CƠ CHẾ BỆNH SINH

X. CƠ CHẾ BỆNH SINH:

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tiểu đạm

- Cấu trúc màng lọc Cầu thận bao gồm 3 lớp : tế bào nội mạc mao quản; màng đáy mao quản; túc bào cĩ nhiều chân giả tựa vào màng đáy bên ngồi được bao bọc bởi một lớp glycosialoprotein tích điện âm

- Bình thường màng lọc cầu thận chỉ cho qua các chất khơng tích điện và đường nhỏ hơn 4 nm và hồn tồn chặn lọc các chất cĩ đường kính lớn hơn 8 nm

- Trong trường hợp tổn thương lớp glycosialoprotein do phản ứng miễn địch, kháng thể tác động lên màng đáy cầu thận gây mất lớp rào chắn điện tích các protein cĩ trọng lượng phân tử nhỏ ( < 8 nm ) như Albumine, một số Globuline lọt qua màng lọc tiểu đạm cĩ chọn lọc.

- Trong những trường hợp cầu thận bị tổn thương thực thể - màng đáy bị phá hủy do : phức hợp miễn địch hoạt hĩa hệ thống bổ thể kích thích tế bào viêm tiết ra một số hĩa chất trung gian ( Cytokines, Lymphokines.. ) phá hủy màng; một số chất hĩa học ( thuỷ ngân, vàng ... ) - gây hư hỏng lớp rào chắn kích thước. Tổn thương nhẹ chỉ cho qua các phân tử protein cĩ trọng lượng phân tử nhỏ và vừa. Nếu tổn thương lan tỏa sẽ cho qua tất cả các loại đạm trong máu tiểu đạm khơng chọn lọc

Giảm đạm máu

Là hậu quả trực tiếp của việc mất protein qua nước tiểu, bao gồm nhiều thành phần Albumine, Globuline, bổ thể ... gây những ảnh hưởng quan trọng :

- Mất antithrombine III là một đồng yếu tố của Heparine, kèm theo cĩ sự nâng lên của các yếu tố đơng máu V, VII, VIII, X tăng hiện tượng đơng máu dễ gây biến chứng tắc mạch đo thrombo

- Mất transfemne gây thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ khơng đáp ứng với điều trị bổ xung sắt. Mất erythropoietine làm cho tình trạng thiếu máu trong hội chứng thận hư càng thêm trầm trọng .

- Mất một số globuline và bổ thể dễ bị nhiễm trùng

- Mất globuline gắn với thyroxin làm T3,T4 trong máu

- Mất globuline gắn với cholecalciferol gây 25_hydroxyl cholecalciferol tình trạng thiếu vitamine D mắc phải gây Ca++ máu cộng với sai lầm từ việc hấp thu Ca++ từ đường tiêu hĩa cường phĩ giáp trạng thứ phát

- Mất protein vận chuyển thuốc làm thay đổi dược động học khiến bệnh nhân hội chứng thận hư dễ bị ngộ độc thuốc

Phù Tiểu đạm Giảm đạm máu Giảm PK Giảm VTH 522

Trực tiếp Gián tiếp

RAA ADH ALD

PHÙ

và H2O / OT gần H2O/OT xa

- PK : áp lực keo

- VTH : thể tích tuần hồn

- RAA : renin angiotensine _aldosterone

- ALD : aldosterol

- OT gần : ống thận gần

- OT xa : ống thận xa

Tăng lipide máu

- Protein máu gây protein vận chuyển lipide trong máu chuyển hĩa lipide giảm gây ứ đọng lipide trong máu

- Gan sản xuất lipide : Lipoprotein, cholesterol để giữ thăng bằng PK

- Lipase được tiết ra từ thận kích thích sự phân hủy lipide. Trong hội chứng thận hư lipase làm sự phân hủy lipide nên lipiđe ứ đọng trong máu

- Lipide máu tăng cao sẽ thải ra nước tiểu dưới 2 dạng :

 Hạt mỡ lưỡng chiếc ( doubly refractile lipide bodies ) là những tế bào thượng bì cĩ chứa cholesterol ester

 Trụ mỡ

NGUYÊN NHÂN

Nguyên phát

- Thay đổi cầu thận nhẹ ( mininal glomerular abnormalities )

- Viêm vi cầu thận tăng sinh gian bào

- Xơ hĩa cầu thận từng vùng

- Xơ hĩa cầu thận lan tỏa

- Viêm vi cầu thận màng

- Viêm vi cầu thận màng tăng sinh 523

- Viêm vi cầu thận tăng sinh nội mạc mạch máu

Thứ phát

- Do dùng thuốc

Muối vàng - thủy ngân

Penicilamine, Heroin, Probeneciđ, Captopril, NSAIDS, Interferon  Chlorpropamiđe,Rifampin,Tolbutamide,Busmuth,Warfarin, Cloniđine

- Dị ứng nguyên

Ong cấn, phấn hoa, antitoxins, nọc rắn, vaccines

- Nhiễm trùng

Vi trùng

 Hậu nhiễm streptococcus

 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

 Phong ( leprosy )

