BỆNH ÁN SẢN KHOA I, Hành chính 1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ MINH xxx 2. Giới: Nữ 3. Tuổi: 29 4. Địa chỉ: xxx – Thường Tín Hà Nội 5. Nghề nghiệp: Nông dân 6. Mã BV: 18008653 7. Ngày vv: 622018 8. Ngày làm bệnh án: 822018 9. PARA: 0101. 10. Liên hệ người nhà: chồng, Nguyễn Đức xxx: xxx II, Hỏi bệnh 1, Lý do vào viện: Thai lần 2, 37 tuần, ra máu âm đạo. 2, Tiền sử a, Bản thân Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa. Phụ khoa: + Có kinh năm 15 tuổi, kinh nguyệt đều chu kì 30 ngày, hành kinh 57 ngày ra máu đỏ thẫm. + Chưa phát hiện các bệnh lý phụ khoa. Sản khoa: +Lấy chồng năm 18 tuổi. +Lần có kinh cuối: Tháng 52017 +PARA 0101, con trước sinh thường tuần 36. b, Gia đình Chưa phát hiện bất thường. 3, Bệnh sử Sản phụ phát hiện và khám thai định kỳ tại bệnh viên Xây Dựng. Trong quá trình mang thai có sử dụng vitamin tổng hợp, không tiêm vacxin. Tuần thứ 37 sản phụ tăng 11kg. Ngày vào viện sản phụ đang nghỉ ngơi, xuất hiện đau bụng nhẹ vùng hạ vị, sau đó ra máu âm đạo maù đỏ tươi giỏ giọt xuống chân, số lượng ít, không choáng vào bệnh viện Xây Dựng chẩn đoán Chuyển dạ thai lần 2, 36tuần, không xử trí gì và chuyển bệnh viện Sản Hà Nôi. Tình trạng sản phụ lúc vào viện : + Tỉnh, huyết động ổn + Đau vùng hạ vị, cổ tử cung mở 6cm. Xét nghiệm cơ bản: + Tổng phân tích tế bào máu: HC 4,1 TL Hb 109 gL Hct 0.383 + Điện giải đồ: Ferritin 12,34 µgL + Sinh hóa máu: AST 75,5 UI ALT 110,6 UI +Siêu âm: Số lượng thai:1 Ngôi đầu Cử động thai: Có Nhịp tim 137ckp Vị trí rau bám: Mặt trước Tình trạng ối: Bình thường Dự kiến cân: 2000 (+ 200) g + Chẩn đoán: Chuyển dạ lần 2, thai 37 tuần 4 ngày giai đoạn 1b. + Bé sơ sinh : bé gái 2000g, APGAR 1’: 7đ APGAR 5’: 8đ. + Tình trạng sản phụ sau sinh: Tỉnh, mệt, huyết động ổn. M: 80ckp Ha: 11070 mmHg to 37oC Nt: 20lp Ngày thứ nhất sau đẻ: Sản phụ không sốt Đau vết rạch tầng sinh môn Sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, không hôi. Tiểu tiện, trung tiện được. Đã có sữa non Bé bú tốt, đã tiểu và đi hết phân su. III, Khám bệnh Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ. 1, Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn ngủ được. Thể trạng : + chiều cao: 1,53m + cân nặng: 63kg + BMI: 27 Da niêm mạc hồng. Không sốt, không phù. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. DHST: M: 80ckp HA: 12070mmHg to 36,8oC Nt: 18ckp Không mót rặn, đã đại tiện. 2, Bộ phận a, Sản phụ khoa Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở. Đáy tử cung trên khớp vệ 12cm, hơi lệch phải ,chắc, ấn đau. Vết rạch tầng sinh môn hướng 7h, đã khâu vắt, khô, không thấm dịch. Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi. Vú: 2 vú căng, không đau, không tắc sữa. Bé gái 2000g, da niêm mạc hồng, bú tốt. b, Tuần hoàn Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 giao đường trung đòn trái Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 80 lầnp Dấu hiệu harzer (). Chạm dội bard (), không có rung miu. Không có tiếng thổi bệnh lí. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên. c, Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Gõ trong. RRPN 2 bên phổi rõ, không rales. d, Tiêu hóa Không có phản ứng thành bụng. Gan lách không sờ thấy. e, Thận tiết niệu Không có cầu bang quang. Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng (). Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau. f, Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường. 3, Tóm tắt BN nữ, 29 tuổi, PARA 0101, thai 37 tuần vào viện vì đau vùng ha vị được chẩn đoán chuyển dạ thai lần 2, 37 tuần, giai đoạn 1b, được chỉ định đẻ thường, được 1 bé gái 2000g. Sau 1 ngày BN đau vùng tầng sinh môn, không sốt, sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, đã tiểu tiện. Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau : Không có hội chứng thiếu máu. Không có biểu hiện nhiễm trùng. Tử cung co hồi tốt Vết khâu tầng sinh môn khô, không thấm dịch Sản dịch lượng vừa. Hai vú căng tức,ra ít sữa non màu vàng nhạt Đã đại, tiểu tiện. Bé đã đi tiểu tiện và đại tiện hết phân xu, bú, ngủ tốt. IV, Chẩn đoán Sau đẻ thường lần 2, thai 37 tuần ngày thứ 2, tình trạng sản phụ và con ổn định. V, Đề xuất xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu. Siêu âm ổ bụng tổng quát. VI, Điều trị Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, hướng dẫn mẹ cho bé bú, dinh dưỡng đầy đủ, vận động nhẹ nhàng. Tắm cho bé. VII, Tiên lượng ....
BỆNH ÁN SẢN KHOA I, Hành Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ MINH xxx Giới: Nữ Tuổi: 29 Địa chỉ: xxx – Thường Tín- Hà Nội Nghề nghiệp: Nông dân Mã BV: 18008653 Ngày vv: 6/2/2018 Ngày làm bệnh án: 8/2/2018 PARA: 0101 10.Liên hệ người nhà: chồng, Nguyễn Đức xxx: xxx II, Hỏi bệnh 1, Lý vào viện: Thai lần 2, 37 tuần, máu âm đạo 2, Tiền sử a, Bản thân - Chưa phát bệnh nội ngoại khoa - Phụ khoa: + Có kinh năm 15 tuổi, kinh nguyệt chu kì 30 ngày, hành kinh 5-7 ngày máu đỏ thẫm + Chưa phát bệnh lý phụ khoa -Sản khoa: +Lấy chồng năm 18 tuổi +Lần có kinh cuối: Tháng 5/2017 +PARA 0101, trước sinh thường tuần 36 b, Gia đình -Chưa phát bất thường 3, Bệnh sử Sản phụ phát khám thai định kỳ bệnh viên Xây Dựng Trong q trình mang thai có sử dụng vitamin tổng hợp, không tiêm vacxin Tuần thứ 37 sản phụ tăng 11kg Ngày vào viện sản phụ nghỉ ngơi, xuất đau bụng nhẹ vùng hạ vị, sau máu âm đạo má đỏ tươi giỏ giọt xuống chân, số lượng ít, khơng chống vào bệnh viện Xây Dựng chẩn đoán Chuyển thai lần 2, 36tuần, khơng xử trí chuyển bệnh viện Sản Hà Nơi Tình trạng sản phụ lúc vào viện : + Tỉnh, huyết động ổn + Đau vùng hạ vị, cổ tử cung mở 6cm Xét nghiệm bản: + Tổng phân tích tế bào máu: HC 4,1 T/L Hb 109 g/L Hct 0.383 + Điện giải đồ: Ferritin 12,34 µg/L + Sinh hóa máu: AST 75,5 UI ALT 110,6 UI +Siêu âm: Số lượng thai:1 Ngôi đầu Cử động thai: Có Nhịp tim 137ck/p Vị trí rau bám: Mặt trước Tình trạng ối: Bình thường Dự kiến cân: 2000 (+/- 200) g + Chẩn đoán: Chuyển lần 2, thai 37 tuần ngày giai đoạn 1b + Bé sơ sinh : bé gái 2000g, APGAR 1’: 7đ + Tình trạng sản phụ sau sinh: APGAR 5’: 8đ Tỉnh, mệt, huyết động ổn M: 80ck/p to 