Bệnh án sản khoa hậu sản

BỆNH ÁN SẢN KHOA I.Hành chính : 1. Họ và tên : Hoàng Thị xxx Nữ 35 tuổi 2.Nghề nghiệp:Dược sĩ 3.Địa chỉ : xxx Chương Mĩ – Hà Nội 4. Liên lạc: Chồng xxx 5.Ngày giờ vào viện:00h 04022018 mã số bệnh viện 12009999 6.Ngày giờ làm bệnh án: 08h 05022018 II. Lí do vào viện : Đau bụng cơn hạ vị Thai 40 tuần lần 2 III. Bệnh sử : 1. Lịch sử thai nghén: Ngày kinh cuối 2242017 Trong quá trình mang thai không có gì bất thường. Khám thai định kì tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội , đã được tiêm phòng uốn ván 1 lần . 2. Lịch sử chuyển dạ: Cách vào viện 3 giờ , sản phụ xuất hiện đau hạ vị từng cơn , đau tăng dần và thời gian giữa các cơn ngắn lại . Vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội , qua thăm khám phát hiện : ngôi đầu , thế trái âm hộ, âm đạo tầng sinh môn bình thường cổ tử cung đã mở 3 cm, ối chưa vỡ Cận lâm sàng đã có : Siêu âm : 1 thai, ngôi đầu , đường kính lưỡng đỉnh 92 mm, chiều dài xương đùi 68mm, nhịp tim 156 l phút ,vị trí rau :mặt trước , dự kiến cân nặng 3700+ 200 g. Công thức máu : hồng cầu 3,9 . bạch cầu 10,6 tổng phân tích nước tiểu : bạch cầu 25, hồng cầu 10 đông máu: fibrinogen 5,41; PT 10,3 ; INR 0,95 sinh hóa máu albumin 32,1; cholesterol 7 điện giải đồ : Na 137,2 . K 3,7. Cl 101,3 12 giờ sau khi vào viện , thăm khám thấy cổ tử cung mở 7cm đầu không lọt > mổ lấy thai. Tường trình phẫu thuật : Thời gian phẫu thuật : 12h28’ ngày 04022018 Phương pháp vô cảm : gây tê tủy sống Trình tự phẫu thuật: rạch da đường ngang trên vệ qua các lớp vào ổ bụng, mở ngang đoạn dưới tử cung lấy ra bé gái nặng 3500g. Lấy rau, lau buồng tử cung , khâu cơ tử cung lớp bằng vicryl 1 mũi vắt . Lau sạch ổ bụng , kiểm tra không chảy máu , 2 phần phụ bình thường. đóng bụng 4 lớp, gạc đủ . Tổng lượng máu mất 300ml 3. Diễn biến sau mổ : • 6 giờ đầu : Sản phụ tỉnh, đau nhiều vết mổ M 82 lần phút . HA : 11070 mmHg. T0 36,80C Tử cung co chắc , vết mổ khô Sản dịch số lượng vừa Nước tiểu qua sonde 1200ml 6h • 08h 05022018 : Sản phụ tỉnh, đau nhiều vết mổ Căng tức hạ vị , bí tiểu Đã trung tiện IV .Tiền sử : 1. Sản phụ khoa : PARA 1011 Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi,đều , khoảng cách hai kỳ 3638 tuần, số ngày ra máu 5 ngày,màu đỏ sậm, không có mùi bất thường Lấy chồng năm 26 tuổi , con đầu sinh thường 2. Bệnh đã mắc : Viêm âm đạo trước khi có thai , đã điều trị Chưa phát hiện các bệnh khác 3. Gia đình : Chưa phát hiện bất thường V. Khám hiện tại : 1. Toàn thân : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được M 80 lần phút . HA 11060. T0 37,30 C Da hồng, niêm mạc hồng . Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Sản khoa khám mẹ : Bụng cân đối , di động theo nhịp thở Sẹo mổ dài khoảng 78 cm trên khớp mu 2cm , khô, không phù nề Bụng mềm; khối phồng lên vùng hạ vị , ấn tức, buồn tiểu, ranh giới rõ, gõ đục . Sờ thấy đáy tử cung trên khớp mu khoảng 10 cm Sản dịch màu hồng nhạt, ít, không có mùi bất thường Vú cân đối. đầu vú sạch, không ngắn, tụt. sờ mềm, không có khối Khám bé Da hồng , niêm mạc hồng Bú sữa công thức 10 mllần, mỗi lần cách nhau khoảng 2 giờ . Đã đại tiện lần đầu Rốn được kẹp, khô. 3. Tim mạch : Thành ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ Mỏm tin đập khoang liên sườn V đường giữa đòn Trái Tim đều; T1,T2 rõ; tần số 74ckphút. Không tiếng tim bệnh lý Hartzer âm tính, chạm dội bard âm tính 4. Hô hấp Lồng ngực di động theo nhịp thở Rung thanh rõ, đều hai bên Rì rào phế nang rõ, đều hai bên Không rale, không tiếng thổi 5. Tiêu hóa Bụng mềm, không chướng Gan không to Phản ứng thành bụng vùng quanh vết mổ Cảm ứng phúc mạc âm tính Nhu động ruột 8 lần phút 6. Tiết niệu: Khối vồng lên vùng hạ vị, ranh giới rõ, gõ đục, ấn tức không có điểm đau niệu quản chạm thận âm tính bập bềnh thận âm tính 7. Cơ quan bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường VI. Tóm tắt bệnh án : Sản phụ 33 tuổi , tiền sử viêm âm đạo đã điều trị, vào viện vì đau hạ vị từng cơn thai con thứ hai 40 tuần , PARA 1011. Sau mổ lấy thai giờ thứ 20 , qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện triệu chứng và hội chứng sau : Hội chứng thiếu máu âm tính Hội chứng nhiễm trùng âm tính Hội chứng tắc ruột âm tính Vết mổ vùng hạ vị dài khoảng 78 cm, không sưng nề, chảy dịch Đáy tử cung trên khớp mu khoảng 10 cm Sản dịch ít, màu hồng nhạt Cầu bàng quang Vú mềm, cân đối. đầu vú không ngắn , tụt. Không có khối VII. Chẩn đoán sơ bộ : Sản phụ bí tiểu sau mổ lấy thai 40 tuần con thứ hai giờ thứ 20. Con ổn định VIII. Hướng xử trí : Tập đi tiểu để tạo lại phản xạ Kháng sinh chống nhiễm trùng Kháng viêm chống phù nề chèn ép cổ bàng quang Hỗ trợ tăng trương lực bàng quang

BỆNH ÁN SẢN KHOA I.Hành : Họ tên : Hoàng Thị xxx Nữ 35 tuổi 2.Nghề nghiệp:Dược sĩ 3.Địa : xxx- Chương Mĩ – Hà Nội Liên lạc: Chồng xxx 5.Ngày vào viện:00h 04/02/2018 mã số bệnh viện 12009999 6.Ngày làm bệnh án: 08h 05/02/2018 II Lí vào viện : Đau bụng hạ vị / Thai 40 tuần lần III Bệnh sử : Lịch sử thai nghén: Ngày kinh cuối 22/4/2017 Trong q trình mang thai khơng có bất thường Khám thai định kì Bệnh viện Phụ sản Hà Nội , tiêm phòng uốn ván lần Lịch sử chuyển dạ: Cách vào viện , sản phụ xuất đau hạ vị , đau tăng dần thời gian ngắn lại Vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội , qua thăm khám phát : - đầu , trái - âm hộ, âm đạo tầng sinh mơn bình thường - cổ tử cung mở cm, ối chưa vỡ Cận lâm sàng có : - Siêu âm : thai, ngơi đầu , đường kính lưỡng đỉnh 92 mm, chiều dài xương đùi 68mm, nhịp tim 156 l/ phút ,vị trí rau :mặt trước , dự kiến cân nặng 3700+- 200 g -Công thức máu : hồng cầu 3,9 bạch cầu 10,6 - tổng phân tích nước tiểu : bạch cầu 25, hồng cầu 10 - đông máu: fibrinogen 5,41; PT 10,3 ; INR 0,95 - sinh hóa máu albumin 32,1; cholesterol - điện giải đồ : Na 137,2 K 3,7 Cl 101,3 12 sau vào viện , thăm khám thấy cổ tử cung mở 7cm đầu khơng lọt -> mổ lấy thai Tường trình phẫu thuật : - Thời gian phẫu thuật : 12h28’ ngày 04/02/2018 - Phương pháp vô cảm : gây tê tủy sống - Trình tự phẫu thuật: rạch da đường ngang vệ qua lớp vào ổ bụng, mở ngang đoạn tử cung lấy bé gái nặng 3500g Lấy rau, lau buồng tử cung , khâu tử cung lớp vicryl mũi vắt Lau ổ bụng , kiểm tra không chảy máu , phần phụ bình thường đóng bụng lớp, gạc đủ Tổng lượng máu 300ml Diễn biến sau mổ : • đầu : - Sản phụ tỉnh, đau nhiều vết mổ M 82 lần/ phút HA : 110/70 mmHg T0 36,80C Tử cung co , vết mổ khô Sản dịch số lượng vừa Nước tiểu qua sonde 1200ml /6h 08h 05/02/2018 : Sản phụ tỉnh, đau nhiều vết mổ Căng tức hạ vị , bí tiểu Đã trung tiện IV Tiền sử : Sản phụ khoa : PARA 1011 Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi,đều , khoảng cách hai kỳ 36-38 tuần, số ngày máu ngày,màu đỏ sậm, khơng có mùi bất thường Lấy chồng năm 26 tuổi , đầu sinh thường Bệnh mắc : Viêm âm đạo trước có thai , điều trị Chưa phát bệnh khác Gia đình : Chưa phát bất thường V Khám : Toàn thân : - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - M 80 lần/ phút HA 110/60 T0 37,30 C - Da hồng, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy Sản khoa * khám mẹ : - Bụng cân đối , di động theo nhịp thở - Sẹo mổ dài khoảng 7-8 cm khớp mu 2cm , khô, không phù nề - Bụng mềm; khối phồng lên vùng hạ vị , ấn tức, buồn tiểu, ranh giới rõ, gõ đục - Sờ thấy đáy tử cung khớp mu khoảng 10 cm - Sản dịch màu hồng nhạt, ít, khơng có mùi bất thường - Vú cân đối đầu vú sạch, khơng ngắn, tụt sờ mềm, khơng có khối * Khám bé - Da hồng , niêm mạc hồng - Bú sữa công thức 10 ml/lần, lần cách khoảng - Đã đại tiện lần đầu - Rốn kẹp, khô Tim mạch : - Thành ngực cân đối, khơng có sẹo mổ cũ - Mỏm tin đập khoang liên sườn V đường đòn Trái • - - Tim đều; T1,T2 rõ; tần số 74ck/phút - Không tiếng tim bệnh lý - Hartzer âm tính, chạm dội bard âm tính Hơ hấp - Lồng ngực di động theo nhịp thở - Rung rõ, hai bên - Rì rào phế nang rõ, hai bên - Không rale, không tiếng thổi Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng - Gan khơng to - Phản ứng thành bụng vùng quanh vết mổ - Cảm ứng phúc mạc âm tính - Nhu động ruột lần/ phút Tiết niệu: - Khối vồng lên vùng hạ vị, ranh giới rõ, gõ đục, ấn tức - khơng có điểm đau niệu quản - chạm thận âm tính - bập bềnh thận âm tính Cơ quan phận khác: Chưa phát bất thường VI Tóm tắt bệnh án : Sản phụ 33 tuổi , tiền sử viêm âm đạo điều trị, vào viện đau hạ vị / thai thứ hai 40 tuần , PARA 1011 Sau mổ lấy thai thứ 20 , qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau : - Hội chứng thiếu máu âm tính - Hội chứng nhiễm trùng âm tính - Hội chứng tắc ruột âm tính - Vết mổ vùng hạ vị dài khoảng 7-8 cm, không sưng nề, chảy dịch - Đáy tử cung khớp mu khoảng 10 cm - Sản dịch ít, màu hồng nhạt - Cầu bàng quang - Vú mềm, cân đối đầu vú khơng ngắn , tụt Khơng có khối VII Chẩn đốn sơ : Sản phụ bí tiểu / sau mổ lấy thai 40 tuần thứ hai thứ 20 Con ổn định VIII Hướng xử trí : - Tập tiểu để tạo lại phản xạ - Kháng sinh chống nhiễm trùng - Kháng viêm chống phù nề chèn ép cổ bàng quang - Hỗ trợ tăng trương lực bàng quang ... co , vết mổ khô Sản dịch số lượng vừa Nước tiểu qua sonde 1200ml /6h 08h 05/02/2018 : Sản phụ tỉnh, đau nhiều vết mổ Căng tức hạ vị , bí tiểu Đã trung tiện IV Tiền sử : Sản phụ khoa : PARA 1011... thường VI Tóm tắt bệnh án : Sản phụ 33 tuổi , tiền sử viêm âm đạo điều trị, vào viện đau hạ vị / thai thứ hai 40 tuần , PARA 1011 Sau mổ lấy thai thứ 20 , qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng... chồng năm 26 tuổi , đầu sinh thường Bệnh mắc : Viêm âm đạo trước có thai , điều trị Chưa phát bệnh khác Gia đình : Chưa phát bất thường V Khám : Toàn thân : - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - M 80 lần/