BỆNH ÁN SẢN KHOA I, Hành chính Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Việt xxx Giới: Nữ Tuổi: 26 Địa chỉ: xxxGiảng VõHà Nội. Mã BV: Ngày vv: 9h30 ngày 522018. Ngày làm bệnh án: 822018. II, Hỏi bệnh 1, Lý do vào viện: Can soThai 39 tuần 2 ngày, đau bụng cơn vùng hạ vị. 2, Tiền sử a, Bản thân Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa. Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều chu kì 29 ngày, hành kinh 5 ngày ra ít máu đỏ. Chưa phát hiện các bệnh lý phụ khoa. Sản khoa: Lấy chồng năm 14 tuổi. Lần có kinh cuối: 2752017. PARA 0000. b, Gia đình Chưa phát hiện bất thường. 3, Bệnh sử Sản phụ phát hiện thai từ tháng 82017 và khám thai định kỳ tại phòng khám tư, trong quá trình mang thai có uống bổ sung sắt, tiêm văc xin uốn ván 2 lần, cuối thai kỳ tăng 10kg. Đợt này thai 39 tuần 2 ngày, cách vv 5h sản phụ xuất hiện căng tức, đau bụng thành từng cơn vùng hạ vị, đau không lan, không có biểu hiện rối loạn tiêu hóa. BV Phụ sản HN trong tình trạng : Tỉnh, huyết động ổn Đau vùng hạ vị, cổ tử cung mở 3cm. Và được làm các xét nghiệm cơ bản. Tổng phân tích tế bào máu: HC 4,09 TL Hb 106 gL Hct 0.376 Điện giải đồ: Ferritin 12,18 µgL Siêu âm: Số lượng thai:1 Ngôi đầu Cử động thai: Có Nhịp tim 143 ckp Vị trí rau bám: Mặt trước Tình trạng ối: Bình thường Dự kiến cân: 3400 (+ 200) g Bệnh nhân được chẩn đoán: Chuyển dạ thai so 39 tuần 2 ngày. Bệnh nhân cổ tử cung mở 10cm, sổ thai đầu không lọt chuyển mổ mở lấy thai. Chẩn đoán: Chuyển dạ thai so 39 tuần 2 ngày, ối vỡ sớm. Bé sơ sinh 3600g, APGAR : 89đ . Tình trạng sản phụ sau sinh: Tỉnh, mệt, huyết động ổn. M: 76 Ha: 11070 mmHg to 36,7oC Nt: 20 lp Ngày thứ nhất sau mổ: Sản phụ đau bụng vùng hạ vị, quanh vết mổ. Sản dịch ra nhiều, màu đỏ, không có mùi hôi. Đi tiểu tiện được, nước tiểu trong. Bé bú tốt, đã tiểu và đi ra ít phân su. Ngày thứ hai sau mổ: Sản phụ đau vùng bụng và vết mổ. Sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, không hôi. Ra sữa non. Trung tiện được. III, Khám bệnh Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ. 1, Toàn thân Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình, Chiều cao 1m57cm. Cân nặng 51kg. Da niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. DHST: M: 76ckp HA: 11070mmHg to 36,8oC Nt: 18ckp 2, Bộ phận a, Sản phụ khoa Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở. Vết mổ 14cm trên xương mu khô, ấn đau. Đáy tử cung trên khớp vệ 11cm, mật độ chắc, ấn đau. Sản dịch lượng vừa, màu đỏ thẫm, không có mùi hôi. Vú: 2 vú căng, không đau, không tắc sữa, đã ra sữa non. Bé trai 3600g, da niêm mạc hồng, bú tốt. b, Tuần hoàn Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ. Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái. Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý. Dấu hiệu harzer (). Chạm dội bard (), không có rung miu. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên. c, Hô hấp Không co kéo cơ hô hấp, không có phù áo khoác. Gõ trong. RRPN 2 bên phổi đều. Không có tiếng rale bệnh lý. d, Tiêu hóa Không có phản ứng thành bụng. Gan lách không sờ thấy. e, Thận tiết niệu Không có cầu bang quang. Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng (). Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau. f, Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường. 3, Tóm tắt Sản phụ 26 tuổi, PARA 0000, thai 39 tuần 2 ngày vào viện vì đau bụng cơ vùng hạ vị được chẩn đoán chuyển dạ thai so 39 tuần 2 ngày. Đẻ thường sổ thai không lọt đầu chuyển mổ lấy thai. Chẩn đoán thai so 39 tuần 2 ngày, ối vỡ sớm. Mổ đẻ được 1 bé gái nặng 3600g.Sau 1 ngày sản phụ đau vùng bụng và vết mổ, sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, không sốt. Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau : Không có hội chứng thiếu máu. Không có biểu hiện nhiễm trùng. Tử cung co hồi tốt, trên khớp vệ 12cm, chắc, ấn đau. Sản dịch lượng vừa, màu đỏ thẫm, không có mùi hôi. Vết mổ 14cm khô, không chảy dịch. Bé ăn ngủ tốt. IV, Chẩn đoán Sau mổ lấy thai so 39 tuần 2 ngày,ngày thứ 2 tình trạng sản phụ và con ổn định. V, Đề xuất xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu. Siêu âm ổ bụng tổng quát. VI, Điều trị Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, hướng dẫn mẹ cho bé bú, dinh dưỡng đầy đủ, vận động nhẹ nhàng. Tắm cho bé, tiêm phòng lao. VII, Tiên lượng. Tiên lượng tốt.
