giáo trình bệnh lao, NXB đại học quốc gia Hà Nội

JC VÀ ĐÀO TẠO 000001951 HÁI N G U Y Ê N HOÀNG HẢ (chủ biên) NGUYỄN Q UANG Ẩ m - PHƯƠNG THỊ NGỌC - CHU THỊ MÃO GIÁO TRÌNH BỆNH LAO ; *** m , - r GUYẺN : LIỆU N H À XUẤT BẢN Đ Ạ I H Ọ C Q U Ố C G IA H À NỘ I BỘ G IÁ O DỤC V À Đ À O TẠO _ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN _ _TS HOÀNG HÀ (chủ biên) BS.CKII NGUYỄN QUANG Ẩ m - ThS PHƯƠNG THỊ NGỌC ThS CHƯ THỊ MÃO GIÁO TRÌNH BỆNH LAO N H À X U Ấ T B Ả N Đ Ạ I HỌC Q UỐ C G IA H À N Ộ I SÁCH ĐƯỢC XUẤT BẢN BỞI s ự TÀI TRỢ CỦA D ự ÁN GIÁO DỤC ĐẠI HỌC MỤC LỤC Trang ĐẶC ĐIỂM VÀ TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY TSẾHồng H CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA TS Hoàng H 11 VI KHUẨN LAO TS Hoàng H 20 LAO Sơ NHIỀM BS.CKII Nguyễn Quang Ẩ m 26 LAO PHỔI ThS Phương Thị N g ọ c 33 LAO MÀNG PHỔI ThS Chu Thị M ã o 46 LAO MÀNG NÃO ThS Chu Thị M ã o 54 LAO MÀNG BỤNG ThS Chu Thị M ã o 62 LAO HẠCH ThS Chu Thị M ã o 70 LAO XƯƠNG KHỚP TSễ Hoàng H 77 LAO TIẾT NIỆU - SINH DỤC TS Hoàng H 85 BỆNH LAO VÀ NHIỄM HIV/AIDS TS Hoàng H 91 ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO ThS Phưong Thị N g ọ c 97 XỬ TRÍ HO RA MÁU ThS Phương Thị N g ọ c .111 XỬ TRÍ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔl ThS Phưong Thị N g ọ c .117 PHÒNG BỆNH LAO ThS Chu Thị M ã o 123 TÀI LIỆU THAM KHẢO 129 LỜI GIỚI THIỆU Biên soạn tập giáo trình cố gắng tập thể cán giảng viên Bộ môn Lao Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên nhàm góp phần nâng cao chất lượng giảng dạy, đồng thời để phục vụ cho học tập sinh viên Y khoa hệ Bác sĩ Đa khoa Sách bao gồm hai nội dung Chương trình chổng lao quốc gia Bệnh học bệnh lao Các tác giả trọng trình bày điểm nằm chương trình đại học, ngồi cịn đưa thêm thơng tin cập nhật nước giới tình hình dịch tễ lao, chiến lược phịng chống bệnh lao, bệnh lao kháng thuốc bệnh lao người nhiễm HIV Giáo trình viết ngắn gọn, bản, dễ hiểu, nhằm đáp ứng yêu cầu phương pháp dạy học tích cực Đây tài liệu học tập dành cho sinh viên Y khoa, bên cạnh chúng tơi hy vọng sách có ích cho cán cơng tác chuyên khoa lao, bệnh phổi bạn đồng nghiệp Tuy có nhiều cố gắng biên soạn, giáo trình cịn nhũng thiếu sótử Chúng mong bạn đồng nghiệp bạn đọc đóng góp ý kiến để lần tái sau hoàn chỉnh Tập thể tác giả ĐẶC ĐIỂM VÀ TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY Bệnh lao tồn loài người lâu, khoảng 150.000 - 200.000 năm, bệnh dịch đáng thuộc khứ ngày gia tăng Mặc cho cố gắng người việc kiểm sốt khống chế bệnh lao, hàng năm có - triệu trường hợp lao triệu người bị chết bệnh Tỷ lệ mắc lao giới tiếp tục tăng 1% năm Trong khoảng 100 - 150 năm gần vi khuẩn lao dần phát triển hầu hết khu vực trái đất ĐẶC ĐIÊM CỦA BỆNH LAO 1.1 Bệnh lao loại nhiễm khuẩn • • bệnh • Năm 1882, Robert Kock xác định qua kính hiển vi lồi vi sinh vật gây bệnh lao cho người, chúng gọi tên vi khuẩn lao 1.2 Bệnh lao có tính chất lây truyền Những người bệnh lao phổi có ho khạc vi khuẩn lao đờm ln có nguy lan truyền bệnh lao cho người xung quanh Bệnh lao lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp người lành hít phải hạt đờm nhỏ (vi hạt) có chứa vi khuẩn lao l ề3ề Bệnh lao bệnh mang tính chất xã hội Các thống kê y tế cho thấy bệnh lao tăng hay giảm phụ thuộc lớn vào phát triển kinh tế, xã hội Bệnh lao gặp nhiều khu vực có đời sống thấp, thiên tai, chiến tranh, xung đột trị kéo dài Có đến 95% số bệnh nhân lao tập trung nước phát triển 1.4ề Bệnh lao diễn biến qua giai đoạn Giai đoạn lao nhiễm: Là lần vi khuẩn lao xâm nhập vào thể chủ yếu theo đường hô hấp vào tận phế nang gây tổn thương viêm phế nang Sau khoảng tuần đến tháng, tác động vi khuẩn lao, thể có chuyển biến mặt sinh học, hình thành dị ứng miễn dịch vi khuẩn lao, người bị lây tình trạng nhiễm lao Giai đoạn lao bệnh: Còn gọi lao thứ phát sau lao sơ nhiễm Đa sô người bị lây tình trạng nhiễm lao mà khơng trở thành lao bệnh Chi có khoảng 10% sơ lao nhiêm chuyển thành lao bệnh Bệnh lao xảy có thăng băng khả gây bệnh vi khuẩn lao sức đề kháng thể 1.5ẽ Lao bệnh phịng điều trị Trẻ em tiêm vắcxin BCG (Bacille Calmette Guérin) có khả tạo miễn dịch chống lại vi khuẩn lao Hiện phác đồ hóa trị liệu có thê điêu trị khỏi hầu hết thể lao thông thường CÁC CHỈ SỐ DỊCH TẺ TRONG LAO 2.1 Chỉ số tồng số bệnh nhân lao p (Prevalence) số bệnh nhân lao quản lý thời điểm hay kết thúc điều tra thông thường vào ngày 31/12 hàng năm, sổ tính 100.000 dân Chỉ số bao gồm loại: Tổng số bệnh nhân lao Tổng số bệnh nhân lao phổi Tổng số bệnh nhân lao phổi 2.2 Chỉ số tử vong lao M (M ortality) số tử vong bệnh nhân lao điều trị tính năm 100.000 dân 2.3 Chỉ số lao mói I (Incidence) Là sổ bệnh nhân lao phát năm bao gôm: - Lao phổi AFB (acid fast bacilli) (+) - Lao phổi ni cấy có vi khn - Lao phổi AFB (-) - Lao phổi Chỉ số Lao phổi AFB(+) số quan trọng vỉ cho biết mức độ xu hướng diễn biến bệnh lao Các giá trị cho mức độ diễn giải sau: + Khi AFB (+) 100/100.000 dân: bệnh lao khu vực lưu hành nặng nề + Khi AFB (+) 25-100/100.000 dân: bệnh lao khu vực lun hành nặng nề + Khi AFB (+) < 25/100.000 dân: bệnh lao khu vực lưu hành thấp x TRÍ TRÀN KHÍ MÀNG PH ổI ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN TRÀN KHÍ MÀNG PHƠI l l ẵĐịnh nghĩa Tràn khí màng phổi xuất khí khoang màng phổi tôn thương màng phổi, gây xẹp phần hay toàn phổi Tràn khí màng phổi cấp cứu đe dọa đến tính mạng người bệnh, người thày thuốc cần phải chẩn đoán nguyên nhân gây tràn khí màng phổi đưa phương pháp điều trị thích hợp 1.2 Nguyên nhân Tràn khí màng phổi nhiều nguyên nhân gây nguyên nhân nội khoa (lao phổi, giãn phế nang, hen phế quản ), ngoại khoa (chấn thương đụng dập lồng ngực, gẫy xương sườn ) Vì cấp cứu tràn khí màng phổi gặp nội khoa ngoại khoa 7.2ề/ ế Do tổn thương thành - Chấn thương, đụng dập lồng ngực, gẫy xương sườn, vết thương lồng n g ự c - Tai biến số thủ thuật để lọt khí vào khoang màng phổi tiến hành thủ thuật chọc hút dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, chọc tĩnh mạch địn, ép tim ngồi lồng ngực, mở khí quản, đặt ống nội khí q u ản - Tơn thương hồnh đụng giập bụng, áp xe hoành, áp xe gan lan qua hoành vào màng phổi thành làm tổn thương màng phổi thành - Thủng, rách thực quản màng phổi trung thất dị vật, áp xe quanh thực quản 1.2.2 Do tổn thương tạng - Do tổn thương phế nang: + Vỡ bóng phê nang giãn phế nang, hen phế quản, ho gà + Tổn thương phế nang lao phổi, áp xe phổi, nhiễm tụ cầu phổi, hít phải hố chất độc, thờ máy (nhất thở máy với áp lực dương liên tụ c) - Do tổn thương tiểu phế quản, phế quản: lao phổi, phế quản phế viêm lao, viêm phế quản mạn tính, áp xe phổi, vỡ kén phế quản CẤU TRÚC GIẢI PHẢU MÀNG PHỒI Màng phổi tạo thành lá: (1) thành bọc lót mặt lơng ngực; (2 ) tạng bao phủ toàn mặt phổi rãnh liên thùy Hai tạo nên bên phổi khoang màng phổi riêng rẽ Bình thường khoang màng phổi khoang ảo, khoang có dịch đủ đê cho thành tạng trượt lên trình hơ hấp Tràn khí màng phổi xảy có tổn thương màng phổi Do khoang màng phổi riêng rẽ nên tràn khí màng phổi thường xảy bên màng phổi, nhiên có sổ trường hợp tràn khí m àng phổi xảy hai bên màng phổi (hay gặp bệnh nhân lao phổi) tình trạng bệnh nhân nặng SINH LÝ BỆNH CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Khoang màng phổi bình thường khơng có khí Khi có khí lọt vào khoang màng phổi gây tràn khí màng phổi gây ảnh hưởng đến nhiều phận thể trước tiên ảnh hưởng q trình đến hơ hấp tuần hồn 3.1 Ảnh hưởng đến hơ hấp - Bình thường áp suất khoang màng phổi âm tính Áp suất thay đổi từ (- 8) đến (- 9) mmHg thở vào từ (- 3) đến (- 6) mmHg thở Áp suất âm tính trì hấp thụ liên tục dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch phổi màng phổi - Áp suất âm tạo có cân bàng hai khuynh hướng: khuynh hướng phổi co lại vào khuynh hướng thành ngực kéo Áp suất âm giúp cho phổi nở q trình hơ hấp Khi có khí lọt vào khoang màng phổi, áp suất âm đi, áp suất khoang màng phổi ngang với áp suất khí trời hay trở nên dương tính ảnh hưởng đến q trình hơ hấp, gây rối loạn thơng khí kiểu hạn chế phần phổi bên tràn khí bị xẹp giảm hoạt động Mặt khác phần phổi bên đối diện giảm hoạt động trung thất bị đẩy sang phía phổi lành khuynh hướng tự co lại phổi lành kéo trung thất sang phía bên Ngồi bị tràn khí màng phổi làm cho bệnh nhân đau khơng dám thở mạnh làm giảm hoạt động hô hấp 118 3.2 Ảnh hưởng tuần hồn Áp lực âm tính lồng ngực giúp cho máu tĩnh mạch trở tim thuận lợi Khi bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, áp lực âm làm cho tuần hoàn trở tim bị cản trở 3.3 Ảnh hưởng tồn thân Tràn khí màng phổi gây ảnh hưởng đến tình trạng tồn thân, đặc biệt tràn khí màng phổi xảy người bị bệnh phổi - phế quản trước (lao phổi, viêm phế quản mạn tính, hen phế quản ) làm nặng thêm tình trạng suy hơ hấp bệnh nhân TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4ẽl Triệu chứng nảng toàn thân - Đau ngực dấu hiệu quan trọng, đau với tính chất đau đột ngột, dội, tăng lên ho, hít thở nên bệnh nhân thường khơng dám thở mạnh - Khó thở: Xuất sau dấu hiệu đau ngực Mức độ khó thở tùy theo mức độ khí tràn vào khoang màng phổi hay nhiều mà khó thở nhẹ, vừa hay dội - Ho khan xuất sau khó thở - Tồn thân: Những trường hợp tràn khí nhiều bệnh nhân tình trạng sốc: vã mồ hôi, mạch nhanh, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ - Khám thực thể: Nhìn lồng ngực bên tràn khí phồng di động giảm, sờ rung mất, gõ vang, rì rào phế nang giảm (tam chứng Galliard) 4.2 Triệu chứng thực thể - Nhìn thấy lồng ngực bên tràn khí căng phồng so với bên phổi lành, di động theo nhịp thở - Khi khám phát có tam chứng Galliard bên lồng ngực bị tràn khí: gõ vang, rung mất, rì rào phế nang mẩt Nếu có tràn dịch tràn máu kèm theo với tràn khí màng phổi gõ thấy gõ vang phía phổi gõ đục phía Ngồi gõ cịn phát vùng đục trước tim thay đổi (mỏm tim bị đẩy sang bên phía phổi lành), vùng đục gan xuống thấp tràn khí nhiều bên phổi phải Có thể có tràn khí da vùng cổ ngực sờ thấy lạo xạo - Nhừng bệnh nhân tích tràn khí màng phổi thường khơng có thay đổi lớn mặt lâm sàng, khám thấy rì rào phế nang giảm 119 4.3ề Chụp Xquang phổi - Trên phim chụp Xquang phổi thẳng hay gặp hình ảnh tràn khí màng phơi tồn bên phổi với đặc điểm sau: + Lồng ngực bên tràn khí tăng sáng, khơng thấy vân phổi với lưới phê quản mạch máu bình thường Nhu mơ phổi bị co lại vê phía rơn phôi Trung thât bị đẩy sang bên đối diện, hồnh bị hạ xuống thấp + Trường hợp tràn khí màng phổi có tràn dịch tràn máu kèm theo Xquang phổi thấy hình ảnh mức dịch - khí (nửa phơi mờ đậm đêu, nửa tăng sáng giới hạn đường nằm ngang) + Ngồi phim Xquang phổi thẳng gặp tràn khí màng phơi khu trú với biểu vùng tăng sáng phổi Nếu nghi ngờ có tràn khí màng phơi khu trú chụp phim nghiêng để phát tràn khí màng phổi khu trú kín đáo + Để đánh giá mức độ tràn khí màng phổi phim chụp Xquang phơi thăng khó Năm 1990, Light đưa cách tính để xác định thể tích tràn khí màng phổi theo cơng thức sau: % TKMP = 100% - a3/ b3 + a: đường kính ngang lớn phổi xẹp + b: đường kính ngang lớn nửa bên lồng ngực tràn khí Dựa vào thể tích tràn khí màng phổi, Light chia thành loại sau: - Tràn khí màng phổi lượng thể tích tràn khí màng phổi < 15% thể tích