BỆNH ÁN PHỤ KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên: Nguyễn Thu xxx (Mã BN: 18013668) 2. Tuổi: 16 3. Giới: Nữ 4. Dân tộc: Kinh 5 Nghề nghiệp: Học sinh 5. Địa chỉ: Phùng Xá, Thạch Thất, HN 6. Số lần có thai: 0 PARA: 0000 6. Địa chỉ liên hệ: Mẹ Trần Thị xxx Sđt: xxx 7. Ngày vào viện: 2912018 8. Ngày làm bệnh án: 3012018 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện: Chậm kinh 1 tháng, ra máu âm đạo 2. Bệnh sử BN chậm kinh 1 tháng nay, cách vào viện 5 ngày, BN xuất hiện ra máu âm đạo, màu đỏ sẫm, số lượng ít, lẫn máu cục kèm theo đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, đau ko lan, ko có tư thế giảm đau , buồn nôn, ko nôn, ko sốt, đại tiểu tiện bt, test hCG (+) tại nhà => vào bệnh viện phụ sản Hà Nội 3. Tiền sử a) Sản phụ khoa Chu kì kinh nguyệt: + Có kinh năm 12 tuổi + Vòng kinh 30 ngày, đều + Số ngày hành kinh 5 ngày, số lượng bình thường, màu đỏ sẫm, ko lẫn máu cục, đau bụng âm ỉ khi hành kinh. BN chưa lấy chồng Số lần có thai: 0 PARA: 0000 Không mắc các bệnh lý phụ khoa khác KHHGĐ: BN ko sử dụng biện pháp tránh thai b) Tiền sử bệnh tật Chưa phát hiện các bệnh lý nội, ngoại khoa Chưa phát hiện dị ứng c) Tiền sử gia đình Chưa phát hiện bất thường 4. Khám bệnh. a) Khám toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc nhợt nhẹ Ko phù, ko xất huyết dưới da Hạch ngoại vi ko sờ thấy Tuyến giáp ko to Thể trạng gầy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82lần phút, HA:11070 mmHg, nhiệt độ: 36,5 oC, nhịp thở: 16 lần phút b) Khám phụ khoa Khám bụng: + Bụng mềm, ko chướng, ko sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở + Ko có điểm đau khu trú + PƯTB (), CƯPM() Khám ngoài: + Môi lớn, môi bé bình thường + Âm hộ, âm vật bình thường Khám trong: + Đặt mỏ vịt: + Âm đạo ra ít máu đỏ sẫm, ko lẫn máu cục + Cổ tử cung đóng kín + Thân tử cung: Tư thế trung gian, màu hồng nhạt, mật độ chắc, to tương ứng thai 14 tuần + Phần phụ ko sờ thấy + Túi cùng: ko có dịch, ko đau c) Khám tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhip thở Mỏm tim đập khoang lien sườn V, đường giữa đòn (T) Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, ko tiếng thổi bất thường Mạch đều, bắt rõ 2 bên, tần số 82 lần phút d) Khám hô hấp Rung thanh rõ, đều 2 bên Gõ trong RRPN rõ, đều 2 bên, ko rales bệnh lý e) Khám thận tiét niệu Hố thắt lưng ko đầy, ko sưng nóng đỏ Chạm thận (), BBT (), vỗ hông lưng () Ko có cầu bàng quang Ko có điểm đau niệu quản Tự tiểu, ko tiểu buốt, tiểu rắt, số lượng 1,5l24h f) Khám thần kinh Ko có dấu hiệu thần kinh khu trú Ko có hội chứng màng não Phản xạ gân xương bt, trương lực cơ bt g) Khám cơ xương khớp Không biến dạng cột sống và tứ chi Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp h) Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án BN nữ, 16t, vào viện vì chậm kinh, ra