Giáo trình bệnh học nội khoa part 6 ppsx

Mỗi điện tâm đồ cần phải được khảo sát có hệ thống theo 9 bước sau: 1. Tần số và tính đều đặn. 2. Sóng P 3. Khoảng PR 4. Phức bộ QRS 5. Đoạn ST 6. Sóng T 7. Sóng U 8. Khoảng QTc 9. Nhòp 1. Tần số : Bình thường sự ghi điện tâm đồ đã được chuẩn hoá về biên độ 1mv/10mm và tốc độ giấy 25mm/s.(mỗi ô ngang nhỏ = 0,04s). Tần số tim được xác đònh dựa trên số ô vuông lớn(0,2s) giữa hai phức bộ QRS : 1 ô 300 lần/phút 2 ô 150 lần/phút 3 ô 100 lần/phút 4 ô 75 lần/phút 5 ô 60 lần/phút 2. Sóng P : (<0,12s , < 2,5mm) Sóng P dương ở I, II, aV F , và V2-V6 Sóng P âm ở aV R Sóng P dương, hai pha, hoặc âm ở III, aV L và V1 3. Khoảng PR (0,12 – 0,20s) Thường đẳng điện ở tất cả chuyển đạo. PR ngắn : - Hội chứng kích thích sớm - Nhòp bộ nối hoặc nhòp nhó thấp PR dài : - Blốc AV độ I 271 4. Phức bộ QRS : 4.1 Hình dạng QRS a. Sóng Q :  Sự hiện diện của sóng Q ở một số chuyển đạo (V1, V2, và V3) là bất thường. Trái lại ở tất cả các chuyển đạo còn lại (trừ chuyển đạo III và có aV R chiều hướng về bên phải) có thể có sóng Q nhỏ (rộng < 0,04s và sâu < ¼ sóng R)  Sự vắng mặt của sóng Q nhỏ ở V5 và V6 xem như bất thường.  Sóng Q có kích thước bất kỳ ở III và aV R là bình thường. b. Sóng R : Ở chuyển đạo trước tim, sóng R tăng dần biên độ và thời gian từ chuyển đạo V1 đến chuyển đạo V4 hoặc V5. c. Sóng S : Sóng S lớn ở V1, lớn hơn ở V2 và sau đó nhỏ dần từ V3 đến V6. 4.2 Thời gian : 0,06 - 0,10s QRS kéo dài: - Xung động có nguồn gốc từ thất. - Dày thất trái. - Blốc nhánh trái hoặc phải. - Ngộ độc thuốc như Quinidin. - Hạ thân nhiệt - Tăng kali máu . 4.3 Biên độ: - Biên độ QRS cao (xem phần phì đại thất). - Biên độ QRS thấp bất thường khi: < 5mm ở chuyển đạo chi. < 10mm ở chuyển đạo trước tim. 4.4 Trục QRS : (bình thường từ –30 0 -> +90 0 ). Cách tính trục QRS : Cách 1: Dựa vào chiều của phức bộ QRS ở chuyển đạo I 272 và II Chuyển đạo I Chuyển đạo II Trục QRS Trung gia n(–30 0 -> +90 0 ) ٨ ٨ Lệch trái (–30 0 -> -120 0 ) ٨ ٧ Lệch pha ûi(+90 0 -> 180 0 ) ٧ ٨ Vô đò nh (-90 0 -> 180 0 ) ٧ ٧ 273 Cách 2 : - Tìm chuyển đạo chi có phức bộ QRS đẳng điện nhất (R = S). - Trục QRS sẽ thẳng góc với chuyển đạo đó. - Chiều của trục điện tim sẽ là chiều của phức bộ QRS ở chuyển đạo thẳng góc. * Trục lệch trái ( < -30 0 ): - Dày thất trái - NMCT thành dưới - Blốc phân nhánh trái trước (R nhỏ, S sâu ở II, III và aV F ) * Trục lệch phải ( > +90 0 ) - Dày thất phải. - Blốc phân nhánh trái sau (Q nhỏ và R cao ở II, III và aV F ) - Trục lệch phải nhẹ gặp ở người bình thường, gầy. 4.5 Thời gian nhánh nội điện : (intrinsicoid deflection = Ventricular activating time : VAT) - VAT ở V1 – V2 : < 0,035s - VAT ở V5 – V6: < 0,045s 5. Đoạn ST : thường đẳng điện, có thể chênh lên không quá 1mm, và chênh xuống không quá 0,5mm. * ST chênh lên : - Nhồi máu cơ tim cấp. - Co thắt mạch vành. - Viêm màng ngoài tim (chênh lõm). - Phình vách thất. * ST chênh xuống: - Tác dụng của digoxin. - Tăng gánh (do dày thất trái). - Thiếu máu cơ tim. - Nhồi máu cơ tim dưới nội mạc. 6. Sóng T : Biên độ : Không quá 5mm ở chuyển đạo chi. Không quá 10mm ở chuyển đạo trước tim. 274 Sóng T dương : I, II, aV F và V2-V6 Sóng T âm : aV R Sóng T thay đổi : III, aV L và V1 * Sóng T cao nhọn : - Tăng kali máu - Nhồi máu cơ tim cấp (T tối cấp) * Sóng T âm : - Nhồi máu cơ tim dưới nội mạc ( không sóng Q). - Tăng gánh thất. - Tác dụng thuốc (Digitalis). - Hạ kali, hạ canxi. - Tăng áp lực nội sọ. 7. Sóng U : Thường không thấy hoặc hiện diện như một sóng tròn nhỏ cùng chiều với sóng T và có biên độ thấp hơn sóng T ( < 1/4 ) - Sóng U nhô cao khi hạ kali máu. - Sóng U đảo khi thiếu máu cơ tim. 8.Khoảng QTc : 0,39 + 0,04s; < 50% của khoảng R-R). QTc : Khoảng QT đã được điều chỉnh theo nhòp tim. )(giâyRR QT  QTc = * QT dài : - bẩm si nh - Hạ kali máu, hạ canxi máu, hạ magnê máu. - Thuốc : Quinidin, Procainamide, thuốc chống trầm cảm ba vòng. * QT ngắn : - digitalis - Tăng Canxi máu, tăng kali máu. 9. Xác đònh nhòp : 275 A. Nhòp xoang : - Tần số nhó và tần số thất đều và tương đương nhau. - Trục sóng P bình thường (P dương ở I, II và aV F ). - Khoảng PR bình thường. 1. Nhòp nhanh xoang: nhòp xoang, tần số >100 lần/phút. 2. Nhòp chậm xoang: nhòp xoang, tần số < 60 lần/phút. 3. Loạn nhòp xoang : nhòp xoang có sự thay đổi tần số theo chu kỳ, thường có liên quan đến hô hấp (tăng tần số khi hít vào và giảm tần số khi thở ra). (R – R ) dài nhất – (R – R )ngắn nhất > 0,16s. B. Blốc nhó – thất (Blốc A-V) 1. Blốc A-V độ I : nhòp xoang, khoảng PR > 0,21s. 2. Blốc A-V độ II: a. Mobitz I (Wenckebach): Theo chu kỳ, có sự dài dần của khỏang PR theo nhòp cho đến khi có một sóng P có phức bộ QRS bò rớt. b. Mobitz II : - Khoảng PR hằng đònh. - Một sóng P có phức bộ QRS bò rớt. 3. Blốc A-V độ III : - Phân ly hoàn toàn giữ nhòp nhó và nhòp thất. - Nhòp nhó có thể là nhòp xoang bình thường hoặc bất kỳ rối loạn nhòp nhó nào nhưng xung động từ nhó không đến được thất. - Thất được khử cực bởi một ổ tạo nhòp thứ phát :  Hoặc nằm ở bộ nối nhó thất dẫn đến nhòp thất đều có tần số 50 – 60 lần/phút có phức bộ QRS hình dáng bình thường.  