não ít gặp hơn và có

đặc điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột quị (apoplexia), tức là bệnh nhân đang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu

đi rất nhanh và hôn mê Những trường hợp diễn biến tri giác như nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não

+ Tri giác không tốt lên mặc dù được điều trị tích cực thì cần nghĩ tới máu tụ trong não

+ Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ, khả năng ổ máu tụ ở bao trong

+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ với biểu hiện thay đổi tâm thần, trầm cảm, ngại tiếp xúc

+ ứ phù đĩa thị và nhìn đôi; nôn và buồn nôn

3.3.5 Máu tụ trong não thất:

Người ta chia ra 2 loại: máu tụ trong não thất tiên phát và máu tụ trong não thất thứ phát Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc