Nghiên cứu các đặc điểm siêu âm và kết quả xử trí thai kỳ song thai một bánh nhau tại Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng

Nghiên cứu các đặc điểm siêu âm song thai một bánh nhau và kết quả xử trí. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Gồm 61 thai phụ được chẩn đoán song thai một bánh nhau từ tháng 8/2018 đến 3/2019 tại Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng, được nghiên cứu cắt ngang mô tả và hồi cứu.

SẢN KHOA – SƠ SINH HÀ THỊ TIỂU DI, VÕ TÁ SƠN, LÊ ĐỨC VĨNH NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI KỲ SONG THAI MỘT BÁNH NHAU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI ĐÀ NẴNG Hà Thị Tiểu Di, Võ Tá Sơn, Lê Đức Vĩnh Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Tóm tắt 56 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Hà Thị Tiểu Di, email: hadidiem@gmail.com Ngày nhận (received): 03/05/2019 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 20/05/2019 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 20/05/2019 Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm siêu âm song thai bánh kết xử trí Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Gồm 61 thai phụ chẩn đoán song thai bánh từ tháng 8/2018 đến 3/2019 Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng, nghiên cứu cắt ngang mô tả hồi cứu Kết quả: Thai phụ 25 - 34 tuổi tỉ lệ cao 78,7%, trung bình 28,3 ± 4,2 tuổi Nhóm thai phụ Đà Nẵng chiếm 50,8% ngoại tỉnh 49,2% Thai phụ công nhân viên tỉ lệ cao 36,0% (p > 0,05) Bản thân gia đình khơng có tiền sử sinh song thai tỉ lệ 83,5% Tất thai phụ phát song thai bánh quí I 8,2% trường hợp siêu âm tháng đầu có chênh lệch khoảng mờ gáy (> bách phân vị 95) chiều dài đầu - mông thai nhi Song thai - hai ối chiếm 95,1% Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) chiếm tỉ lệ cao 41%, type I:34,5%; hội chứng truyền máu cho nhận (TTTS) 11,5% Chúng giảm ối 3/7 trường hợp TTTS; 37,7% sIUGR theo dõi đến lúc sinh, can thiệp bào thai: trường hợp đốt laser (TTTS), trường hợp hủy thai chọn lọc (3 TTTS kèm sIUGR,) Tuổi thai lúc sinh 32 - 36 tuần tỉ lệ cao 65,6%, trung bình 35,2 ± 2,5 tuần Kết sau sinh: Cả thai sinh sống tỉ lệ cao 88,5%; Apgar < điểm sau phút: 26,3% - sau phút: 19,3%; cân nặng trung bình 2211,5 ± 519,5g Kết luận: Song thai thai nghén nguy cao, đặc biệt song thai bánh có biến chứng nguy hiểm tính mạng thai nhi Vì thai phụ cần khám thai theo dõi chặt chẽ Bệnh viện chuyên khoa sâu sản - nhi đế phát xử trí kịp thời biến chứng xảy Abstract STUDY ON THE CHARACTERISTICS ON ULTRASOUND OF MONOCHORIONIC DIAMNIOTIC Đặt vấn đề trường hợp song thai bánh có tiếp nối tuần hồn hai thai làm cho phát triển song thai có nhiều biến chứng so với song thai hai bánh Các biến chứng nguy hiểm sinh mạng hai thai, phát siêu âm (SA) như: Hội chứng truyền máu cho nhận (TTTS: Twin Twin Transfusion Syndrome), thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR: selective Intra Uterine Growth Restriction), thiếu máu đa hồng cầu (TAPS: Twin Anemia Polycythemia Sequence), thai không tim (TRAPS: Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence: Hội chứng bơm máu động mạch đảo Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Song thai thai nghén nguy cao, có biến chứng xấu ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ thai nhi trình mang thai sinh đẻ Song thai có hai loại: song thai nỗn song thai hai noãn Tùy theo thời điểm phân chia phơi mà song thai nỗn phát triển thành ba loại khác nhau: Song thai hai bánh - hai buồng ối, song thai bánh - hai buồng ối song thai bánh - buồng ối [2], [11] Song thai noãn - bánh chiếm khoảng 20% trường hợp song thai Nhiều Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Objective: To study on the characteristics of monochorionic diamniotic twin pregnancies by ultrasound and the results of the management; Method: A retrospective study was performed in the sample of 61 pregnant women having monochorionic diamniotic twins from August, 2018 to March, 2019 at the Danang Hospital for Women and Children Result: The average age of pregnant women was 28,3 ± 4,2 years old The highest rate of the examined pregnant women belongs to the group of those aged 25 -34 (78,7%) The pregnant women living in Danang accounted for 50,8% while those living in the other provinces made up 49,2% Employee was the most popular job of the examined pregnant women, which accounted for 36% (p> 0,05) The rate of the pregnant women and their families who not have a history of twins was 83,5% All pregnant women were detected monochorionic diamniotic twins in the first trimester 8,2% of the ultrasound cases in the first trimester had a difference of the nuchal translucency (> the 95th percentile) and the crown-rump length The monochorionic diamniotic twins made up 95,1% while the monochorionic monoamniotic accounted for 4,9% The complication of selective growth retardation (sIUGR) accounted for the highest proportion of 41%, the type I made up 34,5%; while that rate of blood transfusion syndrome (TTTS) was 11,5% We conducted amniocentesis on the 3/7 cases of blood transfusion syndrome to decrease the amount of the amniotic fluid 37,7% cases of sIUGR fetus were monitored until the birth When it comes to the fetal intervention, there are one case of laser endoscopy (TTTS) and cases of selective abortion (3 TTTS, sIUGR) The gestational age at birth of 32-36 weeks accounted for the highest rate of 65,6%, an average of 35,2 ± 2,5 weeks Postpartum results: Both survival fetuses accounted for the highest rate of 88,5% with Apgar < points after minute: 26,3%- after minutes: 19,3%; an average weight of 2211,5 ± 519,5g Conclusion: Twin pregnancies are considered high risk, especially monochorionic diamniotic twins with complications relating to fetal life Therefore, pregnant women need to have antenatal care and close follow-up at the Specialty Hospital for Women and Children, which helps to detect early and manage the complications TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 56 XX-XX, - 65,2016 2019 TWIN PREGNANCIES AND THE RESULTS OF THE MANAGEMENT AT DA NANG HOSPITAL FOR WOMEN AND CHILDREN 57 SẢN KHOA – SƠ SINH HÀ THỊ TIỂU DI, VÕ TÁ SƠN, LÊ ĐỨC VĨNH ngược song thai), thai lưu,… [1], [21] Tỷ lệ tử vong sơ sinh thường cao biến chứng song thai bánh trẻ sống sót thường tiên lượng khơng tốt tỷ lệ bệnh tật sơ sinh cao bình thường, đặc biệt di chứng thần kinh hoại tử chất trắng, bại não [8] Các biến chứng song thai bánh có q trình tiến triển tùy giai đoạn mà có xử trí khác như: Theo dõi thai tiếp tục, giảm ối thai đa ối, nội soi đốt laser cắt thơng mạch máu, hủy thai chọn lọc,… Vì vậy, việc phát sớm biến chứng song thai bánh có vai trị đặc biệt quan trọng định thái độ xử trí thai kỳ này, từ giảm đáng kể nguy hại cho thai nhi, đem lại nhiều niềm vui hạnh phúc cho gia đình Hiện nay, nghiên cứu Việt Nam song thai kỹ thuật can thiệp bào thai đặt móng cho phát triển Theo nghiên cứu Roberts D cộng năm 2014 cho thấy: Song thai bánh có hội chứng truyền máu cho nhận khơng can thiệp bào thai tỷ lệ tử vong chu sinh lên tới 90%, điều trị cắt đốt laser tăng khả sống hai thai hay thai 60% [19] Qua cho thấy tầm quan trọng siêu âm tiền sản tính thiết yếu phát triển ngành y học bào thai để góp phần làm giảm đáng kể biến chứng thai kỳ bất thường nói chung song thai bánh nói riêng Xuất phát từ lý tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm siêu âm kết xử trí thai kỳ song thai bánh Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm siêu âm song thai bánh kết xử trí Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 58 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 61 thai phụ chẩn đoán song thai bánh từ tháng 8/2018 đến 3/2019 Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng Tiêu chuẩn chọn: Tất thai phụ chẩn đoán song thai bánh khám điều trị bệnh viện Phụ Sản - Nhi Đà Nẵng từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Song thai có dị tật bẩm sinh nặng rối loạn nhiễm sắc thể có định chấm dứt thai kỳ; Thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả hồi cứu Phương pháp thu thập số liệu * Phương tiện nghiên cứu: Phiếu khảo sát, bảng xoay tính tuổi thai Hồ sơ khám thai lưu trữ Khoa Chẩn đoán trước sinh.Máy SA Voluson S6, hãng GE, đầu dò RAB4-8 máy Affinti 50, 70 hãng Philips với đầu dò V6-2, V6-9 * Cách tiến hành thu thập số liệu: - Hỏi đặc điểm chung thai phụ - Ghi nhận kết SA quý I: Chênh lệch khoảng mờ gáy (NT: Nuchal Translucency): Chúng lấy mốc > bách phân vị 95th, chiều dài đầu mông (CRL) hai thai: chênh > 10%; Vị trí, số lượng bánh nhau; Các bất thường hình thái sớm - SA quý II, III:Chúng tiến hành SA thai chi tiết theo hướng dẫn ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetric and Gynecology: Hiệp hội SA sản phụ khoa Quốc tế) [3], [10]: Đo số sinh trắc thai nhi: tính cân nặng (gram), độ chênh lệch cân nặng thai (tính theo %); Kiểm tra nhau, ối: Số lượng bánh nhau, độ trưởng thành; Đo số ối theo chiều dài khoang ối lớn (CDKOLN): < 2cm thiểu ối, > 8cm đa ối; Thực Doppler động mạch (ĐM) rốn, ĐM não (ghi nhận số PI), vận tốc tối đa tâm thu ĐM não (PSV - MCA), sóng a ống TM + Ghi nhận biến chứng song thai (nếu có), xử trí kết cục thai kỳ • Hội chứng truyền máu cho nhận (TTTS): Chúng phân giai đoạn theo phân độ Quintero [18]: Bảng Các giai đoạn hội chứng truyền máu Chiều dài khoang ối lớn thai cho máu < cm CDKOLN thai nhận máu Giai đoạn > cm Còn quan sát thấy bàng quang thai cho máu ĐKKOLN thai cho < cm ĐKKOLN thai nhận > cm Giai đoạn Không quan sát thấy bàng quang thai nhi cho máu Dấu hiệu giống giai đoạn kèm theo bất thường Doppler: - ĐM rốn: Mất sóng tâm trương xuất dòng chảy ngược chiều (thai cho) Giai đoạn - Ống tĩnh mạch: có sóng đảo ngược (thai nhận) - Tĩnh mạch rốn: có sóng kiểu mạch đập (thai nhận) Giai đoạn Một hai thai có dấu hiệu phù thai Giai đoạn Một hai thai tử vong • Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR): Dựa vào bảng phân chia Intergrowth-21 (International Fetal Growth Standards) [22] chúng tơi tính độ nguồn máu ni khối thai không tim Chấm dứt thai kỳ 35 - 36 tuần * Thiếu máu đa hồng cầu: Chọn lựa điều trị tùy vào tuần tuổi thai, khả can thiệp chỗ mức độ nặng bệnh: Không can thiệp, điều trị laser, truyền máu bào thai, hủy thai chọn lọc Ghi nhận sau sinh: Chỉ số Apgar, cân nặng trẻ sơ sinh Phương pháp xử lý số liệu: Chúng tơi phân tích số liệu phần mềm SPSS 20.0 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 56 XX-XX, - 65,2016 2019 TRAPS: Xử trí: Tùy theo trường hợp, theo dõi tiếp tục kẹp tắc dây rốn đốt 3.*lưỡng Kết nghiên cứu cực để cắt nguồn máu nuôi khối thai không tim Chấm dứt thai kỳ 35 - 36 tuần * 3.1 Thiếu máu đa hồngđiểm cầu: Chọnmẫu lựa điều trị tùy vào tuần tuổi thai, khả can thiệp Đặc nghiên cứu chỗ mức độ nặng bệnh: Không can thiệp, điều trị laser, truyền máu bào thai, hủy thai chọn lọc Tuổi thai phụ Ghi nhận sau sinh: Chỉ số Apgar, cân nặng trẻ sơ sinh Phương pháp xử lý Bảng Tuổi thai phụ số liệu: Chúng tơi phân tích số liệu phần mềm SPSS 20.0 Kết nghiên cứu Tuổi điểm mẫu nghiên n cứu Tỉ lệ (%) p Trung bình 3.1 Đặc Tuổi thai phụ < 20 0,0 Bảng Tuổi thai phụ 20 - 24 11,5 Trung bình Tuổi n Tỉ lệ (%) p 25 - 29 30 - 34 ≥ 35 Tổng cộng < 20 20 - 24 25 - 29 35 13 76 35 61 57,4 0,0 21,3 < 0,001 28,3 ± 4,2 11,5 9,8 57,4 100,0 < 0,001 30 - 34 13 21,3 28,3 ± 4,2 Thai≥ phụ độ 6tuổi 25 9,8 - 34 chiếm tỉ lệ cao 35 61 tuổi nhỏ 100,0 21 tuổi, lớn 78,7% Tổng (p >cộng 0,05), độ tuổi - 34 chiếm tỉ lệ cao 78,7% (p >tuổi 0,05), tuổi nhỏ nhất Thai 43phụ tuổi và25trung bình: 28,3 ± 4,2 21 tuổi, lớn 43 tuổi trung bình: 28,3 ± 4,2 tuổi Địa Địa 49.2% 50.8% Đà Nẵng Ngoại tỉnh Biểu đồ Địa Biểu đồ Địa Thai phụ Đà Nẵng chiếm 50,8% ngoại tỉnh: 49,2% (p > 0,05) Thai phụ Đà Nẵng chiếm 50,8% ngoại Nghề nghiệp Bảng Nghề nghiệp Bảng Nghề nghiệp Nghề nghiệp Công nhân viên Công nhân Nội trợ Khác Tổng cộng Tỉ lệ (%) N 22 20 14 61 Tỉ lệ (%) 36,0 32,8 23,0 8,2 100,0 p p 0,07 Thai phụ công nhân viên chiếm tỉ lệ cao 36%, khác biệt nhóm nghề nghiệp khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 tỉnh: 49,2% (p > 0,05) Nghề nghiệp N Nghề nghiệp Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 lệch chuẩn (% percentile), xác định thai có chậm tăng trưởng không phân loại type theo Gratacos [7]:Type I : Doppler bình thường, nước ối bình thường; Type II : Mất đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn liên tục; Type III: Mất xen kẽ với đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn • Thiếu máu đa hồng cầu (TAPS): Chúng tơi chẩn đốn bệnh tốc độ đỉnh tâm thu ĐM não > 1,5 trung vị (MoM) thai thai lại < 0,8 MoM phân độ [12]: Độ I : PSV-MCA >1.5 MoM PSV-MCA < MoM; Độ II : PSVMCA >1.7 MoM PSV-MCA < 0.8 MoM; Độ III: Độ I + bất thường Doppler ĐM rốn thai nhận: mất/ đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn, tăng PI sóng a ống TM đảo ngược; Độ IV: Thai nhận phù; Độ V : thai lưu • Thai khơng tim (TRAPS) • Song thai dính • Thai thai - Xử trí * Hội chứng truyền máu cho nhận: TTTS giai đoạn 1: Nếu chiều dài cổ tử cung (CTC) > 25 mm tiếp tục theo dõi chấm dứt thai kỳ từ 34 - 36 tuần Nếu đa ối gây thai phụ khó thở CTC ≤ 25 mm: Chỉ định điều trị laser thai từ 16 đến 26 tuần Thai sau 26 tuần đa ối nhiều: Chọc giảm nước ối; TTTS giai đoạn - 4: Chỉ định điều trị laser thai 16 đến 26 tuần; TTTS giai đoạn 5: Đo Doppler vận tốc đỉnh tâm thu ĐM não (PSVMCA) thai lại thiếu máu 48h đầu: Truyền máu cho thai Nếu PSV-MCA giảm dần ta theo dõi đến 32 tuần chụp MRI não thai để tìm dấu tổn thương não có hướng xử trí tiếp; Hủy thai chọn lọc: Hủy thai có khả sống sót thai nhận có tổn thương tim thai, phù thai thai cho chậm phát triển với chênh lệch cân nặng > 30%, sIUGR type II, III Các trường hợp can thiệp bào thai hướng dẫn thai phụ vào Bệnh viện Từ Dũ Bệnh viện trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh * Thai chậm tăng trưởng chọn lọc:Type I: Theo dõi SA tuần/ lần chấm dứt thai kỳ lúc thai 3435 tuần; Type II, III: Theo dõi SA tuần/ lần, kèm TTTS định nội soi đốt laser hủy thai chọn lọc chấm dứt thai kỳ lúc 30 - 32 tuần * TRAPS: Xử trí: Tùy theo trường hợp, theo dõi tiếp tục kẹp tắc dây rốn đốt lưỡng cực để cắt 59 SẢN KHOA – SƠ SINH Công nhân 20 32,8 Nội trợ 14 HÀ THỊ TIỂU DI, VÕ TÁ SƠN, LÊ ĐỨC VĨNH Công nhân viên 22 36,0 Khác Công nhân Tổng cộng20 61 32,8 23,0 0,07 8,2 100,0 Thai phụ công nhân viên chiếm tỉ lệ cao 36%, 0,07 khác biệt NộiSố trợ lần mang14 23,0 thai Trong mẫu nghiên cứu, đa số nhóm nghề nghiệp khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Số lần mang thai Khác 8,2 ối chiếm 95,1% (58 trường hợp), Tỷ lệ % 54.1% buồng ối chiếm 4,9% Thai phụ 50 công nhân viên chiếm tỉ lệ cao 36%, khác biệt Biến chứng 32,8% kê (p > 0,05) nhóm nghề nghiệp khơng có ý nghĩa thống 40 * Các loại biến chứng song thai bánh Số lần mang thai Tổng cộng 60 61 100,0 30 54.1% 20 Tỷ lệ % 13.1% Bảng Các loại biến chứng Các biến chứng 50 Hội chứng truyền máu 32,8% Lần thứ Lần ≥ lần 40 cho nhận 30 Biểu đồBiểu đồmang Sốthai lần mang thai Số lần 13.1% Thai chậm tăng trưởng Thai phụ mang thai lần đầu lần chiếm tỉ lệ 54,1% 32,8% khác biệt có ý 20 nghĩa thống kê so với nhóm thai phụ mang thai từ lần trở lên (p = 0,015) Thiếu máu đa hồng cầu 10 Thai phụ Tiền sử sinh mang song thai thai lần đầu lần chiếm tỉ Hai thai dính 0lệ 54,1% 32,8% khác biệt có ý nghĩa thống kê Hội chứng TRAPS Lần thứ Lần ≥ lần 16.5% Khơng có biến chứng so với nhóm thai phụ mang thai từ lần trở lên (p Biểu đồ Số lần mang thai Tổng Thai phụ mang thai lần đầu lần chiếm tỉ lệ 54,1% 32,8% khác biệt có ý 60 10 = 0,015) nghĩa thống kê so với nhóm thai phụ mang thai từ lần trở lên (p = 0,015) Tiền sinh Tiền sử sinh consử song thai song thai 83.5% 16.5% Biểu đồ Tiền sử sinh song thai 83.5% Có Không Biểu đồ Tiền sử sinh song thai Biểu đồ Tiền sử sinh song thai Về thân gia đình thai phụ hầu hết khơng có tiền sử sinh song thai với tỉ lệ 83,5% 3.2 Các đặc điểm siêu âm song thai bánh Sự chênh lệch khoảng mờ gáy (NT), chiều dài đầu – mông (CRL) Bảng Chênh lệch NT CRL NT ( > BPV 95th) CRL (> 10%) N % có tiền sửNsinh song %thai với Về thân gia đình thai phụ hầu hết khơng tỉ lệ Có 83,5% 8,2 8,2 3.2 Các đặc điểm siêu âm song thai bánh Không lệch khoảng mờ gáy 56 (NT), chiều91,8 91,8 Sự chênh dài đầu – mông56 (CRL) Bảng Tổng Chênh lệch NT 61 CRL 100,0th 61 100,0 Chênh lệch Chênh NT ( > BPV 95 ) lệch N % trường hợp SA tháng Có 8,2 đầu Không 56 91,8 khoảng mờ gáy chiều Tổng 61 100,0 dài CRL (> 10%) N % có chênh 8,2 lệch số 56 91,8 đầu mông 61 100,0 thai đo nhi chiếm tỉ lệ 8,2% trường hợp SA tháng đầu có chênh lệch số đo khoảng mờ gáy chiều dài đầu - mông nhi chiếm tỉ lệ 8,2%.ối Sốthai lượng buồng Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Số lượng buồng ối 60 thai có buồng có trường hợp Biểu đồđồ4.4.SốSốlượng buồng ối ối Biểu lượng buồng Trong mẫu nghiên cứu, đa số thai có buồng ối chiếm 95,1% (58 trường hợp), có trường hợp buồng ối chiếm 4,9% Biến chứng * Các loại biến chứng song thai bánh Bảng Các loại biến chứng Các biến chứng N Tỉ lệ (%) Có N 22 25 26 61 Tỉ lệ (%) 36,0 11,5 41,0 0,0 3,3 1,6 42,6 100,0 Có 25 trường hợp thai chậm tăng trưởng tử cung, chiếm tỉ lệ cao 41%, có trường hợp hội chứng truyền máu cho nhận với 11,5%, trường hợp song thai dính hội chứng TRAPS * Hội chứng truyền máu cho nhận Không Bảng Các giai đoạn hội chứng truyền máu cho nhận HC truyền máu