BỆNH HỌC NỘI KHOA part 3 pptx

39 * Chống chỉ định: - Bệnh nhân lớn tuổi > 50 tuổi. - Chưa có rối loạn cơ năng. - Phối hợp với hở van động mạch chủ rõ. - Suy tim - Tắc động mạch vành. * Các trường hợp: - Phối hợp với hẹp van 2 lá. - Nhiễm vôi các van không phải là những trường hợp chống chỉ định. 8. PHÒNG BỆNH - Ở tuyến cơ sở việc quan tr ọng nhất đặt ra là phát hiện bệnh sớm để có hướng điều trị. - Phòng thấp tim: đặc biệt ở người trẻ tuổi có tiền sử thấp rõ. Dùng Penicillin chậm 2.400.000 UI/1 tháng. - Điều trị triệt để viêm họng liên cầu. - Phải có chế độ ăn uống, sinh hoạt, theo dõi rất sát để đề phòng các biến chứng như suy tim trái, Osler 40 ĐIỀU TRỊ SUY TIM 1. NHẮC LẠI PHẦN CHẨN ĐOÁN Muốn chẩn đoán được một bệnh nhân suy tim thông thường người ta dựa vào: lâm sàng - Xquang - Điện tâm đồ - Siêu âm và một số thăm dò phụ trợ khác, nhưng thông thường ở tuyến cơ sở chủ yếu dựa vào lâm sàng. Để dễ dàng nhớ lại chúng tôi nhắc lại những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính theo cách phân loại mà đã nói ở phần trước. - Suy tim phả i: + Triệu chứng cơ năng đầu tiên là khó thở với tính chất khó thở từ từ tăng dần không có những cơn kịch phát, tuỳ theo giai đoạn mà khó thở có thể nhiều hoặc ít. + Triệu chứng cơ năng tiếp theo là phù với tính chất phù tim nghĩa là phù ở chân trước, phù tím ấn lõm, phù buổi chiều nhiều hơn buổi sáng, ăn nhạt có bớt phù. + Triệu chứng thực thể t ại tim: diện đục tương đối của tim to về bên phải, có dấu hiệu Harzer, nghe thấy tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá cơ năng. + Triệu chứng ở ngoại vi: huyết áp tối đa bình thường huyết áp tối thiểu tăng. Gan to với tính chất gan tim: bờ tù, mặt nhẵn, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+). + Triệu chứng XQ: tim phải to đẩy mỏm tim lên cao và sang trái, phổi ứ huyết. + Đi ện tâm đồ: trục điện tim lệch phải, dày thất phải. - Suy tim trái: + Triệu chứng cơ năng cũng là khó thở nhưng thường là khó thở từng cơn xuất hiện sau gắng sức hoặc nửa đêm về sáng. + Triệu chứng thứ hai là ho và ho ra máu trong cơn hen tim và phù phổi cấp. + Triệu chứng thực thể tại tim: tim to về bên trái, có thể có tiếng ngựa phi trái, nghe thấy tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá c ơ năng. + Ngoại vi: huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu bình thường. + Xquang: tim to chủ yếu bên trái đẩy mỏm tim chúc xuống, phổi ứ huyết chủ yếu là vùng rốn phổi. + Điện tâm đồ: trục điện tim lệch trái - dày thất trái. - Suy tim toàn bộ: có thể nói đây là bản bệnh án tổng hợp của cả suy tim phải và suy tim trái nhưng để dễ nhớ chúng tôi tập hợ p thành năm triệu chứng chính. + Một là: khó thở thường xuyên với tính chất khó thở của suy tim. Mức độ khó thở phụ thuộc vào mức độ suy tim. 41 + Hai là: tim to toàn bộ trên cả lâm sàng và X quang. + Ba là: gan to với tính chất gan to do ứ máu, mức độ cũng phụ thuộc vào mức độ suy tim. + Bốn là: phù với tính chất của phù tim. + Năm là: ứ trệ tiểu tuần hoàn thể hiện trên lâm sàng là ran ẩm ở phổi và X quang là phổi ứ huyết. Trên đây chúng tôi đã nhắc lại những triệu chứng chính trên lâm sàng.và cận lâm sàng giúp ích cho chẩn đoán để điều trị có hiệu qu ả. 2. PHÂN GIẢI ĐOẠN SUY TIM THEO NYHA Cho đến nay có rất nhiều cách phân giai đoạn suy tim nhưng theo chúng tôi phân loại NYHA là cách đơn giản dễ nhớ dễ sắp xếp từ đó sẽ thống nhất để giúp cho công tác điều tra quản lý và điều trị tất hơn. NYHA phân suy tim làm 4 giai đoạn. - Giai đoạn 1 là giai đoạn suy tim tiềm tàng nghĩa là không rõ rệt, triệu chứng chỉ xuất hiện khi gắng sứ c mà triệu chứng hay được kể đến nhất là khó thở, nghĩa là khó thở chỉ xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức cho dù đó là suy tim phải hay suy tim trái. - Giai đoạn 2 là giai đoạn suy tim rõ rệt nhưng không toàn bộ, nghĩa là tác nhân đánh vào tim nào trước thì biểu hiện của suy tim đó rõ rệt còn tâm thất kia bình thường, ví dụ hẹp van hai lá mới chỉ biểu hiện suy tim phải. - Giai đoạn 3 là giai đoạn suy tim toàn bộ cho dù chỉ có tác nhân đánh vào m ột tâm thất, ví dụ hẹp van hai lá đã có suy tim toàn bộ nhưng khi điều trị suy tim đúng thì suy tim hồi phục. - Giai đoạn 4: là giai đoạn suy tim toàn bộ điều trị không hồi phục. Với cách phân giai đoạn như trên chúng ta thấy khi nói đến giai đoạn nào của suy tim thì ta liền hiểu ngay người bệnh đang ở trong tình trạng như thế nào và có thái độ xử trí đúng mức. 3. ĐIỀU TR Ị SUY TIM 3.1. Những nguyên tắc chung Làm tăng cung lượng tim bằng thuốc trợ tim hoặc những thuốc có tác dụng làm tăng cung lượng tim. Làm giảm ứ trệ tuần hoàn bằng ăn nhạt, lợi tiểu, kiểm soát lượng nước đưa vào cơ thể. 3.2. Những biện pháp chung Là những biện pháp có thể áp dụng cho suy tim do bất cứ nguyên nhân nào, ở bất cứ giai đoạn nào, có chăng khác nhau ở mức độ can thiệ p. 42 - Chế độ ăn và uống: nói chung chế độ ăn của người bị suy tim đều cần hạn chế Na + nhưng tùy từng giai đoạn suy tim mà chúng ta có thể hạn chế Na + nhiều hoặc ít. Còn lượng nước uống thì khoa học nhất là dựa vào lượng nước tiêu 24 giờ của ngày hôm trước + 200 - 300ml nước mất theo đường khác, đương nhiên phải cộng cả lượng nước trong thức ăn. Thường thì chế độ hạn chế nước chỉ áp dụng cho những người bệnh suy tim ở giai đoạn 3 trở đi. - Chế độ làm việc và nghỉ ngơi: ở đ ây ta không đặt vấn đề là chế độ làm việc trong xã hội vì vấn đề này không phụ thuộc hoàn toàn vào cán bộ y tế. Chúng ta chỉ đặt vấn đề nghỉ ngơi hợp lý trong từng giai đoạn của bệnh. Bệnh ở giai đoạn cuối thì cần nghỉ ngơi tuyệt đối tại thường vì những việc làm khi không suy tim thì là những công việc nhẹ nhàng nhưng khi đã suy tim nặng thì lại là công việc cần gắ ng sức. - Thuốc lợi tiểu: là thuốc rất cần thiết nhằm làm giảm ứ trệ tuần hoàn và làm giảm tiền gánh trong suy tim, thuốc lợi tiểu thường được chọn là Furocemid nhưng tuỳ nguyên nhân gây suy tim mà ta có thể thay đổi, ví dụ suy tim trong tâm phế mạn ta nên chọn thuốc lợi tiểu ức chế men AC hoặc suy tim trong tăng huyết áp ta lại chọn lợi tiểu thải muối. Tuy nhiên dựa vào lâm sàng ta điều chỉnh li ều và thời gian dùng cho thích hợp. - Thuốc trợ tim: là thuốc rất cần thiết cho tất cả các loại suy tim nhưng cần nắm vững tác dụng, tác dụng phụ cũng như chống chỉ định của từng nhóm thuốc. Suy tim có nhịp nhanh không có ngoại tâm thu thì tốt nhất là Digoxin thuộc nhóm Digitalis liều dùng thường bắt đầu bằng 1-2 viên 0,25 mũ rồi tuỳ tác dụng, thường là dựa vào nhịp tim và tình trạng lâm sàng mà giảm dần liề u, không nên quá 10 ngày cho một đợt điều trị. Những trường hợp suy tim cấp cần tác dụng nhanh hoặc suy tim không có nhịp nhanh ta dùng nhóm Strophantus biệt dược hay dùng là Ouabain ống 0,25mg tiêm tĩnh mạch, ngày dùng 1-2 ống tùy trường hợp cụ thể, đợt điều trị từ 5-10 ngày. - Thuốc giãn mạch: là thuốc mới được đưa vào nhằm làm giảm tiền gánh hoặc hậu gánh nhằm cải thiện tình trạng huyết động trong suy tim. Các thuốc giãn mạch thường không được chỉ định trong những trường hợp suy tim có huyết áp tâm thu <90mmHg. Những thuốc hay được dùng là : + Giãn tĩnh mạch nhằm làm giảm tiền gánh là Lenitral 2,5mg x 1-2 viên. + Giãn động mạch nhằm làm giảm hậu gánh đại diện hay được dùng là nhóm chẹn dòng calci: Adalat thuốc này ít làm giảm sức co bóp cơ tim. + Làm giãn cả động mạch và tĩnh mạch là thuốc ức chế men chuyển: hay dùng nhất là Coversyl 4mg. - Sử dụng các Amin giống giao cảm thường được dùng trong nh ững trường hợp Shock tim hoặc đã trơ với các thuốc khác vì thuốc này cũng làm tim tăng sức co bóp. 43 Tốt nhất là Dobutamin hoặc Dopamin. - Sử dụng thuốc chống đông: trong suy tim nhất là những trường hợp suy tim mạn, máu ứ lại ở các cơ quan rất dễ hình thành các cục máu đông từ đó gây những biến chứng không lường được. Thuốc chống đông thường được sử dụng khi có thêm loạn nhịp nhất là loạn nhịp hoàn toàn. Đúng ra thuốc chống đông chỉ được dùng là Heparin nhưng do s ự phức tạp của những xét nghiệm cần theo dõi khi dùng nó, nên theo chúng tôi để dùng thuốc đỡ phiền phức và đỡ nguy hiểm ta nên dùng Aspirin biệt dược là Aspirin PH8 500mg mỗi ngày một viên kéo dài, điều cần lưu ý là tác dụng kích ứng niêm mạc dạ dày của PH8. Đề phòng bằng cách không dùng cho những người có tiền sử bệnh ở dạ dày và hành tá tràng. 3.3. Điều trị theo nguyên nhân Ngoài những biện pháp chung, ở những người bệnh suy tim có nguyên nhân rõ ràng có thể điều trị được thì ta áp dụng những biện pháp cụ thể cho từng nguyên nhân. - Suy tim trong cường giáp trạng: phải phối hợp điều trị tích cực cường giáp trạng thì đương nhiên tình trạng suy tim sẽ được cải thiện. - Suy tim trong thiếu vitamin B l thì đương nhiên phải bồi phụ vitamin B l , tốt nhất là bằng đường tiêm vì có những người không hấp thụ được vitamin B l bằng đường uống. - Suy tim do rối loạn nhịp tim nhất là những trường hợp suy tim do Block nhĩ thất, nhất là cấp 3 sẽ không