Giáo trình bệnh học nội khoa part 2 potx

III. CHẨN ĐOÁN VÀNG DA 1. Chẩn đoán xác đònh : Màu da vàng, có khi da xạm phối hợp. Niêm mạc mắt và dưới lưỡi vàøng Nước tiểu sẫm màu Nên khám ở nơi sáng sủa, ánh sáng trực tiếp đối với các trường hợp da vàng nhẹ. Chẩn đoán này được bổ túc bằng đònh lượng bilirubin trong máu (bình thường 03 -12 mg/l) và billirubin trong nước tiểu. Vàng da rõ khi billirubin trên 20mg/l. Từ 12 đến 20 mg/l ta khó nhận biết, đôi khi chỉ có cảm giác thấy ánh vàng (nhưng vẫn là tình trạng bệnh ly =vàng da tiềm ẩn ) 2. Chẩn đoán phân biệt : - Uống nhiều quinacrine vàng nhiều ở gan bàn chân, niêm mạc không vàng, nước tiểu vàng. - Nhiễm sắc tố Carotène: chủ yếu ở tay ở chân, màu sacé nước tiểu không vàng, billirubin trong máu bình thường. - Bệnh nhân thiếu máu, màu hồng của da mất đi để lộ ra màu vàng của chủng da vàng. 3. Cận lâm sàng a. Bilirubin máu b. Bilirubin nước tiểu c. Urobilinogen nưởc tiểu d. Muối mật trong nước tiểu e. Stercobilinogene trong phân f. Các men chỉ điểm tình trạng nghẽn mật - Phosphatase kiềm - 5' Nucleotidase - Leucine Amino-Peptidase - Gamma glutamyl Transpeptidase IV. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀNG DA 55 PHÂN LOẠI VÀNG DA 1. Phân lọai theo nơi xảy ra bất thường Trước gan Trong gan Sau gan 2. Phân loại theo thành phần Bilirubin 2.1- Vàng da chủ yếu do bilirubin gián tiếp I Tăng sản xuất bilirubin A. Huyếât tán Trong mạch Ngoài mạch B. Sinh máu không hiệu quả Thiếu Fe, B12, Thalassemia, Ngộ đôc chì, Porphyria II. Giảm hấp thu ở gan A- Nhòn lâu B- nhiễm trùng huyết III. Giảm kết hợp ở gan do thiếu glucuronyl trans ferase A-Thiếu men transferase bẩm sinh Hội chứng Gilbert Hội chứng Crigler Najjar typ II Hội chứng Crigler Najjar typ I B- Vàng da ở trẻ sơ sinh C- Thiếu men Glucuronyl transferase mắc phải: ức chế do thuốc ( Ví dụ Chloramphenicol, Pregnanediol Vàng da do sữa mẹ ( Ức chế transferase do pregnanediol và acide béo trong sữa mẹ cho con bú ) Bệnh gan mật (Viêm gan, xơ gan ) D- Nhiễm trùng huyết 56 -2.2 Vàng da chủ yếu do bilirubin trực tiếp I-Tổn thương trong gan A.Tổn thương di truyền 1.Hội chứng Dubin-Johnson 2.Hội chứng Rotor 3.Nghẽn mật trong gan lành tính tái phát 4.Vàng da nghẽn mật do thai nghén. B.Tổn thương mắc phải 1. Bệnh chủ mô gan ( Viêm gan siêu vi , do thuốc , xơ gan ) 2 Viêm gan nghẽn mật do thuốc ( thuốc ngừa thai, androgen, chlorpromazine 3. Bệnh gan do rượu 4. Nhiễm trùng huyết 5. Hậu phẫu 6. Nuôi dưỡng qua đường tónh mạch 7. Xơ gan ứ mật ( nguyên phát và thứ phát IINghẽn mật ngòai gan A. Tắt