BỆNH ÁN SẢN KHOA A – Hành chính Họ tên: Nguyễn Thị xxx Mã bệnh nhân: 16015638 (khoa sản bệnh) Giới tính: nữ Tuổi: 27 tuổi Nghề nghiệp: nhân viên máy tính Địa chỉ: xxx – Cầu Giấy – Hà Nội Địa chỉ liên hệ: chồng Ngô Văn xxx, điện thoại: xxx Ngày vào viện: 05022018 Ngày làm bệnh án: 06022017 B – Chuyên môn I – Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện Con dạ lần 2, thai 29 tuần, đau bụng từng cơn 2. Tiền sử Nội ngoại khoa: chưa có phát hiện gì bất thường Sản khoa: + PARA: 0111 Sinh con so năm 25 tuổi (cách đây 2 năm), đẻ thường tuần thứ 25, con nặng 500 gam, khỏe mạnh tại bệnh viện sản Hà Nội (bệnh nhân không nhớ nguyên nhân phải đẻ sớm) 8 tuần sau sinh con so, bệnh nhân bị thai chết trong tử cung, điều trị 1 tuần tại bệnh viện sản Hà Nội. + Viêm lộ tuyến cổ tử cung cách đây 2 năm sau đẻ con so, điều trị 1 tuần tại bệnh viện sản Hà Nội. + Có kinh năm 14 tuổi, kinh đều 30 ngày, 4 ngàylần kinh, lượng máu ra trung bình mỗi lần kinh. 3. Bệnh sử Sản phụ 27 tuổi, con dạ lần 2, thai 29 tuần, dự kiến sinh 23042018. Sản phụ tăng 4kg trong suốt quá trình mang thai, siêu âm thai nhi khoảng 1,5kg, không phù, huyết áp ổn định. Quản lý thai nghén tại bệnh viện phụ sản Hà Nội, tái khám 1 thánglần, từ tuần thứ 26 khám 1 tuầnlần. Đã tiêm trưởng thành phổi tuần thứ 28. Từ tuần thứ 26 bệnh nhân xuất hiện những cơn đau bụng, tần số khoảng 1 cơn10 phút, ngày khoảng 10 cơn. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện sản Hà Nội, chẩn đoán dọa đẻ non, chỉ định theo dõi thêm tại nhà. Đợt này cách vào viện 1 ngày bệnh nhân đau bụng tăng, mỗi cơn khoảng 30 giây, các cơn cách nhau khoảng 35 phút, chủ yếu vào sáng sớm; không chảy dịch ra máu. Vào viện sản Hà Nội khám phát hiện cổ tử cung mở 16mm,tim thai bình thường vào viện. II – Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng : chiều cao 150 cm cân nặng 43 kg ( tăng 4 kg so với trước khi mang thai) Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da. Không phù. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch : 70 nhịp phút huyết áp : 11070 mmHg Nhịp thở 18 lần phút nhiệt độ : 37 độ c 2. Sản khoa Vú : bình thường Hình dạng tử cung: hình trứng, trục tử cung: trung gian Vết rạn da: vài vết rạn 2 bên hố chậu Cơn co tử cung : tần số 23 con10 phút Chiều cao tử cung: vòng bụng 25 cm cân nặng thai khoảng: 1.5 kg. Ngôi thai: chưa cố định Tim thai : 147 ck phút, đều. Tầng sinh môn: bình thường Âm hộ : bình thường, không phù nề, không chảy dịch. Âm đạo : bình thường Cổ tử cung : hình chữ Y, chiều dài 16mm. Tình trạng ối : bình thường 3. Tim mạch Lồng ngực cân đối , không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường Mỏm tim ở khoang liên sườn V giao đường giữa đòn trái Nhịp tim tần số 80 ck phút, đều, T1 T2 rõ, không tiếng đập bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ. 4. Hô hấp Bệnh nhân tự thở, không khó thở Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ Thông khí tốt, không tiếng rales bất thường. 5. Thần kinh Bệnh nhân tỉnh táo, không hoa mắt chóng mặt Không dấu hiệu thần kinh khu trú, hai mắt không mờ. 6. Cơ xương khớp Không hạn chế vận động Phản xạ gân xương bình thường. 7. Các cơ quan bộ phận khác Chưa phát hiện gì bất thường III – Tóm tắt Sản phụ 27 tuổi, con dạ lần 2, 29 tuần,vào viện vì đau bụng cơn; chẩn đoán là dọa đẻ non từ tuần 26. Tiền sử PARA 0111, sinh thường tuần thứ 25 cách đây 2 năm, con nặng 500gam; viêm lộ cổ tử cung cách đây 2 năm điều trị tại viện sản Hà Nội. Sau 12h điều trị tại viện, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: Không có hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng. Không phù, huyết áp 11070mmHg Sản phụ khoa: + Đau bụng cơn, tần số 23 cơn10 phút, chủ yếu vào sáng sớm. + Bụng mềm + Cổ tử cung mở 16mm. + Âm hộ, âm đạo bình thường, không chảy dịch, chảy máu. + Ngôi thai chưa cố định, tim thai 147ckphút Đã tiêm trưởng thành phổi tuần thứ 28 IV – Chẩn đoán sơ bộ Theo dõi dọa đẻ nonthai con dạ lần 2, 29 tuần V – Cận lâm sang Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu: 3.6; Hb: 112 Bạch cầu: 19.6 bạch cầu đa nhân trung tính: 12 Sinh hóa máu: bình thường Điện giải đồ: bình thường Siêu âm: Đơn thai Ngôi thai: chưa cố định Đường kính TB bụng: AC 248mm Nhịp tim: 147 lầnphút Vị trí bám: mặt sau Tình trạng ối: bình thường Tuổi thai tương ứng: 29 tuần Dự kiến cân nặng hiện tại: 1447gr Cổ tử cung hình chữ Y. Chiều dài 16mm VI – Chẩn xác định dọa đẻ nonthai con dạ lần 2, 29 tuần
BỆNH ÁN SẢN KHOA A – Hành Họ tên: Nguyễn Thị xxx Mã bệnh nhân: 16015638 (khoa sản bệnh) Giới tính: nữ Tuổi: 27 tuổi Nghề nghiệp: nhân viên máy tính Địa chỉ: xxx – Cầu Giấy – Hà Nội Địa liên hệ: chồng Ngô Văn xxx, điện thoại: xxx Ngày vào viện: 05/02/2018 Ngày làm bệnh án: 06/02/2017 B – Chuyên môn I – Hỏi bệnh Lý vào viện Con lần 2, thai 29 tuần, đau bụng Tiền sử - Nội ngoại khoa: chưa có phát bất thường - Sản khoa: + PARA: 0111 Sinh so năm 25 tuổi (cách năm), đẻ thường tuần thứ 25, nặng 500 gam, khỏe mạnh bệnh viện sản Hà Nội (bệnh nhân không nhớ nguyên nhân phải đẻ sớm) tuần sau sinh so, bệnh nhân bị thai chết tử cung, điều trị tuần bệnh viện sản Hà Nội + Viêm lộ tuyến cổ tử cung cách năm sau đẻ so, điều trị tuần bệnh viện sản Hà Nội + Có kinh năm 14 tuổi, kinh 30 ngày, ngày/lần kinh, lượng máu trung bình lần kinh Bệnh sử - Sản phụ 27 tuổi, lần 2, thai 29 tuần, dự kiến sinh 23/04/2018 - Sản phụ tăng 4kg suốt trình mang thai, siêu âm thai nhi khoảng 1,5kg, không phù, huyết áp ổn định - Quản lý thai nghén bệnh viện phụ sản Hà Nội, tái khám tháng/lần, từ tuần thứ 26 khám tuần/lần Đã tiêm trưởng thành phổi tuần thứ 28 - Từ tuần thứ 26 bệnh nhân xuất đau bụng, tần số khoảng cơn/10 phút, ngày khoảng 10 Bệnh nhân khám bệnh viện sản Hà Nội, chẩn đoán dọa đẻ non, định theo dõi thêm nhà - Đợt cách vào viện ngày bệnh nhân đau bụng tăng, khoảng 30 giây, cách khoảng 3-5 phút, chủ yếu vào sáng sớm; không chảy dịch máu Vào viện sản Hà Nội khám phát cổ tử cung mở 16mm,tim thai bình thường vào viện II – Khám bệnh Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng : chiều cao 150 cm cân nặng 43 kg ( tăng kg so với trước mang thai) - Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết da - Không phù - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch : 70 nhịp/ phút huyết áp : 110/70 mmHg Nhịp thở 18 lần/ phút nhiệt độ : 37 độ c Sản khoa - Vú : bình thường - Hình dạng tử cung: hình trứng, trục tử cung: trung gian - Vết rạn da: vài vết rạn bên hố chậu - Cơn co tử cung : tần số 2-3 con/10 phút - Chiều cao tử cung: vòng bụng 25 cm cân nặng thai khoảng: 1.5 kg - Ngôi thai: chưa cố định - Tim thai : 147 ck/ phút, - Tầng sinh mơn: bình thường - Âm hộ : bình thường, khơng phù nề, khơng chảy dịch - Âm đạo : bình thường - Cổ tử cung : hình chữ Y, chiều dài 16mm - Tình trạng ối : bình thường Tim mạch - Lồng ngực cân đối , không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường - Mỏm tim khoang liên sườn V giao đường đòn trái - Nhịp tim tần số 80 ck/ phút, đều, T1 T2 rõ, không tiếng đập bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ Hô hấp Bệnh nhân tự thở, khơng khó thở Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Thông khí tốt, khơng tiếng rales bất thường Thần kinh Bệnh nhân tỉnh táo, khơng hoa mắt chóng mặt Khơng dấu hiệu thần kinh khu trú, hai mắt không mờ Cơ xương khớp Không hạn chế vận động Phản xạ gân xương bình thường Các quan phận khác Chưa phát bất thường III – Tóm tắt Sản phụ 27 tuổi, lần 2, 29 tuần,vào viện đau bụng cơn; chẩn đốn dọa đẻ non từ tuần 26 Tiền sử PARA 0111, sinh thường tuần thứ 25 cách năm, nặng 500gam; viêm lộ cổ tử cung cách năm điều trị viện sản Hà Nội Sau 12h điều trị viện, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Khơng có hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng - Không phù, huyết áp 110/70mmHg - Sản phụ khoa: + Đau bụng cơn, tần số 2-3 cơn/10 phút, chủ yếu vào sáng sớm + Bụng mềm + Cổ tử cung mở 16mm + Âm hộ, âm đạo bình thường, không chảy dịch, chảy máu + Ngôi thai chưa cố định, tim thai 147ck/phút - Đã tiêm trưởng thành phổi tuần thứ 28 IV – Chẩn đoán sơ Theo dõi dọa đẻ non/thai lần 2, 29 tuần V – Cận lâm sang - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu: 3.6; Hb: 112 Bạch cầu: 19.6 bạch cầu đa nhân trung tính: 12 - Sinh hóa máu: bình thường - Điện giải đồ: bình thường - Siêu âm: Đơn thai Ngôi thai: chưa cố định Đường kính TB bụng: AC 248mm Nhịp tim: 147 lần/phút Vị trí bám: mặt sau Tình trạng ối: bình thường Tuổi thai tương ứng: 29 tuần Dự kiến cân nặng tại: 1447gr Cổ tử cung hình chữ Y Chiều dài 16mm VI – Chẩn xác định dọa đẻ non/thai lần 2, 29 tuần ... thường Các quan phận khác Chưa phát bất thường III – Tóm tắt Sản phụ 27 tuổi, lần 2, 29 tuần,vào viện đau bụng cơn; chẩn đốn dọa đẻ non từ tuần 26 Tiền sử PARA 0111, sinh thường tuần thứ 25 cách... viện sản Hà Nội Sau 12h điều trị viện, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Không có hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng - Không phù, huyết áp 110/70mmHg - Sản phụ khoa: ... chưa cố định, tim thai 147ck/phút - Đã tiêm trưởng thành phổi tuần thứ 28 IV – Chẩn đoán sơ Theo dõi dọa đẻ non/ thai lần 2, 29 tuần V – Cận lâm sang - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu: