BỆNH ÁN SẢN KHOA A. Hành chính 1. Họ và tên: Chu Thị xxx 2. Mã 13047991 3. Tuổi: 25 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Nông dân 6. Địa chỉ: xxx phùng xá Thạch Thất Hà Nội 7. Ngày giờ vào viện: 25012018 ngày làm BA 922018 8. Địa chỉ liên lạc: Chồng Nguyễn Đình ccc sdt 0914576xxx B. Chuyên môn 1. Lý do vào viện: song thai IVF 30 tuần,ra nước âm đạo 2. Lịch sử sản khoa : Sản phụlàm IVF ngày 1572017 ngày dự kiến sinh 05042018. Sản phụ không có biểu hiện nghén,không phù không rối loạn tiểu tiện. Được khám thai định kì ở phòng khám tư, tiền triển thai kỳ bình thường, thai máy lần đầu tuần 19, được tiêm phòng uốn ván tiêm trưởng thành phổi. Tăng 7 kg. Cách vào viện 1 giờ, sản phụ đột ngột xuất hiện ra nước âm đạo không rõ số lượng màu trắng không đau bụng không sốt.Hiện tại thai 31tuần. Sản phụ vào viện Lúc vào viện: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Huyết động ổn, khoog sốt Không đau bụng, tim thai:143lp 139 lp Ra nước âm đạo loãng trắng 3. Tiền sử: 3.1 Tiền sử sản khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: 5 ngày, chu kì kinh cách nhau 2628 ngày Lấy chồng năm 20 tuổi. không có tiền sử đẻ, sảy hoặc nạo thai PARA: 0000 3.2 Tiền sử bệnh tật: viêm âm đạo đã điều trị 3.3 Tiền sử gia đình: chưa phát hiện 4. Khám hiện tại 1. Toàn thân: Hình dáng cân đối, không gù vẹo Chiều cao: 150cm. Cân nặng: 57kg tỉnh táo, bình tĩnh Mạch 80lp HA: 11070mmHg Không sốt, không phù Da, niêm mạc hồng Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Khám bộ phận Khám ngoài Không có sẹo mổ, có nhiều vết rạn vùng da bụng, đùi Tử cung hình trứng Chiều cao tử cung: 30cm Vòng bụng: 92 cm Khám ngôi chưa cố dịmh Cơn co tử cung thưa Tim thai tần số 143lp 139lp Khám trong Đặt mỏ vịt : âm hộâm đạo , cổ tử cung mềm , có ít dịch trắngCTC không viêm Tiêu hóa Bụng to hạn chế thăm khám Không có sẹo mổ cũ Không có điểm đau khu trú Tim mạch Nhịp tim đều 87 ckp Không có thổi bệnh lý Hô hấp Lồng ngực cân đối di động theo nhjip thở Rf rào phế namh nghe rõ đều 2 bên Không rale Thận tiết niệu Hố thắt lưng không đầy Không có cầu bàng quang các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường 3. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 25 tuổi, PARA 0000, song thai 30 tuần IVF, vào viện vì ra dịch âm đạo. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện: Âm hộ âm đạo mềm có ít dịch trắng, cổ tử cungkhông viêm Chảy nước âm đạo loãng màu trắng trong, test (+) Siêu âm ước tính cân nặng thai 1171g – 1414g 4. Cận lâm sàng: Công thức máu BC 12000 lymphocyte 18% monocyte 11,2% hóa sinh máu: trong giới hạn bình thường Siêu âm: Đường kính lưỡng đỉnh: 76mm – 75 mm Đường kính trung bình bụng: 235mm – 256mm Nhịp tim thai: 143lp – 139lp Vị trí bám rau: mặt trước và mặt sau Tình trạng ối; góc ối sâu nhất 26mm Cân nặng: 1171g1414g 5. Chẩn đoán: IVF song thai 30 tuần rỉ ối 6. Hướng xử trí: URASYL DUPHASTON NOSPA