mật 1. Sỏi đường mật 2. Dò dạng đường mật ( Hẹp, teo,nang ống mật chủ ) 3. Nhiễm ( Clonorchis, Ascaris ) 4.Ung thư ( Ung thư đường mật, ung thư bóng Vater ) 5. Chảy máu đường mật 6.Viêm mật quản xơ chai B. Chèn ép ống mật chủ 1. Do ung thư ( U tụy, lymphoma, hạch di cănở cuống gan 2. Viêm ( Viêm tụy cấp ) TIẾP CẬN MỘT BỆNH NHÂN VÀNG DA 57 Khám lâm sàng một bệnh nhân bò vàng da cũng cần có hệ thống: a. Xác đònh và đánh giá mức độ của vàng da b. Diễn biến của vàng da. Đột ngột, tăng từ từ, có giảm hay tái phát nhiều lần. c. Các biểu hiện kèm theo: - Sốt: viêm gan, nhiễm trùng đường mật, huyết tán. - Đau hạ sườn phải: sỏi mật, nhiễm trùng đường mật - Ngứa: tắc mật lâu ngày - Phân nhạt màu: tắc mật - Chảy máu dưới da và niêm mạc: suy gan - Thiếu máu cấp: huyết tán - Lách lớn: xơ gan hay huyết tán Để xác đònh nguyên nhân vàng da, ta cần vận dụng các hiểu biết về chuyển hóa bilirubin cũng như vận dụng các phương tiện thăm sát cận lâm sàng hỗ trợ cho lâm sàng : 58 Bilirubin/m áu Bilirubin/ nùc tiểu Urobilin/ nùc tiểu STERCOBILI N /phân Bình thường 3-12mg/l 0 Vết 150- 200mg/24giờ Vàng da do tán huyết BiGT 0 Vàng da do thiếu Glucuronyl Transférase BiGT 0 Vết Vàng da do Viêm gan BiTT + Vàng da do nghẽn đường mật chính BiTT + 0 0 - Chức năng gan, thời gian Quick - Các men tiêu tế bào SGOT, SGPT - Bilirubin máu (trực tiếp, gián tiếp) - Công thức máu - Siêu âm - Chụp túi mật - Chụp đường ruột - Sinh thiết gan, siêu âm - Huyết thanh chẩn đoán Martin Petitt và HbsAg ,Anti HCV… - Các nguyên nhân thường gặp Cách tiếp cận thực tế Phối hợp lâm sàng ,xét nghiệm nhanh nước tiểu và siêu âm a. Tăng bilirubin trực tiếp, cấp. Không có dãn đường mật - Viêm gan A, B cấp - Nhiễm xoắn trùng - Viêm gan do rượu, do thuốc, chất độc (nấm) - Co dãn đường mật trong gan - Sỏi đường mật chính - Viêm đường mật - Viêm tụy cấp b. Tăng bilirubin trực tiếp mạn tính - Không có dãn đường mật - Xơ gan - Viêm gan mật - Viêm gan do thuốc - Có dãn đường mật - Sỏi ống mật chính - Nghẽn đường mật chính nguyên nhân khác ( u đầu tụy) c. Tăng bilirubin gián tiếp 59 - Taựn huyeỏt do baồm sinh hay maộc phaỷi, suy gan. 60 SỐT I- ĐỊNH NGHĨA : 1- Sốt là hiện tượng thân nhiệt tăng trên mức bình thường do sự thay đổi của trung tâm điều nhiệt nằm ở vùng hạ đồi. Trung tâm điều nhiệt giữ thăng bằng giữa hai quá trình tạo nhiệt và thải nhiệt, giúp cho thân nhiệt bình thường được duy trì bất chấp sự đổi nhiệt nhiệt độ môi trường. Thăng bằng được dời về phía tăng tạo nhiệt khi sốt. Thân nhiệt bình thường thay đổi trong ngày, với đỉnh thấp