Giáo trình bệnh học nội khoa, đại học y Hà Nội

CHỦ BIÊN: G.S. NGUYỄN HUY DUNG. THAM GIA BIÊN SOẠN: B.S. Đào Xuân Lãm. B.S. Hồ Phạm Thục Lan. B.S. Trần thò Tố Quyên. B.S. Trần văn Thi. B.S. Lê Quang Anh Thư. B.S. Trần thò Khánh Tường. B.S. Lương Quốc Việt. B.S. Nguyễn Tuấn Vũ. MỤC LỤC Trang I. NỘI 1: ĐẠI CƯƠNG – PHỔI 1. Phản ứng của cơ thể với tác nhân gây bệnh. 1 B.S. Trần Viết Phồn 2. Đại cương về ngộ độc. 6 ThS. BS Nguyễn Tuấn Vũ. 3. Bệnh do sử dụng thuốc. 12 ThS. BS Nguyễn Tuấn Vũ. 4. Phù. 15 BS Võ Phi Hùng. 5. Hôn mê. 22 BS Hồ Thanh Tùng. 6. Xơ vữa động mạch. 33 GS-TS BS Nguyễn Huy Dung. 7. Vàng da. 40 BS. Trần Viết Phồn. 8. Sốt. 47 BS. Lương Quốc Việt. 9. Bệnh do môi trường. 51 BS. Lương Quốc Việt. 10. Bệnh nhiễm ký sinh trùng đường ruột. 53 BS. Trần Ngọc Bảo 11. Viêm phế quản cấp – viêm phổi. 60 TS.BS Nguyễn thò Tố Như. 12. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 70 ThS.BS Trần văn Thi. 13. Giãn phế quản. 79 ThS.BS Trần văn Thi. 14. p xe phổi. 83 ThS.BS Trần văn Thi. 15. Bệnh trung thất. 87 ThS.BS Trần văn Thi. 16. Bệnh lý màng phổi. 94 TS.BS Nguyễn thò Tố Như. 17. Ung thư phổi nguyên phát. 102 ThS.BS Trần văn Thi. 18. Hen. 107 TS.BS Nguyễn thò Tố Như. 19. Suy hô hấp cấp. 117 ThS.BS Trần văn Thi. 20. Hội chứng nguy kòch hô hấp cấp. 121 ThS.BS Trần văn Thi. II. NỘI 2: TIM MẠCH 1-Siêu âm tim. 124 ThS. BS Nguyễn Tuấn Vũ. 2-Bệnh tăng huyết áp. 129 PGS. TS.BS Phạm Nguyễn Vinh. 3-Suy tim. 180 GS-TS BS Nguyễn Huy Dung 4-Bệnh van tim hậu thấp. 189 ThS. BS. Lương Quốc Việt 5-Hở van động mạch chủ. 194 ThS.BS. Nguyễn Tuấn Vũ. 6-Hẹp van động mạch chủ. 199 ThS.BS. Nguyễn Tuấn Vũ. 7-Các thể bệnh đau thắt ngực. 203 GS.TS. BS Nguyễn Huy Dung. 8-Các hội chứng điện tâm đồ. 209 ThS. BS. Lương Quốc Việt. 9-Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. 218 GS.TS.BS Nguyễn Huy Dung. 10-Bệnh màng ngoài tim. 224 ThS.BS. Nguyễn Tuấn Vũ. 11-Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn. 233 PGS. TS.BS Phạm Nguyễn Vinh. III. NỘI 3: TIÊU HÓA – GAN MẬT – XƯƠNG KHỚP 1-Thăm dò hình thái, chức năng bộ máy tiêu hoá – gan mật. 256 ThS. BS Trần thò Khánh Tường. 2-Xơ gan. 267 BS Võ Phi Hùng. 3-Lao ruột – Lao màng bụng. 279 BS Trần Ngọc Bảo. 4-Bệnh hồi lưu dạ dày thực quản. 283 BS Trần Viết Phồn. 5-Viêm gan mạn tính. 286 BS Võ Phi Hùng. 6-Viêm gan do thuốc. 289 BS Võ Phi Hùng. 7-Viêm dạ dày cấp. 291 BS Trần Viết Phồn. 8-Viêm dạ dày mạn. 293 BS Trần Viết Phồn. 9-Loét dạ dày tá tràng. 