lồng ngực bên tràn khí - Tràn khí màng phổi lượng nhiều thể tích tràn khí màng phổi > 15% thể tích 4.4ẽ Đo áp lực khoang màng phổi - Đo áp lực khoang màng phổi bàng máy áp kế nước (máy Kuss) với sổ: áp lực hít vào, áp lực thở ra, từ tính áp lực trung bình khoang màng phoi Khi đo áp lực khoang màng phổi có khả xảy ra: - Áp lực trung bình khoang màng phổi với áp lực khí trời (tức áp lực khoang màng phổi = 0) gọi tràn khí màng phổi mở, cịn lỗ thơng khoang màng phổi với khơng khí bên ngồi - Áp lực trung bình khoang màng phổi thấp áp lực khí trời (tức áp lực khoang màng phổi trở âm) gọi tràn khí màng phổi kín, lồ thủng màng phổi gắn lại Loại tiên lượng tốtế 120 - Áp lực trung bình khoang màng phổi cao áp lực khí trời (áp lực khoang màng phổi trở nên dương), tràn khí màng phổi có van, chỗ thủng màng phổi tồn tại, tạo thành van chiều cho khơng khí vào khoang màng phổi khơng Thể tích khí khoang màng phổi ngày tăng đẩy trung thất sang bên đổi diện, gây tình trạng suy hơ hấp trụy tim mạch, làm cho bệnh nhân tử vong - Ngồi đo áp lực khoang màng phổi cách đơn giản bơm tiêm Chọc kim có gắn với bơm tiêm vào khoang màng phổi từ từ rút pít tơng bơm tiêm ra, có khả sau xảy ra: + Nếu pít tơng đứng n: tràn khí màng phổi mở + Nếu pít tơng bị hút vào trong: tràn khí màng phổi đóng + Neu pít tơng bị đẩy ngồi: tràn khí màng phổi có van XỬ TRÍ TRÀN KHÍ MÀNG PHỒI 5.1 Nếu tràn khí ít, tràn khí khu trú Màng phổi nơi tràn khí cịn mềm mại, bệnh nhân khơng khó thở khơng chọc hút dẫn lưu khí mà theo dõi giãn nở phổi tự tiêu khí 5.2 Tràn khí nhiều, bệnh nhân khó thở - Chọc hút khí dẫn lưu khí màng phổi, điểm chọc thường khoang liên sườn II đường đòn - Dần lưu khí đơn giản: kim chọc hút khí nối với ống dẫn lưu màng phổi ống nối với lọ đựng dung dịch sát khuẩn đặt thấp, ống dẫn lưu phải đủ dài để áp lực khoang màng phổi xuống thấp dung dịch sát khuẩn lọ vào đoạn ống dẫn lưu, không vào khoang màng phổi Dần lưu cách có khả xảy ra: * Khi áp lực khoang màng phổi dương: ta thấy có bóng khí sủi lên mặt lớp dung dịch sát khuẩn * Khi áp lực khoang màng phổi trở âm: có đoạn nước phần cuối ống dẫn lưu Khi đoạn nước có tác dụng van chiều ngăn khơng cho khơng khí lọt vào khoang màng phổi - Dần lưu màng phổi với hệ thống hút kín với máy hút liên tục, điều chỉnh áp lực hút từ ( - 15) cm H20 đến ( - 40) cm H20 Tràn khí nhiêu, màng phổi dày, tổn thương nhu mơ phổi, có tràn dịch màng phôi kèm theo tràn mủ màng phổi nên mờ màng phổi tối thiểu đặt 121 Nelaton đê dân lưu khí qua lọ nước hút liên tục băng máy hút áp lực thâp Điểm mở màng phổi khơng thiết phía mà ổ tràn khí Điều trị ngoại khoa: sau 15 ngày chọc hút dẫn lưu khí mà phồi khơng nở, nên đặt vấn đề điều trị ngoại khoa tiến hành phẫu thuật khâu lỗ thủng, đốt bóng giãn phê nang, chí căt thùy phổi để tránh tràn khí tái phát Hoặc phâu thuật nội soi khâu lồ thủng màng phổi, đốt bóng giãn phế nang gây dính màng phổi Phâu thuật nội soi thuận tiện nhẹ nhàng nên bệnh nhân xuất viện sau 48 72 5.3ể Xử trí khác - Thuốc điều trị lao - Dùng thuốc giảm đau - Làm thơng thống đường thở - Nếu suy hô hấp cho thở oxy - Dùng kháng sinh chống bội nhiễm - Dùng thuốc trợ tim 122 PHÒNG BỆNH LAO Bệnh lao bệnh lây truyền qua đường hơ hấp hít phải khơng khí có chứa vi khuẩn lao Ngun nhân gây bệnh lao vi khuẩn lao từ người bệnh lan truyền sang người lành Nguồn lây bệnh nhân lao nói chung, đặc biệt lao phổi khạc vi khuẩn lao đờm tìm thấy bàng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, nguồn lây bệnh nguy hiểm Nguy nhiễm lao người tiếp xúc tùy thuộc vào thời gian tiếp xúc, đậm độ hạt nhiễm khuẩn khơng khí quan trọng yếu tố phòng vệ chủ thể Những người nhiễm lao có nguy trở thành bệnh lao 10% đời Phòng bệnh lao áp dụng