Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tiền sản giật nặng- sản giật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên 67 thai phụ tiền sản giật nặng- sản giậtđiều trị tại Bệnh viên Phụ sản - Nhi Đà Nẵng từ tháng 7/ 2013- 4/2014.
Tạp chí phụ sản - 12(3), 83-87, 2014 NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG - SẢN GIẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN - NHI ĐÀ NẴNG Hà Thị Tiểu Di Bệnh Viện Phụ Sản Nhi Đà nẵng Tóm tắt Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tiền sản giật nặng- sản giật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 67 thai phụ tiền sản giật nặng- sản giậtđiều trị Bệnh viên Phụ sản - Nhi Đà Nẵng từ tháng 7/ 20134/2014 Kết quả: Bệnh gặp nhiều độ tuổi 25 -34 tuổi (49,3%) so (50,7%) Tăng huyết áp phù gặp hầu hết bệnh nhân Protein niệu >3g/l chiếm tỉ lệ cao 67,2% Sau điều trị xét nghiệm protein niệu, acid uric, tiểu cầu, ion Mg++có cải thiện có ý nghĩa.Các biến chứng mẹ gặp 13,43%; biến chứng gặp nhiều đẻ non (59,7%) Đình thai chủ yếu mổ đẻ (88,1%) Chỉ số Apgar sau phút > chiếm tỷ lệ cao 56,9% Thời gian điều trị kéo dài tuổi thai trung bình 11 ¬± ngày Kết luận: Tiền sản giật nặng- sản giật hầu hết có đủ triệu chứng: Tăng huyết áp, phù protein niệu Các biến chứng mẹ nguy hiểm, biến chứng gặp nhiều sinh non Nếu điều trị kịp thời cho kết tốt cho mẹ Abstract Objectives: Evaluating clinical and paraclinical manifestations and therapeutic results of preeclamsia Đặt vấn đề Mang thai – Sinh đẻ thiên chức người phụ nữ Đây sinh lý bình thường đơi kèm theo nguy đe dọa đến tính mạng mẹ thai nhi, nguy tiền sản giật (TSG) Tiền sản giật hay rối loạn tăng huyết áp thời kỳ thai nghén, bao gồm: Tăng huyết áp với protein niệu có khơng kèm theo phù xảy sau tuần thứ 20 chấm dứt sau tuần sau đẻ Đây năm tai biến sản khoa mà ngành y tế tích cực phịng tránh Hiện ngun nhân bệnh chưa biết rõ ràng, có giả thuyết chấp nhận như: Thuyết chế tổn thương mạch máu, thuyết vai trò prostacyclin thromboxan A2, [6], [11] Tiền sản giật xảy tất quốc gia giới, nghiên cứu Hồ Thị Phương Thảo Huế năm – ecclamsia patients Subjects studied and methodology: Cross- sectional study, including 67 women with preeclampsia – eclampsia treated at Danang Obstetrics and Pediatrics Hospital from July 2013 to April 2014 Results:The highest rate of incidence belongs to the group of pregnant women from 25 to 34 years old (49.3%) and primiparous child (50.7%) Hypertension and edema occur in the majority of the population Proteinuria > g/l presents in 67.2% patients Therapeutic outcomes show significant amelioration in terms of proteinuria test, platelet count, serum magnesium and uric acid Complication for mothers are as high as 13.43%, as in child is premature birth (59.7%) Cesarean delivery is most used for expedited termination (88.1%) 56,9% 5-mins Apgar score is higher than Expectant management for optimal maturity of the fetus is 11 ± days Conclusion:The majority of the studied population with preeclamsia – ecclamsia has in common all three symptoms: hypertension, proteinuria and pitting edema Severe complications for mums, as in child is preterm birth Balanced timing of delivery often shows good results 2002, tiền sản giật nặng - sản giật chiếm 2% tổng số sinh [3] Ở Mỹ theo Sibai, tỷ lệ mắc bệnh tiền sản giật 5% - 6% Theo thống kê Tổ chức y tế giới, Châu Phi 16.376 thai phụ sinh có 760 thai phụ bị tiền sản giật (4,6%) tỷ lệ sản giật xuất 15% tổng số thai phụ tiền sản giật [10] Tiền sản giật - Sản giật gây nên tác hại nguy hiểm đến tính mạng thai phụ, thai nhi trẻ sơ sinh Đây nguyên nhân thứ hai gây tử vong mẹ, nguyên nhân tử vong chu sinh [5], [10] Đối với bệnh nhân tiền sản giật nặng không điều trị kịp thời, tích cực đưa đến nguy sản giật xảy lúc nào, sản giật xảy tử vong cho mẹ thai nhi tăng lên nhiều, việc phát bệnh sớm điều trị kịp thời, tích cực rối loạn tiền sản giật nặng, sản giật gây cần thiết khẩn trương để giảm tai biến cho mẹ Xuất Tác giả liên hệ (Corresponding author): Hà Thị Tiểu Di Ngày nhận (received): 22/06/2014 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 30/06/2014 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 04/07/2014 Tạp chí Phụ Sản Tập 12, số 03 Tháng 7-2014 83 SẢN KHOA phát từ vấn đề trên, thực đề tài “Nghiên cứu bệnh lý tiền sản giật nặng - sản giật kết điều trị bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng”.nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tiền sản giật nặng- sản giật Đối tượng phương pháp nghên cứu Đối tượng nghiên cứu Gồm 67thai phụ nằm viện chẩn đoán điều trị tiền sản giật nặng - sản giật (65 thai phụ TSG nặng, sản giật) khoa phụ sản bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng từ tháng 07-2013 đến tháng 04-2014 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Thai phụ có tuổi thai> 20 tuần chẩn đốn TSG nặng - Thai phụ có triệu chứng sản giật: Cơn sản giật điển hình hôn mê bệnh nhân TSG nặng Tiêu chuẩn loại trừ Các thai phụ có tiền sử mắc bệnh: Bệnh tim, thận Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Các bước tiến hành Nghiên cứu số đặc điểm chung - Tuổi bệnh nhân, dịa dư, nghề nghiệp… - Trình độ văn hóa: Mù chữ, cấp I… cao đẳng, đại học - Số lần mang thai: Con so, 2-4 con, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng Tiền sản giật nặng * Tăng HA Chúng đánh giá cao HA theo tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (WHO) theo Hiệp hội nhà sản phụ khoa Mỹ (ACOG) [10] -Nếu bệnh nhân chưa biết HA lấy trị số HA ≥ 140/90 mmHg gọi tăng HA - Nếu bệnh nhân biết HA trước gọi tăng HA HA tâm thu tăng thêm từ 30mmHg trở lên HA tâm trương tăng thêm từ 15mmHg trở lên so với HA bình thường trước * Phù: Chúng tơi đánh giá phù làm mức độ: Phù hai chi dưới, phù toàn thân Sản giật Xác định sản giật: Bệnh nhân TSG nặng cộng với giật hôn mê sau giật điển hình gồm giai đoạn: Giai đoạn xâm nhiễm, giai đoạn giật cứng, giai đoạn giật gián cách, giai đoạn hôn mê Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng - Protein niệu: Được gọi dương tính > 0,3g/ l /24 > 0,5g/ l / mẫu nước tiểu ngẫu nhiên - Xét nghiệm huyết học:Số lượng hồng cầu, Hb, Hematocrit, số lượng tiểu cầu Tạp chí Phụ Sản 84 Tập 12, số 03 Tháng 7-2014 HÀ THỊ TIỂU DI - Xét nghiệm acid uric máu, SGOT, SGPT, LDH, ure, creatinin máu - Xét nghiệm Ion Mg++: trước sau điều trị Magnesium sulfate - Siêu âm thai, đo tim thai Monitoring sản khoa Nghiên cứu biến chứng * Biến chứng mẹ: Hội chứng HELLP, rau bong non, băng huyết sau sinh, phù phổi cấp, tử vong * Biến chứng con: Suy thai, đẻ non, thai chậm