có gì thay thế tất bằng máy tạo nhịp. - Suy tim trong nhồi máu cơ tim thì tết nhất là can thiệp trực tiếp vào chỗ động mạch vành bị tắc có thể là nong hoặc làm cầu nối. - Suy tim trong các bệnh van tim mắc phải hoặc bẩm sinh thì ngoài những biện pháp chung chỉ là tạm thời, ta phả i can thiệp thay van hoặc sửa những khuyết tật bẩm sinh mới hy vọng cải thiện được tình trạng suy tim một cách lâu dài. Tóm lại: suy tim không phải là một bệnh nhưng nó gây ra không ít sự nguy hiểm cho đời sống và sinh hoạt của người bệnh. Cho đến nay không có biện pháp nào duy nhất có thể điều trị được nên ta phải phối hợp nhiều biện pháp, dựa vào từng trường hợp cụ thể không nên bỏ sót m ột biện pháp nào cho dù biện pháp đó đơn giản. 44 ĐIỆN TÂM ĐỒ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG 1. NHỮHG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ 1.1. Định nghĩa - Điện tâm đồ là một đường cong ghi lại sự biến thiên của dòng điện do tim khi hoạt động phát ra. - Điện thế đó rất nhỏ, chỉ tính bằng mihvôn nên rất khó ghi, đến năm 1903 lần đầu tiên Einthoven ghi được nó bằng một điện kế có đầy đủ mức nhạy cảm. - Ngày nay, người ta đã sáng chế ra rất nhiều loại máy ghi điện tim. Các máy đó có bộ phận khuyếch đại bằng đèn điện tử hay bán dẫn ghi điện tâm đồ trực tiếp lên giấy hay vẽ lên màn huỳnh quang. Ngoài ra, chúng còn có thể ghi đồng thời được nhiều chuyển đạo cùng một lúc liên tục 24 giờ trên băng của một máy nhỏ gắn vào người (Cardio Cassette type Holter). 1.2. Phương pháp ghi điện tim Phương pháp ghi điện tim cũng giống như cách ghi các đường cong biến thiên tuần hoàn khác. Người ta cho dòng điện tim tác động lên một bút ghi làm bút này dao động qua lại và vẽ lên mặt một băng giấy. Nó được một động cơ làm chuyển động đều và liên tục theo một vận tốc nào đó như thế ta được một đường cong tuần hoàn gồm nhiều làn sóng biến thiên theo thời gian: đó là điện tâm đồ. Điện tâm đồ có th ể coi là một đồ thị có hoành độ là thời gian và tung độ là điện thế của dòng điện tim. Tùy theo điện thế này cao hay thấp, bút ghi sẽ vạch lên giấy một làn sóng có biên độ cao hay thấp. 1.2.1. Thời gian Ta in sẵn trên giấy những đường kẻ dọc cách nhau 1 mm. Như vậy khi cho giấy chạy theo: - Vận tốc 25mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,04 sec. - Vận tốc 50mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,02 sec. - Vận tốc 12,5mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,08 sec. 1.2 .2. Biên độ Người ta in sẵn lên giấy những đường ngang cách nhau mỉm. Trước khi cho dòng điện tim chạy vào máy, người ta phóng vào một dòng điện 1 milivôn (1mv) và vặn nút điều chỉnh sao cho bút ghi dao động vừa đúng một biên độ 10 ô (10 mm = 1 cm). Có 3 cách test biên độ 1 mV = 10 mm (1N) 45 0,5 mV = 5mm (N/2) 2 mV = 20mm (2N) Thông thường ta hay cho máy chạy tốc độ 25 mm/s và test biên độ là 1N (10mm) 2. CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ HỌC CỦA CƠ TIM 2.1. Dòng điện do