máu âm đạo, PARA 0000, tiền sử khoẻ mạnh, bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện TC, HC sau: Chậm kinh 1 tháng, ra máu âm đạo 5 ngày nay Đã quan hệ tình dục, ko sử dụng biện pháp tránh thai Test hCG (+) tại nhà HCTM (+) HCNT () Âm đạo ra ít máu Thân tử cung to tương ứng với thai 14 tuần 6. Chẩn đoán sơ bộ TD thai trứng 7. Chẩn đoán phân biệt Doạ sảy thai Thai chết lưu 8. Cận lâm sàng + CT máu: HC: 3,48 TL; Hb: 105 gL ; HCT: 0309 LL BC: 8,9 GL; Lym%: 14,3% Neut %: 78,6 % Tiểu cầu: 289 GL + Sinh hoá máu: + Glucose: 4,2 mmoll + Ure: 3,9 mmoll + Creatinin: 46,6 mmoll + Đông máu: Fibrinogen: 7,41 gl APTT: 31,7s PT: 11,4 s INR: 1,05 + Nội tiết: β hCG: 857443 mUIml + Siêu âm: Tử cung ngả trước, kích thước lớn hơn bt, BTC có tổ chức âm vang hỗn hợp 114,5 x 60 mm ( giống hình ảnh ruột bánh mì) Phần phụ phải bt Phần phụ trái khó quan sát Túi cùng sau ko có dịch 9. Chẩn đoán xác định Thai trứng toàn phần nguy cơ cao (4 điểm theo bảng phân loại thai trứng có nguy cơ diễn tiến thành u nguyên bào nuôi WHO 1983) 10. Hướng xử trí Hút buồng tử cung Điều trị kháng sinh dự phòng nhiễm trùng 11. Tiên lượng: Dè dặt do thai trứng nguy cơ cao
BỆNH ÁN PHỤ KHOA I Hành Họ tên: Nguyễn Thu xxx (Mã BN: 18013668) Tuổi: 16 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Học sinh Địa chỉ: Phùng Xá, Thạch Thất, HN Số lần có thai: PARA: 0000 Địa liên hệ: Mẹ Trần Thị xxx Sđt: xxx Ngày vào viện: 29/1/2018 Ngày làm bệnh án: 30/1/2018 II Chuyên môn Lý vào viện: Chậm kinh tháng, máu âm đạo Bệnh sử BN chậm kinh tháng nay, cách vào viện ngày, BN xuất máu âm đạo, màu đỏ sẫm, số lượng ít, lẫn máu cục kèm theo đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, đau ko lan, ko có tư giảm đau , buồn nôn, ko nôn, ko sốt, đại tiểu tiện bt, test hCG (+) nhà => vào bệnh viện phụ sản Hà Nội Tiền sử a) Sản phụ khoa - Chu kì kinh nguyệt: + Có kinh năm 12 tuổi + Vòng kinh 30 ngày, + Số ngày hành kinh ngày, số lượng bình thường, màu đỏ sẫm, ko lẫn máu cục, đau bụng âm ỉ hành kinh - BN chưa lấy chồng - Số lần có thai: - PARA: 0000 - Không mắc bệnh lý phụ khoa khác - KHHGĐ: BN ko sử dụng biện pháp tránh thai b) Tiền sử bệnh tật - Chưa phát bệnh lý nội, ngoại khoa - Chưa phát dị ứng c) Tiền sử gia đình - Chưa phát bất thường Khám bệnh a) Khám toàn thân - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc nhợt nhẹ - Ko phù, ko xất huyết da - Hạch ngoại vi ko sờ thấy - Tuyến giáp ko to - Thể trạng gầy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82lần/ phút, HA:110/70 mmHg, nhiệt độ: o 36,5 C, nhịp thở: 16 lần/ phút b) Khám phụ khoa - Khám bụng: + Bụng mềm, ko chướng, ko sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở + Ko có điểm đau khu trú + PƯTB (-), CƯPM(-) - Khám ngoài: + Mơi lớn, mơi bé bình thường + Âm hộ, âm vật bình thường - Khám trong: + Đặt mỏ vịt: + Âm đạo máu đỏ sẫm, ko lẫn máu cục + Cổ tử cung đóng kín + Thân tử cung: Tư trung gian, màu hồng nhạt, mật độ chắc, to tương ứng thai 14 tuần + Phần phụ ko sờ thấy + Túi cùng: ko có dịch, ko đau c) Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối, di động theo nhip thở - Mỏm tim đập khoang lien sườn V, đường đòn (T) - Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, ko tiếng thổi bất thường - Mạch đều, bắt rõ bên, tần số 82 lần/ phút d) Khám hô hấp - Rung rõ, bên - Gõ - RRPN rõ, bên, ko rales bệnh lý e) Khám thận- tiét niệu - Hố thắt lưng ko đầy, ko sưng nóng đỏ - Chạm thận (-), BBT (-), vỗ hơng lưng (-) - Ko có cầu bàng quang - Ko có điểm đau niệu quản - Tự tiểu, ko tiểu buốt, tiểu rắt, số lượng 1,5l/24h f) Khám thần kinh - Ko có dấu hiệu thần kinh khu trú - Ko có hội chứng màng não - Phản xạ gân xương bt, trương lực bt g) Khám xương khớp - Không biến dạng cột sống tứ chi - Không sưng đau, không hạn chế vận động khớp h) Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nữ, 16t, vào viện chậm kinh, máu âm đạo, PARA 0000, tiền sử khoẻ mạnh, bệnh diễn biến tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC, HC sau: - Chậm kinh tháng, máu âm đạo ngày - Đã quan hệ tình dục, ko sử dụng biện pháp tránh thai - Test hCG (+) nhà - HCTM (+) - HCNT (-) - Âm đạo máu - Thân tử cung to tương ứng với thai 14 tuần Chẩn đoán sơ TD thai trứng Chẩn đoán phân biệt - Doạ sảy thai - Thai chết lưu Cận lâm sàng + CT máu: - HC: 3,48 T/L; Hb: 105 g/L ; - BC: 8,9 G/L; Lym%: 14,3% - Tiểu cầu: 289 G/L HCT: 0309 L/L Neut %: 78,6 % + Sinh hoá máu: + Glucose: 4,2 mmol/l + Ure: 3,9 mmol/l + Creatinin: 46,6 mmol/l + Đông máu: - Fibrinogen: 7,41 g/l - APTT: 31,7s - PT: 11,4 s - INR: 1,05 + Nội tiết: 857443 mUI/ml + Siêu âm: - Tử cung ngả trước, kích thước lớn bt, BTC có tổ chức âm vang hỗn hợp 114,5 x 60 mm ( giống hình ảnh ruột bánh mì) - Phần phụ phải bt - Phần phụ trái khó quan sát - Túi sau ko có dịch Chẩn đốn xác định Thai trứng tồn phần nguy cao (4 điểm theo bảng phân loại thai trứng có nguy diễn tiến thành u nguyên bào nuôi WHO 1983) 10 Hướng xử trí - Hút buồng tử cung - Điều trị kháng sinh dự phòng nhiễm trùng 11 Tiên lượng: Dè dặt thai trứng nguy cao ... biện pháp tránh thai - Test hCG (+) nhà - HCTM (+) - HCNT (-) - Âm đạo máu - Thân tử cung to tương ứng với thai 14 tuần Chẩn đoán sơ TD thai trứng Chẩn đoán phân biệt - Doạ sảy thai - Thai chết... giống hình ảnh ruột bánh mì) - Phần phụ phải bt - Phần phụ trái khó quan sát - Túi sau ko có dịch Chẩn đốn xác định Thai trứng tồn phần nguy cao (4 điểm theo bảng phân loại thai trứng có nguy diễn... bất thường Tóm tắt bệnh án BN nữ, 16t, vào viện chậm kinh, máu âm đạo, PARA 0000, tiền sử khoẻ mạnh, bệnh diễn biến tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC, HC sau: - Chậm kinh tháng, máu âm đạo ngày