N Khơng có 54 Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Tổng cộng 61 Tỉ lệ (%) 88,5 3,3 1,6 0,0 3,3 3,3 100,0 Trong số trường hợp hội chứng cho nhận có trường hợp giai đoạn 2, giai đoạn (3,3%) * Thai chậm tăng trưởng chọn lọc Bảng Các type thai chậm tăng trưởng chọn lọc sIUGR Không Type I Type II Type III Tổng cộng n 36 21 61 Tỉ lệ (%) 59,0 34,5 4,9 1,6 100,0 Có 21 trường hợp thai chậm tăng trưởng type I chiếm tỉ lệ cao 34,5% 3.3 Xử trí Hội chứng truyền máu cho nhận Bảng Xử trí hội chứng truyền máu cho nhận Xử trí Theo dõi Giảm ối Nội soi đốt laser Hủy thai chọn lọc Tổng cộng n 1 Tỉ lệ (%) 3,2 4,9 1,6 1,6 11,3 n 23 25 Tỉ lệ (%) 37,7 0,0 3,3 41,0 23 trường hợp thai chậm tăng trưởng theo dõi (37,7%), trường hợp hủy thai chọn lọc (3,3%) Thai dính hội chứng TRAPS: Trong trường hợp song thai dính chấm dứt thai kỳ trường hợp thai dính tồn cột sống, trường hợp dính phần bụng trước theo dõi thai kỳ tiếp tục Trường hợp TRAPS: Thai theo dõi đến lúc sinh 3.4 Kết thai kỳ Tuổi thai lúc sinh Bảng 10 Tuổi thai lúc sinh Tuổi thai (tuần) < 28 28 - < 32 32 - 36 ≥ 37 Tổng cộng N 40 16 61 Tỉ lệ (%) 1,6 6,6 65,6 26,2 100,0 Trung bình 35,2 ± 2,5 Tuổi thai lúc sinh từ 32 - 36 tuần chiếm tỉ lệ cao 65,6%, trung bình 35,2 ± 2,5 tuần Số lượng thai sống Bảng 11 Tình trạng thai sống Tình trạng thai sống sống + tử tử Tổng cộng N 54 61 Tỉ lệ (%) 88,5 9,8 1,7 100,0 Có 54 trường hợp thai sống, chiếm tỉ lệ 88,5% Trong trường hợp sống tử có trường hợp hủy thai chọn lọc Cân nặng trẻ sinh Bảng 12 Cân nặng trẻ sinh Cân nặng (g) < 2000 2000 - < 2500 2500 - < 3000 ≥ 3000 Tổng cộng N 25 56 28 61 Tỉ lệ (%) 21,9 49,1 24,6 4,4 100,0 Trung bình 2211,5 ± 519, N 84 30 109 Sau phút % 73,7 26,3 100,0 N 92 22 109 Sau phút % 80,7 19,3 100,0 Có 109 trẻ sinh sống số 61 trường hợp song thai (trừ song thai dính 1song thai tử 2) số Apgar < điểm sau phút chiếm 26,3% sau phút 19,3% Bàn luận 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi thai phụ: Thai phụ độ tuổi 25 - 34 chiếm tỉ lệ cao 78,7%, tuổi nhỏ 21 tuổi, lớn 43 tuổi trung bình: 28,3 ± 4,2 tuổi Phù hợp với nghiên cứu tác giả Nguyễn Hồng Hoa cộng (p > 0,05), thai phụ độ tuổi chiếm ưu 72,1% trung bình 29,2 ± 3,5 tuổi [4] Như phụ nữ song thai độ tuổi sinh đẻ chủ yếu Trong đó, nhiều nghiên cứu song thai bánh gặp nhiều thai phụ lớn tuổi [8]; Địa chỉ: Thai phụ Đà Nẵng chiếm 50,8%; ngoại tỉnh: 49,2% Kết khơng có khác biệt vùng địa dư (p> 0,05) Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng bệnh viện có nhiều khoa chun sâu, có khoa Chẩn đốn trước sinh, số lớn thai phụ sau SA chẩn đoán song thai tuyến trước chuyển viện để theo dõi quản lý thai Điều lí giải song thai thai nghén có nguy cao có biến chứng nguy hiểm cho mẹ thai nhi, thai phụ cần theo dõi xuyên suốt thai kỳ tuyến cao chuyên sâu sản nhi khoa nhằm phát sớm bất thường thai nghén xử trí kịp thời; Nghề nghiệp: Theo thống kê chúng tôi, thai phụ công nhân viên chiếm tỉ lệ cao 36%, khác biệt nhóm nghề nghiệp khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Song thai bánh kết luận rối loạn phân chia tạo hợp tử từ nỗn giai đoạn phơi thai, người ta chưa xác định đột biến phân chia có liên quan nghề nghiệp tiếp xúc mơi trường xung quanh hay khơng Vì vậy, chưa có nghiên cứu khẳng Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Trẻ có cân nặng 2000g - < 2500g chiếm tỉ lệ cao 49,1% cân nặng trung bình 2211,5 ± 519, 5g Bảng 13 Chỉ số Apgar Chỉ số Apgar (Điểm) ≥7 bách phân vị 95 chiều dài đầu - mông thai nhi > 10%, từ cho kết quả: Có trường hợp có chênh lệch số đo NT CRL chiếm tỉ lệ 8,2% Kết so sánh với biến chứng sau khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0.05) Tuy vậy, theo nghiên cứu Memmo Aa., Dias Tt cộng trường đại học George's London, năm 2012: Trong tổng só 242 trường hợp song thai bánh khác biệt CRL trung bình nhóm sIUGR 11,9% có ý nghĩa cao (p < 0.001) nhóm TTTS (3,8%) nhóm chứng (3,5%) Sự khác biệt NT khơng có ý nghĩa khác nhóm p = 0.869 [16] Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 40%, gia đoạn 3: 38 – 60% vag giai đoạn 4,5: 6-7%, 2% [16] Theo thống kê FMF năm 2018: Đối với song thai bánh nguy TTTS 10%, tỷ lệ Mỹ - 38% [8] * Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) Chúng dựa vào bảng chuẩn Intergrowth-21 cân nặng thai nhi theo tuần tuổi cho kết có 21 trường hợp thai chậm tăng trưởng type I chiếm tỉ lệ cao 34,5% Nhiều nghiên cứu giới cho thấy biến chứng song thai bánh thai chậm tăng trưởng chiếm tỉ lệ cao nhất, phù hợp với kết (p > 0,05) tác giả Memmo A tỉ lệ 42,1% [16]; thống kê FMF năm 2018 có nghiên cứu cho tỉ lệ đến 44,3% sIUGR xảy khoảng 15% trường hợp song thai ối [8] * Hội chứng TRAP song thai dính TRAPS bất thường gặp thai cho có bề ngồi bình thường thai nhận khơng có tim Giả thiết áp lực bơm máu qua nhánh thông mạch máu bất thường làm cho máu sử dụng gần hết oxy từ thai cho bơm ngược vào mạch máu chậu đến nuôi nửa phần thể thai nhận làm thai không phát triển phần thân [11] Chúng tơi ghi nhận có trường hợp TRAPS trường hợp song thai dính Theo FMF hội chứng TRAP chiếm 2-3%, song thai dính 1%, thai tử 1%, thiếu máu đa hồng cầu (TAPS) khoảng 5% thai kỳ bánh - 10 % trường hợp sau cắt đốt laser [8] 4.3 Xử trí Hội chứng truyền máu cho nhận Song thai bánh có nối ĐM - TM dẫn đến cân áp lực huyết động thai cho thai nhận gây nên TTTS Các trường hợp khơng điều trị có đến 90 - 100% thai tử, thai lại 25% trường hợp bị di chứng thần kinh nặng nề tổn thương chất trắng Vì vậy, giới có nhiều biện pháp để xử trí TTTS như: Giảm ối đa ối, phá vách màng ối, nội soi đốt laser mạch máu hai thai Tuy vậy, phương pháp can thiệp bào thai đốt laser hiệu cả, lựa chọn đầu tay cho thai < 26 tuần, trường hợp giảm thể tích ối thường phải lặp lặp lại nhiều lần nguy nhiễm trùng cao mở thông màng ối nguy tạo dãi sợi ối, thời gian giữ thai không lâu TTTS độ I thường theo dõi 3/4 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 56 XX-XX, - 65,2016 2019 Ngoài ra, nghiên cứu khác ISUOG năm 2016 thực nhóm tác giả Stagnati V., Zanardini C cộng (năm 2013) đưa kết luận: Thai kỳ song thai bánh với khác biệt NT > bách phân vị 95th, khác biệt CRL > 10% bất thường Doppler ống tĩnh mạch quý làm tăng nguy TTTS có ý nghĩa thống kê [20] Sở dĩ kết đưa khơng có ý nghĩa thống kê có lẽ mẫu nghiên cứu chúng tơi nhiều so với tác giả Theo nghiên cứu nhiều tác giả, với chênh lệch thai ngưỡng CRL ≥ 10%, NT ≥ 20% sau thai nhi có nguy cao TTTS, sIUGR, bất thường thai, thai lưu [1], [8], [15] Số lượng buồng ối Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, đa số song thai có buồng ối chiếm 95,1% (58 trường hợp), có trường hợp buồng ối chiếm 4,9% Theo thống kê FMF, song thai - ối chiếm khoảng 20% trường hợp song thai, ối gặp chiếm khoảng 1% số song thai [8] Kết thu phù hợp với tác giả nước, theo M.W Bebbington: Tỉ lệ song thai có buồng ối chiếm đến 89% số số 155 song thai bánh [17] Song thai - hai ối hình thành phân chia phôi xảy vào khoảng ngày thứ sau thụ tinh, thai nhi nằm buồng ối riêng có bánh chung có tiếp nối tuần hồn nhau, xảy tượng truyền máu hai thai Cịn song thai buồng ối phân chia phơi xảy muộn, khoảng ngày thứ -13 sau thụ tinh, hai hệ tuần hồn thai nhi thơng thương Các biến chứng siêu âm Trong số 61 thai phụ nghiên cứu có 25 trường hợp thai chậm tăng trưởng tử cung chiếm tỉ lệ cao 41%, có trường hợp hội chứng truyền máu cho nhận với 11,5%, có trường hợp song thai dính hội chứng TRAPS * Hội chứng truyền máu song thai (TTTS) Chúng ghi nhận số trường hợp TTTS có trường hợp giai đoạn 2, giai đoạn (3,3%) Nghiên cứu Memmo A cộng năm 2012 cho kết quả: Tỷ lệ TTTS theo giai đoạn giai đoạn 1: 11-15%, giai đoạn 2: 20- 63 Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 SẢN KHOA – SƠ SINH HÀ THỊ TIỂU DI, VÕ TÁ SƠN, LÊ ĐỨC VĨNH 64 trường hợp, 10 - 30% trường hợp tiến triển sang giai đoạn II cần can thiệp Trong trường hợp TTTS kèm sIUGR bất thường nặng thai tổn thương não thai sau điều trị laser huỷ thai chọn lọc kẹp đốt dây rốn [5], [6] Kết xử trí chúng tơi cho thấy có trường hợp giảm ối thai đa ối, trường hợp nội soi đốt laser hủy thai chọn lọc (trường hợp thủ thuật thất bại dây rốn kích thước lớn) Tại Việt Nam có Bệnh viện can thiệp bào thai điều trị TTTS như: Bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Tâm Anh - Hà Nội Theo thống kê M.W Bebbington trung tâm Chẩn đoán trước sinh Philadelphia - Mỹ, TTTS giai đoạn chủ yếu theo dõi, giảm ối hay chọc thủng màng ối không làm thay đổi kết cục chu sinh, nội soi đốt laser làm giảm biến chứng thần kinh trẻ < tháng tuổi đến 52% [17] Và tác giả Roberts D cho kết quả: Dùng laser cắt đứt mạch máu thông nối hai thai hai thai sống 50-60%, thai sống 80–90%, kết cục thai kì TTTS giai đoạn 1: tốt 82% ; tiến