phát triển tử cung, thai chết tử cung Nghiên cứuphương pháp kết điều trị tiền sản giật nặng - sản giật * Phương pháp điều trị - Thuốc chống co giật: Magnesium Sulfate 15% 6g bơm tiêm điện tốc độ 80ml/giờ 20 phút đầu, sau bơm trì tốc độ 6,5 ml/giờ.Tiếp tục liệu trình liều trì đến 24 -48 sau sinh.Khi có dấu hiệu ngộ độc Magnesium Sulfate dùng Gluconate Calci 1g tiêm TM chậm - Hạ HA: Dùng HA 150/ 100mmHg, Dopegyt 250mg 1-2viên/ lần., 4-8 viên/ ngàyhoặc Nifedipin 10mg x viên, nhỏ lưỡi giọt - An thần: Diazepam 10mg(1 ống) tiêm tĩnh mạch chậm lặp lại giờ/lần * Các phương pháp sinh: Sinh thường, sinh thủ thuật, sinh mổ * Đánh giá kết lúc viện - Tốt:Mẹ giảm triệu chứng lúc vào, HA bình thường, khơng có biến chứng Con: Bé bú tốt, linh hoạt - Chưa tốt: Mẹ có biến chứng.Con: Kém linh hoạt, nặng lần có trường hợp (6%) Mức hạ huyết áp sau điều trị Bảng Mức hạ huyết áp sau điều trị Huyết áp(mmHg) Trước điều trị HA tâm thu HA tâm trương 165,5 ±15,1 105,4, ±8,0 Sau điều trị Số HA hạ 135,0 ±13,0 87,5¬±10,3 30,5± 5,1 17,9± 3,5 p 0,045 Số HATT giảm TB30,517,9± 3,5mmHg; HATTr 17,9± 3,5 mmHg với p < 0,05 Mức độ phù Bảng So sánh mức độ phù trước sau điều trị Tình trạng phù Khơng phù Phù hai chân Phù toàn thân Tổng cộng Trước điều trị Sau điều trị Số trường hợp Tỷ lệ (%) Số trường hợp Tỷ lệ (%) 36 30 67 1,5 53,7 44,8 100,0 28 35 67 41,8 52,2 6,0 100,0 p 0,02 Theo bảng trên, hầu hết thai phụ tiền sản giật nặng - sản giật có phù (98,5%) Mức độ phù giảm rõ sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p=0,02 Các số cận lâm sàng trước sau điều trị Bảng Các số cận lâm sàng trước sau điều trị Chỉ số CLS ≤3 >3 ≤ 340 Acid uric (mol/l) (mol/l) chiếm tỷ lệ cao 56,9%, từ – điểm chiếm tỷ lệ 32,3% Thời gian kéo dài thai nghén bệnh nhân tiền sản giật nặng – sản giật Bảng Thời gian kéo dài thai nghén Tổng số ngày điều trị 1-7 8-20 >21 Số trường hợp 23 25 19 Tỷ lệ (%) 34,33 37,31 28,36 Thời gian kéo dài thai nghén từ 8-20 ngày chiếm tỉ lệ cao (37,31%), ngắn ngày, dài 37 ngày, số ngày trung bình 11 ± ngày Biến chứng mẹ Bảng Thời gian kéo dài thai nghén Biến chứng Mẹ 0,01 0,047 Tổng chiếm tỉ lệ 31,4% Phương pháp đình thai chủ yếu mổ đẻ với tỷ lệ 88,1% Chỉ số Apgar 0,011 0,023 Tuổi thai 37 tuần Phương pháp đình thai Con Suy thận cấp Chảy máu Phù phổi cấp Hội chứng HELLP Thai chết TC Đẻ non Nhẹ cân Thai suy Số trường hợp 1 40 10 10 Tỷ lệ % 4,48 1,49 1,49 5,97 2,98 59,70 14,93 14,93 Theo bảng trên, biến chứng mẹ gặp trường hợp chiếm tỷ lệ 13,43 %, biến chứng chủ yếu sinh non với 45 trường hợp chiếm tỷ lệ 67.16 %, có trường hợp thai chết tử cung gặp trường hợp Khơng có tử vong mẹ Tạp chí Phụ Sản Tập 12, số 03 Tháng 7-2014 85 SẢN KHOA Bàn luận Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý tiền sản giật nặng – sản giật - Tuổi sản phụ: TSG chủ yếu xảy phụ nữ độ tuổi từ 25 – 34 tuổi (49,3%), tuổi trung bình là32±7,5 Đây lứa tuổi sinh đẻ người phụ nữ Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Phạm Minh Sơn năm 2008 [1] theo Al-Muhim A [5] - Số lần mang thai: Số sản phụ mang thai so chiếm tỷ lệ cao 50,7%; tỉ lệ giảm dần sản phụ mang thai lần (31,3%), lần 3, thấp người mang thai > lần có trường hợp (6%) Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu ngồi nước [2], [3], [4] Điều giải thích dựa vào thuyết “Thiếu máutử