bệnh án sản khoa dọa đẻ non

Chưa phát hiện các bệnh phụ khoa khác..  Nội – ngoại khoa : Không có tiền sử ĐTĐ,THA,Hen,dị ứng thuốc,Chấn thương, mổ xẻ trước đây.. GIA ĐÌNH: chưa phát hiện gì đặc biệt... Quá trình ma

BỆNH ÁN SẢN KHOA

Tổ 20 – Y6A5

HÀNH CHÍNH

 Họ tên : NGUYỄN THỊ HÀ

 Tuổi : 23

 Dân tộc : Kinh

 Địa chỉ : Quốc Oai – Hà Nội

 Ngày vào viện : 5/10/2011

Lý do vào viện

Thai 31 tuần – Ra máu âm đạo

Tiền sử

BẢN THÂN:

 Sản khoa :

PARA 0101 : Con lần 1 đẻ non 33 tuần, trai, 1800g, đẻ thường, hiện 4 tuổi, khỏe mạnh.

 Phụ khoa : Có kinh năm 15 tuổi,chu kỳ 28-30 ngày,đều,hành kinh 3-4 ngày.

Lấy chồng năm 18 tuổi.

Chưa phát hiện các bệnh phụ khoa khác.

 Nội – ngoại khoa : Không có tiền sử ĐTĐ,THA,Hen,dị ứng thuốc,Chấn thương, mổ xẻ trước đây.

GIA ĐÌNH: chưa phát hiện gì đặc biệt

Bệnh sử

Sản phụ 23 tuổi con rạ lần 2, KCC 3/3/2011,hiện tại

thai 31 tuần

Quá trình mang thai,

Quí 1: sản phụ không cúm, không dùng thuốc gì, không

ra máu ÂĐ

Quí 2 : thaim áy tuần thứ 16

Sản phụ tăng 7kg trong quá trình mang thai, được

quản lý thai nghén đầy đủ tại bệnh viện huyện.Siêu

âm 6 lần,lần đầu vào tuần 11,hiện tại không phát

hiện hình ảnh bất thường của thai và phần phụ

Bệnh sử (Tiếp)

Cách đây 1 tuần(ngày vào viện),sản phụ xuất hiện ra máu ÂĐ số lượng ít,máu đỏ tươi,không lẫn máu cục,không đau bụng,thai vẫn máy bình thường => vào viện

Sản phụ được điều trị tại khoa sản 1: Sau vào viện 2 ngày còn ra máu đỏ tươi,số lượng giảm,không đau bụng,thai máy(+).Những ngày sau,số lượng máu ít hơn nhiều,màu nâu đỏ nhạt

Hiện tại : ko ra máu âđ,ko đau bụng,thai maý (+)ăn uống,đại tiểu tiện bt

Khám lúc vào viện

 Tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da,niêm mạc hồng

 Huyết động ổn : M 85l/p; HA 110/70

 Khám trong : AĐ có ra máu; CTC tư thế trung gian,còn dài,hé lỗ ngoài

 Bishop 2đ

Khám hiện tại

1, Toàn trạng:

-Tỉnh tiếp xúc tốt

- Da,niêm mạc hồng

- Thể trạng tb : 50kg,155cm,BMI 20,81

- Không phù

- Tuyến giáp ko to,hạch NC ko sờ thấy

- M: 88 l/p HA: 100/60 mmHg NĐ : 36,7

Khám (Tiếp)

2, Bộ phận:

Sản phụ khoa:

- CTC/VB : 23/84

- Ngôi : ngược

- Tim thai đều,rõ,t/s 145ck/p

- Khung chậu sản khoa : Bt

- CCTC : (-)

- Khám trong: ÂĐ không ra máu, CTC :

Cơ quan bộ phận khác : Chưa p/hiện gì đặc biệt

Tóm tắt bệnh án

Sản phụ 23 tuổi, mang thai lần 2, thai 31 + 3/7

tuần,PARA 0101 vào viện cách đây 1 tuần vì ra máu

âm đạo.Qua hỏi bệnh,thăm khám(ngày thứ 7 sau vào viện) phát hiện:

- Hết ra máu ÂĐ 1 ngày nay,ko đau bụng,thai máy(+)

- HCTM(-),HCNT(-)

- Khám ngòai : CTC/VB : 24/84 cm;CCTC(+ lúc vào viện),hiện tại (-).Tim thai đều,rõ 145l/p

- Khám trong : ÂĐ ko ra máu

Chẩn đoán sơ bộ

Thai 31+3/7 tuần dọa đẻ non hiện tại sau điều trị 1 tuần ổn định

Xét nghiệm

 CTM

 SH:

Glucose : 5,3 Na 137 CRP <6

Protein TP : 62 AST 121

Xét nghiệm ( tiếp)

 ĐMCB : Bt

 Siêu âm thai :

 Monitoring :

– Nhịp TT cơ bản : 145-150 l/p

– Độ dao động : ~10 n/p

– CCTC (+) : Lúc vào viện, hiện tại (-)

Chẩn đóan xác định

Thai 31+3/7 tuần dọa đẻ non hiện tại ổn định

Điều trị - Theo dõi

 Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế VĐ, nằm nghiêng trái

 Thuốc :

– Trưởng thành phổi : Diprospan(5+2) x 2 ô cách 24h

– Ức chế CCTC : Salbutamol 4mg x 2v

– Kháng sinh

 Theo dõi :

– Ra máu ÂĐ

– CCTC

– Monitor + SÂ

Tiên lượng

 Gần : Ổn định

 Xa : Dè dặt