BỆNH ÁN HẬU PHẪU A. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên: Nguyễn Văn xxx Giới tính: Nam Tuổi: 66 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx Tài Huyện Văn Lâm Tỉnh Hưng Yên Liên hệ: Con gái Nguyễn Thị Hồng xxx Ngày vào viện: 17122017 Ngày làm bệnh án: 20122017 B. PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: đau bụng 2. Bệnh sử: Cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân đau bụng dữ dội, đau từng cơn vùng xung quanh rốn, lan ra toàn bụng, không có tư thế giảm đau, không sốt, kèm theo buồn nôn, nôn ra dịch xanh vàng không rõ số lượng. Bệnh nhân có bí trung đại tiện vào bệnh viện Phố Nối chuyển cấp cứu bệnh viện Việt Đức trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh Đau bụng, bụng chướng nhiều Có dấu hiệu quai ruột nổi Có phản ứng thành bụng Gas () Sonde dạ dày ra ít dịch vàng Mạch: 80lp Huyết áp: 13080mmHg Cận lâm sàng trước mổ: Công thức máu: Số lượng hồng cầu: 4,6TL Huyết sắc tố: 136gL Hematocrit: 0,399LL Số lượng bạch cầu: 13,2GL Số lượng tiểu cầu: 362GL Sinh hóa: Glucose: 8,2mmoll X quang bụng không chuẩn bị: Hình mức nước mức hơi vùng hạn sường T và hối chậu P, không có hình ảnh liềm hơi dưới hoành. CLVT: Quai ruột non vùng hạ vị và mạn sườn T giãn, đường kính ngang chỗ lớn nhất 41mm, trong ứ đọng nhiều dịch, xung quanh có ít dịch, vị trí chuyển tiếp tại quai ruột ngay dưới rốn, không thấy dày thành, không thấy khối bất thường. Quai đại tràng phía sau xẹp hoàn toàn. Tụy: Đầu tụy có các nốt vôi hóa, nốt lớn đường kính 21mm, thân và đuôi tụy teo nhỏ, tụy giãn 6mm. Siêu âm: Các quai ruột non vùng hạ vị giãn, đường kính ngang chỗ lớn nhất 33mm, thành mỏng, ứ đọng nhiều dịch, có nhu động đảo chiều, xung quanh có ít dịch. Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sau mổ Phương pháp mổ: Gỡ dính làm xẹp ruột Tiến hành: Gỡ dính ruột vị trí tắc khỏi mạc treo, khâu thanh cơ ruột, làm xẹp ruột Lau rửa ổ bụng Xếp lại ruột, đặt 1 dẫn lưu douglas Đóng ổ bụng 2 lớp. Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột sau mổ 3. Tiền sử Mổ viêm tụy hoại tử 11 năm Đã điều trị nhiều đợt bán tắc ruột sau mổ tại bệnh viện Phố Nối, lần điều trị gần nhất cách 1 năm. 4. Khám bệnh a. Toàn thân Da niêm mạc bình thường Môi khô, lưỡi bẩn Không phù, không xuất huyết dưới da DHST: Mạch: 84lp Huyết áp: 13080mmHg Nhiệt độ: 36,5 b. Khám bụng Có vết sẹo mổ cũ dài 7cm vùng thượng vị Sonde dạ dày ra ít dịch xanh Ống dẫn lưu ổ bụng ra ít dịch vàng Vết mổ dài 25cm, chân ướt thấm dịch trong Bụng mềm, không chướng Không có khối u cục bất thường Gas (+) Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc c. Lồng ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý Phổi rì rào phế nang rõ, không rale d. Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 66 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 4 vào viện vì đau bụng, chẩn đoán trước và sau mổ: tắc ruột sau mổ. Tiền sử mổ viêm tụy hoại từ 11 năm đã điều trị nhiều đợt bán tắc ruột sau mổ tại bệnh viện Phố Nối. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện triệu chứng và hội chứng: Không có hội chứng thiếu máu Có hội chứng nhiễm trùng Còn đau vết mổ Bụng mềm, không chướng Gas (+) Ống dẫn lưu ổ bụng ra ít dịch vàng Sonde dạ dày ra ít dịch xanh Vết mổ dài 25cm, chân ướt thấm dịch trong. 6. Chẩn đoán Hậu phẫu ngày thứ 4 mổ gỡ dính ruột sau mổ, hiện tại bệnh nhân ổn định.