triển sang độ nặng hơn: 9,5% khơng có khác biệt kết điều trị laser hay theo dõi [19] Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) Chúng ghi nhận có 23 trường hợp sIUGR theo dõi đến lúc sinh tỉ lệ 37,7%; trường hợp hủy thai chọn lọc (3,3%) Trên giới có nhiều trung tâm chẩn đoán trước sinh tiến hành can thiệp bào thai, có thủ thuật nội soi đốt laser, kẹp đốt dây rốn hủy thai chọn lọc cho kết tốt, tỉ lệ thai sống sót cao [14], [16] Theo khuyến cáo điều trị FMF năm 2017: sIUGR type I nên theo dõi thai chặt chẽ tỉ lệ sống thai đến 95%; thai < 26 tuần type II thai type I,II có kèm TTTS cần nội soi cắt thông nối thai, kết tỉ lệ cứu sống thai lớn đến 70% thai nhỏ 40% tùy thuộc vào tình trạng phổ Doppler ống tĩnh mạch [8] Thai dính hội chứng TRAPS Trong trường hợp song thai dính chấm dứt thai kỳ trường hợp thai dính tồn cột sống, trường hợp dính phần bụng trước theo dõi thai kỳ tiếp tục Trường hợp TRAPS: Thai theo dõi đến lúc sinh, chấm dứt thai kỳ lúc thai 35 tuần nhằm tránh suy tim thai thai sống 4.4 Kết thai kỳ Tuổi thai lúc sinh: Tuổi thai lúc sinh từ 32 - 36 tuần chiếm tỉ lệ cao 65,6%, trung bình 35,2 ± 2,5 tuần Kết phù hợp với nghiên cứu khác, tác giả Huỳnh Khánh Trang cộng ghi nhận thời điểm chấm dứt thai kỳ trung bình 35,9 ± 2,56 tuần, sinh cực non chiếm 4,4% Theo Mar Bennasa, đa số thai chậm tăng trưởng chấm dứt thai từ 32 - 34 tuần [14] Điều cho thấy thai kỳ song thai bánh thường chấm dứt sớm thai cịn non tháng, nhiều tác giả khuyến cáo nên tiêm thuốc trưởng thành phổi cho thai trước 34 tuần Khuyến cáo FMF đưa song thai khơng có biến chứng nên chấm dứt thai kỳ 36 tuần, trường hợp TTTS cần chấm dứt thai kỳ từ 34 - 36 tuần sIUGR tuổi thai 32 - 34 tuần [8] Thai sống: Thống kê chúng tơi có 54 trường hợp thai sống, chiếm tỉ lệ 88,5% Trong trường hợp sống tử có trường hợp hủy thai chọn lọc Theo kết luận tác giả Memmo A.: Tử suất song thai trứng cao so với song thai trứng, song thai ối 9%, ối 25%, ối 60 % [16] Cân nặng trẻ sinh ra: Ghi nhận trẻ sinh có cân nặng 2000g - < 2500g chiếm tỉ lệ cao 49,1% trung bình 2211,5 ± 519,5g Như vậy, thai sinh nhóm nghiên cứu bị nhẹ cân chiếm số lớn, điều dễ hiểu song thai bánh từ lâu xác định có nhiều biến chứng, có thai chậm tăng trưởng Và thai chậm tăng trưởng mức độ nặng nguy hiểm tính mạng cần phải chấm dứt thai kỳ sớm [8],[20] Theo thống kê FMF, đa số trẻ sinh bị nhẹ cân, trung bình 2405± 319,2g [8] Điều lí giải thai chậm phát triển chiếm tỉ lệ cao biến chứng song thai.Chỉ số Apgar: Chúng tơi ghi nhận có 109 trẻ sinh sống số 61 trường hợp song thai (trừ song thai dính 1song thai tử 2) số Apgar < điểm sau phút chiếm 26,3% sau phút 19,3% Theo Huỳnh Nguyễn Khánh Trang cộng sự: Trong 228 song thai nghiên cứu với số trường hợp chênh lệch cân nặng thai 25% thai kỳ nguy cao, tăng tỉ lệ tử vong tử cung, gia tăng tỉ lệ Apgar thấp sau sinh số lượng thở máy vòng 24 sau sinh Hậu xấu cho thai chủ yếu tập trung thai chậm phát triển tử cung Trong nhóm tỉ lệ chết tử cung 11,1%; Apgar sau phút : 71,2%; phút: Kết luận Đặc điểm siêu âm song thai bánh nhau: Tất thai phụ phát song thai quí I Chênh lệch khoảng mờ gáy (> bách phân vị 95) chiều dài đầu - mơng thai nhi có ,2%; Song thai - hai ối chiếm 95,1%; Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) tỉ lệ cao 41%, type I: 34,5% Hội chứng truyền máu cho nhận (TTTS) 11,5% Kết xử trí: Giảm ối 3/7 trường hợp TTTS, 37,7% sIUGR theo dõi thai kỳ, can thiệp bào thai: trường hợp đốt laser, trường hợp hủy thai chọn lọc (3 TTTS kèm sIUGR,); Tuổi thai lúc sinh 32 36 tuần tỉ lệ 65,6%, trung bình 35,2 ± 2,5 tuần; Cả thai sinh sống chiếm tỉ lệ cao 88,5% Chỉ số Apgar < điểm sau phút: 26,3% - sau phút: 19,3%; Cân nặng bé 2000g - < 2500g tỉ lệ 49,1% trung bình 2211,5 ± 519,5g TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 56 XX-XX, - 65,2016 2019 45% ti lệ thở máy: 22,5% [4]; kết tác giả cho thấy số Apgar thấp nhiều so với nghiên cứu (p < 0,05), có lẽ nhóm nghiên cứu tập trung vào nhóm thai chậm tăng trưởng tử cung Thống kê FMF cho thấy với thai sJUGR nhẹ cân sinh số Apgar thấp so với nhóm chứng [8] 12 Lisanne S A Tollenaar, et all (2016), Twin Anemia Polycythemia Sequence: Current Views on Pathogenesis, Diagnostic Criteria, Perinatal Management, and Outcome Twin 13 Lutfi S, Allen VM, Fahey J, et al (2004) Twin - twin transfusion syndrome: a population – based study Obstet Gynecol ; 104:1289 14 Mar Bennasa, Elisnda Eixarch, et al (2017), Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies, Seminar in Fetal & Neonetal Medicine, Elsevier, 05.001, pp1-7 15 Mari G, Roberts A, Detti L, et al (2001) Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-twin transfusion syndrome: Results of the International Amnioreduction Registry Am J Obstet Gynecol; 185:708 16 Memmo A et al, (2012), Prediction of selective fetal growth restriction and twin-to-twin transfusion syndrome in monochorionic twins, Fetal Medicine Unit, St George's University Of London, London, Uk, 119(4): 417-21 17 M.W Bebbington, et al (2010), Outcome in a cohort of patients Stage I twin-to-twin transfusion syndrome, ISOUG, John Wiley & Sons, 36; 48-51 18 Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al (1999) “Staging of twin – twin tranfusion syndrome” J Perinatol 1999; 19:550 19 Roberts D et al, Department of Obstetrics and Gynaecology, (2014), Interventions for twin-twin transfusion syndrome, Cochrane review 20 Stagnati V., Zanardini C., et al (2017), “Outcome of monochorionic twin pregnancy with selective intrauterine growth restriction according to umbilical artery Doppler flow pattern of smaller twin: systematic review and meta-analysis”, Ultrasound Obstet Gynecol, May, 49(5):573-582 21 Sueters, Marieke et al (2016), Diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome, selective fetal growth restriction, twin anaemia-polycythaemia sequence, and twin reversed arterial perfusion sequence, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology , Volume 28 , Issue , 215 – 226 22 University of Oxford (2016), International Fetal Growth Standards, Estimated Fetal Growth Weight - Table And Graphs, Intergrowth 21st Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Tiếng Việt Bệnh viện Từ Dũ (2019), “Quản lý thai kỳ song thai”, Phác đồ điều trị sản phụ khoa, tr 88 - 91 Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội (2003), “Sinh đôi”, Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, tr 99 – 150 Trần Danh Cường (2005), “Siêu âm song thai phương pháp 2D”, Thực hành siêu âm chiều (3D) sản khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 19 – 20 Nguyễn Hồng Hoa, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2011), “Sự Phát Triển Bất Cân Xứng Trong Song Thai : Các Yếu Tố Liên Quan Và Kết Quả Thai Kỳ”, Tạp chí Y học thực hành Tiếng Anh Cristina Rossi, M.D and Vincenzo D’Addario, M.D, (2009), The Efficacy of Quintero Staging System to Assess Severity of Twin–Twin Transfusion Syndrome Treated with Laser Therapy: A Systematic Review with MetaAnalysis, Am J Perinatol De Lia JE, Cruikshank DP, Keye WR, JR (2000) Fetoscopic neodymium: YAG laser occlusion of placental vessel in severe twin - twin transfusion syndrome Obstet Gynecol; 75:1046 E.Gratacos (2007), A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin, Ultrasound Obstet Gynecol; 30: 28–34 Fetal Medicine Foundation (2018), fetal abnormalities, Multiple pregnancies,https://fetalmedicine.org/education/fetal-abnormalities Ierullo AM (2007) Severe twin-twin transfusion syndrome: outcome after fetoscopic laser ablation of the placental vascular equator, BJOG, 689-93 10 ISUOG (2016), Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy, Ultrasound Obstet Gynecol, 47: 247 – 263 11 Lewi L, Jani J, Boes AS, et al (2007) The natural history of monochorionic twins and the role of prenatal ultrasound scan Ultrasound Obstet Gynecol; 30:401 Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Tài liệu tham khảo 65 ... thai bánh nói riêng Xuất phát từ lý tiến hành thực đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm siêu âm kết xử trí thai kỳ song thai bánh Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng? ?? với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm siêu âm. .. song thai bánh gặp nhi? ??u thai phụ lớn tuổi [8]; Địa chỉ: Thai phụ Đà Nẵng chiếm 50,8%; ngoại tỉnh: 49,2% Kết khơng có khác biệt vùng địa dư (p> 0,05) Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng bệnh viện có nhi? ??u... viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng Tiêu chuẩn chọn: Tất thai phụ chẩn đoán song thai bánh khám điều trị bệnh viện Phụ Sản - Nhi Đà Nẵng từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu