Bệnh án sản khoa hậu sản

BỆNH ÁN HẬU SẢN I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: ĐẶNG THỊ MAI xxx 2. Giới tính: Nữ 3. Ngày, tháng, năm sinh: 09091987 Tuổi: 31 4. Nghề nghiệp: Công nhân 5. Quê quán: xxx – Hoài Đức – Hà Nội 6. Họ tên người cần báo tin: Chồng Nguyễn Thế xxx – SĐT:xxx 7. Mã số BN: 18002904 2348 8. Ngày vào viện: 11h20’ ngày 2912018 9. Ngày làm BA: 10h ngày 3012018 II. HỎI BỆNH 1. Lý do vào viện: Con dạ, thai 41 tuần, đau bụng cơn 2. Tiền sử: a. Tiền sử sản phụ khoa: Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, vòng kinh 35 38 ngày, không đều, hành kinh 3 ngày, số lượng vừa, màu đỏ tươi, không kèm theo đau tức bụng. Lấy chồng năm 22 tuổi. Lần này có thai lần 2, PARA 1021 (con lần 1, sinh thường năm 2009, bé gái nặng 2900g; đã hút thai dưới 8 tuần 2 lần, không có biến chứng). Năm 2009, 3 tháng sau khi đẻ bé đầu, sản phụ đặt vòng tránh thai tại Trạm YT xã, 2 tháng sau xuất hiện ra máu âm đạo + vòng trôi ra ngoài. 3 tháng tiếp theo sản phụ sử dụng thuốc tránh thai theo chu kỳ + đặt lại vòng tránh thai lần2. Đầu năm 2017, Sản phụ xuất hiện rong kinh 1 tháng → được CĐ: tháo vòng tại BV Phụ sản TW. Sau đó không sử dụng biện pháp tránh thai. Không có tiền sử mắc bệnh phụ khoa. b. Tiền sử nội, ngoại khoa: Nội khoa: không mắc các bệnh về hô hấp. tim mạch; không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn. Ngoại khoa: không có tiền sử can thiệp ngoại khoa. c. Tiền sử gia đình: Bố đẻ: K đại tràng Mẹ đẻ: hen phế quản. 3. Bệnh sử: Sản phụ mang thai 40 tuần 1 ngày, con lần 2. Tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối là 14042017, dự kiến ngày sinh: 28012018. Trong quá trình mang thai, sản phụ không có biểu hiện nghén, tăng 10kg, không kèm theo phù, không THA. Sản phụ hoàn toàn khỏe mạnh và làm việc bình thường. Sản phụ khám và theo dõi thai tại phòng khám tư nhưng không thường xuyên (3 lần cả thai kỳ), đã tiêm phòng 1 mũi uốn ván vào tháng thứ 6 và có uống bổ sung Sắt, Canxi. Đợt này, đêm ngày 2812017, sản phụ đau âm ỉ vùng bụng dưới, đau liên tục, không lan, không ra dịch ở âm đạo → sáng 291 sản phụ đau bụng thành từng cơn, tần số và cường độ tăng dần, khoảng 2 – 3 phút có 1 cơn thì vào BV Phụ sản HN. Khám lúc vào viện: Sản phụ tỉnh, huyết động ổn định. Đau bụng cơn vùng hạ vị, tăng dần. Khám thấy: • Cơn co tử cung tần số 3. • Nhịp tim thai 120 ckphút. • Cổ TC xóa 80%, mở 2 cm (lọt 2 ngón tay). • Ối phồng. • Thai ngôi chỏm, thế trái, kiểu thế chưa xác định. • Khung chậu sản phụ bình thường. Các xét nghiệm đã có: • Công thức máu, sinh hóa máu: bình thường. • Siêu âm thấy 1 thai trong buồng TC, cử động thai bình thường, nặng 4000g, nhịp tim thai 150 ckphút. • Số lượng nước ối bình thường. Chẩn đoán vào viện: Chuyển dạ con lần 2 thai 41 tuần – thai to. Sản phụ được chỉ định theo dõi chuyển dạ thường, đẻ đường âm đạo tại khoa A2. 12h30 ngày 2901, thai có biểu hiện suy thai, tim thai giảm xuống 80 – 90 nhịpphút → chỉ định mổ lấy thai cấp cứu lúc 13h30 được 1 bé trai, cân nặng 4000g, Apgar 8 – 9. Đường mổ ngang đoạn dưới tử cung. Trong mổ, kiểm tra thấy ruột thừa viêm đỏ nên tiến hành cắt ruột thừa, gửi giải phẫu bệnh. Sau 4h, sản phụ và bé được chuyển về tiếp tục theo dõi và điều trị tại khoa A3 Hiện tại là ngày thứ nhất sau mổ đẻ. III. KHÁM BỆNH 1. Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh. Da và niêm mạc mắt hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 87ckphút Nhịp thở: 18 lầnphút HA 12070 mmHg Nhiệt độ 36,80C 2. Khám sản phụ khoa: Vết mổ đường Pfannenstiel dài khoảng10cm, khô, không có dịch, không tấy đỏ, sờ mềm mại. Tử cung co hồi chắc, cao ngang rốn, đáy tử cung cách khớp mu 10cm, ấn đau tức nhẹ. Sản dịch: màu đỏ loãng, số lượng vừa, không có máu cục máu đông, không có mùi hôi. Hai bên vú: không căng tức, không sưng tấy đỏ. Quầng vú thâm, núm vú không tụt vào trong. Hiện tại chưa tiết sữa. 3. Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang lien sườn 5 đường giữa đòn T. Nhịp tim đều, tần số 87ckphút, T1, T2 rõ, không có ổ đập bất thường và tiếng tim bệnh lý. 4. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không có sao mạch và tuần hoàn bàng hệ. Rung thanh rõ, RRPN rõ, đều 2 bên. Không rales. 5. Tiêu hóa: Bụng mềm, chướng nhẹ, PUTB (). Gan lách không sờ thấy. Sản phụ chưa đánh hơi, chưa đại tiện. Sản phụ còn đau nhiều, chưa đi lại được. 6. Thận Tiết niệu: Hố thắt lưng không đầy, không sưng nóng đỏ. Không tiểu buốt, tiểu rắt. Sản phụ đã tự tiểu, nước tiểu trong, khoảng 1200ml5h 7. Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường. 8. Khám trẻ sơ sinh: Da niêm mạc hồng. Cân nặng 4000g. Nhịp tim 130 nhịpphút, nhịp thở 37 lầnphút. Không sốt. Đại tiện phân xu 4 lần. Tự tiểu tiện, nước tiểu trong. Trẻ ăn hoàn toàn sữa ngoài (do mẹ chưa có sữa), khoảng 2 – 3h ăn 1 bữa, mỗi bữa 20 – 30ml. Rốn và chân rốn khô, không có mùi hôi. Phản xạ nguyên phát tốt (phản xạ 4 điểm, phản xạ nằm, phản xạ Moro, phản xạ duỗi chéo), có cử động tứ chi. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 31 tuổi, PARA 1021, vào viện vì thai lần 2, 41 tuần, đau bụng hạ vị. Sau nhập viện 3h, sản phụ được chỉ định mổ lấy thai vì có biểu hiện suy thai, được 1 bé trai nặng 4000g, Apgar 89. Hiện tại hâu sản ngày thứ nhất, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau: Sản phụ: • Sản phụ tỉnh. • HC thiếu máu () • HC nhiễm trùng () • Bụng mềm, chướng nhẹ, PUTB (). • Tử cung co hồi tốt, cao ngang rốn, đáy TC cách khớp mu 10cm. • Vết mổ mềm, không sung tấy đỏ, không chảy dịch. • Sản dịch màu đỏ loãng, không máu cục, không hôi, số lượng vừa. • Hai vú không căng tức, không tấy đỏ, hiện chưa tiết sữa. • Sản phụ tự tiểu tiện, nước tiểu trong, Gas (), chưa đại tiện. Trẻ sơ sinh: • Da niêm mạc hồng hào. • Bú sữa ngoài (mẹ chưa có sữa). • Đại tiện phân xu, tự tiểu tiện, nước tiểu trong. • Rốn và chân rốn khô. • Phản xạ nguyên phát tốt. • Không có dị tật bất thường. IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Con dạ, thai 40 tuần 1 ngày, thai to, đẻ mổ vì suy thai. Hậu sản ngày thứ nhất, hiện tại ổn định. V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Với mẹ: • Theo dõi các DHST, sản dịch, diễn biến co hồi tử cung, vết mổ, việc tiết sữa. • Hướng dẫn về việc chăm sóc, vệ sinh hàng ngày, vệ sinh vú trước khi cho trẻ bú. • Hướng dẫn sản phụ cho con bú đúng cách. Với trẻ: • Theo dõi tình trạng vàng da sinh lý, đại tiểu tiện,. • Chăm sóc rốn, tắm và vệ sinh hằng ngày cho trẻ. VI. TIÊN LƯỢNG VII. BÀN LUẬN

