BỆNH ÁN HẬU SẢN I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: ĐẶNG THỊ MAI xxx 2. Giới tính: Nữ 3. Ngày, tháng, năm sinh: 09091987 Tuổi: 31 4. Nghề nghiệp: Công nhân 5. Quê quán: xxx – Hoài Đức – Hà Nội 6. Họ tên người cần báo tin: Chồng Nguyễn Thế xxx – SĐT:xxx 7. Mã số BN: 18002904 2348 8. Ngày vào viện: 11h20’ ngày 2912018 9. Ngày làm BA: 10h ngày 3012018 II. HỎI BỆNH 1. Lý do vào viện: Con dạ, thai 41 tuần, đau bụng cơn 2. Tiền sử: a. Tiền sử sản phụ khoa: Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, vòng kinh 35 38 ngày, không đều, hành kinh 3 ngày, số lượng vừa, màu đỏ tươi, không kèm theo đau tức bụng. Lấy chồng năm 22 tuổi. Lần này có thai lần 2, PARA 1021 (con lần 1, sinh thường năm 2009, bé gái nặng 2900g; đã hút thai dưới 8 tuần 2 lần, không có biến chứng). Năm 2009, 3 tháng sau khi đẻ bé đầu, sản phụ đặt vòng tránh thai tại Trạm YT xã, 2 tháng sau xuất hiện ra máu âm đạo + vòng trôi ra ngoài. 3 tháng tiếp theo sản phụ sử dụng thuốc tránh thai theo chu kỳ + đặt lại vòng tránh thai lần2. Đầu năm 2017, Sản phụ xuất hiện rong kinh 1 tháng → được CĐ: tháo vòng tại BV Phụ sản TW. Sau đó không sử dụng biện pháp tránh thai. Không có tiền sử mắc bệnh phụ khoa. b. Tiền sử nội, ngoại khoa: Nội khoa: không mắc các bệnh về hô hấp. tim mạch; không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn. Ngoại khoa: không có tiền sử can thiệp ngoại khoa. c. Tiền sử gia đình: Bố đẻ: K đại tràng Mẹ đẻ: hen phế quản. 3. Bệnh sử: Sản phụ mang thai 40 tuần 1 ngày, con lần 2. Tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối là 14042017, dự kiến ngày sinh: 28012018. Trong quá trình mang thai, sản phụ không có biểu hiện nghén, tăng 10kg, không kèm theo phù, không THA. Sản phụ hoàn toàn khỏe mạnh và làm việc bình thường. Sản phụ khám và theo dõi thai tại phòng khám tư nhưng không thường xuyên (3 lần cả thai kỳ), đã tiêm phòng 1 mũi uốn ván vào tháng thứ 6 và có uống bổ sung Sắt, Canxi. Đợt này, đêm ngày 2812017, sản phụ đau âm ỉ vùng bụng dưới, đau liên tục, không lan, không ra dịch ở âm đạo → sáng 291 sản phụ đau bụng thành từng cơn, tần số và cường độ tăng dần, khoảng 2 – 3 phút có 1 cơn thì vào BV Phụ sản HN. Khám lúc vào viện: Sản phụ tỉnh, huyết động ổn định. Đau bụng cơn vùng hạ vị, tăng dần. Khám thấy: • Cơn co tử cung tần số 3. • Nhịp tim thai 120 ckphút. • Cổ TC xóa 80%, mở 2 cm (lọt 2 ngón tay). • Ối phồng. • Thai ngôi chỏm, thế trái, kiểu thế chưa xác định. • Khung chậu sản phụ bình thường. Các xét nghiệm đã có: • Công thức máu, sinh hóa máu: bình thường. • Siêu âm thấy 1 thai trong buồng TC, cử động thai bình thường, nặng 4000g, nhịp tim thai 150 ckphút. • Số lượng nước ối bình thường. Chẩn đoán vào viện: Chuyển dạ con lần 2 thai 41 tuần – thai to. Sản phụ được chỉ định theo dõi chuyển dạ thường, đẻ đường âm đạo tại khoa A2. 