nhất vào lúc 6 giờ sáng và cao nhất vào lúc từ 4 – 6 giờ chiều. Nhiệt độ bình thường đo ở miệng cao nhất lúc 6 giờ sáng là 37 0 2 C , và cao nhất là 37 0 7 C . Từ tiêu chuẩn này, sốt được đònh nghóa như :  Thân nhiệt buổi sáng >37 0 2 C  Thân nhiệt buổi chiều >37 0 7 C Thân nhiệt Centigrade Bình thường 36 0 6 C - 37 0 2 C Dưới bình thường <36 0 6 C Sốt  Sáng > 37 0 2 C  Chiều > 37 0 7 C Tăng thân nhiệt >41 0 6 C Hạ thân nhiệt <35 0C 1- Tăng thân nhiệt là sự tăng nhiệt độ cơ thể do suy giảm quá trình thải nhiệt mà không có sự tăng điểm ngưỡng nhiệt (Set-Point) của vùng dưới đồi (ví dụ như 61 2- Sốt không rõ nguyên nha ân (F.U.O = Fever of unknown origin) : Sốt kéo dài trong hơn 3 tuần với thân nhiệt hàng ngày trên 38 0 3 C mà không xác đònh được nguyên nhân sau một tuần khám nghiệm tích cực tại bệnh viện. II- SINH LÝ BỆNH : Những chất gây sốt ngoại sinh (vi sinh vật, sản phẩm của chúng hoặc độc tố ) kích thích những tế bào của vật chủ (đặc biệt là Monocytes và Macrophages) phóng thích ra những chất gây sốt nội sinh như Interleukin-1, Tumor necrosis factor, … Chất gây sốt nội sinh gây sốt bởi sự khởi đầu những thay đổi chuyển hóa của trung tâm điều nhiệt nằm ở vùng hạ đồi. Sự tổng hợp Prostaglandine – E2 có vai trò quan trọng trong sự nâng lên của điểm ngưỡng nhiệt . Khi điểm ngưỡng nhiệt của vùng hạ đồi được nâng lên, sẽ hoạt hoá bộ phận tác động điều hoà thân nhiệt ( Thermo – regulatory effector ) :Qúa trình tạo nhiệt ( tăng trương lực cơ ,ớn lạnh ) và bảo tồn nhiệt (co mạch ) sẽ chiếm ưu thế hơn quá trình thải nhiệt ( dãn mạch , đổ mồ hôi ) cho đến khi nhiệt độ của máu tưới vùng hạ đồi đạt tới điểm ngưỡng nhiệt mới. III. BỆNH NGUYÊN : Nhiễm trùng là nguyên nhân phổ biến nhất của sốt .Tuy nhiên sốt cũng thường xảy ra trong những bệnh không do nhiễm trùng : 1. Bệnh Colagenose. ( lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Reiter ) 2. Phản ứng tăng mẫn cảm ( đối với thuốc, sản phẩm của máu ) 3. Bệnh ung thư ( đặc biệt lymphoma ,ung thư gan nguyên phát và thứ phát ,…) 4. Xuất huyết ( đặc biệt sau phúc mạc, dưới màng nhện, trong khớp ) 5. Viêm khớp do tinh thể ( Gout, pseudo gout ) 6. Bệnh thuyên tắc huyết khối ( viêm tónh mạch huyết khối , thuyên tắc phổi ) IV . TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SỐT : A. KIỂU SỐT : - Việc sử dụng rộng rãi thuốc hạ sốt, glucorticoids và kháng sinh làm biến đổi diễn tiến của sốt vì vậy ít thấy được các đường biểu diễn sốt cổ điển : 1. Sốt liên tục (Continuous ) : nhiệt độ giữ ở mức cao, thay đổi không quá 1 0 C trong ngày, thường gặp trong viêm phổi, sốt thương hàn. 2. Sốt dao động (Remittent) : nhiệt độ trong ngày thay đổi quá 1 0 C gặp trong 62 3. Sốt nga ét quãng (Intermittent) : có sự luân phiên giữa cơn sốt và thời kỳ không sốt, gặp trong sốt rét. - Phân ly mạch – nhiệt : Gặp trong sốt thương hàn cũng như trong bệnh Bruccellose, Leptospirose, sốt do thuốc, sốt giả tạo. - Nhòp tim chậm : Gợi ý bất thường dẫn truyền tim như thấp tim , viêm cơ tim, Áp-xe vòng van (biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng). - Cần chú ý trẻ sơ sinh, người già, bệnh nhân suy thận hoặc suy gan mãn tính, bệnh nhân sử dụng Glucocorticoids, bệnh nhân bò sốc nhiễm trùng có thể không có sốt, ở những bệnh nhân này hạ thân nhiệt có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng nặng. A- BỆNH SỬ : Hỏi bệnh cẩn thận rất quan trọng. 1- Dòch tể học : (1) Sử dụng thuốc hoặc điều trò phẫu thuật, thủ thuật răng. (2) Nghề nghiệp : tiếp xúc với súc vật, khói độc, tác nhân nhiễm trùng ; tiếp xúc với bệnh nhân bò nhiễm trùng hoặc sốt trong gia đình, công sở hoặc trường học. (3) Vùng đòa lý mà bệnh sống hoặc du lòch (4) Thói quen ăn uống bất thường (thòt tái, cá sống, sữa bơ không tiệt trùng). (5) Chú ý đến việc sử dụng thuốc lá, chất gây nghiện, thuốc đường tónh mạch, chấn thương, súc vật cắn, côn trùng cắn, truyền máu, tiêm chủng. 2- Triệu chứng đònh khu : Triệu chứng Bệnh có thể - Nhức đầu, cứng gáy - Viêm màng não, Áp-xe não, viêm não, viêm xoang. - Đau họng - Áp-xe sau họng, quanh họng. - Viêm họng - Viêm nắp thanh môn 63 - Ho, thở nhanh, đau ngực - Viêm phổi, thuyên tắc phổi, lao phổi, áp-xe phổi, vỡ thực quản. - Đau ¼ trên phải - Viêm gan, viêm túi mật, áp-xe gan, áp xe dưới hoành, viêm đáy phổi (P) - Đau bụng dưới - Viêm túi thừa, viêm ruột thừa, bệnh lý viêm vùng chậu. - Đau lưng - Viêm cột sống mủ, lao cột sống, áp-xe ngoài màng cứng, viêm đài bể thận, áp-xe sau phúc mạc. - Tiểu khó , tiểu buốt, tiểu lắt nhắt. - Viêm bàng quang, viêm đài bể thận, viêm niệu đạo, viêm tiền liệt tuyến. - Tiêu chảy - Ly trực trùng, ly Amibe, áp-xe quanh đại tràng, thiếu máu mạc treo, viêm đại tràng giả mạc, bệnh ruột viêm, viêm trực tràng do lậu. - Đau xương hoặc khớp khu trú, sưng khớp, bất động - Viêm xương tủy - Viêm khớp mủ - Hội chứng Reiter. B- KHÁM THỰC THỂ : - Khám thực thể toàn diện, cận thận nên được lặp đi lặp lại đều đặn. - Khám màng nhó, răng, họng, bộ phận sinh dục, thăm trực tràng và âm đạo, không nên bỏ sót vì chúng giúp chúng ta tìm nguyên nhân không ngờ tới của sốt như áp-xe răng, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm mào tinh, áp-xe tiền liệt tuyến hoặc bệnh lý viêm vùng chậu. C- CẬN LÂM SÀNG : Những xét nghiệm cận lâm sàng sẽ tập trung hơn nếu bệnh có triệu chứng khu trú hoặc bệnh sử, dòch tễ học, khám thực thể gợi ý về một bệnh nào đó. Nếu sốt không thể chuẩn đoán được thì mạng lưới cận lâm sàng phải mở rộng ra : - Công thức máu, tốc độ lắng máu, 64 [...]