Trang 1BỆNH ÁN SẢN KHOA
I, Hành chính
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Việt xxx Giới: Nữ Tuổi: 26
Địa chỉ: xxx-Giảng Võ-Hà Nội
Mã BV:
Ngày vv: 9h30 ngày 5-2-2018
Ngày làm bệnh án: 8/2/2018
II, Hỏi bệnh
1, Lý do vào viện: Can soThai 39 tuần 2 ngày, đau bụng cơn vùng hạ vị.
2, Tiền sử
a, Bản thân
- Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa
- Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều chu kì 29 ngày, hành kinh 5 ngày ra ít máu đỏ
Chưa phát hiện các bệnh lý phụ khoa
-Sản khoa: Lấy chồng năm 14 tuổi
Lần có kinh cuối: 27/5/2017
PARA 0000
b, Gia đình
-Chưa phát hiện bất thường
3, Bệnh sử
Sản phụ phát hiện thai từ tháng 8-2017 và khám thai định kỳ tại phòng khám
tư, trong quá trình mang thai có uống bổ sung sắt, tiêm văc xin uốn ván 2 lần, cuối thai kỳ tăng 10kg Đợt này thai 39 tuần 2 ngày, cách vv 5h sản phụ xuất hiện căng tức, đau bụng thành từng cơn vùng hạ vị, đau không lan, không có biểu hiện rối loạn tiêu hóa
BV Phụ sản HN trong tình trạng : Tỉnh, huyết động ổn
Đau vùng hạ vị, cổ tử cung mở 3cm
Trang 2Và được làm các xét nghiệm cơ bản.
Tổng phân tích tế bào máu: HC 4,09 T/L Hb 106 g/L Hct 0.376 Điện giải đồ: Ferritin 12,18 µg/L
Siêu âm: Số lượng thai:1 Ngôi đầu Cử động thai: Có
Nhịp tim 143 ck/p Vị trí rau bám: Mặt trước Tình trạng ối: Bình thường
Dự kiến cân: 3400 (+/- 200) g Bệnh nhân được chẩn đoán: Chuyển dạ thai so 39 tuần 2 ngày
Bệnh nhân cổ tử cung mở 10cm, sổ thai đầu không lọt chuyển mổ mở lấy thai Chẩn đoán: Chuyển dạ thai so 39 tuần 2 ngày, ối vỡ sớm
Bé sơ sinh 3600g, APGAR : 8-9đ
Tình trạng sản phụ sau sinh: Tỉnh, mệt, huyết động ổn
M: 76 Ha: 110/70 mmHg
to 36,7oC Nt: 20 l/p Ngày thứ nhất sau mổ: Sản phụ đau bụng vùng hạ vị, quanh vết mổ
Sản dịch ra nhiều, màu đỏ, không có mùi hôi
Đi tiểu tiện được, nước tiểu trong
Bé bú tốt, đã tiểu và đi ra ít phân su
Ngày thứ hai sau mổ: Sản phụ đau vùng bụng và vết mổ
Sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, không hôi
Ra sữa non
Trung tiện được
III, Khám bệnh
Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ
1, Toàn thân
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, Chiều cao 1m57cm Cân nặng 51kg
Da niêm mạc hồng
Trang 3 Không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
DHST: M: 76ck/p HA: 110/70mmHg to 36,8oC Nt: 18ck/p
2, Bộ phận
a, Sản phụ khoa
Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở
Vết mổ 14cm trên xương mu khô, ấn đau
Đáy tử cung trên khớp vệ 11cm, mật độ chắc, ấn đau
Sản dịch lượng vừa, màu đỏ thẫm, không có mùi hôi
Vú: 2 vú căng, không đau, không tắc sữa, đã ra sữa non
Bé trai 3600g, da niêm mạc hồng, bú tốt
b, Tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái
Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý
Dấu hiệu harzer (-)
Chạm dội bard (-), không có rung miu
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên
c, Hô hấp
Không co kéo cơ hô hấp, không có phù áo khoác
Gõ trong
RRPN 2 bên phổi đều
Không có tiếng rale bệnh lý
d, Tiêu hóa
Không có phản ứng thành bụng
Gan lách không sờ thấy
e, Thận tiết niệu
Không có cầu bang quang
Trang 4 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-).
Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau
f, Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
3, Tóm tắt
Sản phụ 26 tuổi, PARA 0000, thai 39 tuần 2 ngày vào viện vì đau bụng cơ vùng
hạ vị được chẩn đoán chuyển dạ thai so 39 tuần 2 ngày Đẻ thường sổ thai không lọt đầu chuyển mổ lấy thai Chẩn đoán thai so 39 tuần 2 ngày, ối vỡ sớm Mổ đẻ được 1
bé gái nặng 3600g.Sau 1 ngày sản phụ đau vùng bụng và vết mổ, sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, không sốt Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau :
Không có hội chứng thiếu máu
Không có biểu hiện nhiễm trùng
Tử cung co hồi tốt, trên khớp vệ 12cm, chắc, ấn đau
Sản dịch lượng vừa, màu đỏ thẫm, không có mùi hôi
Vết mổ 14cm khô, không chảy dịch Bé ăn ngủ tốt
IV, Chẩn đoán
Sau mổ lấy thai so 39 tuần 2 ngày,ngày thứ 2 tình trạng sản phụ và con ổn định
V, Đề xuất xét nghiệm
Tổng phân tích tế bào máu
Siêu âm ổ bụng tổng quát
VI, Điều trị
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, hướng dẫn mẹ cho bé bú, dinh dưỡng đầy đủ, vận động nhẹ nhàng
Tắm cho bé, tiêm phòng lao
VII, Tiên lượng.
Tiên lượng tốt