294 BS Trần Viết Phồn. 10-p xe gan. 302 BS Võ Phi Hùng. 11-Sỏi mật. 304 BS Trần Viết Phồn. 12-Viêm t cấp. 312 BS Trần Viết Phồn. 13-Viêm khớp dạng thấp. 318 ThS. BS Hồ Phạm Thục Lan. 14-Viêm cột sống dính khớp. 324 ThS. BS Hồ Phạm Thục Lan. 15-Gout. 328 ThS. BS Hồ Phạm Thục Lan. 16-Thoái hoá khớp. 332 ThS. BS Hồ Phạm Thục Lan. 17-Viêm khớp nhiễm trùng. 341 ThS. BS Hồ Phạm Thục Lan. 18-Loãng xương. 346 ThS. BS Hồ Phạm Thục Lan. IV. NỘI 4: THẬN NIỆU – NỘI TIẾT 1-Bệnh đái tháo đường. 351 ThS.BS Lương Quốc Việt. 2-Cường giáp. 361 ThS.BS Lương Quốc Việt. 3-Bướu giáp bình giáp. 368 ThS.BS Lương Quốc Việt. 4-Suy giáp. 370 ThS.BS Lương Quốc Việt. 5-Tuyến cận giáp. 373 ThS. BS Lê Quang Anh Thư 6-Cường và suy thượng thận. 378 ThS.BS Trần thò Tố Quyên. 7-Hội chứng và bệnh Cushing. 380 ThS.BS Trần thò Tố Quyên. 8-Nhiễm trùng tiểu. 387 ThS. BS Hồ Phạm Thục Lan. 9-Bệnh lý ống thận mô kẽ. 394 ThS. BS Hồ Phạm Thục Lan. 10-Suy thận cấp. 399 ThS. BS Hồ Phạm Thục Lan. 11-Suy thận mãn. 406 ThS. BS Hồ Phạm Thục Lan. 12-Hội chứng thận hư. 411 ThS. BS Hồ Phạm Thục Lan. 13-Bệnh cầu thận. 417 ThS. BS Hồ Phạm Thục Lan. PHẢN ỨNG CỦA CƠ THE Å VỚI TÁC NHÂN GÂY BỆNH A- TÁC NHÂN GÂY BỆNH CHO NGƯƠÌ : 1-Từ môi trường bên ngòai: -Vật lý Chấn thương Nhiệt(Quá nóng-quá lạnh-lửa-Ánh sáng măt trời-tia X,Gamma ) -Sinh vật Ong,rắn độc Ký sinh trùng Vi khuẩn Nấm Siêu vi -Hoá học A xít Kiềm Thuốc Độc chất 2-Nội tạng Các chất chuyển hóa Urê-Glucose_Oxalate-Citrate-Calci Bẩm sinh hay mắc phải Kháng thể-Phức hợp miễn dòch Tình trạng tâm lý tinh thần B-PHẢN ỨNG CỦA CƠ THỂ =VIÊM Các tác nhân gây bệnh tạo ra những thay đổi thóang qua hay lâu dài lên từng phần hay tòan cơ thể.Phần cơ thể hay toàn cơ thể bò tấn công xâm nhập phản ứng lại trong mục đích loại bỏ tác nhân hay hạn chế hoạt động hay hàn gắn các tổn thương xảy ra. 1 Phản ứng có thể -đặc hiệu cho từng vi sinh vật xâm nhập (sản xuất kháng nguyên kháng thể) -Không đặc hiệu chung cho tất cả tác nhân .đây là phanû ứng viêm ; VIÊM =tòan bộ những phản ứng cục bộ hay toàn thân của cơ thể khi có tác nhân gây bệnh bất kể là tác nhân vật lý,hoá học hay sinh vật.Phản ứng này nhằm mục đích bảo vệ cơ thể chống lại tác nhân gây bệnh và các hậu quả do nó gây nên,sữa chữa vùng tổn thương và tái lập cân bằng nội môi;phản ứng lúc đầu xảy ra tại chổ trong mô liên kết với sự tham gia của các mạch máu kế cận,nơi tác nhân xâm nhập nhưng có thể lan ra toàn thân. Phân biệt với Nhiễm = Phản ứng viêm của cơ thể chống lại tác nhân gây bệnh là vi sinh vật ( vi trùng, siêu vi, ký sinh trùng, nấm…) trong dó ngoài phản ứng viêm chung còn có chống đở đặc hiệu của cơ thể chống với từng lọai tác nhân xâm nhập ( kháng thể ) cũng như vi khuẩn còn tiếp tục sinh sôi nẫy nỡ để tiếp tục tấn công = Viêm do vi sinh vật xâm nhập Phản ứng viêm cấp có 4 giai đoạn 1.giai đọan xâm nhập2-giai đoạn mạch máu 3û-giai đọan tế bào 4 -giai đoạn hàn gắn 1-Giai đoạn xâm nhập rất ngắn : tổn thương những tế bào đầu tiên do tác nhân gây bệnh thường phóng thích nhũng chất trung gian tác động lên các mạch máu kéo theo giai đoạn mạch máu các chất trung gian này là : Histamin Serotonin Bradykinin Prostaglandin Leucotrien,Lymphokin hay Interleukin IL 2 Giai đoạn mạch máu - bắt dầu bằng sự co mạch trong vài giây đầu tiên tiếp theo là giãn các mạch máu nhỏ đạt đến cực điểm trong vài phút làm tăng nhiệt độ tại chổ lên một ,hai độ (nóng và đỏ ).lưu lượng máu đổ vào vùng viêm tăng lên trong vài phút tăng độ nhớt của máu làm máu chảy chậm lại,các tế bào máu dễ dính vào nội mạc, các hồng cầu kết lại hình ống -tăng đông làm kích hoạt các tiểu cầu tạo ra những cục máu vi thể -tăng thẫm tính của mao quản do sự co rút các tế bào nội mạc mạch máu__ Phù mô liên kết diểm khởi đầu của phản ứng viêm làm các chất trung gian hoá học của viêm tập trung vào ổ viêm cùng với các tế bào máu -gia tăng tính dính của bạch cầu vào thành mạch qua các cặp intégrine- 2 Immunoglobuline hay selectine 3 Giai đọan tế bào .Các tế bào máu theo hóa hướng động đi vào ổ viêm các bạch cầu đa nhân trung tính dính vào các vi khuẩn hay mãnh vật lạ thực bào và các men trong các lysozym được đổ vào các không bào để tiêu hóa. Các bạch cầu này phóng thích vào vi môi trường chung quanh các chất trung gian hóa học như các gốc oxy hóa các eicosanoide các men ti thể nhất là khi các mãnh cần thực bào quá lớn hay không tiêu hóa được (các vi tinh thể ) -các đại thực bào Macrophage do các Monocyte của cmáu tích tụ và phân hóa hoặc từ các histiocyte tại chổ .Chúng cũng thực bào ,tạo ra gốc oxyhoá và các eicosanoide các cytokine và các peptide chuyển hoá từ các kháng nguyên protein -Lymphocyte có nguồn gốc từ máu hay tại chổ gia tăng khi tác nhân gây bệnh có kháng nguyên để tạo ra đáp ứng miễn dòch đăc hiệu -Eosinophile -Fibroblaste và tương bào Mastocyte 4 Giai đoạn hàn gắn Khi tác nhân gây bệnh ngưng hay bò loại khỏi cơ thể,ổ viêm được làm sạch nhờ các đại thực bào Giai đoạn này đươc đánh dấu băng sự thành lập một mô liên kết sẹo gồm các fibroblaste và chất tạo keo collagène>Khi các tổn thương không thể tái sinh được mô sợi sẹo sẽ thế chổ,kết quả là chức năng bò giãm. Viêm mãn Khi tác nhân tấn công tiếp tục tồn tại vì không có điều trò hiệu qua ,diễn tiến viêm tiếp tục với