Bệnh án sản khoa I. Hành chính 1. Họ và tên: Nguyễn Thị xxx Tuổi: 31 Giới tính: Nữ 2. Địa chỉ: xxx Mê Linh Hà Nội 3. Khi cần liên lạc chồng: Nguyễn Hoàng xxx, sđt: xxx 4. Ngày vào viện: 622018 5. Ngày làm bệnh án: 822018 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện: Ra dịch âm đạo, co cứng bung 2. Bệnh sử Sản phụ mang thai 21 tuần 2 ngày theo siêu âm Trong quá trình mang thai sản phụ khám thai tại phòng khám tư Cách vào viện 1 tuần sản phụ xuất hiện ra ít dịch hồng đen ở âm đạo, số lượng ít. Sau đó xuất hiện co cứng ở vùng bụng bên trái khoảng 1 ngày theo cơn, mỗi lần khoảng 30s. Sản phụ không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường=>vv Phụ Sản Hà Nội 3. Tiền sử Nội khoa: chưa phát hiện bất thường Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường Phụ khoa: Viêm âm đạo Có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều, ra máu đỏ tươi, khoảng cách 2 lần 32 ngày. Số ngày hành kinh: 3, lượng vừa, màu sẫm. Sản khoa: Lấy chồng năm 29 tuổi, PARA: 0040, thai con rạ 4. Khám lâm sàng a. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Thể trạng bình thường m=59kg, cao:160cm, BMI=23 Không phù, ko xhdd Mạch: 81 Nhiệt độ: 36,7ºC Huyết áp: 11080mmHg Nhịp thở: 18lphút b. Khám chuyên khoa. b.1 Khám bụng Tử cung: Tử cung bên trái cao, tròn hơn bên phải Ấn hạ vị có khối chắc. Thai ngôi đầu Thành bụng chắc, không có vết rạn, không có sẹo mổ cũ Cơn co tử cung() Tim thai(+) tần số 145 lầnphút b.2 Khám phụ khoa Âm đạo ra ít dịch đen thẫm 2 vú phát triển bình thường, không tụt núm, không có sẹo mổ cũ. Đáy chậu bình thường Âm hộ không viêm, không sung huyết, tầng sinh môn chắc. Cổ tử cung đã khâu vòng, mở 2 cm, chưa xóa c. Khám tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái. T1, T2 đều, không có tiếng tim bệnh lý d. Khám hô hấp Rì rào phế nag rõ, phổi không rale e. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 31 tuổi mang thai 21 tuần 2 ngày, PARA 0040 vào viện cách đây 2 ngày vì co cứng bụng trái và ra máu âm đạo. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận: Bệnh nhân còn ra ít máu âm đạo Tim thai: 145 lần phút Cơn co tử cung() Cổ tử cung mở 2cm, chưa xóa HCTM(), HCNT() 6. Chẩn đoán sơ bộ: Dọa sẩy sản phụ thai 21 tuần 2 ngàyTử cung đôi 7. Cận lâm sàng CTM: BC: 14.2 Gl Tổng phân tích nước tiểu: BC niệu: 25, HC niệu: 250 Đông máu cơ bản: 5.77(gl) Siêu âm: Tim thai 153l phút, tuổi thai: 21 tuần 2 ngày Chiều dài CTC:13mm Cổ tử cung mở, có chỉ khâu vòng 8. Chẩn đoán xác định: Dọa sẩy sản phụ thai 21 tuần 2 ngày, tử cung đôi.
Bệnh án sản khoa I II Hành Họ tên: Nguyễn Thị xxx Tuổi: 31 Giới tính: Nữ Địa chỉ: xxx- Mê Linh- Hà Nội Khi cần liên lạc chồng: Nguyễn Hoàng xxx, sđt: xxx Ngày vào viện: 6/2/2018 Ngày làm bệnh án: 8/2/2018 Chuyên môn Lý vào viện: Ra dịch âm đạo, co cứng bung Bệnh sử Sản phụ mang thai 21 tuần ngày theo siêu âm Trong trình mang thai sản phụ khám thai phòng khám tư Cách vào viện tuần sản phụ xuất dịch hồng đen âm đạo, số lượng Sau xuất co cứng vùng bụng bên trái khoảng ngày theo cơn, lần khoảng 30s Sản phụ không đau bụng, không nôn, không buồn a nơn, đại tiểu tiện bình thường=>vv Phụ Sản Hà Nội Tiền sử - Nội khoa: chưa phát bất thường - Ngoại khoa: chưa phát bất thường - Phụ khoa: Viêm âm đạo Có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều, máu đỏ tươi, khoảng cách lần 32 ngày Số ngày hành kinh: 3, lượng vừa, màu sẫm - Sản khoa: Lấy chồng năm 29 tuổi, PARA: 0040, thai rạ Khám lâm sàng Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc bình thường - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Thể trạng bình thường m=59kg, cao:160cm, BMI=23 - Khơng phù, ko xhdd Mạch: 81 Nhiệt độ: 36,7ºC Huyết áp: 110/80mmHg b c d e Nhịp thở: 18l/phút Khám chuyên khoa b.1 Khám bụng Tử cung: Tử cung bên trái cao, tròn bên phải Ấn hạ vị có khối Thai ngơi đầu Thành bụng chắc, khơng có vết rạn, khơng có sẹo mổ cũ Cơn co tử cung(-) Tim thai(+) tần số 145 lần/phút b.2 Khám phụ khoa - Âm đạo dịch đen thẫm - vú phát triển bình thường, khơng tụt núm, khơng có sẹo mổ cũ - Đáy chậu bình thường - Âm hộ không viêm, không sung huyết, tầng sinh môn - Cổ tử cung khâu vòng, mở cm, chưa xóa Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái - T1, T2 đều, khơng có tiếng tim bệnh lý Khám hơ hấp - Rì rào phế nag rõ, phổi khơng rale Cơ quan khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Sản phụ 31 tuổi mang thai 21 tuần ngày, PARA 0040 vào viện cách ngày co cứng bụng trái máu âm đạo Qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: - Bệnh nhân máu âm đạo - Tim thai: 145 lần/ phút - Cơn co tử cung(-) - Cổ tử cung mở 2cm, chưa xóa - HCTM(-), HCNT(-) Chẩn đoán sơ bộ: Dọa sẩy/ sản phụ thai 21 tuần ngày-Tử cung đôi Cận lâm sàng CTM: BC: 14.2 G/l Tổng phân tích nước tiểu: BC niệu: 25, HC niệu: 250 Đông máu bản: 5.77(g/l) Siêu âm: Tim thai 153l/ phút, tuổi thai: 21 tuần ngày Chiều dài CTC:13mm Cổ tử cung mở, có khâu vòng Chẩn đốn xác định: Dọa sẩy/ sản phụ thai 21 tuần ngày, tử cung đôi ... bộ: Dọa sẩy/ sản phụ thai 21 tuần ngày-Tử cung đôi Cận lâm sàng CTM: BC: 14.2 G/l Tổng phân tích nước tiểu: BC niệu: 25, HC niệu: 250 Đông máu bản: 5.77(g/l) Siêu âm: Tim thai 153l/ phút, tuổi thai: ... tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái - T1, T2 đều, khơng có tiếng tim bệnh lý Khám hơ hấp - Rì rào phế nag rõ, phổi không rale Cơ quan khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Sản phụ... án Sản phụ 31 tuổi mang thai 21 tuần ngày, PARA 0040 vào viện cách ngày co cứng bụng trái máu âm đạo Qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: - Bệnh nhân máu âm đạo - Tim thai: 145 lần/ phút - Cơn