tim phát ra vì đâu? Ngày nay khoa điện sinh lý học hiện đại đã cho ta biết rõ đó là do sự biến đổi hiệu thế giữa mặt trong và mặt ngoài của màng tế bào cơ tim. Sự biến đổi hiệu thế này bắt nguồn từ sự di chuyển của các con (K + , Na + ) từ ngoài vào trong tế bào và từ trong tế bào ra ngoài khi tế bào cơ tim hoạt động, lúc này tính thẩm thấu của màng tế bào đối với các loại lớn luôn luôn biến đổi. Khi tế bào bắt đầu hoạt động (bị kích thích), điện thế ngoài màng tế bào sẽ trở thành âm tính tương đối (bị khử mất cực dương) so với mặt trong. Đó là hiện tượng khử cực (dépolarisalion). Sau đó, tế bào dần d ần lập lại thế thăng bằng con lúc nghỉ, điện thế mặt ngoài trở lại đương tính tương đối (tái lập cực đương) đó là hiện tượng tái cực (repolarisalion). 2.2. Sự hình thành điện tâm đồ - Tim là một cơ rỗng, gồm 4 buồng dày mỏng không đều nhau, co bóp khác nhau. Cấu trúc phức tạp đó là làm cho dòng điện hoạt động của tim (khử cực và tái cực) cũng biến thiên ph ức tạp. - Tim hoạt động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thống thần kinh tự động của tim. Đầu tiên, xung động đi từ nút xoang tỏa ra cơ nhĩ làm cho nhĩ khử cực trước, nhĩ bóp trước đẩy máu xuống thất. Sau đó nút Tawara tiếp nhận xung động truyền qua bó His xuống thất làm thất khử cực. Hiện tượng nhĩ và thất khử cực lần lượ t trước sau như thế chính là để duy trì quá trình hoạt động bình thường của hệ thống tuần hoàn. Điều đó làm cho điện tim gồm có hai phần: một như đồ ghi lại dòng điện hoạt động của như đi trước và một thất đồ, ghi lại dòng điện của thất đi sau. 2.2.1. Nhĩ đồ Xung động từ nút xoang sẽ tỏa ra làm khử cực cơ nhĩ từ trên xuống dưới từ phải sang trái. Như vậy vectơ khử cực nhỏ sẽ có hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang trái làm với đường ngang một góc + 49 o gọi là trục điện nhĩ. Lúc này điện cực B sẽ dương tính tương đối và máy sẽ ghi được một sóng dương gọi là sóng P. Do đó trục điện nhĩ còn gọi là trục sóng P gọi là AP (PAxis). Khi như tái cực, nó phát ra một dòng điện ghi lên máy một sóng âm nhỏ gọi là Ta (auricular T), nhưng ngay lúc này cũng xuất hiện khử cực thất (QRS) nên trên điện tâm đồ không thấy được Ta nữa. Do đó nhĩ đồ ch ỉ còn lại sóng P. 2.2.2. Thất đồ 46 * Khử cực thất bắt đầu từ phần giữa mặt trái vách liên thất đi xuyên sang mặt phải vách này, máy sẽ ghi được một sóng âm nhỏ gọi là sóng Q. - Sau đó xung động truyền xuống tiến hành khử cực đồng thời cả 2 tâm thất trên máy ghi được một sóng dương cao, nhọn gọi là sóng R. - Sau cùng khử cực nốt vùng đáy thất từ trái sang phải, máy ghi được một sóng âm, nhọn gọi là sóng S. Tóm l ại khử cực thất bao gồm 3 sóng QRS gọi là phức bộ QRS có thời gian 0,07 sec. Nếu ta tổng hợp 3 vectơ khử cực QRS ở trên lại ta được một vectơ khử cực có hướng từ trên xuống dưới, từ phải sang trái làm với đường ngang một góc khoảng 58 o gọi là trục điện tim (QRS Axis). * Tái cực: thất khử cực xong sẽ qua một thời kỳ tái cực chậm, biểu hiện trên điện tâm đồ là một đoạn đồng điện gọi là đoạn ST. Sau đó đến thời kỳ tái cực nhanh (sóng T). Tóm lại: thất đồ gồm có hai giai đoạn. - Giai đoạn khử cực bao gồm phức bộ QRS. - Giai đoạn tái cực gồm ST và T (gọi là pha cuối) thời gian thất đồ gọi là QT khoảng 0,36 sec. 3. CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ ĐỂ GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ 3.1. Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân phải được khám và chẩn đoán lâm sàng trước, nhất là ở tuyến dưới cộng đồng để có chẩn đoán lâm sàng. - Nghỉ ngơi trước khi ghi điện tim 15 phút, không ăn uống, không hoạt động. - Nằm ng ửa trên giương ghi, đầu bằng. 3.2. Chuyên môn - Cắm dây đất. - Cắm điện nguồn. - Vận hành máy thử, bôi past vào điện cực. - Mắc điện cực. Khi ghi các chuyển đạo thông dụng người ta thường đặt điện cực ở các chi (cổ tay, cổ chân) và trên lồng ngực vùng trước tim. Theo quy ước quốc tế. - Màu đỏ đặt ở tay phải. - Màu vàng đặt ở tay trái. - Màu xanh lá cây đặt ở chân trái. 47 - Màu đen cho điện cực (dây đất) chân phải. - Các màu khác: xanh, nâu, tím cho điện cực lồng ngực. * Ghi điện tim lần lượt từ D I đến V 6 4. CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG THƯỜNG (12 CHUYỂN ĐẠO) 4.1. Các chuyển đạo mẫu - Chuyển đạo DI. điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ở cổ tay trái. - Chuyển đạo DII: điện cực âm đặt ở cổ tay phải, điện cực dương đặt ở cổ chân trái. - Chuyển đạo DIII. điện cực âm đặt ở tay trái và điện cực dương ở chân trái. 4.2. Chuyển đạo đơn cực chi Khi điện cực thăm dò được đặt ở một chi thì ta gọi đó là chuyển đạo đơn cực chi. Thường người ta đặt ở 3 vị trí. - αVR: cổ tay phải nó thu được điện thế ở mé bên phải và đáy tim. - α VL: cổ tay trái nó đo được điện thế phía thất trái. - α VF. cổ chân trái nó là chuyển đạo “nhìn” thấy được thành sau ở dưới đáy tim. α VR, α VL, α VF gọi là chuyển đạo đơn cực chi tăng thêm. 4.3. Các chuyển đạo trước tim Người ta đặt ghi đồng loạt cho bệnh nhân 6 chuyển đạo trước tim, ký hiệu bằng chữ V (Voltage) kèm theo chỉ số từ 1 → 6. - V 1 : khoang liên sườn 4 bên phải, sát bờ xương ức. - V 2 : khoang liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức. - V 3 : điểm giữa V 2 và V 4 - V 4 : mỏm tim. - V 5 : giao điểm của đường nách trước với đường ngang qua V 4 - V 6 : giao điểm của đường nách giữa với đường ngang đi qua V 4 -V 5 V 1 V 2 : là chuyển đạo trước tim phải. V 5 V 6 : là chuyển đạo trước tim trái. V 3 V 4 : là chuyển đạo trung gian. 4.4. Các chuyển đạo khác - V 3 R, V 4 R, V 5 R, V 6 R: điện cực ở mé phải lồng ngực để nghiên cứu thất phải. - V 7 , V 8 , V 9 : điện cực ở mé trái và sau lồng ngực để thăm dò thất trái. 48 - Chuyển đạo thực quản (VOE), chuyển đạo trong buồng tim, điện thế bó His. 5. HƯỚNG DẪN ĐỌC MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ 5.1. Trước khi đọc ta phải nắm vững tuổi, giới tính, chẩn đoán lâm sàng của bệnh nhân - Bệnh nhân gầy, béo, cao, thấp: vì nó ảnh hưởng rất nhiều đến tư thế tim, biên độ sóng, chẩn đoán dày thất. - Có đang dùng thuốc trợ tim hay thuốc chố ng loạn nhịp dài ngày không. 5.2. Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tim Phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivon lấy đúng 1 cm không? Tốc độ ghi bao nhiêu. 5.3. Nhịp tim 5.3.1. Có còn nhịp xoang hay không xoang? Không xoang là rối loạn nhịp gì. Tiêu chuẩn 1 nhịp xoang. - Đầy đủ 5 sóng PQ RST. - PQ ≤ 0,20s. - P đứng trước QRS. 5.3.2. Tính tần số tim Tần số/thất (R) - Dùng thước tính tần số (nhanh và thuận tiện). - Theo công thức Tần số nhĩ (f) trong những trường hợp rung nhĩ thì đo 10 khoảng (f) sau đó đặt vào thước tính. 5.4. Trục điện tim Góc α, có hai cách tính góc α. 5.4.1. Cách 1 Nhìn trên 6 chuyển đạo ngoại vi xem chuyển đạo nào triệt tiêu nhất thì ta lấy chuyển đạo đó làm mốc, rồi lấy chuyển đạo vuông góc với nó và suy ra góc α. Ta có: + 90 o D I ⊥ aVF 0 o [...]... sóng Q và S biến mất + Nhánh nội điện muộn quá 0,055s - V1 V2: dạng rs có móc đôi khi QS (hình ảnh gián tiếp) - V3V4: dạng trung gian (RS) 6 .3. 3 Blốc nhánh phải không hoàn toàn 52 - V3R, V1 có dạng rsR’ với R’ rộng và nhánh nội điện muộn quá 0,03s, QRS: 0,08 - 0,10 sec - V5 V6 có S rộng 6 .3. 4 Blốc nhánh phải hoàn toàn Triệu chứng quan trọng nhất là QRS giãn rộng ≥ 0,11s - V3R, V1: + Dạng rsR’ với R’... sóng đen ta 6.6 Bệnh mạch vành Điện tâm đồ có một giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán các bệnh mạch vành 6.6.1 Thiếu máu - T âm, nhọn, đối xứng nếu thiếu máu dưới thượng tâm mạc 53 - T dương, cao, nhọn đối xứng nếu thiếu máu dưới nội tâm mạc 6.6.2 Tổn thương - ST chênh lên và cong như cái vòm gộp cả sóng T gọi là một pha - ST chênh xuống, thẳng đuỗn: đây là tổn thương dưới nội tâm mạc 6.6 .3 Hoại tử Xuất... quản (B.Weiss) Ở Anh năm 1992 - 19 93 có 12% dân số mắc hen phế quản, ở Australia là 11,9% Ở Việt Nam có khoảngl% dân số sống Ở nông thôn, 2% dân số sống ở thành thị mắc hen phế quản, gặp ở mọi lứa tuổi ; chiếm 18,7% trong các bệnh phổi (Chu Văn Ý), 25 - 30 % (Lê Văn Tri - 1984) Sự phổ biến của bệnh phụ thuộc vào khí hậu và thiên nhiên vùng bệnh nhân sinh sống, tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát triển gặp nhiều... mạnh > + 100o - Hoặc có dạng hai pha RS với biên độ cao ở V3 V4 6 .3 Block nhánh: đó là rối loạn dẫn truyền trong thất 6 .3. 1 Block nhánh trái không hoàn toàn V5 V6: sóng R giãn rộng có móc ở đỉnh, có thể có sóng Q nhỏ hay không, nhánh nội điện (0,04 - 0,055s), STT có thể dương V1 V2: dạng rS có móc đôi khi là dạng QS là hình ảnh gián tiếp 6 .3. 2 Block nhánh trái hoàn toàn Triệu chứng quan trọng nhất...