 Giang mai

 Nhiễm mycoplasma, lao

Virus

 Viêm gan siêu vi B, C

 Cytomegalo virus

 Tăng đơn nhân nhiễm khuẩn ( Epstein Barr vrus ) '

 Herpe s zo ster  HIV Ký sinh trùng  Sốt rét, Toxoplasmosis - Bệnh ác tính a) Carcinoma và sarcoma

Ở phổi, dạ dày, đại tràng, tuyến vú, thận tuyến giáp, buồng trứng, tuyến thượng thận, tuyền liệt tuyến, hầu họng, melanoma

b) Leukemia và lymphoma

- Bánh đa hẹ thơng

 Lupus  Dermlatomyositis  Viêm đa khớp dạng thấp  Bệnh Goođpasture  Schonlein Henoch  Viêm mạch máu hệ thống  Takayasu  Sarcoidosis, Amyloidosis - Bệnh biến dưỡng  Tiểu đường  Nhược giáp  Hội chứng Alport

TRIỆU CHỨNG LÂM SAØNG VAØ CẬN LÂM SAØNG

Lâm sàng

- Phù

 Nhẹ : kín đáo, tăng trọng lượng

 Rõ : phù mền , trắng , ấn lõm, khơng đau . Xu ất hiện sớm ở vu ng thấp ( sáng ở mặt, lưng ; chiều ở chi dưới )

 Nặng ( aunasarca ) : phù tồn thân và tràn dịch đa màng ( màng phổi,bụng, bao tinh hồn, màng tim ... )

 Chế độ ăn hạn chế muối giúp phù giảm

- Tiểu ítù

 Tiểu ít hơn 500 ml / ngày

- Các triệu chứng đi kèm do :

 Tăng lipide máu : mệt mỏi, kém ăn, nặng ngực  Thiếu sĩt : da niêm nhạt, tĩc khơ dễ rụng  Giảm Ca++ máu : vọt bé, tê đầu chi

Cận lâm sàng

Nlước tiểu

 Điện di đạm nước tiểu :

Tiểu đạm trên 3.5 g/24h ( 50mg/kg/24h hay 2g/m2 da/24h )

 Tiểu lipide

Trụ mỡ

Hạt mỡ lưỡng chiết

Máu

 Protein máu dưới 60g/l

 Điện di protein : Albumine < 30g/1 ; 2 glo ;  glo bình thường hoặc

 Tăng lipide máu

Cholesterol trên 2.2 g/1 Triglycende trên 1.7 g/1 Phospholipide trên 3 g/1

 Dung tích hồng cầu

Sinh thiết thận

 Đánh giá tổn thương cầu thận

BIẾN CHỨNG

Nhiễm trùng

- Bệnh nhân hội chứng thận hư cĩ tình trạng giảm sức đề kháng cơ thể do nhiều yếu tố

 Mất IGG và bổ thể

 Thiếu yếu tố B gây khiếm khuyết hiện tượng opsonin hĩa  Điều trị bằng corticoid gây ức chế miễn dịch

- Các vị trí thường bị nhiễm trừng trên bệnh nhân hội chứng thận hư là :

 Nhiễm trùng ngồi da dạng viêm mơ tế bào, lan rất nhanh nếu khơng phát hiện và điều trị kịp thời cĩ thể gây nhiễm trùng huyết. Thường do Streptococcus

 Nhiễm trùng phổi do Pneumococcus

 Viêm phúc mạc nguyên phát đo : Streptococcus,

Hemophilus hay Klebsiella

Thuyên tắc tĩnh mạch

- Tắt tlnh mạch thận

 Cấp : 1 hay 2 bên gây đau 2 hố thận, tiểu máu, tăng tình trạng tiểu đạm

 Mãn : triệu chứng khơng rõ ràng

- Tắt mạch phổi

 Ho ra máu, đau ngực, suy hơ hấp

- Tđt tlnh mạch chi dưới

 Phù chi khơng đối xứng

Rối loạn nước điện giải

Thường cĩ tình trạng giảm VTH . nếu sử dụng lợi tiểu khơng đúng cách cĩ thể gây suy thận cấp

Rối loạn biến dạng

Thiếu vitamine D cường cận giáp thứ phát gây nhuyễn xương, lỗng xương và gãy xương bệnh lý

Cơn đau bụng cấp

Cĩ thể do các nguyên nhân sau :

 Thuyên tắc tĩnh mạch màng bụng

 Viêm phúc mạc nguyên phát

 Phù nề ống tiêu hĩa trong trường hợp anasarca

 Viêm tụy cấp ĐIỀU TRỊ Chế độ ăn  Na+  protein  Bù Ca++ và vitamine D Thuốc 527

 Kháng đơng

 Kháng sinh : phịng ngừa và điều trị nhiễm trùng

 Corticoides

 Thuốc ứ chế miễn địch : Cyclophosphamide, Ciclosporine, Levamisole