cung rau”, mạch máu thai người sinh so chưa phát triển tốt bà mẹ sinh rạ - Tăng HA: Qua khai thác bệnh sử thăm khám 67 trường hợp TSG nặng - SG cho thấy số HA cao dấu hiệu làm cho bệnh nhân phải nhập viện Điều nói lên vai trị quan trọng tăng HA, nguyên nhân chủ yếu gây biến chứng nguy hiểm cho mẹ - Phù: Theo bảng 4, phù dấu hiệu hay gặp thai phụ TSG nặng - SG (98,5%), phù tồn thân chiếm tỉ lệ44.8% Nghiên cứu Hồ Thị Phương Thảo Huế [3] phù chiếm tỉ lệ 97% phù tồn thân chiếm tỉ lệ 54,6% Theo cổ điển, phù mô tả dấu hiệu sớm TSG tiến triển - Protein niệu:Xét nghiệm 67 thai phụ mẫu nghiên cứu có protein niệu dương tính, hàm lượng ≥ 3g/l chiếm tỉ lệ 67,2%, tỉ lệ cao so nghiên cứu Phạm Minh Sơn [1] Sở dĩ nhóm nghiên cứu tác giả nhóm TSG nói chung, có TSG nhẹ Protein niệu triệu chứng xuất sau triệu chứng dấu hiệu đáng ngại Kết điều trị tiền sản giật nặng- sản giật - Mức độ hạ HA sau điều trị: Theo bảng 3,Số HA tâm thu hạ 30,5± 5,1mmHg;số HA tâm trương hạ mmHg 17,9± 3,5mmHg, kết khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,045).Nghiên cứu Lê Thiện Thái (2010) Bệnh viên phụ sản Trung ương, mức độ hạ HA trước sau điều trị khác có ý nghĩa với p < 0,001 [2] - Mức độ giảm phù: Mức độ phù giảm rõ sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p=0,02; phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả [3], [8] Tạp chí Phụ Sản 86 Tập 12, số 03 Tháng 7-2014 HÀ THỊ TIỂU DI - Thay đổi số sinh hóa: Các xét nghiệm protein niệu, Mg++ , acid uric, tiểu cầu sau điều trị cải thiện có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).Điều chứng tỏ hiệu điều trị, làm giảm biến chứng nặng nề bệnh TSG gây Các nghiên cứu Hồ Thị Phương Thảo (2002), Powers RB et al (2006) [9], Loi K et al (2007) [8] phù hợp với kết chúng tơi Trong tác giả Phạm Minh Sơn xét nghiệm trước sau điều trị khơng có khác biệt - Phương pháp đình thai:Tuổi thai đình đa số từ 35 tuần trở lên (67,2%), sau 37 tuần chiếm tỉ lệ 31,4% Phương pháp đình thai chủ yếu mổ đẻ với tỷ lệ 88,1% Nghiên cứu phù hợp với Bệnh viện Phụ sản trung ương (năm 2010), bệnh vện Trung ương Huế (năm 2002, 2008)(p > 0,05) - Chỉ số Apgar: Trong nghiên cứu chúng tôi, 69 trẻ sinh sống (có bà mẹ sinh song thai), tuổi thai < 34 tuần có 22 trường hợp số Apgar sau phút > chiếm tỷ lệ cao 56,9%, từ – điểm chiếm tỷ lệ 32,3% Trẻ có tuổi thai thấp sinh dễ nguy ngạt trẻ đủ tháng, đặc biệt với mẹ TSG nguy cao hơn, điều phù hợp với nghiên cứu Lee S.S et al (2008) [7] - Theo bảng 8, thời gian kéo dài thai nghén bệnh nhân tiền sản giật nặng – sản giật trung bình là11 ± ngày Kết Hồ Thị Phương Thảo 7,1 + - 9,3 [3], nghiên cứu Abdel - Hady cộng Ai Cập (2009) 221 thai phụ bị TSG thời gian mang thai kéo dài thêm 12 ± ngày [4] - Biến chứng mẹ con:Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng mẹ gặp trường hợp (14,92%), trường hợp hội chứng HELLP (5,97%), trường hợp suy thận cấp, khơng có tử vong mẹ Biến chứng chủ yếu sinh non với tỷ lệ 67,16 %, có trường hợp thai chết tử cung thai phụ phát trước nhập viện Nghiên cứu Lê Thiện Thái (2010), tỉ lệ biến chứng có thấp : Trong số 2072 trường hợp TSG- SG: biến chứng mẹ rau bong non 0,5%; suy gan 7,5% suy thận 15,4%; hội chứng HELLP 1%; khơng có trường hợp chảy máu, phù phổi cấp Thai chậm phát triển tử cung 49,3%; sinh non 