... G.đũa N.A 3-4 G.tóc G.lươn 1 75mg/kgx3ng Alcopar 5gr 2 2-3 2 1 3-4 4 2- 3 2- 3 1 2 3 4 2 2 3-4 (Beph.palm.) Povanyl(Pyri 3-4 Pal.)10mg/kg Comb.(Pyran Pal.)10mg/kg Didakin(TCE) 1ml/10kg Decaris(Lev.) 3mg/kg Mintez.(Thia 20 mg/kgx2ng 3 2 2 2 1 Vermox(Meb 4 3 2- 3 2- 3 3 2 3 3 3 2 2 2 3 20 0mgx3ng Fluver.(Flub.) 20 0mgx3ng Diclorvos 3 - 4: hiệu quả cao ; 2 : hiệu quả vừa 78 ; 1: hiệu quả kém VIÊM PHẾ QUẢN CẤP... E.H.Histolytica : ( 20 - 40mm ) và E.H.Minuta : ( 10 - 20 mm ) Di động ; sinh sản bằng cách tự nhân đôi ; cư trú tại ruột già Sống được 5 giờ ở 37o và 16 giờ ở 25 o 2- Thể kén : 5 - 20  , võ dày 0,5 , 4 nhân Sống 2 ngày ở 37o , 9 ngày ở 22 o và 5 phút ở 50o 69 II CHU TRÌNH ĐỜI SỐNG VÀ DỊCH TỄ HỌC : 1- Chu trình đời sống : ( hình 1 )  Chu trình gây bònh ở vách ruột già và ở mô ( E.H.Histolytica )  Chu trình không... Flagyl ) 1,5 - 2gr/ngày X 7 - 10 ngày ; Tinidazole ( Fasigyne ); Secnidazole ( Flagentyl ) 2gr/ngày X 3 5ngày 1 .2. 3- Chloroquine : 1gr/ngày trong 2 ngày đầu và 0,5gr/ngày X 2- 4 tuần 2- Các phác đồ : ( Theo J.J.Plorde ) 2. 1- Người mang mầm bònh : dùng Iodoquinoleine hoặc Diloxanide 2. 2- Lỵ vừa hoặc nhẹ : Imidazole + Iodoquinoleine hoặc Diloxanide Furoate 2. 3- Lỵ nặng : dùng như trên (2. 2 ) + Emetine... dưỡng và suy tim do 73 thiếu máu 2- Dự phòng : - Cải thiện môi trường - Xổ giun móc đònh kỳ mỗi 6 tháng NHIỄM GIUN ĐỦA I NGUYÊN NHÂN : - Ascaris Lumbricoide và Asc.Suum Giun đực 10 -30cm ; giun cái 22 - 35cm , giun đẽ # 20 0.000 trứng/ngày , trứng 30 - 40 x 50 - 60 II CHU TRÌNH ĐỜI SỐNG VÀ DỊCH TỄ HỌC : 1- Chu trình đời sống : Trứng  phân  môi trường ở nhiệt độ 21 - 30o hóa phôi , lây nhiễm qua... 2- Chẩn đoán phân biệt : Loét DD-TT , viêm t cấp do nguyên nhân khác V ĐIỀU TRỊ : 1- Thuốc tây y : 1.1- Pipérazine ( Piperaverm ) : Ức chế ac.succinique làm tê liệt giun Liều 75mg/kg/ngày X 2 - 3ngày 1 .2- Pyrantel Palmoate : Liều duy nhất 10mg/kg 1.3- Imidazole : Liều như xổ giun móc 1.4- Lévamisole:Liều duy nhất 30mg/kg 2- Thuốc đông y : 2. 1- Hột trâm bầu : Sirô 5 - 10ml x 2lần/ng X 3 ng 2. 2-... 