37oC Ha: 110/70 mmHg Nt: 20l/p Ngày thứ sau đẻ: Sản phụ không sốt Đau vết rạch tầng sinh môn Sản dịch nhiều, đỏ thẫm, không hôi Tiểu tiện, trung tiện Đã có sữa non Bé bú tốt, tiểu hết phân su III, Khám bệnh Hiện ngày thứ sau mổ 1, Toàn thân − BN tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn ngủ − Thể trạng : + chiều cao: 1,53m + cân nặng: 63kg + BMI: 27 − Da niêm mạc hồng − Không sốt, không phù − Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy − DHST: 18ck/p M: 80ck/p - Không mót rặn, đại tiện 2, Bộ phận HA: 120/70mmHg to 36,8oC Nt: a, Sản phụ khoa − Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở − Đáy tử cung khớp vệ 12cm, lệch phải ,chắc, ấn đau − Vết rạch tầng sinh môn hướng 7h, khâu vắt, khô, không thấm dịch − Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi − Vú: vú căng, không đau, không tắc sữa − Bé gái 2000g, da niêm mạc hồng, bú tốt b, Tuần hoàn - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim nằm khoang liên sườn giao đường trung đòn trái − Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 80 lần/p − Dấu hiệu harzer (-) − Chạm dội bard (-), khơng có rung miu − Khơng có tiếng thổi bệnh lí − Mạch ngoại vi bắt rõ, bên c, Hô hấp − Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở − Gõ − RRPN bên phổi rõ, khơng rales d, Tiêu hóa − Khơng có phản ứng thành bụng − Gan lách khơng sờ thấy e, Thận tiết niệu − Khơng có cầu bang quang − Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-) − Ấn điểm niệu quản trên, bện không đau f, Các quan khác − Chưa phát bất thường 3, Tóm tắt BN nữ, 29 tuổi, PARA 0101, thai 37 tuần vào viện đau vùng vị chẩn đốn chuyển thai lần 2, 37 tuần, giai đoạn 1b, định đẻ thường, bé gái 2000g Sau ngày BN đau vùng tầng sinh môn, không sốt, sản dịch nhiều, đỏ thẫm, tiểu tiện Hiện ngày thứ sau mổ, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau : Khơng có hội chứng thiếu máu Khơng có biểu nhiễm trùng Tử cung co hồi tốt Vết khâu tầng sinh môn khô, không thấm dịch Sản dịch lượng vừa Hai vú căng tức,ra sữa non màu vàng nhạt Đã đại, tiểu tiện Bé tiểu tiện đại tiện hết phân xu, bú, ngủ tốt IV, Chẩn đoán Sau đẻ thường lần 2, thai 37 tuần ngày thứ 2, tình trạng sản phụ ổn định V, Đề xuất xét nghiệm − Tổng phân tích tế bào máu − Siêu âm ổ bụng tổng quát VI, Điều trị − Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, hướng dẫn mẹ cho bé bú, dinh dưỡng đầy đủ, vận động nhẹ nhàng − Tắm cho bé VII, Tiên lượng ... năm 18 tuổi +Lần có kinh cuối: Tháng 5/2017 +PARA 0101, trước sinh thường tuần 36 b, Gia đình -Chưa phát bất thường 3, Bệnh sử Sản phụ phát khám thai định kỳ bệnh viên Xây Dựng Trong q trình... thứ 37 sản phụ tăng 11kg Ngày vào viện sản phụ nghỉ ngơi, xuất đau bụng nhẹ vùng hạ vị, sau máu âm đạo má đỏ tươi giỏ giọt xuống chân, số lượng ít, khơng chống vào bệnh viện Xây Dựng chẩn đoán Chuyển... vào bệnh viện Xây Dựng chẩn đoán Chuyển thai lần 2, 36tuần, khơng xử trí chuyển bệnh viện Sản Hà Nơi Tình trạng sản phụ lúc vào viện : + Tỉnh, huyết động ổn + Đau vùng hạ vị, cổ tử cung mở 6cm