Giáo trình bệnh học nội khoa part 10 pdf

4.1 Lâm sàng: - Mập phì + Là triệu chứng thường gặp nhất + Tụ mỡ chủ yếu ở cổ, mặt, thân bụng. Mặt bệnh nhân thường tròn như mặt trăng, da ửng đỏ, gáy có bướu mỡ + Tăng cân thường là triệu chứng đầu tiên - Thay đổi trên da + Da mỏng teo, mặt đỏ, dễ xuất hiện những vết bầm trên da sau khi va chạm nhẹ + Nứt da thường có màu đỏ tím, thường xuất hiện ở bụng, đùi và mông + Vết thương chậm lành + Hay bò nấm da + Xạm da, hay gặp ở hội chứng tăng tiết ACTH lạc chỗ hơn - Rậm lông: + Do tăng Androgen + Gặp ở 80% bệnh nhs6n nữ Lông mọc nhiều nhất ở mặt nhưng cũng có thể gặp ở bụng, ngực, vú, đùi và trên tóc cũng mọc rậm hơn + Mụn ở mặt thường đi kèm với rậm lông + Triệu chứng nam hoá thường gặp ở carcinom tuyến thượng thận, khoảng 20% trường hợp - Cao huyết áp: + Gặp trong 75% trường hợp và huyết áp tâm trương hơn 100mmHg trong 50% trường hợp + Cao huyết áp và các biến chứng liên hệ góp phần làm cho bệnh nặng hơn và dễ gây tử vong - Rối loạn sinh dục: + Do tăng Androgen ở phụ nữ và tăng cortisol ở nam giới + Thường gặp 75% phụ nữ trong tuổi hoạt động sinh dục bò tắt kinh + Nam giới thường bò giảm libido, một số co 1lông mọc thưa và và dòch hoàn mềm - Rối loạn thần kinh tâm lý: 487 + Gặp ở 40% bệnh nhân, hầu hết đều có giấc ngủ bò rối loạn, hoặc mất ngủ, hoặc thức dậy rất sớm vào buổi sáng + Triệu chứng nhẹ là dễ bò xúc động, nóng nảy + Cũng có thể gặp tình trạng lo lắng, trầm cảm, kém chú ý, kém trí nhớ. + Một số có thể có trạng thái hưng phấn, có thể gây tự sát - Yếu cơ: Thường gặp trên 60% trường hợp, thường yếu cơ gốc chi, rõ rệt nhất là ở chi dưới - Loãng xương: + Gặp ở hầu hết bệnh nhân, đau lưng là triệu chứng khởi đầu trên 58% bệnh nhân + 15% bò xẹp đốt sống được phát hiện trên Xq + Có thể gây gãy xương bệnh lý ở xương sống, xương sườn hay xương chi + Người trẻ mà bò loãng xương phải nghó đến hội chứng Cushing - Sạn niệu: + Do tăng thải Canxi qua đường tiểu + Khoảng 15% bệnh nhân bò sản niệu, đôi khi có cơn đau quặn thận là triệu chứng nổi bật - Khát và tiểu nhiều: + Phản ánh tình trạng tăng đường huyết xảy ra khoảng 10% bệnh nhân + Hiếm khi có nhiễm ceton acid, rối loạn dung nạp glucose thường gặp hơn 4.2 Cận lâm sàng : 4.2.1 Huyết học và sinh hoá : - Huyết sắc tố và hồng cầu thường giới hạn trên mức bình thường, hiếm khi gặp đa hồng cầu - Bạch cầu thường bình thường, lympho bào giảm và đa nhân ái toan giảm - Ion đồ thường bình thường trong đa số trường hợp, tuy nhiên kiềm máu và giảm kali máu có thể gặp trong hội chứng tiết ACTH lạc chỗ hoặc carcino tuyến thượng thận - Tăng đường huyết khi đói chỉ xảy ra 10 – 15% trường hợp. Tăng đường huyết sau ăn thường xảy ra nhanh hơn. Hầu hết bệnh nhân đều có tình trạng tăng tiết insulin thứ phát và rối loạn dung nạp glucose. Đường niệu xuất hiện trên bệnh nhân có tăng đường huyết khi đói hoặc sau khi ăn. 488 - Canxi máu bình thường, canxi niệu tăng trong 40% trường hợp, phospho máu bình thường hay hơi giảm 4.2.3 X quang : - Bóng tim có thể hơi lớn do hậu quả của tăng huyết áp - Xq xương có thể xẹp đốt sống, gãy xương sườn - Xq bụng có thể thấy sỏi niệu 4.2.3 Điện tâm đồ : - Có thể cho thấy dấu hiệu dầy thất, thiếu máu cơ tim, hạ kali máu 4.2.4 Các xét nghiệm đặc hiệu : - Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason liều thấp qua đêm kết hợp với đo cortisol trong nước tiểu - Đo cortisol tự do trong nước tiểu - Khảo sát sự thay đổi cortisol theo nhòp điệu trong ngày - Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone liều thấp - Đo cortisol, ACTH trong máu 4.2.5 Chẩn đoán hình ảnh : - CT Scan, MRI vùng sọ não, bụng, tuyến thượng thận 5. Chẩn đoán: Có thể tóm tắt trong sơ đồ sau: 489 LÂM SÀNG Loãng xương, mập phì vùng trung tâm, tiểu đường, tăng huyết áp tâm trương, rậm lông, tắt kinh TẦM SOÁT Dexa 1mg lúc 23 giờ, Cortisol huyết t hanh 8 giờ>140nmol/l (5microgam%), Cortisol trong nước tiểu 24 giờ >275nmol (100microgam) ỨC CHẾ BẰNG DEXA LIỀU THẤP Bình thường Bất thường: Hội chứng Cushing ỨC CHẾ BẰNG DEXA LIỀU CAO Có ức chế: Tăng sản tuyến thượng thận do tuyến yên ta ê ng tie á tACTH Không ức chế: Tăng sản tuyến thượng thận thận douta ê ng tie á t ĐO ACTH Thấp: U thượng thận Tăng: Tăng sản thượng thận do u tăng 490 Hình ảnh xoang đá (+): U tuyến yên Đo 17 CS DHEA ( -): U ngoài hệ nội tiết Tăng và CT kích thứớc > 6cm  Carcinoma Giảm hay bình thường và CT kích thước <3cm -  Adenoma 5. Điều trò 5.1 Bệnh Cushing : - Tốt nhất là điều trò phẩu thuật, thành công cao >80%, tai biến thấp <2% - Chiếu xạ - Cắt bỏ tuyến thượng thận 2 bên, phương pháp kém hiệu quả, chỉ dùng khi các phương pháp trên thất bại - Thuốc ức chế sự tiết cortisol: Ketoconazol, Metyrapone, Mitotane, các thuốc này có thể gây nhiều tác dụng phụ - Thuốc ức chế sự tăng tiết ACTH: Reserpin, Bromocriptin, Cyproheptadin, Valproate sodium, nhưng chỉ có một số ít bệnh nhân đáp ứng 5.2 Bướu tiết ACTH lạc chỗ : Điều trò tận gốc là cắt bỏ bướu, nếu bướu đã di căn xa không cắt bỏ được thì có thể dùng các thuốc ức chế tiết cortisol 5.3 Bướu tuyến thượng thận : - Chủ yếu là phẩu thuật. Trường hợp Carcinoma tuyến thượng thận, nếu còn tàn dư sau mổ thì dùng Mitotan để ức chế sự tổng hợp tiết cortisol 491 NHIỄM TRÙNG TIỂU Nhiễm trùng, tiểu là nhiễm trùng thường gặp nhất ở bệnh viện. Tiên lượng và điểu trò nhiễm trùng tiểu phụ thuộc vào vò trí của nhiễm trùng và yếu tố thuận lợi A) ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI 1. Đònh nghóa Nhiễm trùng tiểu xảy ra khi vi trùng xâm lấn vào bất cứ mô nào của hệ tiết niệu từ lỗ niệu đạo cho đến vỏ thận; và có sự hiện diện của vi trùng trong nước tiểu ( bacteria ). Tinh trạng nhiễm khuẩn niệu này có ý nghóa khi có  10 5 khóm vi khuẩn trong 1 ml nước tiểu sau khi cấy nước tiểu mới lấy từ trong bọng đái 2. Phân loại a) Nhiễm trùng tiểu trên : ảnh hưởng đến thận 492 Nhiễm trùng tiểu dưới : ảnh hưởng đến niệu đạo, tiền liệt tuyến và bàng quang b) Viên bồn thận - thận cấp ( acute bacterialpyclenepheritis ) Bao gồm những triệu chứng lâm sàng cấp, có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Gây ra do vi trùng xâm lấn thận ( bồn thận, mô kẽ ) c) Viêm bồn thận - thận mãn ( chronic pyelenephntis Viêm bồn thận và mô kẽ sau khi nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần hoặc nhiễm trùng tiểu mãn tính với xơ hóa mô kẽ, bồn thận và tiểu quản thận d) Hội chứng niệâu đạo cấp ( acute urethral syndrome ) Bao gồm tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt gặp trong nhiễm trùng tiểu dưới : viêm bàng quang ( cystitis ), viêm niệu đạo ( urethntis ), viêm tiền liệt tuyến ( prostatitis ) e) Nhiễm trùng tiểu tái phát và tái nhiễm - Tái phát ( relapse ) : nhiễm trùng do cùng một loại vi trùng và thường kháng thuốc. Tái phát hay gặp trong viêm tiền liệt tuyến và bồn thận – thận - Tái nhiễm ( reinfection ) : nhiễm trùng do một loại vi trừng khác và thường còn nhạy với kháng sinh. Đa số các trường hợp viêm niệu đạo, viêm bàng quang hay có tái nhiễm f) Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ( asymptematic bacteriaria ) Là nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng lâm sàng niệu khoa; được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe tổng quát, điều tra dòch tễ học. khám thai hay khi đi khám vì một bệnh lý khác B) DỊCH TỄ HỌC 493 1. Nhiễm trùng tiểu có triệu chứng a) trẻ sơ sinh và nhũ nhi - Nam bò nhiễm trùng tiểu nhiều hơn nữ. Đến tuổi đi học khoảng 2 - 3% nữ và 1% nam bò nhiễm trùng tiểu - Tất cả các trường hợp này cần có .đánh giá lại niệu khoa để phát hiện những bất thường bẩm sinh của hệ niệu b) Ở tuổi trưởng thành Hoạt động giao hợp làm tăng tần suất nhiễm trùng tiểu ở nữ c) Ở tuổi già Tình trạng phì đại tiền liệt tuyến làm cho tỷ lệ nhiễm trùng tiểu ở nam cao vọt 2. Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng a) Ở nam Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng chỉ gặp ở người già với tỷ lệ thấp do tình trạng phì đại tiền liệt tuyến b) Ở nữ Khoảng 2 - 4% người trẻ và 10% người già có nhiễm trùng tiểu không triệu chứng. Nói chung tỷ lệ này tăng khoảng 1% cho mỗi 10 tuổi C) SINH BỆNH HỌC 1. Cơ chế gây bệnh - Bình thường vi khuẩn không thể phát triển và xâm nhập vào các mô ở đường 494 tiểu do các yếu tố bảo vệ sau : + Nồng dộ nước tiểu + Dòng chảy của nước tiểu + Các vi trùng không gây bệnh thường trú tại niệu đạo : Diptheroids, Lactobacilli, Streptococcus species, Stapphylococcus species . . . + Lớp mucopolysarcharide bao phủ niêm mạc bàng quang và sự co bóp của bàng quang ngăn cản sự tồn tại của vi trùng + Proteinh Tamm Hodall ở ống thận có tác dụng gắn với pih của vi trùng ức hễ sự sinh sản của vi trùng + Cơ chế t hanh lọc vi trùng của tế bào thận do các yếu tố miễn dòch - Bên cạnh đó cũng có các yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của nhiễm trùng tiểu như : + Sự tắt nghỉn đường tiểu : bất thường bẩ~r'sinh ( hẹp da qui đầu ), sỏi niệu, u tiền liệt tuyến + Sự ứ đọng nước tiểu ở bàng quang : bàng quang thần kinh, hẹp niệu đạo + Sự tắt nghẽõn tại thận do : lắng động các thuốc tại ống thận (sulfonamide . . . ), thận đa nang, u thận + Cơ đòa đặc biệt : tiểu đường, thai kỳ, bệnh lý cầu thận, người già . 495 + Hiện t ượng trào ngược bàng quang niệu quản : Bình thường đoạn niệu quản thành sẽ bò khép chặt khi bàng quang co bóp tống nước tiểu, có ta + ùc dụng như lá van không cho nước tiểu trào ngược vào niệ u quản lên thận. Trong bệnh lý như thiếu hoàn toàn hay thiếu mặt phần đoạn niệu quản thành, viêm nhiễm ở bàng quang, túi thừa đoạn niệu quản thành hoặc bàng quang thần kinh mất đàn hồi . . . sẽ khiến tác dụng lá van của đoạn niệu quản 496 ác yếu tố thuận lợi vi trùng sẽ xâm nhập hệ niệu theo các đường sau vào bàng quang, niệu quản ch ệu đạo hẹp, dài, xa hậu môn. Hơn nữa các chất tiết từ tiền liệt tuy Mắc phải hông tiểu, nông niệu đạo, soi bàng quang đã đưa trực tiếp vi ng, xảy ra < 3% trường nhiễm trùng tie ệt giữa nguyên nhân gây bệnh và bệnh nh ïi bệnh viện XVII. Nguyên nhân Ngoài viện Escherichia coli 89.2% 52.7% e 2.4% 9.3% 0.8% thành mất đi và nước tiểu trào ngược vào niệu quản lên thận gây nhiễm trùng tiểu trên - Khi có c a) đường ngược dòng + Tự nhiên Vi trùng đi ngược từ niệu đạo @ ở nữ : do niệu đạo ngắn, rộng, gần hậu môn nên dễ bò xâm nhập bởi các ủng Colibacilles. Đồng thời hoạt động giao hợp dễ dàng : đưa vi trùng vào niệu đạo bàng quang @ ở nam : do ni ến vào niệu đạo có tính chất kháng khuẩn nên tỷ lệ nhiễm trùng tiểu thấp hơn ở nữ + Do các thủ thâu t trùng từ niệu đạo vào bàng quang b) đường máu Đường này hiếm gặp hơn đường ngược dò åu. Vi.trùng từ máu xâm lấn chủ mô thận sau đó gây nhiễm trùng tiểu ( gặp trong nhiễm trùng tiểu xảy ra sau nhiễm trùng huyết ). Thường do Staphylococcus aureus, Salmonella species, Pseudomonas aeruginosa, Candidas 2. Nguyên nhân gây bệnh - Theo tác giả Brenner có sự khác bi ân nhiễm trùng tiểu ngoài viện và ta Nội viện Proteus mirabilis 3.2% 12.7% Klebsiella pneumonia Enterococci 2.0% 7.3% Enterobacter aerogenes [...]... tiểu Có sự khác biệt về giá trò của xét nghiệm khi lấy nước tiểu bằng phương pháp giữa dòng với đặt sonde tiểu hoặc chọc dò trên xương mu Nhiểm trùng tiểu thật sự Số lượng khóm vi trùng có trong 1 ml nước tiểu Phương pháp giữa dòng Phương pháp sonde tiểu 103 – 104 2% 2% 104 – 105 5% 50% > 105 80% 95% 2 Các xét nghiệm chuẩn đoán nhanh nhiễm trùng tiểu Cần lấy nước tiểu vào lúc sáng sớm a) nitrite của nitrite... chứng + Klebsiella và Enterobacter thường gặp ở bệnh nhân nhiễm trùng tiểu trong bệnh viện + Pseudomonas và Candida albicans thường gây nhiễm trùng tiểu ở bệnh nhân đặt sonde tiểu dài ngày + Stap Aureus đa số trường hợp gây nhiễm trùng tiểu theo đường máu hoặc trên bệnh nhân có cơ đòa suy giảm miễn dòch + Enterococci thường gây nhiễm trùng tiểu trên bệnh nhân cô phì đại tiền liệt tuyến + Stap saprophyticus... và  vi trùng trên quang trường 40 b) Cặn lắng Quay ly tâm 10 ml nước tiểu, lấy 3 giọt cặn lắng soi kính hiển vi Nếu > 4 bạch cầu / quang trường 40 hoặc  10 bạch cầu / quang trường 100 cần nghó nhiễm trùng tiểu c) Cặn Addis 497 Nếu > 2000 bạch cầu / phút nhiễm trùng tiểu Cấy nước tiểu d) Khi đếm khóm vi khuẩn cấy từ 1 ml nước tiểu Nếu > 105 thì có nhiễm trùng tiểu Có sự khác biệt về giá trò của xét... thương bệnh học điển hình của viêm ống 4  Điều trò: Ngưng ngay tác nhân gây bệnh nếu có  Nếu không có tình trạng nhiễm trùng sẽ điều trò corticoide: Prednisone 1mg/Kg/ngày  Sau 2 tuần, nếu lâm sàng không cải thiện, dùng thêm: cyclophosphamide 2mg/Kg/ngày  Nếu sau 6 tuần không cải thiện lâm sàng, ngưng cả 2 thuốc và theo dõi điều