Quản lý thai nghén tại phòng khám BV huyện, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 7.. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn biến không có gì bấ
Trang 1BỆNH ÁN TIỀN SẢN
GiẬT
Tổ 17- Y6A5
Trang 2I.Hành Chính
1.Họ tên: CHU THỊ LÝ nữ 28t 2.Trình độ văn hóa: 9/12
3.Nghề nghiệp: Làm ruộng
4.Địa chỉ: Quảng Xương, Thanh Hóa 5.Họ tên chồng: Lê Văn Bình, 30 t
6.Trình độ văn hóa: 9/12
7.Nghề nghiệp: Làm ruộng
8.Ngày vv: Oh 15p 22/10/2011
9.Khi cần thông báo cho: chồng, cùng đ/c,
dđ 0122678467
Trang 3II Hỏi bệnh:
1.Ldvv:
Con so thai 35 tuần, phù tăng dần, đau đầu.
2.Bệnh sử:
Sản phụ mang thai lần 1, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 19/3/2011 Quản
lý thai nghén tại phòng khám BV huyện, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 7 Trong 3 tháng đầu thai kỳ, hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn biến không có gì bất thường Sản phụ tăng 10kg
Cách 2 tuần trứơc vào viện, bị sốt nhẹ,xuất hiện nặng mi mắt sáng sớm
khi ngủ dậy, tăng dần,nặng chân tay, cả ngày, trắng mềm,ấn lõm, đau đầu
vào viện
Khám lúc vào
- Tỉnh, đau đầu, không mờ mắt.
- Phù (+++), cân nặng 49,5kg.
- Mạch 80 ck/phút, Huyết áp 150/1000 mmHg
- Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm VB 87cm
- Ngôi đầu, thế trái
Trang 4III Tiền sử:
- Có kinh năm 18t, chu kì 30ngày, số lượng vừa.
- Lấy chồng năm 26t, PARA 0010 ( sẩy thai
2 tháng 1 lần 2010)
- Nội khoa: ko có CHA, bệnh thận.
- Ngoại khoa
ko có CHA, ĐTĐ
Trang 5IV.Khám bệnh
1.Toàn thân:
Bn tỉnh,tx tốt
Thể trạng tb, cao 1m54, cn 50kg, tăng 500g/tuần
Da,nmạc hồng
Phù: mặt,tay,chân, trắng, mềm, ấn lõm,
cả ngày
Ko xhuyết d.da
Tuyến giáp ko to
Hạch ngoại biên ko sờ thấy
Trang 6
IV Khám:
2 Tuần hoàn :
- M 80 ck/phút, HA 150/100 mmHg
- Mỏm tim đập ở ls V đường giữa đòn (T), T1, T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng bệnh lý
3 Hô hấp :
- Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt
- Nhịp thở 19 lần/phút
- RRPN đều 2 bên phổi, chưa phát hiện tiếng bệnh lý
4 Tiêu hóa
- Bụng mềm, không u cục
- Gan lách không sờ thấy
Trang 75 Tiết niệu
- 2 hố thận bình thường Chạm thận (-),
bập bềnh thận (-)
- NT ít 500ml/24h,vàng đậm
6 Thần kinh
- Tỉnh táo, chưa phát hiện tổn thương thần kinh khu trú
7 Mắt:
Ko mờ mắt, thị lực, thị trường bthg
Trang 88 Sản phụ khoa
CTC 28cm VB 87cm
- Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/phút, nhịp sóng.
Trang 9V.Tóm tắt bệnh án
Bn nữ 28t, PARA 0010 ( 1lần sảy thai 2 tháng năm 2010), con so thai 35 tuần,vv vì phù tăng dần, đau đầu
Qua hỏi bệnh v thăm khám phát hiện những hội chứng v triệu chứng sau:
- Phù (+++), tiểu ít 500ml/24h,vàng đậm
- THA 150/100 mmHg
- Prôtein niệu lúc vào 9,6g/l (mẫu thử ngẫu
nhiên)
- HCTM(-), HCXH(-)
- Thai trong BTC bthg: TT 140ck/p
Con so ,thai 35tuần, TSG nặng
Trang 101.Đề xuất
SH: CN gan: SGOT, SGPT
CN thận: Ure, Cre ,A.Uric
Soi đáy mắt
TTrạng thai: SA, Doppler, Monitoring
Trang 11giảm
Trang 12Sinh hóa
Ure Cre A
Uric
SG
OT SGPT Biltp BilTT BilGT alb Canxi
6,16
(0,3)
5,5
(1,8)
250 (4,5 mg/
l)
17 (m mol /l)
10 (m mol /l)
Mm ol/l
1,8 (2,5 )
Trang 13VII.Hướng điều trị:
• Nghỉ ngơi tuyệt đối
• Ăn :Đủ dinh dưỡng,han chế muối
• Uống :1,5-2l/ngày(ko muối)
• Thuốc: Hạ áp: methyl DOPA,hydralazin,
MgSO4
Giảm phù: Alb+ Lợi tiểu + Ăn nhạt
• TD hàng ngày: LS, CLS, Tình trạng thai
Đ/Ư tôt Giữ thai đủ tháng
Ko Đ/ưng ĐCTN ngay cứu mẹ la chính
Trang 14Đơn thuốc:
• Lúc vào:MgSO4 15% x 3ống
G 5% x 200ml TM Xg/p Methyl Dopa 250mg x 40v,chia 2 Seduxen 5mg x 2 viên,uốn
• Htại: Aumentine 1g x 2lọ,TMC.chia 2
Methyl Dopa 250mg x 4v ,chia 2
MgSO4 15% x 3ống
G5% x 200ml,tm xg/p Seduxen 5mg x 2v,u lúc 21h Diprospan (5+2) mg x 1ống,TB
Trang 15VIII.Theo dõi