các tế bào máu đơn nhân (lymphocyte và macrophage ) với một mức độ sợi hoá ít nhiều do các fibroblaste tăng sinh trong mô liên kết viêm B-CÁC CHẤT TRUNG GIAN HÓA HỌC CHO PHẢN ỨNG VIÊM 1-Amine vân mạch .Histamine do tương bào mastocyte và bạch cầu đa nhân hạp kiềm. dưới tác dụng của C3a và C5a cũng như do liên kết kháng nguyên IgE cố đònh vào các thụ cãm Sérotonine do tiểu cầu bò kích hoạt sản xuất cũng có tác dụng tương tợ Histamine làm tăng tính thấm thành mạch và co cơ trơn 2-Chất trung gian lipide các Eicosanoide với 20 nguyên tử Cac bon dẫn xuất từ acide arachidonique có thể do nhiều tế bào sản xuất;Acide arachidonique của phospholipide màng te ábào được phóng thích dưới tác dụng của phospholipase A 2 acide arachidonique sau đó được oxy-hoá theo 2 đường  cyclooxygenase tạo ra các prostaglandine PGE2, PGD2 , PGF2α và prostacycline PGI2 và thromboxane TXA 2. PGE 2 gây giãn mạch và tăng tính 3 thấm thành mạch  -Đường lipooxygénase tạo ra các leucotriène LTB4 là chất gây hoá hướng động mạnh với bạch cầu đa nhân trung tính LTC 4 LTD 4 LTE 4 là các chất gây co thắt phế quản xảy ra trong các shock phản vệ và suyễn.Các kháng viêm không corticoide chỉ ảnh hưỡng ức chế lên đường cylooxygénase.các eicosanoide cũng có tác dụng điều hoà chức năng lymphocyte và macrophage. PAF -acéther đựơc phóng thích từ màng tế bào nhiều loại tế bào có tác dụng kích hoạt tiễu cầu mạnh 3Gốc tự do oxy-hóa.Đây là các chất trung gian khi khữ oxy phân tữ :các anion superoxyde,oxy già,gốc hydroxyle C- PHẢN ỨNG TOÀN THÂN Ví dụ : Đ ÁP ỨNG GIAI ĐỌAN TỨC THỜI (Acute phase response) Huy động đồng lọat hoạt động của nhiều cơ quan bộ phận : Gan Cơ quan tạo máu Nội tiết Hệ miễn dòch Gọi là tức thời vì đáp ứng xãy ra vài giờ cho đến vài ngày sau tác nhân xâm nhập ( nhiễm trùng, chấn thương ) Gan tăng tổng hợp nhiều protein bất thường nhu C- reactive Protein CRP cùng với glycoprotein và globulin làm tăng tốc độ lắng máu, đồng thời giãm tổng hợp Albumin.Diễn tiến tiêu protein ở cơ cùng với gia tăng tiêu hao năng lương,chán ăn làm bệnh nhân gầy ,sút cân.Bệnh nhân ngủ nhiều ,có khi lơ mơ. Do trung gian các cytokines,đặcbiệt là các Interleukines 1 Cachectin (Tumor necrosis factor alpha TNF) Kết quả: Sốt Tăng số lương bạchcầu đa nhân trung tính (neutrophils) Gỉam sắt huyết thanh và kẽm huyết thanh Protein kết hơp sắt(Dòch tiết cơ thể) 4 Gan giảm tổng hợp Al bumin,tăng tổng hợp các protein khác (Hapto globulin,bổ thể,C-reactive protein ) Tăng TSH Vasopressin Insulin Glucagon Giáng hóa Protein ở cơ,tăng aminoaxit lưu thông Buồn ngủ Tăng tiết ACTH Endorphin Prolactin Neurotransmitters KTT tăng trưởng Ví dụ IV BẤT THƯỜNG TRONG PHẢN ỨNG CỦA CƠ THỂ 1-P han û ứng yếu hơn bình thường Thiếu gamma globuline Góam đề kháng, miễn dòch Sida Giai đoạn cuối ung thư suy thận Suy gan Suy tim Suy thương thận Suy tủy Bệnh nhân già Cơ đòa tiểu đường Tác nhân gây bệnh không mạnh nhưng cũng có khả năng gây bệnh nặng hoặc 5 [...]... các bệnh ruột xuất tiết Mất protein quá nhiều và kéo dài qua đường tiêu hóa trong một số bệnh: -Bệnh dạ d y: K dạ d y, bệnh Ménétrier, hội chứng sau khi cắt dạ d y, viêm dạ d y thể keo -Bệnh ruột non: bệnh scrue, bệnh Whipple, u lympho, tăng sinh tuần hòa bạch huyết, lao ruột, viêm ruột cấp tính, xơ cứng bì, bệnh túi thừa, viêm ruột dò ứng -Bệnh ruột già: K đại tràng, viêm loét đại tràng, viêm đại. .. rõ nguyên nhân x y ra trên phụ nữ sau tuổi d y thì, thường kèm theo rối loạn kinh nguyệtvà xáo trộn tâm lý Đặc điểm của bệnh n y là x y ra từng đợt phù toàn thân, không đặc tính viêm, tiểu ít, trong ng y thể trọng cơ thể tăng nhiều và dễ x y ra khi bệnh nhân đứng lâu, do nắng, dùng thuốc và đôi khi do chu kỳ kinh nguyệt Người bò bệnh phù vô căn không hề có dữ kiện nào về một bệnh tim, thận, gan, nội. .. Thuốc ngăn chặn dẫn truyền nhó thất 2 thuốc Độc tính của thuốc: không liên hệ đến hiệu ứng dược động học của 2.1 Độc tính trực tiếp: Vd: INH, Acetaminophen INH (trò lao): bình thường bò acetyl hóa tạo acetyl INH, th y phân thành acetyl hydrazine, dưới tác dụng của men oxydase thành chất chuyển hóa đồng hóa trò bám vào các protein của gan g y hoại tử tế bào gan  dùng INH nhiều hay dùng kèm những chất... ăn do E coli và Staphylococcus: thường x y ra _ E coli tiết ra Enterotoxin g y viêm ruột cấp Staphylococcus tiết ngoại độc tố không màu, không mùi, không vò  khó nhận biết do thức ăn không đổi màu  dễ ngộ độc, Nhiệt độ 50 – 60 độ C đủ phá h y ngoại độc tố _ Thời gian ủ bệnh: E coli: 1 – 3 ng y Staphylococcus: 6 giờ _ Triệu chứng của viêm ruột – dạ d y cấp: ói mửa, tiêu ch y Bệnh nhân có thể tự ổn... ương, phù trắng cứng, ít khi nào x y ra biến chứng ở da Ở chân, tổn thương ở mu bàn chân và các ngón chân là đặc điểm của sinh bệnh học n y Điều trò thường khó và không hiệu quả V PHÙ VÀ CÁC BỆNH LÝ NỘI TIẾT Bệnh đái tháo đừong, phù có thể liên quan đến một hội chứng thận hư, bệnh 25 thần kinh thực vật hoặc do biến đổi đặc hiệu của màng đ y các mao mạch Bệnh Basedow: suy tim và biến đổi các các mô nâng... thuốc Vd: thuốc hydralazine.