- 30 o DII ⊥ aVL + 60o + 30 o DIII ⊥ aVR + 120o 5.4.2 Cách 2 Phương pháp hạ khoảng DI và DIII 5.4 .3 Trục đến tim bình thường Bình thường góc α = + 58 → + 65o gọi là trục bình thường hay trục trung gian 5.4.4 Trục đến tim bệnh lý - Trục phải: góc α: + 90o → -150o → tim đứng - Trục trái: góc α: 0o → - 90o do tăng gánh thất trái 5.5 Tư thế điện học của tim 5.5.1 Ở người bình... QT bình thường - Nếu tần số tim 60 - 70 chu kỳ/phút thì QT: 0 ,36 - 0,42 sec Ở nữ giới, QT hơi 50 dài hơn - Nếu tần số tim nhanh → QT ngắn lại Ngược lại nếu tần số tim chậm → QT dài ra QT bệnh lý: - QT dài phải nghĩ đến các bệnh nội tiết, rối loạn thể dịch: hạ Ca++ máu, giảm kali máu, thiểu năng tuyến giáp, mê huyết cao, nhiễm độc kiềm - Các bệnh về tim: dày thất, luốc nhánh, thiểu năng vành, thấp tim,... 1 (cấp): 1, 2 ngày đầu Sóng cong vòm, xuất hiện sóng Q bệnh lý, QT dài ra 6.7.2 Giai đoạn 2 (bán cấp): từ vài ngày đến vài tuần - ST chênh lên thấp hơn, T (-) sâu nhọn, đối xứng tạo thành sóng vành Pardee Sóng Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra 6.7 .3 Giai đoạn 3 (mạn tính): từ vài tháng đến vài năm ST đã đồng điện, T có thể dương hay vẫn âm, còn Q bệnh lý thì thường tồn tại vĩnh viễn - Nếu 6 - 8 tuần nếu... bệnh Fallot, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, hẹp hở van 3 lá các triệu chứng là: - P cao ≥ 3mm, đỉnh nhọn và đối xứng, gọi là “ P phế” 6.1 .3 Tăng gánh hai nhĩ Dày hai nhĩ hay gặp trong bệnh hai lá - ba lá, bao gồm các triệu chứng của dày nhĩ trái và dày nhĩ phải phối hợp vào nhau rất nhiều hình thái P (tiêu biểu) vừa rộng ≥ 0,12s, vừa cao (≥ 3mm) và có 2 đỉnh hay có móc - Ở V1 thấy P hai pha +/- hay... CHỨNG VÀ BỆNH THƯỜNG GẶP 6.1 Tăng gánh nhĩ 6.1.1 Tăng gánh nhĩ trái Còn gọi là dày nhĩ trái hay gặp trong hẹp van 2 lá, hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp Triệu chứng trên điện tâm đồ là: - P rộng ra ≥ 0,12s: đây là triệu chứng quan trọng - P 2 đỉnh hay có móc 6.1.2 Tăng gánh nhĩ phải Gọi là dày nhĩ phải hay gặp nhất trong bệnh tâm phế mạn (P phế) rồi đến các bệnh tim bẩm sinh: bệnh Fallot,... rsR’ với R’ giãn rộng, trát đậm hay có móc + Nhánh nội điện muộn quá 0,055s, có khi quá 0,10s, hai dấu hiệu trên gộp lại là hình ảnh trực tiếp -V5, V6, V7: dạng QRS với S giãn rộng, có móc gọi là hình ảnh gián tiếp 6.4 Hội chứng Wolf - Parkinson - White (W.P.W) 6.4.1 Nguyên nhân Bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, thoái hóa, bệnh mạch vành, thấp tim, tim bẩm sinh, bệnh Ebstein 6.4.2 Triệu chứng - PQ ngắn lại < 0,12s . (hình ảnh gián tiếp). - V 3 V 4 : dạng trung gian (RS). 6 .3. 3. Blốc nhánh phải không hoàn toàn 53 - V 3 R, V 1 có dạng rsR’ với R’ rộng và nhánh nội điện muộn quá 0,03s, QRS: 0,08 - 0,10 sec hay gặp nhất trong bệnh tâm phế mạn (P phế) rồi đến các bệnh tim bẩm sinh: bệnh Fallot, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, hẹp hở van 3 lá các triệu chứ ng là: - P cao ≥ 3mm, đỉnh nhọn và. T (gọi là pha cuối) thời gian thất đồ gọi là QT khoảng 0 ,36 sec. 3. CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ ĐỂ GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ 3. 1. Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân phải được khám và chẩn đoán lâm sàng trước, nhất