51,7%; 3,5% thai chết tử cung [2] - Kết lúc viện: Mẹ có trường hợp bị suy thận (1,49%), trường hợp men gan cao trường hợp HA cao viện cần phải điều trị nội khoa thêm Tất sinh ra viện ổn Tạp chí phụ sản - 12(3), 83-87, 2014 định (bú tốt, linh hoạt) Như kết điều trị tốt khoảng 95%, so với kết điều trị TSG Bệnh viện Trung ương Huế [3] khơng có khác biệt (p> 0.05) Kết luận - Tiền sản giậtnặng – sản giật chủ yếu xảy mẹ độ tuổi từ 25 – 34 tuổi (49,3%) - Sản phụ so chiếm tỷ lệ cao 50,7%; - Sau điều trị thông số xét nghiệm có cải thiện Tài liệu tham khảo Phạm Minh Sơn (2008), “Nghiên cứu số số sinh hóa, huyết học độ trở kháng động mạch rốn bệnh lý tiền sản giật nặng”,Luận văn tốt nghiệp Bác Sĩ Nội Trú Bệnh Viện, Trường Đại học Y Dược Huế Lê Thiện Thái (2010), “Nghiên cứu ảnh hưởng bệnh lý Tiền sản giật lên thai phụ thai nhi đánh giá hiệu phác đồ điều trị”, Luận Văn Tiến Sĩ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Hồ Thị Phương Thảo (2002), “Đánh giá điều trị tiền sản giật nặng- sản giật Magiesulfate bù dịch Khoa Phụ sản bệnh viện Trung Ương Huế”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Dược Huế Abdel- Hady E.S., Fawzy M., El-Negeri M et al (2010), “Is expectant management of early- onset severe preeclampsia worthwhile in low- resource setting?”, Arch Gynecol Obstet, 282, pp.23-27 Al- Muhim A., Abu- heija A (2003),” Pre- Eclampsia: có ý nghĩa thống kê: Protein niệu, acid uric, tiểu cầu, ion Mg++ (p < 0,05) - Các biến chứng mẹ (13,43%): Hội chứng HELLP (5,97%), phù phổi cấp (1,49%), suy thận (4,48%) Các biến chứng con: Gặp nhiều đẻ non (59,7%) - Phương pháp đình thai chủ yếu mổ lấy thai (88,1%) -Thời gian điều trị kéo dài tuổi thai trung bình 11 ± ngày - Kết điều trị tốt 95% Maternal Risk Factors and Perinatal Outcome”, Fetal Dianosis Therapy,18, pp 275-280 Anton L, Brosnihan KB (2008), “ Systemic and uteroplacental renin- angiotensin system in normal and preeclamptic pregnancy”, Ther Adv Cardiovasc Dis, 2(5), pp.349-62 Lee S.S, Kwon S.H., Choi M.H (2008),” Evaluation of preterm delivery between 32+0-33+6 WeeksofGestation”, JKoreanmedSci, 23, pp.964-972 Loi K et al (2007), “A review of 93 case of severe preeclam in Singapore are there risk factors for complications?”,Singapore Med J, 48(9), pp.808-12 Powers R.B et al (2006), “Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic woman with gestational hyperuricemia at delivery”, Am J Obstet Gynecol, 194, pp.160-68 10 WHO (2003), Global burden of hypertensive disorder of pregnancy in the year of 2000, WHO, Geneva Tạp chí Phụ Sản Tập 12, số 03 Tháng 7-2014 87 ... sàng kết điều trị tiền sản giật nặng- sản giật Đối tượng phương pháp nghên cứu Đối tượng nghiên cứu Gồm 67thai phụ nằm viện chẩn đoán điều trị tiền sản giật nặng - sản giật (65 thai phụ TSG nặng, ...SẢN KHOA phát từ vấn đề trên, thực đề tài ? ?Nghiên cứu bệnh lý tiền sản giật nặng - sản giật kết điều trị bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng? ??.nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm... nặng, sản giật) khoa phụ sản bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng từ tháng 0 7-2 013 đến tháng 0 4-2 014 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Thai phụ có tuổi thai> 20 tuần chẩn đốn TSG nặng - Thai phụ có triệu chứng sản