12h30 ngày 2901, thai có biểu hiện suy thai, tim thai giảm xuống 80 – 90 nhịpphút → chỉ định mổ lấy thai cấp cứu lúc 13h30 được 1 bé trai, cân nặng 4000g, Apgar 8 – 9. Đường mổ ngang đoạn dưới tử cung. Trong mổ, kiểm tra thấy ruột thừa viêm đỏ nên tiến hành cắt ruột thừa, gửi giải phẫu bệnh. Sau 4h, sản phụ và bé được chuyển về tiếp tục theo dõi và điều trị tại khoa A3 Hiện tại là ngày thứ nhất sau mổ đẻ. III. KHÁM BỆNH 1. Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh. Da và niêm mạc mắt hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 87ckphút Nhịp thở: 18 lầnphút HA 12070 mmHg Nhiệt độ 36,80C 2. Khám sản phụ khoa: Vết mổ đường Pfannenstiel dài khoảng10cm, khô, không có dịch, không tấy đỏ, sờ mềm mại. Tử cung co hồi chắc, cao ngang rốn, đáy tử cung cách khớp mu 10cm, ấn đau tức nhẹ. Sản dịch: màu đỏ loãng, số lượng vừa, không có máu cục máu đông, không có mùi hôi. Hai bên vú: không căng tức, không sưng tấy đỏ. Quầng vú thâm, núm vú không tụt vào trong. Hiện tại chưa tiết sữa. 3. Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang lien sườn 5 đường giữa đòn T. Nhịp tim đều, tần số 87ckphút, T1, T2 rõ, không có ổ đập bất thường và tiếng tim bệnh lý. 4. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không có sao mạch và tuần hoàn bàng hệ. Rung thanh rõ, RRPN rõ, đều 2 bên. Không rales. 5. Tiêu hóa: Bụng mềm, chướng nhẹ, PUTB (). Gan lách không sờ thấy. Sản phụ chưa đánh hơi, chưa đại tiện. Sản phụ còn đau nhiều, chưa đi lại được. 6. Thận Tiết niệu: Hố thắt lưng không đầy, không sưng nóng đỏ. Không tiểu buốt, tiểu rắt. Sản phụ đã tự tiểu, nước tiểu trong, khoảng 1200ml5h 7. Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường. 8. Khám trẻ sơ sinh: Da niêm mạc hồng. Cân nặng 4000g. Nhịp tim 130 nhịpphút, nhịp thở 37 lầnphút. Không sốt. Đại tiện phân xu 4 lần. Tự tiểu tiện, nước tiểu trong. Trẻ ăn hoàn toàn sữa ngoài (do mẹ chưa có sữa), khoảng 2 – 3h ăn 1 bữa, mỗi bữa 20 – 30ml. Rốn và chân rốn khô, không có mùi hôi. Phản xạ nguyên phát tốt (phản xạ 4 điểm, phản xạ nằm, phản xạ Moro, phản xạ duỗi chéo), có cử động tứ chi. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 31 tuổi, PARA 1021, vào viện vì thai lần 2, 41 tuần, đau bụng hạ vị. Sau nhập viện 3h, sản phụ được chỉ định mổ lấy thai vì có biểu hiện suy thai, được 1 bé trai nặng 4000g, Apgar 89. Hiện tại hâu sản ngày thứ nhất, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau: Sản phụ: • Sản phụ tỉnh. • HC thiếu máu () • HC nhiễm trùng () • Bụng mềm, chướng nhẹ, PUTB (). • Tử cung co hồi tốt, cao ngang rốn, đáy TC cách khớp mu 10cm. • Vết mổ mềm, không sung tấy đỏ, không chảy dịch. • Sản dịch màu đỏ loãng, không máu cục, không hôi, số lượng vừa. • Hai vú không căng tức, không tấy đỏ, hiện chưa tiết sữa. • Sản phụ tự tiểu tiện, nước tiểu trong, Gas (), chưa đại tiện. Trẻ sơ sinh: • Da niêm mạc hồng hào. • Bú sữa ngoài (mẹ chưa có sữa). • Đại tiện phân xu, tự tiểu tiện, nước tiểu trong. • Rốn và chân rốn khô. • Phản xạ nguyên phát tốt. • Không có dị tật bất thường. IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Con