BỆNH ÁN HẬU SẢN I HÀNH CHÍNH Họ tên: ĐẶNG THỊ MAI xxx Giới tính: Nữ Ngày, tháng, năm sinh: 09/09/1987 II Tuổi: 31 Nghề nghiệp: Cơng nhân Q qn: xxx – Hồi Đức – Hà Nội Họ tên người cần báo tin: Chồng Nguyễn Thế xxx – SĐT:xxx Mã số BN: 18002904 / 2348 Ngày vào viện: 11h20’ ngày 29/1/2018 Ngày làm BA: 10h ngày 30/1/2018 HỎI BỆNH Lý vào viện: Con dạ, thai 41 tuần, đau bụng Tiền sử: a Tiền sử sản phụ khoa: - Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, vòng kinh 35- 38 ngày, không đều, hành kinh ngày, số lượng vừa, màu đỏ tươi, không kèm theo đau tức bụng - Lấy chồng năm 22 tuổi Lần có thai lần 2, PARA 1021 (con lần 1, sinh thường năm 2009, bé gái nặng 2900g; hút thai tuần lần, khơng có biến chứng) - Năm 2009, tháng sau đẻ bé đầu, sản phụ đặt vòng tránh thai Trạm YT xã, tháng sau xuất máu âm đạo + vòng trơi ngồi tháng sản phụ sử dụng thuốc tránh thai theo chu kỳ + đặt lại vòng tránh thai lần2 Đầu năm 2017, Sản phụ xuất rong kinh tháng → CĐ: tháo vòng BV Phụ sản TW Sau khơng sử dụng biện pháp tránh thai - Khơng có tiền sử mắc bệnh phụ khoa b Tiền sử nội, ngoại khoa: - Nội khoa: không mắc bệnh hô hấp tim mạch; khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Ngoại khoa: khơng có tiền sử can thiệp ngoại khoa c Tiền sử gia đình: - Bố đẻ: K đại tràng - Mẹ đẻ: hen phế quản Bệnh sử: Sản phụ mang thai 40 tuần ngày, lần Tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối 14/04/2017, dự kiến ngày sinh: 28/01/2018 Trong trình mang thai, sản phụ khơng có biểu nghén, tăng 10kg, khơng kèm theo phù, khơng THA Sản phụ hồn tồn khỏe mạnh làm việc bình thường Sản phụ khám theo dõi thai phòng khám tư khơng thường xuyên (3 lần/ thai kỳ), tiêm phòng mũi uốn ván vào tháng thứ có uống bổ sung Sắt, Canxi Đợt này, đêm ngày 28/1/2017, sản phụ đau âm ỉ vùng bụng dưới, đau liên tục, không lan, không dịch âm đạo → sáng 29/1 sản phụ đau bụng thành cơn, tần số cường độ tăng dần, khoảng – phút có vào BV Phụ sản HN Khám lúc vào viện: - Sản phụ tỉnh, huyết động ổn định - Đau bụng vùng hạ vị, tăng dần - Khám thấy: • • • • • Cơn co tử cung tần số Nhịp tim thai 120 ck/phút Cổ TC xóa 80%, mở cm (lọt ngón tay) Ối phồng Thai ngơi chỏm, trái, kiểu chưa xác định • Khung chậu sản phụ bình thường - Các xét nghiệm có: • • • Cơng thức máu, sinh hóa máu: bình thường Siêu âm thấy thai buồng TC, cử động thai bình thường, nặng 4000g, nhịp tim thai 150 ck/phút Số lượng nước ối bình thường Chẩn đốn vào viện: Chuyển lần - thai 41 tuần – thai to Sản phụ định theo dõi chuyển thường, đẻ đường âm đạo khoa A2 12h30 ngày 29/01, thai có biểu suy thai, tim thai giảm xuống 80 – 90 nhịp/phút → định mổ lấy thai cấp cứu lúc 13h30 bé trai, cân nặng 4000g, Apgar – Đường mổ ngang đoạn tử cung Trong mổ, kiểm tra thấy ruột thừa viêm đỏ nên tiến hành cắt ruột thừa, gửi giải phẫu bệnh Sau 4h, sản phụ bé chuyển tiếp tục theo dõi điều trị khoa A3 Hiện ngày thứ sau mổ đẻ III KHÁM BỆNH Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh - Da niêm mạc mắt hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 87ck/phút Nhịp thở: 18 lần/phút HA 120/70 mmHg Nhiệt độ 36,80C Khám sản phụ khoa: - Vết mổ đường Pfannenstiel dài khoảng10cm, khơ, khơng có dịch, khơng tấy đỏ, sờ mềm mại - Tử cung co hồi chắc, cao ngang rốn, đáy tử cung cách khớp mu 10cm, ấn đau tức nhẹ - Sản dịch: màu đỏ lỗng, số lượng vừa, khơng có máu cục máu đơng, khơng có mùi - Hai bên vú: khơng căng tức, không sưng tấy đỏ Quầng vú thâm, núm vú không tụt vào Hiện chưa tiết sữa Tuần hoàn: - Mỏm tim đập khoang lien sườn đường đòn T - Nhịp tim đều, tần số 87ck/phút, T1, T2 rõ, khơng có ổ đập bất thường tiếng tim bệnh lý Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, mạch tuần hồn bàng hệ - Rung rõ, RRPN rõ, bên - Không rales Tiêu hóa: - Bụng mềm, chướng nhẹ, PUTB (-) - Gan lách không sờ thấy - Sản phụ chưa đánh hơi, chưa đại tiện - Sản phụ đau nhiều, chưa lại Thận - Tiết niệu: - Hố thắt lưng khơng đầy, khơng sưng nóng đỏ - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Sản phụ tự tiểu, nước tiểu trong, khoảng 1200ml/5h Các phận khác: chưa phát bất thường Khám trẻ sơ sinh: - Da niêm mạc hồng - Cân nặng 4000g - Nhịp tim 130 nhịp/phút, nhịp thở 37 lần/phút - Không sốt - Đại tiện phân xu lần - Tự tiểu tiện, nước tiểu - Trẻ ăn hồn tồn sữa ngồi (do mẹ chưa có sữa), khoảng – 3h ăn bữa, bữa 20 – 30ml - Rốn chân rốn khơ, khơng có mùi hôi - Phản xạ nguyên phát tốt (phản xạ điểm, phản xạ nằm, phản xạ Moro, phản xạ duỗi chéo), có cử động tứ chi IV TĨM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 31 tuổi, PARA 1021, vào viện thai lần 2, 41 tuần, đau bụng hạ vị Sau nhập viện 3h, sản phụ định mổ lấy thai có biểu suy thai, bé trai nặng 4000g, Apgar 8/9 Hiện hâu sản ngày thứ nhất, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng, triệu chứng sau: - Sản phụ: • Sản phụ tỉnh • HC thiếu máu (-) • HC nhiễm trùng (-) • Bụng mềm, chướng nhẹ, PUTB (-) Tử cung co hồi tốt, cao ngang rốn, đáy TC cách khớp mu 10cm • Vết mổ mềm, khơng sung tấy đỏ, khơng chảy dịch • Sản dịch màu đỏ lỗng, khơng máu cục, khơng hơi, số lượng vừa • Hai vú không căng tức, không tấy đỏ, chưa tiết sữa • Sản phụ tự tiểu tiện, nước tiểu trong, Gas (-), chưa đại tiện - Trẻ sơ sinh: • Da niêm mạc hồng hào • Bú sữa (mẹ chưa có sữa) • Đại tiện phân xu, tự tiểu tiện, nước tiểu • Rốn chân rốn khơ • Phản xạ ngun phát tốt • Khơng có dị tật bất thường CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Con dạ, thai 40 tuần ngày, thai to, đẻ mổ suy thai Hậu sản ngày thứ nhất, ổn định HƯỚNG ĐIỀU TRỊ - Với mẹ: • Theo dõi DHST, sản dịch, diễn biến co hồi tử cung, vết mổ, việc tiết sữa • Hướng dẫn việc chăm sóc, vệ sinh hàng ngày, vệ sinh vú trước cho trẻ bú • Hướng dẫn sản phụ cho bú cách - Với trẻ: • Theo dõi tình trạng vàng da sinh lý, đại tiểu tiện, • Chăm sóc rốn, tắm vệ sinh ngày cho trẻ TIÊN LƯỢNG BÀN LUẬN • IV V VI VII ... hành cắt ruột thừa, gửi giải phẫu bệnh Sau 4h, sản phụ bé chuyển tiếp tục theo dõi điều trị khoa A3 Hiện ngày thứ sau mổ đẻ III KHÁM BỆNH Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh - Da niêm mạc mắt hồng... TĨM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 31 tuổi, PARA 1021, vào viện thai lần 2, 41 tuần, đau bụng hạ vị Sau nhập viện 3h, sản phụ định mổ lấy thai có biểu suy thai, bé trai nặng 4000g, Apgar 8/9 Hiện hâu sản ngày... 28/1/2017, sản phụ đau âm ỉ vùng bụng dưới, đau liên tục, không lan, không dịch âm đạo → sáng 29/1 sản phụ đau bụng thành cơn, tần số cường độ tăng dần, khoảng – phút có vào BV Phụ sản HN Khám