BỆNH án NGOẠI KHOA vỡ ruột non

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. VŨ VĂN xxx 2. Giới: Nam 3. Tuổi: 24 4. Địa chỉ: Số nhà xxx – Khương Mai – Thanh Xuân Hà Nội 5. Nghề nghiệp: Kĩ sư xây dựng 6. Liên hệ người nhà: Mẹ:…………. SĐT: 096813xxxx 7. Ngày vào viện: 17122017 8. Ngày làm bệnh án: 20122017 II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện Giảm tri giác sau TNSH ngã cao 2. Bệnh sử Cách vào viện 13h, BN bị TNSH ngã cao 4m đập phần trán, cằm và bụng vào nền cứng, ngay sau tai nạn, BN ngất. Cách vào viện 4h, BN tỉnh lại, ghi nhớ đc sự việc trước đó, đau nhiều toàn bộ bụng, liên tục, không lanh. Không đau ngực, đau đầu, khó thở. Chưa đại tiện  vào BV 354 được sơ cứu khâu vết thương trán, cằm  chuyển BV Việt Đức trong tình trạng: BN tỉnh, G15đ. Da niêm mạc nhợt vừa. Mạch: 85 Huyết áp: 14080 Nhịp thở: 19 Đồng tử 2 bên đều 2mm, Pxas (+) Bụng chướng căng, có PUWTB, không có CƯPM Ngực (T) xây sát, bầm tím, ấn đau. Cổ vững, khung chậu vững, RRPN rõ. CLS ngày 1711: Siêu âm ổ bụng: Tụ máu dưới bao gan (P), dịch máu ổ bụng. CT ổ bụng: Khí tự do ổ bụng ở mặt trước gan. Nhiều dịch tự do ổ bụng tăng tỉ trọng, dạng dịch máu Dưới rốn có hình ảnh thâm nhiễm tổ chức mỡ mạc nối và mạc treo, nghi ngờ có tổn thương quai ruột non tương ứng, có bóng khí nhỏ xung quanh quai ruột Sỏi thận 2 bên Ít dịch màng phổi 2 bên CT sọ não: Không thấy hình ảnh vỡ xương, máu tụ nội sọ. X quang ngực: Chưa phát hiện bất thường. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: HC 3,84 TL Hb 119 gL Hct 0,341 BC 13,16 GL BCTT 11,99 GL TC 174 GL Sinh hóa máu: Na+ 129 mmolL K+ 4,1 mmolL Cl 100 mmolL Glucose 8,1 mmolL SGOT 61 UI SGPT 66 UI Đông máu cơ bản: Fibrinogen 9,06 gL BN được xử trí phẫu thuật cấp cứu ngày 18122017: Chẩn đoán trước PT: CT bụng kín, vỡ tạng rỗng. Chẩn đoán sau PT: Viêm phúc mạc do thủng ruột non Phương pháp PT: Cắt đoạn ruột non, lau rửa dẫn lưu ổ bụng Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản Cách thức PT: Rạch da đường trắng giữa. Ổ bụng nhiều dịch máu, dịch tiêu hóa và giả mạc Lỗ thủng gần toàn bộ chu vi cách góc Treit 1m, mạc treo cách góc hồi manh tràng 0,5m rách 3cm. Cắt đoạn ruột non có thủng, nối bên bên. Khâu vết rách mạc treo 2 DL dưới gan, 1 DL hố lách, 2 DL Douglas. 3. Tiền sử 2.1. Tiền sử bản thân Khỏe mạnh 2.2. Tiền sử gia đình Chưa phát hiện gì bất thường III. KHÁM LÂM SÀNG 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ. Thể trạng trung bình BMI 21,1 Da niêm mạc nhợt nhẹ. Dấu hiệu kính râm 2 mắt (+). Vết thương vùng trán (T) 15cm đã khâu, khô. Xây sát, bầm tím ngực trái, cánh tay, cẳng tay 2 bên. Không sốt Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Mạch: 86 lầnp HA: 13070 mmHg To: 36,5oC Nhịp thở: 20 lầnp 2. Khám bộ phận 2.1. Khám tiêu hóa Bụng mềm, không trướng, di động theo nhịp thở. Vết mổ 20cm đường giữa trên và dưới rốn đã khâu, thấm dịch vàng, không chảy mủ, không sưng nóng đỏ. 2 DL dưới gan: 75ml dịch nâu đỏ. 2 DL Douglas: 100ml dịch nâu đỏ. 1 DL hố lách: 100ml dịch nâu đỏ. Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc (). Không có điểm đau khu trú 2.2 Khám hô hấp Bệnh nhân tự thở khí trời, không co kéo cơ hô hấp. Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Ấn đau vùng ngực trái khoảng KLS VI. Rung thanh rõ, đều hai bên Không có tiếng cọ màng phổi Phổi không rale. 2.3. Khám thần kinh Đồng tử 2 bên đều 2mm, Pxas (+) Không liệt các dây thần kinh sọ. Trương lực cơ đều 2 bên. Không có rối loạn cảm giác Dấu hiệu thần kinh khu trú (), Hội chứng màng não () 2.4. Khám cơ xươngkhớp Tứ chi không biến dạng. Cơ lực 2 chi tren 55, 2 chi dưới 55. Không hạn chế vận dộng chi. 2.5. Khám thận tiết niệu. BN tự tiểu, nước tiểu vàng trong, số lượng ~ 1L24h. Không có cầu bang quang Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng () Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau 2.6. Khám tim mạch Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lầnp Dấu hiệu hargez () Chạm dội bard (), không có rung miu. Không có tiếng thổi bệnh lí Mạch ngoại vi bắt rõ. 2.7. Các cơ quan khác Chưa phát hiện gì bất thường IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện vì suy giảm tri giác sau TNSH ngã cao, tiền sử khỏe mạnh. BN vào BV Việt Đức được chẩn đoán chấn thương bụng kín, vỡ tạng rỗng; được xử trí mổ cấp cứu; chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do thủng ruột non. Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, G15đ. Hội chứng nhiễm trùng () Hội chứng thiếu máu (+) Vết mổ 20cm đường trắng giữa trên và dưới rốn đã khâu, thấm ít dịch vàng, không sưng nóng đỏ Vết thương 15cm trán (T) đã khâu, khô V. CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu 1912 : Na+ 132 mmolL K+ 4,5 mmolL Cl 99 mmolL VI. CHẨN ĐOÁN Sau mổ Viêm phúc mạc do thủng ruột non ngày thứ 2 tình trạng ổn định. VII. ĐIỀU TRỊ … VIII. TIÊN LƯỢNG …

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH VŨ VĂN xxx Giới: Nam Tuổi: 24 Địa chỉ: Số nhà xxx – Khương Mai – Thanh Xuân - Hà Nội Nghề nghiệp: Kĩ sư xây dựng Liên hệ người nhà: Mẹ:………… SĐT: 096813xxxx Ngày vào viện: 17/12/2017 Ngày làm bệnh án: 20/12/2017 II CHUYÊN MƠN Lí vào viện Giảm tri giác sau TNSH ngã cao Bệnh sử Cách vào viện 13h, BN bị TNSH ngã cao 4m đập phần trán, cằm bụng vào cứng, sau tai nạn, BN ngất Cách vào viện 4h, BN tỉnh lại, ghi nhớ đc việc trước đó, đau nhiều tồn bụng, liên tục, khơng lanh Khơng đau ngực, đau đầu, khó thở Chưa đại tiện  vào BV 354 sơ cứu khâu vết thương trán, cằm  chuyển BV Việt Đức tình trạng: BN tỉnh, G15đ Da niêm mạc nhợt vừa Mạch: 85 Huyết áp: 140/80 Nhịp thở: 19 Đồng tử bên 2mm, Pxas (+) Bụng chướng căng, có PUWTB, khơng có CƯPM Ngực (T) xây sát, bầm tím, ấn đau Cổ vững, khung chậu vững, RRPN rõ CLS ngày 17/11: Siêu âm ổ bụng: Tụ máu bao gan (P), dịch máu ổ bụng CT ổ bụng: Khí tự ổ bụng mặt trước gan Nhiều dịch tự ổ bụng tăng tỉ trọng, dạng dịch máu Dưới rốn có hình ảnh thâm nhiễm tổ chức mỡ mạc nối mạc treo, nghi ngờ có tổn thương quai ruột non tương ứng, có bóng khí nhỏ xung quanh quai ruột Sỏi thận bên Ít dịch màng phổi bên CT sọ não: Không thấy hình ảnh vỡ xương, máu tụ nội sọ X quang ngực: Chưa phát bất thường Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: HC 3,84 T/L Hb 119 g/L Hct 0,341 BC 13,16 G/L BCTT 11,99 G/L TC 174 G/L + Sinh hóa máu: Na 129 mmol/L K+ 4,1 mmol/L Cl- 100 mmol/L Glucose 8,1 mmol/L SGOT 61 UI SGPT 66 UI Đông máu bản: Fibrinogen 9,06 g/L BN xử trí phẫu thuật cấp cứu ngày 18/12/2017: Chẩn đốn trước PT: CT bụng kín, vỡ tạng rỗng Chẩn đoán sau PT: Viêm phúc mạc thủng ruột non Phương pháp PT: Cắt đoạn ruột non, lau rửa dẫn lưu ổ bụng Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản Cách thức PT: Rạch da đường trắng Ổ bụng nhiều dịch máu, dịch tiêu hóa giả mạc Lỗ thủng gần tồn chu vi cách góc Treit 1m, mạc treo cách góc hồi manh tràng 0,5m rách 3cm Cắt đoạn ruột non có thủng, nối bên bên Khâu vết rách mạc treo DL gan, DL hố lách, DL Douglas Tiền sử 2.1 Tiền sử thân Khỏe mạnh 2.2 Tiền sử gia đình Chưa phát bất thường III KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ - Thể trạng trung bình BMI 21,1 - Da niêm mạc nhợt nhẹ - Dấu hiệu kính râm mắt (+) - Vết thương vùng trán (T) 15cm khâu, khơ - Xây sát, bầm tím ngực trái, cánh tay, cẳng tay bên - Không sốt - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp không to Mạch: 86 lần/p To: 36,5oC HA: 130/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/p Khám phận 2.1 Khám tiêu hóa - Bụng mềm, khơng trướng, di động theo nhịp thở - Vết mổ 20cm đường rốn khâu, thấm dịch vàng, không chảy mủ, khơng sưng nóng đỏ - DL gan: 75ml dịch nâu đỏ - DL Douglas: 100ml dịch nâu đỏ - DL hố lách: 100ml dịch nâu đỏ - Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) - Khơng có điểm đau khu trú 2.2 Khám hơ hấp - Bệnh nhân tự thở khí trời, không co kéo hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Ấn đau vùng ngực trái khoảng KLS VI - Rung rõ, hai bên - Khơng có tiếng cọ màng phổi - Phổi không rale 2.3 Khám thần kinh - Đồng tử bên 2mm, Pxas (+) - Không liệt dây thần kinh sọ - Trương lực bên - Khơng có rối loạn cảm giác - Dấu hiệu thần kinh khu trú (-), Hội chứng màng não (-) 2.4 Khám cơ- xương-khớp - Tứ chi không biến dạng - Cơ lực chi tren 5/5, chi 5/5 - Không hạn chế vận dộng chi 2.5 Khám thận tiết niệu - BN tự tiểu, nước tiểu vàng trong, số lượng ~ 1L/24h - Khơng có cầu bang quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-) - Ấn điểm niệu quản trên, bện không đau 2.6 Khám tim mạch - Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lần/p - Dấu hiệu hargez (-) - Chạm dội bard (-), khơng có rung miu - Khơng có tiếng thổi bệnh lí - Mạch ngoại vi bắt rõ 2.7 Các quan khác Chưa phát bất thường IV TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện suy giảm tri giác sau TNSH ngã cao, tiền sử khỏe mạnh BN vào BV Việt Đức chẩn đốn chấn thương bụng kín, vỡ tạng rỗng; xử trí mổ cấp cứu; chẩn đốn sau mổ: Viêm phúc mạc thủng ruột non Hiện ngày thứ sau mổ, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, G15đ Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng thiếu máu (+) Vết mổ 20cm đường trắng rốn khâu, thấm dịch vàng, khơng sưng nóng đỏ Vết thương 15cm trán (T) khâu, khô V CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu 19/12 : Na+ 132 mmol/L mmol/L K+ 4,5 mmol/L Cl- 99 VI CHẨN ĐOÁN Sau mổ Viêm phúc mạc thủng ruột non ngày thứ tình trạng ổn định VII ĐIỀU TRỊ … VIII TIÊN LƯỢNG … ... cứu ngày 18/12/2017: Chẩn đốn trước PT: CT bụng kín, vỡ tạng rỗng Chẩn đoán sau PT: Viêm phúc mạc thủng ruột non Phương pháp PT: Cắt đoạn ruột non, lau rửa dẫn lưu ổ bụng Phương pháp vô cảm: Mê... dội bard (-), khơng có rung miu - Khơng có tiếng thổi bệnh lí - Mạch ngoại vi bắt rõ 2.7 Các quan khác Chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện suy giảm tri giác... thương bụng kín, vỡ tạng rỗng; xử trí mổ cấp cứu; chẩn đốn sau mổ: Viêm phúc mạc thủng ruột non Hiện ngày thứ sau mổ, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, G15đ