dạ, thai 40 tuần 1 ngày, thai to, đẻ mổ vì suy thai. Hậu sản ngày thứ nhất, hiện tại ổn định. V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Với mẹ: • Theo dõi các DHST, sản dịch, diễn biến co hồi tử cung, vết mổ, việc tiết sữa. • Hướng dẫn về việc chăm sóc, vệ sinh hàng ngày, vệ sinh vú trước khi cho trẻ bú. • Hướng dẫn sản phụ cho con bú đúng cách. Với trẻ: • Theo dõi tình trạng vàng da sinh lý, đại tiểu tiện,. • Chăm sóc rốn, tắm và vệ sinh hằng ngày cho trẻ. VI. TIÊN LƯỢNG VII. BÀN LUẬN
Trang 1BỆNH ÁN HẬU SẢN
I HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên: ĐẶNG THỊ MAI xxx
2 Giới tính: Nữ
3 Ngày, tháng, năm sinh: 09/09/1987 Tuổi: 31
4 Nghề nghiệp: Công nhân
5 Quê quán: xxx – Hoài Đức – Hà Nội
6 Họ tên người cần báo tin: Chồng Nguyễn Thế xxx – SĐT:xxx
7 Mã số BN: 18002904 / 2348
8 Ngày vào viện: 11h20’ ngày 29/1/2018
9 Ngày làm BA: 10h ngày 30/1/2018
II HỎI BỆNH
1 Lý do vào viện: Con dạ, thai 41 tuần, đau bụng cơn
2 Tiền sử:
a Tiền sử sản phụ khoa:
- Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, vòng kinh 35- 38 ngày, không đều, hành kinh 3 ngày, số lượng vừa, màu đỏ tươi, không kèm theo đau tức bụng
- Lấy chồng năm 22 tuổi Lần này có thai lần 2, PARA 1021 (con lần 1, sinh thường năm 2009, bé gái nặng 2900g; đã hút thai dưới 8 tuần 2 lần, không có biến chứng)
- Năm 2009, 3 tháng sau khi đẻ bé đầu, sản phụ đặt vòng tránh thai tại Trạm
YT xã, 2 tháng sau xuất hiện ra máu âm đạo + vòng trôi ra ngoài 3 tháng tiếp theo sản phụ sử dụng thuốc tránh thai theo chu kỳ + đặt lại vòng tránh thai lần2 Đầu năm 2017, Sản phụ xuất hiện rong kinh 1 tháng → được CĐ: tháo vòng tại BV Phụ sản TW Sau đó không sử dụng biện pháp tránh thai
Trang 2- Không có tiền sử mắc bệnh phụ khoa
b Tiền sử nội, ngoại khoa:
- Nội khoa: không mắc các bệnh về hô hấp tim mạch; không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Ngoại khoa: không có tiền sử can thiệp ngoại khoa
c Tiền sử gia đình:
- Bố đẻ: K đại tràng
- Mẹ đẻ: hen phế quản
3 Bệnh sử:
Sản phụ mang thai 40 tuần 1 ngày, con lần 2 Tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối
là 14/04/2017, dự kiến ngày sinh: 28/01/2018 Trong quá trình mang thai, sản phụ không có biểu hiện nghén, tăng 10kg, không kèm theo phù, không THA Sản phụ hoàn toàn khỏe mạnh và làm việc bình thường Sản phụ khám và theo dõi thai tại phòng khám tư nhưng không thường xuyên (3 lần/ cả thai kỳ), đã tiêm phòng 1 mũi uốn ván vào tháng thứ 6 và có uống bổ sung Sắt, Canxi
Đợt này, đêm ngày 28/1/2017, sản phụ đau âm ỉ vùng bụng dưới, đau liên tục, không lan, không ra dịch ở âm đạo → sáng 29/1 sản phụ đau bụng thành từng cơn, tần số và cường độ tăng dần, khoảng 2 – 3 phút có 1 cơn thì vào BV Phụ sản HN
Khám lúc vào viện:
- Sản phụ tỉnh, huyết động ổn định
- Đau bụng cơn vùng hạ vị, tăng dần
- Khám thấy:
Cơn co tử cung tần số 3
Nhịp tim thai 120 ck/phút
Trang 3 Cổ TC xóa 80%, mở 2 cm (lọt 2 ngón tay).