Hoặc ổ tạo nhòp nằm ở thất (tự thất)đưa đến nhòp thất đều, tần số 30 – 40 lần/phút có phức bộ QRS giãn rộng, dò dạng. C. Rối loạn nhòp nhó : 1. Blốc xoang nhó : Một bất thường dẫn truyền xung động nút xoang đưa đến sự chậm hoặc thất bại tạo ra sóng P. Chỉ có Blốc xoang nhó độ II có thể nhận ra trên ECG bề mặt, có thể biểu hiện thành hai dạng: 276 - Blốc xoang nhó độ II - type 1(Wenckebach): Theo chu kỳ, có sự ngắn dần của khoảng P – P trước khi có sự vắng mặt của sóng P. - Blốc xoang nhó độ II – type 2(Mobitz): Mất sóng P mà khoảng P- P bò Blốc là bội số của khoảng P – P đi trước và sau nó. 2. Ngoại tâm thu nhó: - Một sóng P đến sớm - Phức bộ QRS – T theo sau có hình dạng bình thường - Khoảng nghỉ bù không hoàn toàn: R-R’-R < 2(R-R) - Khoảng PR của nhòp đến sớm có thể bằng, dài hơn hoặc ngắn hơn khoảng PR của nhòp xoang a. Ổ nhó cao: chiều của sóng P’ bình thường, nghóa là P dương ở I, II và aV F b. Ổ nhó thấp: - Sóng P’ âm ở II, III và aV F - Khoảng PR thường ngắn hơn PR của nhòp xoang - Nhòp của ổ nhó thấp không thề phân biệt được với nhòp của bộ nối nhó thất c. Nhòp nhó bò blốc: một sóng P’ xảy ra ngay sau QRS đi trước. Trong trường hợp này, nút nhó thất còn trơ từ nhòp được dẫn trước đó và do đó ngăn cản sự dẫn truyền xuống thất. 3. Nhòp nhanh nhó - Hoạt động nhó đều đặn (khoảng P-P hằng đònh) và tần số nhó từ 160 – 220 lần/phút. - Trục sóng P có thể bình thường chỉ đònh ổ phát nhòp nằm ở nhó cao hoặc trục sóng P âm ở II, III và aV F chỉ đònh ổ nhó thấp hoặc bộ nối nhó thất a. Nhòp nhanh nhó với dẫn truyền 1 : 1 Mỗi sóng P được theo sau bởi phức bộ QRS b. Nhòp nhanh nhó có blốc A-V: Thường gặp nhất là blốc A-V 2:1 đưa đến tần số thất bằng nữa tần số nhó c. Nhòp nhanh nhó đa ổ: - Có từ 3 sóng P lạc chổ hình dạng khác nhau trên cùng một chuyển đạo - Nhòp nhó từ 100-200 lần/phút 277 - Có sự thay đổi khoảng P – P , P – R, R – R. 4. Cuồng nhó : - Mất P thay bằng sóng F hình răng cưa đều, rỏ nhất ở II, III, aV F và V1 tần số khoảng 250-350 lần/phút - Blốc A-V thường gặp nhất là 2:1 hoặc 4:1 5. Rung nhó: - Mất sóng P thay bằng nhiều sóng f lăn tăn, không đều. - Nhòp thất hoàn toàn không đều với phức bộ QRS bình thường - Biên độ QRS cao thấp không đều. D. Nhòp bộ nối nhó thất: 1. Ngoại tâm thu bộ nối: không thể phân biệt với ngoại tâm thu nhó thấp. 2. Nhòp bộ nối: - Nhòp nhó đều với dẫn truyền nhó thất 1:1 có tần số 50-100 lần/phút - Sóng P âm ở II, III và AV F. Sóng P có thể đi trước, đi sau hoặc lẫn vào trong phức bộ QRS. 3. Nhòp nhanh bộ nối: tương tự nhòp bộ nối nhưng tần số từ 120 – 200 lần/phút E. Nhòp thất : 1. Ngoại tâm thu thất : - Trong sự hiện diện của nhòp xoang, một QRS rộng, dò dạng, có móc đến sớm. - Không có sóng P’ đi trước. - Thay đổi ST-T thứ phát - Khoảng nghỉ bù hoàn toàn: R-R’-R= 2(R-R) a. Một ổ: tất cả QRS của các ngoại tâm thu thất có hình dạng giống nhau trên cùng một chuyển đạo b. Đa ổ: phức bộ QRS của các ngoại tâm thu thất thay đổi hình dạng và chiều trên cùng một chuyển đạo. c. Nguy hiểm: ngoại tâm thu thất xảy ra trên đỉnh hoặc nhánh xuống của sóng T đi trước (R trên T). 