BỆNH ÁN HẬU PHẪU A PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Văn xxx Giới tính: Nam Tuổi: 66 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx Tài- Huyện Văn Lâm- Tỉnh Hưng Yên Liên hệ: Con gái Nguyễn Thị Hồng xxx Ngày vào viện: 17/12/2017 Ngày làm bệnh án: 20/12/2017 B PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: đau bụng Bệnh sử: Cách vào viện ngày, bệnh nhân đau bụng dội, đau vùng xung quanh rốn, lan tồn bụng, khơng có tư giảm đau, khơng sốt, kèm theo buồn nôn, nôn dịch xanh vàng không rõ số lượng Bệnh nhân có bí trung đại tiện vào bệnh viện Phố Nối chuyển cấp cứu bệnh viện Việt Đức tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh - Đau bụng, bụng chướng nhiều - Có dấu hiệu quai ruột - Có phản ứng thành bụng - Gas (-) - Sonde dày dịch vàng - Mạch: 80l/p - Huyết áp: 130/80mmHg Cận lâm sàng trước mổ: Công thức máu: - Số lượng hồng cầu: 4,6T/L Huyết sắc tố: 136g/L Hematocrit: 0,399L/L Số lượng bạch cầu: 13,2G/L Số lượng tiểu cầu: 362G/L Sinh hóa: - Glucose: 8,2mmol/l X quang bụng khơng chuẩn bị: - Hình mức nước mức vùng hạn sường T hối chậu P, khơng có hình ảnh liềm hồnh CLVT: - Quai ruột non vùng hạ vị mạn sườn T giãn, đường kính ngang chỗ lớn 41mm, ứ đọng nhiều dịch, xung quanh có dịch, vị trí chuyển tiếp quai ruột rốn, không thấy dày thành, khơng thấy khối bất thường Quai đại tràng phía sau xẹp hồn tồn - Tụy: Đầu tụy có nốt vơi hóa, nốt lớn đường kính 21mm, thân tụy teo nhỏ, tụy giãn 6mm Siêu âm: - Các quai ruột non vùng hạ vị giãn, đường kính ngang chỗ lớn 33mm, thành mỏng, ứ đọng nhiều dịch, có nhu động đảo chiều, xung quanh có dịch Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sau mổ Phương pháp mổ: Gỡ dính làm xẹp ruột Tiến hành: - Gỡ dính ruột vị trí tắc khỏi mạc treo, khâu ruột, làm xẹp ruột - Lau rửa ổ bụng - Xếp lại ruột, đặt dẫn lưu douglas - Đóng ổ bụng lớp Chẩn đốn sau mổ: Tắc ruột sau mổ Tiền sử - Mổ viêm tụy hoại tử 11 năm - Đã điều trị nhiều đợt bán tắc ruột sau mổ bệnh viện Phố Nối, lần điều trị gần cách năm Khám bệnh a Tồn thân - Da niêm mạc bình thường - Môi khô, lưỡi bẩn - Không phù, không xuất huyết da - DHST: Mạch: 84l/p Huyết áp: 130/80mmHg Nhiệt độ: 36,5 b Khám bụng - Có vết sẹo mổ cũ dài 7cm vùng thượng vị - Sonde dày dịch xanh - Ống dẫn lưu ổ bụng dịch vàng - Vết mổ dài 25cm, chân ướt thấm dịch - Bụng mềm, không chướng - Khơng có khối u cục bất thường - Gas (+) - Khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc c Lồng ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường đòn T - T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý - Phổi rì rào phế nang rõ, khơng rale d Các quan khác - Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 66 tuổi, hậu phẫu ngày thứ vào viện đau bụng, chẩn đoán trước sau mổ: tắc ruột sau mổ Tiền sử mổ viêm tụy hoại từ 11 năm điều trị nhiều đợt bán tắc ruột sau mổ bệnh viện Phố Nối Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng: - Khơng có hội chứng thiếu máu - Có hội chứng nhiễm trùng - Còn đau vết mổ - Bụng mềm, khơng chướng - Gas (+) - Ống dẫn lưu ổ bụng dịch vàng - Sonde dày dịch xanh - Vết mổ dài 25cm, chân ướt thấm dịch Chẩn đoán - Hậu phẫu ngày thứ mổ gỡ dính ruột sau mổ, bệnh nhân ổn định ... làm xẹp ruột Tiến hành: - Gỡ dính ruột vị trí tắc khỏi mạc treo, khâu ruột, làm xẹp ruột - Lau rửa ổ bụng - Xếp lại ruột, đặt dẫn lưu douglas - Đóng ổ bụng lớp Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột sau... đau bụng, chẩn đốn trước sau mổ: tắc ruột sau mổ Tiền sử mổ viêm tụy hoại từ 11 năm điều trị nhiều đợt bán tắc ruột sau mổ bệnh viện Phố Nối Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng:... - Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường đòn T - T1, T2 rõ, khơng tiếng thổi bệnh lý - Phổi rì rào phế nang rõ, không rale d Các quan khác - Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 66