Ối phồng
Thai ngôi chỏm, thế trái, kiểu thế chưa xác định
Khung chậu sản phụ bình thường
- Các xét nghiệm đã có:
Công thức máu, sinh hóa máu: bình thường
Siêu âm thấy 1 thai trong buồng TC, cử động thai bình thường, nặng 4000g, nhịp tim thai 150 ck/phút
Số lượng nước ối bình thường
Chẩn đoán vào viện: Chuyển dạ con lần 2 - thai 41 tuần – thai to
Sản phụ được chỉ định theo dõi chuyển dạ thường, đẻ đường âm đạo tại khoa A2 12h30 ngày 29/01, thai có biểu hiện suy thai, tim thai giảm xuống 80 – 90 nhịp/phút → chỉ định mổ lấy thai cấp cứu lúc 13h30 được 1 bé trai, cân nặng 4000g, Apgar 8 – 9 Đường mổ ngang đoạn dưới tử cung Trong mổ, kiểm tra thấy ruột thừa viêm đỏ nên tiến hành cắt ruột thừa, gửi giải phẫu bệnh
Sau 4h, sản phụ và bé được chuyển về tiếp tục theo dõi và điều trị tại khoa A3 Hiện tại là ngày thứ nhất sau mổ đẻ
III KHÁM BỆNH
1 Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh
- Da và niêm mạc mắt hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 87ck/phút Nhịp thở: 18 lần/phút
Trang 4HA 120/70 mmHg Nhiệt độ 36,80C
2 Khám sản phụ khoa:
- Vết mổ đường Pfannenstiel dài khoảng10cm, khô, không có dịch, không tấy đỏ, sờ mềm mại
- Tử cung co hồi chắc, cao ngang rốn, đáy tử cung cách khớp mu 10cm, ấn đau tức nhẹ
- Sản dịch: màu đỏ loãng, số lượng vừa, không có máu cục máu đông, không
có mùi hôi
- Hai bên vú: không căng tức, không sưng tấy đỏ Quầng vú thâm, núm vú không tụt vào trong Hiện tại chưa tiết sữa
3 Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập khoang lien sườn 5 đường giữa đòn T
- Nhịp tim đều, tần số 87ck/phút, T1, T2 rõ, không có ổ đập bất thường và tiếng tim bệnh lý
4 Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không có sao mạch và tuần hoàn bàng hệ
- Rung thanh rõ, RRPN rõ, đều 2 bên
- Không rales
5 Tiêu hóa:
- Bụng mềm, chướng nhẹ, PUTB (-)
- Gan lách không sờ thấy
- Sản phụ chưa đánh hơi, chưa đại tiện
- Sản phụ còn đau nhiều, chưa đi lại được
Trang 56 Thận - Tiết niệu:
- Hố thắt lưng không đầy, không sưng nóng đỏ
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Sản phụ đã tự tiểu, nước tiểu trong, khoảng 1200ml/5h
7 Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường.
8 Khám trẻ sơ sinh:
- Da niêm mạc hồng
- Cân nặng 4000g
- Nhịp tim 130 nhịp/phút, nhịp thở 37 lần/phút
- Không sốt
- Đại tiện phân xu 4 lần
- Tự tiểu tiện, nước tiểu trong
- Trẻ ăn hoàn toàn sữa ngoài (do mẹ chưa có sữa), khoảng 2 – 3h ăn 1 bữa, mỗi bữa 20 – 30ml
- Rốn và chân rốn khô, không có mùi hôi
- Phản xạ nguyên phát tốt (phản xạ 4 điểm, phản xạ nằm, phản xạ Moro, phản xạ duỗi chéo), có cử động tứ chi
IV TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 31 tuổi, PARA 1021, vào viện vì thai lần 2, 41 tuần, đau bụng hạ vị Sau nhập viện 3h, sản phụ được chỉ định mổ lấy thai vì có biểu hiện suy thai, được 1 bé trai nặng 4000g, Apgar 8/9 Hiện tại hâu sản ngày thứ nhất, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Sản phụ:
Sản phụ tỉnh
Trang 6 HC thiếu máu (-)
HC nhiễm trùng (-)
Bụng mềm, chướng nhẹ, PUTB (-)
Tử cung co hồi tốt, cao ngang rốn, đáy TC cách khớp mu 10cm
Vết mổ mềm, không sung tấy đỏ, không chảy dịch
Sản dịch màu đỏ loãng, không máu cục, không hôi, số lượng vừa
Hai vú không căng tức, không tấy đỏ, hiện chưa tiết sữa
Sản phụ tự tiểu tiện, nước tiểu trong, Gas (-), chưa đại tiện
- Trẻ sơ sinh:
Da niêm mạc hồng hào
Bú sữa ngoài (mẹ chưa có sữa)
Đại tiện phân xu, tự tiểu tiện, nước tiểu trong
Rốn và chân rốn khô
Phản xạ nguyên phát tốt
Không có dị tật bất thường
IV CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Con dạ, thai 40 tuần 1 ngày, thai to, đẻ mổ vì suy thai Hậu sản ngày thứ nhất, hiện tại ổn định
V HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Với mẹ:
Theo dõi các DHST, sản dịch, diễn biến co hồi tử cung, vết mổ, việc tiết sữa
Hướng dẫn về việc chăm sóc, vệ sinh hàng ngày, vệ sinh vú trước khi cho trẻ bú
Hướng dẫn sản phụ cho con bú đúng cách
- Với trẻ:
Theo dõi tình trạng vàng da sinh lý, đại tiểu tiện,
Chăm sóc rốn, tắm và vệ sinh hằng ngày cho trẻ
VI TIÊN LƯỢNG
VII BÀN LUẬN