biện pháp nhằm giảm nguy nhiễm vi khuẩn lao và giảm nguy chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao GIẢM NGUY C LÂY NHIỄM l l ể Phát nguồn lây Tất bệnh nhân lao, dù bệnh khu trú phận thể vi khuẩn lao gây nên nguồn lây Đặc biệt bệnh nhân lao phổi khạc vi khuẩn lao đờm tìm thấy bàng phương pháp nhuộm soi trực tiếp nguồn lây nguy hiểm Những trường hợp có khả lây cho người lành xung quanh gấp 10 - 20 lần so với trường hợp lao phổi hay lao phổi AFB (-) Thời gian nguy hiểm nguồn lây lúc có triệu chứng đến điều trị đặc hiệu, mức độ nguy hiểm nguồn lây giảm dần điều trị đặc hiệu từ tuần trở lên Một nguồn lây hết nguy hiểm khơng có nghĩa bệnh khỏi, khả lây mạnh có tiếp xúc với nguồn lây trực tiếp thường xuyên, liên tục Đường xâm nhập vi khuẩn lao vào thể nhiều đường khác nhau, chủ yếu đường hô hấp, vi khuần lao từ người bênh sang người lành qua đường hô hấp vào phế nang gây tổn thương đặc hiệu phổi khoảng 10% người bị nhiễm lao chuyển sang lao bệnh trở thành nguồn lây Phát nguồn lây có nhiều biện pháp CTCLQG nước ta trọng công tác phát thụ động, đối tượng tập trung chủ yếu người có triệu chứng nghi ngờ bị lao Đặc biệt triệu chứng ho khạc đờm kéo dài tuần, có ho máu Tất trường hợp phải thăm khám làm xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp lần liên tiếp để tìm AFB Việc chân đoán sớm điều trị triệt để nguồn lây rút ngắn thời gian lây truyên nguy hiểm nguồn lây, bảo vệ cho người lành khỏi nhiễm mac lao 1.2 Điều trị triệt để nguồn lây Điều trị nguồn lây luôn phải tuân theo nguyên tắc chung cho thê lao Cần ý phổi hợp đầy đủ thuốc, thời gian điều trị công phải phơi hợp nhât loại Phải đảm bảo đủ thời gian, đủ liều lượng thường xuyên kiêm tra theo dõi việc dùng thuốc diễn biến bệnh Thuốc chổng lao chủ yêu loại chính: streptomycin, isoniazid, pyrazynamid, ethambutol rifampixin Các cơng thức điều trị chì định cụ thể đổi với thể bệnh theo hướng dẫn CTCLQG 1.3ễ Kiếm sốt vệ sinh mơi trường phịng hộ cá nhân - Giảm đậm độ hạt nhiễm khuẩn khơng khí bàng thơng gió tốt: cửa cửa sổ buồng khám, khu chờ buồng bệnh cần mờ cho gió thơng tự nhiên dùng quạt điện chiều để làm loãng hạt nhiễm khuẩn đẩy vi khuẩn ngoài, ánh mặt trời vi khuẩn lao dễ bị tiêu diệt Bố trí làm việc hợp lý theo chiều thơng gió, khơng để khơng khí từ người bệnh đến cán y tế - Thay đổi hành vi ngườị bệnh giảm hạt nhiễm khuẩn môi trường: dùng trang có khăn che miệng tiếp xúc nói chuyện với người khác hắt hơi, ho Khạc đờm vào giấy ca cốc, bỏ nơi qui định, rừa tay xà phòng thường xuyên Lấy đờm xét nghiệm nơi qui định, tốt trời, mơi trường thơng thống Nếu khơng, cần nơi có gió thơng tốt, khả tiếp xúc nhân viên y tế người khác Không nên đặt nơi lấv đờm phịng nhỏ đóng kín nhà vệ sinh Hình 17: Khẩu trang loại N95 (nguồn từ Google image) 124 - Giảm tiếp xúc nguồn lây: + Cách ly: nên có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi AFB (+), đặc biệt lao kháng đa thuốc + Nhân viên y tế nơi có nguy lây nhiễm cao cần dùng trang đạt chuẩn loại N95 tương đương trở lên Khẩu trang thơng thường có tác dụng bảo vệ nhiễm vi khuẩn lao + Trong sở đặc biệt trại giam, trung tâm 05/06 có nhiều người HIV (+) khả lây nhiễm cao, cần cách ly thỏa đáng người bệnh để điều trị tránh vụ dịch nghiêm trọng + Nhân viên y tế cần tuân thủ quy trình khám, chăm sóc người bệnh: tiếp xúc gián tiếp qua vách kính, khám, hỏi bệnh, thực tư vấn để người bệnh quay lưng lại Thân thiện qua hành động cử lời nói khơng thiết phải tiếp xúc trực tiếp + Để bảo vệ cho người nhiễm HIV đến khám: cần xác định người nghi lao (ho khạc) để hướng dẫn họ dùng trang, giấy che miệng, chuyển đến khu chờ riêng phịng cách ly (nếu có) ưu tiên khám trước để giảm thời gian tiếp xúc 2ễ GIẢM NGUY C