(giảm huyết áp mạnh) _ Thuốc kích thích cơ thể tạo kháng thể IgG, ức chế tạo hồng cầu Vd: Phenitoin (thuốc chống động kinh) _ G y bệnh huyết thanh do sự lắng đọng các phức hợp kháng nguyên – kháng thể vào lớp nội mạc và hoạt hóa tế bào nội mạc tiết ra những chất dẫn truyền trung gian g y viêm: viêm khớp, viêm vi cầu thận, nổi hạch _G y phản vệ: thuốc đưa vào cơ thể tạo kháng... Phalline g y rối loạn y u tố đông máu, viêm gan cấp _ Điều trò: + Muscaria: dùng Atropin liều cao cho đến khi bệnh nhân mất triệu chứng cường phó giao cảm + Phalloids: điều trò suy gan, suy thận 6 Cóc: _ Chất Buffotaline ở trong gan, trứng, phổi g y kích thích cơ tim, g y loạn nhòp, g y nhòp chậm, tr y mạch _ Kích thích thần kinh trung ương: ảo giác, hoang tưởng, la hét _ Thận: viêm cầu thận, suy thận... bạch huyết hoặc bệnh do dùng thuốc Phân bố phù diễn tiến một cách lạ thường: a Buổi sáng sưng mặt b Trong ng y phù 2 chi, bụng chướng cho đến khi phù vùng ngực, khii bệnh nhân đứng huyết áp thương thấp, mạch rất nhanh, phản ánh tình trạng giảm thể tích máu lưu hành Sinh bệnh học của phù vô căn rất phức tạp: môt số tác giả ghi nhận có tình trạng protein thoát ra ngoài mạch, g y hạ albumin huyết, hậu... thở _ Bệnh sử _ Kết hợp cận lâm sàng + xem dòch dạ d y có phospho hữu cơ không + xét nghiệm máu để đònh lượng men Acetyl choline esterase d Xử trí: _ loại trừ chất độc bằng cách rửa dạ d y: > 20l nước, rửa cho đến khi không còn mùi hôi + Nếu bệnh nhân hôn mê, vật vã, gi y dụa: đặt nội khí quản để không sặc vào đường hô hấp + rửa da, gội đầu nhiều nước nhưng không chà xát + dùng thuốc t y xổ hay paraphine... chất dẫn truyền thần kinh Acetyl cholin  rũ liệt _ Thời gian ủ bệnh: từ 1 – 2  8 – 9 ng y _ Biểu hiện: Triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, ói mửa, tiêu ch y 50% Trường hợp ảnh hưởng đến thần kinh vận động: nói khó, nuốt khó, khó thở do liệt cơ hô hấp, thần kinh trung ương không bò ảnh hưởng: tri giác vẫn tỉnh táo _ Chẩn đoán: + Hỏi bệnh sử: ăn uống + L y huyết thanh tiêm truyền cho chuột th y chuột có . xảy ra trong các shock phản vệ và suyễn.Các kháng viêm không corticoide chỉ ảnh hưỡng ức chế lên đường cylooxygénase.các eicosanoide cũng có tác dụng điều hoà chức năng lymphocyte và macrophage chổ .Chúng cũng thực bào ,tạo ra gốc oxyhoá và các eicosanoide các cytokine và các peptide chuyển hoá từ các kháng nguyên protein -Lymphocyte có nguồn gốc từ máu hay tại chổ gia tăng khi tác. tồn tại vì không có điều trò hiệu qua ,diễn tiến viêm tiếp tục với các tế bào máu đơn nhân (lymphocyte và macrophage ) với một mức độ sợi hoá ít nhiều do các fibroblaste tăng sinh trong mô liên