21 0mg , 3 - 9 viên/ngày X 10 - 20 ngày 1.1 .2- Arsenic : Độc thận , gan , não và gây dò ứng Liều 0,5gr/ngày trong 5 - 10 ngày 1.1.3-Diloxanide : 500mg x 3/ngày X 10ngày 1.1.4- Paranomycine : (Humatin 25 0mg) 6 - 8 viên/ngày X 4 ngày 1 .2- Thuốc diệt amíp đường toàn thân 1 .2. 1- metine và Dehydroemetine : Emetine 1mg/kg/ngày X 10 ngày Dehydroemetine 1,2mg/kg/ngày X 10 ng 1 .2. 2- Imidazole : Liều trung bình... giun cái 9 - 13mm x 0,3 - 0,6mm - 19 02 Necator Americanus được phát hiện ở Bắc Mỹ -Sau đó : A Ceylanicum,A Brasiliense , A Caninum , A Malayanum -Giun móc sống ở tá tràng hút máu nhờ các móc răng Giun cái đẻ # 20 .000 trứng/ngày Trứng có d # 40 - 60m II CHU TRÌNH ĐỜI SỐNG VÀ DỊCH TỄ HỌC : 1- Chu trình đời sống : Trứng = > môi trường ở nhiệt độ 23 - 33o hóa phôi ; 1 – 2 ngày sau = > rhabditiforme ; vài... 1.1- Dương xỉ đực : cao ester 16 viên 1 .2- Pellitierin : ( Võ lựu bạch ) 0,5gr 1.3- Quinacrine : ( Mepacrin ) 2viên mỗi giờ x 4 lần 2- Thuốc diệt sán : 1.1- Fugitène : ( Cao hạt bí rợ ) 30gr 1 .2- Dichlorophèn: ( Plath-lyse ) 2viên mỗi 5 phút x 7 lần 1.3-Paranomycin: ( Humatin ) 1gr (4viên) mỗi 15phút x 4 lần 1.4-Niclosamide:(Yomesane Tredemine) 2viên/giờ x 2 lần 1.5- Praziquantel : ( Cenaride ,... chứng lỵ 1 .2- Cận lâm sàng : * Khảo sát phân : *Tìm a-míp ởmô * Huyết thanh chẩn đoán a-míp * Xquang khung đại tràng * Tìm a-míp trong dòch chọc dò 2- Chẩn đoán phân biệt : 2. 1- Lỵ trực khuẩn : 70 2. 2- Hội chứng giống lỵ : V ĐIỀU TRỊ : 1- Các thuốc diệt a-míp : 1.1- Thuốc diệt a-míp do tiếp xúc : 1.1.1-Quinoleine: Intétrix (H méthyleés ) 4 - 6 viên/ngày X 10ngày , Direxiode ( H iodeés)viên 21 0mg ,... PHẾ QUẢN CẤP – VIÊM PHỔI Đối tượng: Sinh viên Y 3 Trung Tâm Đào Tạo Mục tiêu bài giảng: 1 Nắm được tầm quan trọng của bệnh lý nhiễm trùng hô hấp 2 Thuộc các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh 3 Nhận biết được các dấu hiệu nặng của bệnh 4 Diễn tiến bệnh 5 Biến chứng của bệnh Nội dung bài giảng: VIÊM PHẾ QUẢN CẤP VPQ cấp ở người khoẻ mạnh trước đó là tình trạng viêm cấp tính niêm mạc phế quản . 0,5 , 4 nhân. Sống 2 ngày ở 37 o , 9 ngày ở 22 o và 5 phút ở 50 o . 69 II. CHU TRÌNH ĐỜI SỐNG VÀ DỊCH TỄ HỌC : 1- Chu trình đời sống : ( hình 1 )  Chu trình gây bònh ở vách. (Humatin 25 0mg) 6 - 8 viên/ngày X 4 ngày. 1 .2- Thuốc diệt amíp đường t oàn thân 1 .2. 1- metine và Dehydroemetine : Emetine 1mg/kg/ngày X 10 ngày Dehydroemetine 1,2mg/kg/ngày X 10 ng. 1 .2. 2- Imidazole. 1,5 - 2gr/ngày X 7 - 10 ngày ; Tinidazole ( Fasigyne ); Secnidazole ( Flagentyl ) 2gr/ngày X 3 - 5ngày. 1 .2. 3- Chloroquine : 1gr/ngày trong 2 ngày đầu và 0,5gr/ngày X 2- 4 tuần . 2- Các