BỆNH ÁN SẢN KHOA A B - - Hành Họ tên: Chu Thị xxx Mã 13047991 Tuổi: 25 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: xxx phùng xá Thạch Thất Hà Nội Ngày vào viện: 25/01/2018 ngày làm BA 9/2/2018 Địa liên lạc: Chồng Nguyễn Đình ccc sdt 0914576xxx Chuyên môn Lý vào viện: song thai IVF 30 tuần,ra nước âm đạo Lịch sử sản khoa : Sản phụlàm IVF ngày 15/7/2017 ngày dự kiến sinh 05/04/2018 Sản phụ khơng có biểu nghén,không phù không rối loạn tiểu tiện Được khám thai định kì phòng khám tư, tiền triển thai kỳ bình thường, thai máy lần đầu tuần 19, tiêm phòng uốn ván tiêm trưởng thành phổi Tăng kg Cách vào viện giờ, sản phụ đột ngột xuất nước âm đạo không rõ số lượng màu trắng không đau bụng không sốt.Hiện thai 31tuần Sản phụ vào viện Lúc vào viện: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Huyết động ổn, khoog sốt Không đau bụng, tim thai:143l/p -139 l/p Ra nước âm đạo loãng trắng Tiền sử: 3.1 Tiền sử sản khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: ngày, chu kì kinh cách 26-28 ngày Lấy chồng năm 20 tuổi khơng có tiền sử đẻ, sảy nạo thai PARA: 0000 3.2 Tiền sử bệnh tật: viêm âm đạo điều trị 3.3 Tiền sử gia đình: chưa phát Khám Tồn thân: Hình dáng cân đối, khơng gù vẹo - - - Chiều cao: 150cm Cân nặng: 57kg tỉnh táo, bình tĩnh Mạch 80l/p HA: 110/70mmHg Khơng sốt, không phù Da, niêm mạc hồng Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Khám phận Khám ngồi Khơng có sẹo mổ, có nhiều vết rạn vùng da bụng, đùi Tử cung hình trứng Chiều cao tử cung: 30cm Vòng bụng: 92 cm Khám ngơi chưa cố dịmh Cơn co tử cung thưa Tim thai tần số 143l/p 139l/p Khám Đặt mỏ vịt : âm hộâm đạo , cổ tử cung mềm , có dịch trắngCTC khơng viêm Tiêu hóa Bụng to hạn chế thăm khám Khơng có sẹo mổ cũ Khơng có điểm đau khu trú Tim mạch Nhịp tim 87 ck/p Khơng có thổi bệnh lý Hơ hấp Lồng ngực cân đối di động theo nhjip thở Rf rào phế namh nghe rõ bên Không rale Thận tiết niệu Hố thắt lưng khơng đầy Khơng có cầu bàng quang quan khác chưa phát bất thường - Tóm tắt bệnh án Sản phụ 25 tuổi, PARA 0000, song thai 30 tuần IVF, vào viện dịch âm đạo Qua hỏi bệnh khám lâm sàng phát hiện: Âm hộ âm đạo mềm có dịch trắng, cổ tử cungkhông viêm - Chảy nước âm đạo loãng màu trắng trong, test (+) Siêu âm ước tính cân nặng thai 1171g – 1414g Cận lâm sàng: Cơng thức máu BC 12000 lymphocyte 18% monocyte 11,2% hóa sinh máu: giới hạn bình thường Siêu âm: Đường kính lưỡng đỉnh: 76mm – 75 mm Đường kính trung bình bụng: 235mm – 256mm Nhịp tim thai: 143l/p – 139l/p Vị trí bám rau: mặt trước mặt sau Tình trạng ối; góc ối sâu 26mm Cân nặng: 1171g-1414g - Chẩn đoán: IVF song thai 30 tuần rỉ ối Hướng xử trí: URASYL DUPHASTON NOSPA ... 235mm – 256mm Nhịp tim thai: 143l/p – 139l/p Vị trí bám rau: mặt trước mặt sau Tình trạng ối; góc ối sâu 26mm Cân nặng: 1171g-1414g - Chẩn đoán: IVF song thai 30 tuần rỉ ối Hướng xử trí: URASYL... bàng quang quan khác chưa phát bất thường - Tóm tắt bệnh án Sản phụ 25 tuổi, PARA 0000, song thai 30 tuần IVF, vào viện dịch âm đạo Qua hỏi bệnh khám lâm sàng phát hiện: Âm hộ âm đạo mềm có dịch... Khơng có sẹo mổ cũ Khơng có điểm đau khu trú Tim mạch Nhịp tim 87 ck/p Khơng có thổi bệnh lý Hô hấp Lồng ngực cân ối di động theo nhjip thở Rf rào phế namh nghe rõ bên Không rale Thận tiết niệu Hố