trò như suy thận cấp III VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ MÃN: 1 Giải phẩu bệnh: ... Nhiễm khuẩn, sốc phản vệ 2 STC tại thận (30 – 45%) : a) thuyên tắc động hoặc tónh mạch thận Bệnh lý mạch máu lớn ở thận: b) nhỏ: Bệnh lý cầu thận hoặc mạch máu  Viêm cầu thận, viêm mạch máu  Co mạch máu trong thận: cao huyết áp ác tính, nhiễm độc thai nghén, thuốc cản quang  Rối loạn huyết động học: đông máu, nội mạch rải rác, xuất huyết giảm tiểu cầu c) Hoại tử ống thận cấp:  Thiếu máu cục bộ: suy... trong số những bệnh lý cầu thận nguyên phát được nhận diện từ lâu và thuật ngữ thay đổi theo thời gian như : @ 1906 : Friedrich Mueller cho rằng đó là tmh trạng cơ thể của bệnh thận không có viêm mà thoái hóa @ 1908 : Munk đònh nghóa là hồi chứng lâm sàng phối hợp phù, tiểu protein với cơ thể bệnh có xâm nhập thể lưỡng chiết ở ống thận, vi cầu thận binh thường @ 1937 : Epstein cho đó là một bệnh toàn thể... Để phát hiện tổn thương ở chủ mô thận hay là ngẽn tắt đương niệu BỆNH LÝ ỐNG THẬN - MÔ KẼ I ĐẠI CƯƠNG: Rất hiếm khi xảy ra tổn thương chỉ ở ống thận – mô kẽ, tuy nhiên khi tổn thương của ống thận – mô kẽ chiếm tỉ lệ lớn hơn là tổn thương của cầu thận và mạch máu thận, tình trạng này được gọi là bệnh lý ống thận - mô kẽ 501 Trên lâm sàng, bệnh lý ống thận – mô kẽ được phân ra làm 2 thể: - Viêm ống thận... uric máu c) Bệnh ác tính:  Lymphoma  Leukemia  Đa u tủy d) Rối loạn miễn dòch  Thải mảnh ghép thận  Amyloidosis – sarcoidosis  Lupus đỏ hệ thống  Viêm mạch máu e) Nhiễm trùng: Viêm đài bể thận cấp – mãn f) Tắc nghẽn đường tiểu: 505  Do u hoặc sỏi  Trào ngược bàng quang – niệu quản g) Bệnh di truyền:  Thận đa quang  HC Alport  Nang tủy thận 3 Biểu hiện lâm sàng:  Thông thường bệnh nhân chỉ... bệnh lý ống thận - mô kẽ 501 Trên lâm sàng, bệnh lý ống thận – mô kẽ được phân ra làm 2 thể: - Viêm ống thận – mô kẽ cấp - Viêm ống thận – mô kẽ mãn II VIÊM ỐNG THẬN - MÔ KẼ CẤP: 1 Giải phẩu bệnh: Tổn thương bệnh học của viêm ống thận mô kẽ cấp - Phù nề mô kẽ là: Thâm nhiễm mô kẽ vùng vỏ và tủy thận với tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, đơn nhân và plasmacell - Hoại tử ống thận có thể xảy ra trong... NT/ > 20 >8 CREA NT/ CREA MÁU > 20 > 40 U Na > 1% < 10 PHÂN SUẤT THẢI Na URE MÁU TẠI THẬN 1,0118 URE < 1,015 > 500 TỈ TRỌNG NT < 300 > 20 ĐỘ THẨM THẤU NT < 10 – 15 2 U Na U CR / P CR - PHÂN SUẤT THẢI Na+ : U Na x P CR x P Na x U CR Với U Na : Na nước tiểu P CR : creatinine máu P Na : Na máu U CR : Creatinine nước tiểu 512 100 3 Xác đònh biến chứng: a) Rối loạn chuyển hóa:  . khuẩn Có s onde tiểu hoặc chọc dò trên xương mu Số lượng khóm vi trùng có Phương pháp gi trong 1 ml nước tiểu ữa Phương pháp sonde dòng tiểu 10 3 – 10 4 10 4 – 10 5 > 10 5 2% 5% 80%. Khoảng 2 - 4% người trẻ và 10% người già có nhiễm trùng tiểu không triệu chứng. Nói chung tỷ lệ này tăng khoảng 1% cho mỗi 10 tuổi C) SINH BỆNH HỌC 1. Cơ chế gây bệnh - Bình thường vi khuẩn. triệu chứng lâm sàng niệu khoa; được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe tổng quát, điều tra dòch tễ học. khám thai hay khi đi khám vì một bệnh lý khác B) DỊCH TỄ HỌC 493 1. Nhiễm