NHIỄM LAO SANG BỆNH LAO 2.1ể Tiêm vắcxin BCG 2.1.1 Nguyên lý Dựa vào tượng Koch, thể nhiễm lao hình thành đáp ứng miễn dịch chống vi khuẩn lao Đáp ứng miễn dịch giúp cho thể khu trú tiêu diệt vi khuẩn lao, không cho chúng lan tràn xâm nhập vào thể lần thứ hai vắcxin BCG (Bacille - Calmette - Guerin) Chương trình Tiêm chủng mở rộng thực giúp cho thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao bị nhiễm lao 2.1.2 Bản chất Năm 1908 hai nhà bác học người Pháp Calmett Guerin lấy chủng vi khuẩn lao bị chứa nhiều độc lực, ni cấy sau 231 lần chuyển mơi trường mật bị vịng 13 năm, tác giả tạo chủng vi khuẩn lao có khả tạo nên miễn dịch dị ứng, không gây độc cho thể Chủng vi khuẩn gọi sử dụng để phòng bệnh lao cho người từ năm 1921 văcxin phòng lao dùng phổ biến, rộng rãi giới Việt Nam 2.1.3 Phân loại 2.1.3.1 BCG sổng Dùng phổ biến loại đông khô, ưu điểm giừ lâu, tác dụng mạnh, giữ điều kiện môi trường bảo quản tốt giữ 12 tháng, loại phù hợp với hoàn cảnh nước ta 125 2.1.3.2 BCG chết Từ 1947 - 1950 Chouroun Yamada nghiên cứu vắcxin BCG chết hiệu Từ 1959 - 1960 Viện chống lao Viện vệ sinh dịch tễ nghiên cứu văcxin BCG chết 43°c tháng mang lại kết tốt Gây miễn dịch dị úng vắcxin BCG sống Nhưng thời gian tồn vắcxin BCG chết ngắn, phải tái chủng hàng năm 2.1.4 N guyên tẳc ch ỉ định dùng vắcxin BCG Người chưa nhiễm lao làm phản ứng mantoux âm tính Ở Việt Nam tiêm chủng tập trung chủ yếu trẻ sơ sinh tiêm vét trẻ tuổi Đôi với trẻ nhiễm HIV chưa có triệu chứng lâm sàng, sống nơi có nguy mẳc lao cao cần tiêm vắcxin BCG lúc sinh sớm tốt Đối với trẻ nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng khơng nên tiêm Nếu mẹ bị nhiễm HIV cịn có nguy nhiễm lao tiêm sớm tốt Khả bào vệ BCG giảm dần theo thời gian, có điều kiện tiêm nhắc lại lứa tuổi học cấp Tiểu học cẩp Trung học sở, tổ chức tiêm tháng, tháng, tháng tiêm vét đợt 2.1.5 Chổng c h ỉ định Khơng có chống định tuyệt đối, chống định tương đổi trường họp: - Trẻ đẻ non, thiếu tháng - Đang nhiễm khuẩn cấp - Sau bệnh cấp tính Nhiễm vi rút cúm, sởi - Nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng 2.1.6 Liều lượng p h n g pháp - Uống gây tỷ lệ dị ứng 60% - Chủng gây tỷ lệ dị ứng 70 - 80% - Tiêm da: gây tỷ lệ dị ứng 95% Hiện Việt Nam giới áp dụng phương pháp Liều lượng: lần đầu 1/10 mg BCG tương ứng 1/10 ml dung dịch Nếu tiêm nhẳc lại 1/20 mg BCG tương đương 1/20 ml dung dịch Vị trí tiêm: mặt ngồi đen ta tay trái 2.1 7Ế Ỷ nghĩa tác dụng bảo vệ vắcxin BC G Tiêm vắcxin BCG phương pháp gây miễn dịch chủ động cho thể, đặc biệt với vi khuẩn lao, có tác dụng phịng bệnh lao Đây điềm quan trọng CTCLQG 126 Kiểm tra khả miễn dịch BCG thường sau tiêm tháng, dùng phản ứng mantoux BCG test để kiểm tra Nếu tiêm tốt, kỹ thuật thấy 100% trẻ có sẹo BCG có tác dụng tạo miễn dịch - năm, làm giảm tỷ lệ mẩc lao 14 - 30 lần so với trẻ không tiêm BCG Làm giảm tỷ lệ mắc lao nặng từ - lần Làm giảm tỷ lệ tử vong lao xuống lần, nhiên khả bảo vệ BCG phụ thuộc vào chùng, kỹ thuật tùy bước 2.1.8 Phản ứ ng bình thường nơi tiêm biến chứng sau tiêm BCG Thông thường sau tiêm - ngày, nốt tiêm tiêu Sau - tuần thấy cục nhỏ lên nơi tiêm to dần, mặt da sưng đị, bóng Sau tn lỗ rò xuất tiết dịch - tuần đóng thành vẩy, tuần thứ - hình thành vịng trịn - mm, xung quanh có quầng đỏ, sau vài tuần vẩy rụng dần thành sẹo tồn nhiều năm Tính chất sẹo màu trẳng, lõm Có thể vết sẹo để kiểm tra biết trẻ tiêm BCG hay chưa Theo sổ thống kê Viện lao bệnh phổi, chương trình tiêm chủng mở rộng có khoảng 10 - 20% trường hợp nốt lt to (đường kính - mm) làm mủ kéo dài - tháng Trong số trường hợp nốt loét kéo dài tháng đóng vẩy biến thành sẹo, dùng dung dịch isoniazid 1% bột isoniazid rắc chỗ trường họp Viêm hạch sau