2. Nhòp nhanh thất: Một dãy ba hoặc trên ba ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số thất từ 140-200 lần/phút và có thể không đều nhẹ 278 3. Nhòp tự thất (Idioventricular rhythm) - Một nhòp thất đều hoặc không đều nhẹ có tần số từ 30-40 lần/phút - Nhòp xoang hoặc nhòp nhó độc lập có thể cùng tồn tại 4. Nhòp tự thất tăng tiến (Accelerated idioventricular rhythm) tương tự nhòp tự thất nhưng tần số thất từ 60-120 lần/phút. 5. Rung thất (Ventricular fibrillation) Điện tâm đồ dạng sóng không đều, nhanh. Đây là tình trạng ngừng tim 6. Vô tâm thu: Không có phức bộ thất trong nhiều giây đến nhiều phút. Đây là tình trạng ngừng tim F. Rối loạn nhòp nhó có dẫn truyền lệch h ướng trong thất: Chẩn đoán phân biệt giữa rối loạn nhòp này và rối loạn nhòp thất tương đối khó. 1. Ngoại tâm thu nhó dẫn truyền lệch hướng : - Trong sự có mặt của nhòp xoang, một sóng P đến sớm. - Phức bộ QRS theo sau dãn rộng, dò dạng, có móc và giống như ngoại tâm thất về hình dạng. - Phức bộ QRS thường có dạng rSR’ ở V1 2. Dẫn truyền lệch hướng trong rung nhó: - Những phức bộ QRS rải rác giống như ngoại tâm thu thất, chúng thường có dạng rSR’ ở V1 và sự xuất hiện của những nhòp này sau một khoảng R-R ngắn được đi trước bởi khoảng R-R dài tạo thuận lợi cho sự dẫn truyền lệch hướng trong thất. 3. Rối loạn nhòp nhanh nhó (nhòp nhanh nhó, rung nhó, cuồng nhó) có dẫn truyền lệch hướng: Một vấn đề phức tạp lớn trong chẩn đoán phân biệt với nhòp nhanh thất. Cần thực hiện điện tâm đồ trong nhó, thực quản hoặc bó His để xác đònh chẩn đoán G. Hội chứng kích thích sớm: 1. Hội chứng Wolff-Parkinson-White (W.P.W) - PR ngắn < 0,10s, có trục sóng P bình thường. - Sóng Delta ở phần đầu của phức bộ QRS rộng > 0,10s - Thay đổi ST-T thứ phát 2. Hội chứng Lown-Ganong-Levin (L.G.L) - Khoảng PR ngắn < 0,10s, có trục sóng P bình thường - Phức bộ QRS bình thường. 279 II. MỘT SỐ BẤT THƯỜNG ĐIỆN TẬM ĐỒ: A. Phì đại: 1. Phì đại nhó trái : - Sóng P rộng > 0,12s và sóng P có hình M (P mitral) ở II - Sóng P hai pha ở V1: phần cuối âm của sóng P rộng > 0, 04s và sâu > 1mm 2. Phì đại nhó phải: - Sóng P cao nhọn >2,5mm ở II (P phế) - Phần đầu dương của sóng P ở V1 cao > 1,5mm 3. Phì đại thất trái: a. Tiêu chuẩn điện thế (có giá trò khi bệnh nhân trên 35 tuổi) - RI +SIII > 26 mm - RaV L > 11 mm - RV5 hoặc RV6 > 26 mm - SV1 + RV5,V6 > 35 mm (Sokolow-Lyon thất trái) - RaV L + SV3 > 20 mm (Nữ) > 28 mm (Nam) (Cornell) b. Bảng điểm Romhilt-Estes: (1) R hoặc S ở bất kì chuyển đạo chi > 20 mm Hoặc S ở V1 hoặc V2 > 25 mm 3 điểm Hoặc R ở V5 hoặc V6 > 25 mm (2) Tăng gánh thất tra ùi : đoạn ST và sóng T ngược chiều phức bộ QRS. Không dùng Digitalis ……………… ……………… … 3 điểm Có dùng Digitalis …………………… … ……… ……… 1 điểm (3) Lớn nhó trái: Phần âm cuối của sóng P ở V1 sâu > 1mm và rộng > 0,04s ………………………… ………… ……………. 3 điểm (4) Trục lệch trái > - 30 o …………………… ………………… …… 2 điểm 280 [...]... hỏi sau : - Giải phẫu học BTBS thế nào ? - Sinh lý học BTBS thế nào ? - Liệu bệnh nhân còn điều trò ngoại khoa được không ? - Bệnh nhân cần được xử trí nội ngoại khoa thế nào ? Sự cần biết về giải phẫu học tim người bệnh rất quan trọng Bệnh nhân có thể đã được theo dõi từ nhỏ bởi Bác só nhi khoa, đã biết chẩn đoán bệnh Bệnh nhân cũng có thể chưa được chẩn đoán hoặc bỏ theo dõi bệnh vì không triệu chứng... điều trò nội ngoại khoa - Bệnh nhân BTBS không thể phẫu thuật, cần chăm sóc nội khoa suốt đời Bảng 2 : Tần suất bệnh tim bẩm sinh ở Hoa Kỳ 900 800 Hàng 700 ngàn 60 0 500 bệnh 400 nhân 300 200 100 0 1985-1990 1990-1995 2000 Năm TL : Marelli AJ Mullen Congenital Heart Disease onward into Adulthood Braillière’s Pediatrics 19 96 ; 4 : 190 304 2 CÁC VẤN ĐỀ LÂM SÀNG Ở BTBSNL Đứng trước bệnh nhân BTBSNL, thầy... thập các dữ kiện đã có của người bệnh Các phương tiện cận lâm sàng, quan trọng nhất là siêu âm tim sẽ giúp hiểu rõ về giải phẫu học tim người bệnh : Các yếu tố sinh lý học sau, cần thiết để có phương thức điều trò thích hợp BTBS - Bệnh nhân có tím hay không tím - Các biến chứng nội khoa đã có ở bệnh nhân BTBS - Áp lực động mạch phổi - Tình trạng tăng tải ở các buồng tim Bệnh nhân có thể đã được phẫu thuật... 19 96 ; 4 : 189 Tiến bộ của điều trò đã giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân BTBS Tại Hoa Kỳ, thống kê cho thấy sẽ có khoảng 900 000 bệnh nhân BTBSNL vào năm 2000 (2) (bảng 2) BTBSNL có thể gặp dưới các trường hợp sau : - Bệnh nhân BTBS đã được phẫu thuật từ nhỏ, tuy nhiên vẫn cần chăm sóc nội ngoại khoa ở tuổi trưởng thành - Bệnh nhân BTBS chưa được phẫu thuật, cần khảo sát về chỉ đònh điều trò nội. .. T đảo ngược ở V5, V6 + trục QRS > + 90o B Blốc nhánh: 1 Blốc nhánh phải: khi R rộng hoặc qR V1: nhánh nội điện muộn, QRS có dạng M (rSR’), đôi - V6: nhánh nội điện sớm, sóng S rộng - I : sóng S rộng 2 pha 3 Blốc nhánh trái: V1: QS hoặc rS V6:nhánh nội điện muộn, không có sóng Q, sóng R đơn I: sóng R đơn pha, không sóng Q Blốc phân nhánh trái trước: (1) Trục lệch trái (thường > - 60 o) (2) Q nhỏ ở I... thất độc nhất) Trường hợp bệnh nhân đã được phẫu thuật, cần xem kỹ phúc trình phẫu thuật và hồ sơ theo dõi của người bệnh Từ các dữ kiện này, phối hợp với các dữ kiện hiện tại về giải phẫu học và sinh lý học của BTBS mới có thể có chỉ đònh về điều trò nội ngoại khoa cho người bệnh 3 06 ... tim Các tiến bộ của ngành vật lý, hóa học, cơ học, … các phát kiến mới về những phương thuốc xử trí bệnh đã góp phần tạo nhiều tiến bộ trong điều trò BTBS phức tạp (bảng 1) Bảng 1 : Phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh phức tạp III 1954 Phẫu thuật triệt để Tứ chứng Fallot 1959 Phẫu thuật Senning tạo màng ở tâm nhó/HVĐĐM 1 964 Phẫu thuật Mustard tạo màng ở tầng nhó/HVĐĐM 1 969 Phẫu thuật Rastelli tạo ống dẫn giữa... chức năng tâm trương giữa 2 tâm thất - áp lực trong khoang màng ngoài tim thường là (-) hay bằng 0 giúp cho sự đổ đầy thất dễ dàng p = áp lực cuối tâm trương – áp lực trong khoang Áp lực căn xuyên thành (Transmural distending pressure) khoang màng ngoài tim Sự đổ đầy máu của 2 tâm thất phụ thuộc p Vd : p RV = + 4 – (-2) = + 6 p LV = + 6 – (-2) = + 8 II BỆNH MÀNG NGOÀI TIM - Viêm màng ngoài tim cấp - Tràn... (không động học rõ) xem kỹ thì do tính phản ứng chéo giữa CK-MB với CK-BB  Men Lactate dehydrogenase (LDH), nếu thấy tăng nên làm thêm men đồng vò LH 1 đặc hiệu hơn, và LH 1 /LH 2 >1 là NMCT LDH cũng có thể tăng trong bệnh khác: tán huyết, bệnh bạch cầu, bệnh thận v.v… LDH tăng từø12h; đỉnh 24-48h (vào ngày thứ 2-3 khi CK-MB đã về bình thường) và sau 10-14 ngày mới về bình thường Nếu bệnh nhân đến... cho cả chẩn đoán giai đoạn hoại tử;  Động học (*) các thay đổi men tim và các ‘chất đánh dấu tim’(**) khác -(*) luật Nói xét động học là xét biến đổi theo thời gian kiểu trình tự có tính quy (**) nói tắt cho cụm từ “chất đánh dấu sinh học về hoại tử mô cơ tim” 1) Lâm sàng:  Cơn đau ngực kiểu MV tức gần giống cơn đau ngực trong thể bệnh ĐTN như đã biết, nhưng khác biệt ở 3 điểm: . a. Tiêu chuẩn điện thế (có giá trò khi bệnh nhân trên 35 tuổi) - RI +SIII > 26 mm - RaV L > 11 mm - RV5 hoặc RV6 > 26 mm - SV1 + RV5,V6 > 35 mm (Sokolow-Lyon thất trái) -. V1: nhánh nội điện muộn, QRS có dạng M (rSR’), đôi khi R rộng hoặc qR - V6: nhánh nội điện sớm, sóng S rộng - I : sóng S rộng 2. Blốc nhánh trái : - V1: QS hoặc rS - V6:nhánh nội điện muộn,. tăng trong bệnh khác: tán huyết, bệnh bạch cầu, bệnh thận v.v… LDH tăng từø12h; đỉnh 24-48h (vào ngày thứ 2-3 khi CK-MB đã về bình thường) và sau 10-14 ngày mới về bình thường. Nếu bệnh nhân