bệnh án sản khoa

LÝ DO VÀO VIỆNThai 43 tuần, con so, chưa có dấu hiệu chuyển dạ... Chưa từng mắc các bệnh phụ khoa nào khác 3,Nội – Ngoại khoa : Không mắc các bệnh mạn tính ĐTĐ,hen,THA,…;không có tiền sử

BỆNH ÁN SẢN KHOA

Tổ 20 – Y6A5

HÀNH CHÍNH

 Tuổi : 22

 Nghề nghiệp : Nhân viên

 Địa chỉ : Lương Tài – Văn Lâm – Hưng Yên

 Khi cần báo tin cho : chồng-Phạm Văn Hướng 01676275773

 Ngày vào viện : 7h30 ngày 04/10/2011

LÝ DO VÀO VIỆN

Thai 43 tuần, con so, chưa có dấu hiệu chuyển dạ

TIỀN SỬ

BẢN THÂN

1,Sản khoa: PARA 0000 Mang thai lần đầu, KCC 4/12/2010 2,Phụ khoa:

Thấy kinh năm 15 tuổi, Chu kỳ 30 ngày,đều,hành kinh 3-4 ngày

Chưa từng mắc các bệnh phụ khoa nào khác 3,Nội – Ngoại khoa : Không mắc các bệnh mạn tính (ĐTĐ,hen,THA,…);không có tiền sử mổ cũ,không

có tiền sử dị ứng…

GIA ĐÌNH : Chưa phát hiện gì đặc biệt

BỆNH SỬ

Thai phụ mang thai con so,KCC ngày 4/12/2010,hiện tại thai 432/7 tuần.Bệnh nhân quản lý thai nghén tại bệnh viện huyện Hưng Yên,khám thai trung bình 2tháng/lần,có siêu

âm 3D,4D vào tuần 12,22,32 và không phát hiện bất thường thai nhi.

BỆNH SỬ (Tiếp)

Quá trình mang thai :thai phụ tăng 13kg,mang thai tuần

7 phát hiện dịch màng nuôi,điều trị trong 5 ngày(không rõ điều trị),thai tuần 20 bị Rubella,được

tư vấn giữ thai.Thai máy tháng 4.Bệnh nhân đã tiêm uốn ván 2 mũi tháng 6 và 8

Trong quá trình mang thai,sản phụ không phù,tiểu buốt,tiểu rắt,không đau bụng,không ra máu bất thường

hồng,đi khám được bác sỹ chỉ định nhập viện

KHÁM BỆNH

Toàn thân

 Tỉnh,tiếp xúc tốt

 Da niêm mạc hồng

 Không phù,không xuất huyết dưới da

 Cao : 169cm,nặng 73kg

 Vóc dáng cân đối không gù vẹo

 Mạch : 80l/p ; HA : 110/70 mmHg

To : 36,8o C

KHÁM BỆNH (Tiếp)

Bộ phận

1,Sản khoa

Tử cung hình trứng,trục dọc CTC/VB = 32/96cm , thai ước 3200+/- 300(g) Ngôi đầu,thế trái,đầu cao

Tim thai : Nghe ở ổ ¼ dưới rốn T,tần số 150l/p,đều,rõ Cơn co tử cung : Thưa,nhẹ

KHÁM (Tiếp)

Khung chậu ngòai :Các đường kính khung chậu ngoài bình thường

Âm hộ,Tầng sinh môn : Âm hộ không viêm,không xung huyết,tầng sinh môn chắc

KHÁM (Tiếp)

 Khám trong:

Âm đạo trơn,không polyp CTC mềm,tư thế trung gian,xóa 50%,lọt 1 ngón tay

Ối phồng,ối chưa vỡ Đầu cao

2,Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 22 tuổi,con so,PARA 0000,KCC 4/12/2010,vào viện vì thai 43 2/7 tuần chưa có dấu hiệu chuyển dạ.

Qua hỏi bệnh,thăm khám phát hiện:

-Thai lần 1,43 2/7 tuần,ngôi đầu,thế trái,đầu cao;thai ước 3200g -CTC/VB = 32/96 cm

-Khung chậu sản khoa bình thường -CTC xóa 50%, lọt 1 ngón tay, ối phồng -CCTC thưa, nhẹ

-Không có dấu hiệu suy thai -Tiền sử bản thân và gia đình chưa phát hiện gì đặc biệt

CHẨN ĐÓAN SƠ BỘ

Chuyển dạ đẻ con so 432/7 tuần,ngôi đầu,thế trái,ối phồng,đầu cao,Chuyển dạ giờ thứ 3 giai đoạn Ia

XÉT NGHIỆM

 Siêu âm thai :

1 thai, ngôi đầu, tim thai 140ck/p, cử động (++) Lưỡng đỉnh : 91mm

TB bụng 112cm Xương đùi 70mm Rau bám mặt sau Chỉ số ối : 58 + 5 + 5 + 33=101mm

XÉT NGHIỆM

BC 8,87 G/l (TT:62%,L : 38%)

HC 4,62 T/l Hb 122g/l HCT 38,6%

TC 200G/l

XỬ TRÍ

KẾT QUẢ : trong 24h -CCTC tần số thưa

-Tim thai đều 140-150ck/p -CTC lọt 2 ngón tay,ối phồng,đầu cao

-Test núm vú (-)

BN được CĐ truyền oxitocin 5UI x 1ống 2ml Điều chỉnh giọt theo CCTC

THE END