tiêm BCG tượng đáng lưu ý, qua thống kê người ta cho ràng có khoảng 1% trường hợp sau tiêm BCG thấy hạch vịng tháng đầu Hạch nhỏ, đường kính 0,5cm - cm, hạch thường lên từ tuần thứ - 4, to dần lên vòng - tuần, tồn có đến tháng dần thu nhỏ lại; hạch thường cứng di động khu vực gần nơi tiêm (nách xương đòn) tiêm cao Nan không đau, không ảnh hưởng đến sức khoẻ trẻ Trong số trường hợp, hạch sưng to, nắn đau, mềm dần, dính vào mặt da, màu da đỏ lên, hạch làm mủ rị ngồi, lồ rị liền miệng sớm nhung có kéo dài liền xong lại rò lại hàng tháng, gây nhiều phiền phức Đây biến chứng tiêm phịng, khơng phải lao hạch khơng ảnh hưởng đến sức khoẻ Neu lẩy mủ nơi rị đem nhuộm soi thấy vi khuẩn bắt màu đỏ mà người ta dễ nhầm vi khuẩn lao thực tế xác vi khuẩn Xử trí trường hợp này, tốt không nên can thiệp, nơi tiêm làm mủ, thấy có khả bị rị để tránh kéo dài sẹo xấu chọc hạch bàng kim chích rửa sạch, rắc bột isoniazid chỗ Nhiễm khuẩn bệnh vi khuẩn dùng để sản xuất vắcxin BCG 0,1/100.000 trẻ, Việt Nam tỷ lệ khơng có Viêm xương (viêm tủy xương) gặp từ 0,1- 30/100.000 trẻ 127 2.1.9 Tái chủng Tái chủng hay tiêm nhắc lại phụ thuộc vào việc đánh giá thời gian tồn củc miễn dịch sau tiêm BCG Một vắcxin tốt bảo quàn kỹ thuật, tiêm cc thể gây miễn dịch - năm Do tái chủng không thiết phải thực Ở Việt Nam coi tiêm vắcxin BCG phòng lao cho trẻ sơ sinh tuôi việc làm quan trọng CTCLQG, tiến hành từ 1959 - 1960 Hiện lồng ghép vào chương trình tiêm chủng mở rộng tồn qc 2ẳ2 Hóa d ự phịng Cịn gọi điều trị dự phòng, thực từ phát minh tính tác dụng isoniazid Dự phịng hố học bệnh lao áp dụng hình thức 2.2.1 D ự p h ò n g trước kh i ố/ nhiễm lao Đối tượng người tiếp xúc với nguồn lây trực tiếp, thường xuyên liên tục Cơ thể dễ có nguy bị nhiễm lao, kể người nhiễm HIV 2ẵ2ệ2ể D ự phòng sau k h i ố/ nhiễm lao Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy trường hợp bị nhiễm lao uống INH vòng tháng đến năm liều - mg/kg/24giờ làm giảm tỷ lệ bị bệnh lao xuống - lần so với nhóm khơng điều trị dự phịng Đổi tượng điều trị dự phòng trẻ em bị nhiễm lao phản ứng mantoux dương tính mạnh Ngày với nguy nhiễm HIV, hố dự phịng lại có chì định rộng rãi Theo số tác giả nên thực hố dự phịng thời đại HIV cho đổi tượng sau: - Người nhiễm HIV dương tính, có phản úng mantoux dương tính dù lứa tuổi - Người có phản ứng mantoux dương tính thuộc nhóm có nguy nhiễm HIV cao dù chưa rõ phản ứng với HIV CÁC BIỆN PHÁP KHÁC Bệnh lao bệnh xã hội Cuộc sổng, sinh hoạt người bệnh liên quan mật thiết với tình hình bệnh lao Bệnh lao tăng lên nước, vùng có điều kiện kinh tể thấp hiểu biết bệnh lao q Đói nghèo, tình trạng còi xương, suy dinh dưỡng điều kiện thuận lợi làm gia tăng bệnh lao việc nâng cao đời sống vật chất, tinh thần cho người dân làm giảm nguy bị bệnh lao 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ môn Lao Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bệnh học Lao Nhà xuất Y học Hà Nội Bệnh lao trẻ em (1998) Nhà xuất Y học, Hà Nội 1998 Bộ môn Lao Trường Đại học Y Huế (1999), Kế hoạch giảng giảng lao, hỗ trợ dự án Việt Nam Hà Lan, Huế Chương trình chống lao quốc gia (2003), Báo cảo tổng kết Chương trình chổng lao quốc gia năm 2002 phương hướng hoạt động năm 2003, Hà Nội 6-7/3/2003 Chương trình chống lao quốc gia (2003), Hội thảo Lao/HIV, Hà Nội 2-3/1/2003 Chương trình chống lao quốc gia (2004), Báo cáo (ổng kết Chương trình chổng lao quốc gia kỳ giai đoạn 2001-2005 phi ơng hướng hoạt động năm 2004-2005, Ha Nội, 25-27/5/2004 Nguyễn Việt c (2003) Báo cáo tổng kết Chươìĩ trình chong lao quắc gia năm 2002 Chương trình chống lao quốc gia năm 002 phương hướng hoạt động năm 2003, Hà Nội Học viện Quân Y (2006), Bệnh Phổi Lao Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội Trần Văn Sáng, (2007), Bệnh học Lao Nhà xuất Y học Hà Nội 10 Lưu Thị Liên (2003), Tham luận tình hình Lao-HIV/AIDS Bệnh Viện lao bệnh phổi T.p Hà Nội, Hội thảo Lao/HIV, Hà Nội 2003 11 Viện lao bệnh phổi (1999), Bài giảng Lao Bệnh phổi Nhà xuất Y học Hà Nội 12 Viện Lao Bệnh phổi (1999), Hướng dẫn thực Chương trình chổng lao quốc gia Viện lao - Bệnh phổi, Hà Nội 129 Tiếng Anh 13 Adalbert Laszlo, Marcos A Espinal, Max Salfinger, et al (2001), "Guidelines fo r drug susceptibility testing fo r second- line anti- tuberculosis drugs fo r DOTS- p lu s", World Health Organization, Gevener, 1-10 14 Ahn DD, Kasai DT, Dr Marcus Hodge and Dr Pieter Van Maaren), et al (2000), "Tuberculosis control in the WHO western Pacific region, Report 2000", Stop TB Programme in the WHO Regional Office for the Western Pacific Region 15 Akiko Fujiki (2001), "TB bacteriology examination to stop", The reseach Institute of Tuberculosis Japan 16 American Thoracic Society Documents (2003), "American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society o f America: Treatment of Tuberculosis", Am J Respir Crit Care Med., 167 (4), pp 603 - 662 17 Ariel Pablos-Méndez, Adalbert Laszlo, Flavia Bustreo, et al (1997), "Anti tuberculosis drug resistance in the world 1994 -1997", The W HO/IAUTLD Global Project on Anti - tuberculosis Drug Resistance Surveillance 18 Banerjee A, Dubnau E, Quemard A, et al (1994), "inhA, a gene encoding a target for isoniazid and ethionamide in Mycobacterium tuberculosis", Science, 263 (5144), pp 227-230 19 Bjorn Blomberg, Sergio Spinaci, Bernard Fourie, et al (2001), Bullentin o f the World Health Organization, ''The rationale fo r recom mending fixed-dose combination tablets fo r treatment o f tuberculosis” Vol 79 n o l, Genebra 20 Caminero JA, Pena MJ, Campos-Herrero MI, et al (2001), "Exogenous Reinfection with Tuberculosis on a European Island with a Moderate Incidence o f Disease", Am J Respir Crit Care Med., 163 (3), pp 717-720 21 Caminero JA (2004), ''A Tuberculosis Guide fo r Specialist Physicians International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 68 boulevard Saini Michel, 75006 Paris - France 22 Caminero JA (2005), "Management o f multidrug-resistant tuberculosis anc patients in retreatment", Eur Respir J, 25 (5), pp 928-36 23 J Crofton, N Home, F M iller (1992), Clinical Tuberculosis, The Macmillar Press LTD, London 130 nha XUAT BỎN ĐỌI HỌC ọ u ố c Gin Hft NỘI 16 Hàng Chuối - Hai Bà Trưng - Hà Nội Điên thoai: Biên tâp-Chế bản: (04) 39714896; Hành chính.ễW4ì 39714899 : Tổng Biên táp: (04) 3971489L Fax: Í04Ì 39714899 Chịu trách nhiệm x u ấ t bản: Quốc BẢO Giám đốc: PHÙNG Tổng biên tập: PHẠM THỊ TRÂM Biên tập: TRẦN THỊ HUẾ Chế bản: QUANG HƯNG Trình bày bìa: NGỌC ANH Đơi tác liên kết xuất bản: ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN GIẢO TR ÌN H BỆN H LAO _ _ _ _ Mã số: 2L- 351ĐH2010 In 215 cuốn, khổ 19 X 27 cm Công ty CP Nhà in KHCN Số xuất bản: 395 - 2010/CXB/08 - 70/ĐHQGHN, ngày 28/4/2010 Quyết định xuất số: 351LK-XH/QĐ - NXBĐHQGHN In xong nộp lưu chiểu quý II năm 2010 ... trình bày điểm nằm chương trình đại học, ngồi cịn đưa thêm thơng tin cập nhật nước giới tình hình dịch tễ lao, chiến lược phòng chống bệnh lao, bệnh lao kháng thuốc bệnh lao người nhiễm HIV Giáo. .. Nguyên nhàm góp phần nâng cao chất lượng giảng dạy, đồng thời để phục vụ cho học tập sinh viên Y khoa hệ Bác sĩ Đa khoa Sách bao gồm hai nội dung Chương trình chổng lao quốc gia Bệnh học bệnh lao... gây bệnh chế lây truyền Theo Ranke (1916) bệnh lao phát triển qua giai đoạn Lao phổi thuộc giai đoạn trình Ngày vào hình thành miễn dịch dị ứng thể xâm nhập vi khuẩn lao, người ta chia thành giai