Đang tải... (xem toàn văn)
Thai trứng là một bệnh lý có liên quan đến sự phát triển bất thường của tế bào nuôi. Đa số các bệnh nhân thai trứng bệnh sẽ thoái lui sau hút nạo, tuy nhiên một số bệnh nhân sẽ tiến triển thành bệnh nguyên bào nuôi tồn tại, đây là một bệnh lý ác tính cần phải được điều trị với hóa chất. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu xác định vai trò của nồng độ β‐hCG sau hút nạo thai trứng toàn phần (TTTP) trong tiên lượng sớm BNBNTT.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học VAI TRỊ CỦA β‐hCG SAU HÚT NẠO THAI TRỨNG TỒN PHẦN TRONG TIÊN LƯỢNG SỚM BỆNH NGUN BÀO NI TỒN TẠI Nguyễn Vũ Hà Phúc*, Lê Hồng Cẩm* TĨM TẮT Mở đầu: Thai trứng là một bệnh lý có liên quan đến sự phát triển bất thường của tế bào ni. Đa số các bệnh nhân thai trứng bệnh sẽ thối lui sau hút nạo, tuy nhiên một số bệnh nhân sẽ tiến triển thành bệnh ngun bào ni tồn tại (BNBNTT), đây là một bệnh lý ác tính cần phải được điều trị với hóa chất. Mục tiêu: Xác định vai trò của nồng độ β‐hCG sau hút nạo thai trứng tồn phần (TTTP) trong tiên lượng sớm BNBNTT. Phương pháp: Hồi cứu hồ sơ tồn bộ các bệnh nhân TTTP được chẩn đốn và theo dõi tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 11/2011 đến tháng 11/2012. Sử dụng đường cong ROC và hồi quy đa biến để tìm ra yếu tố giúp tiên đốn tốt nhất nguy cơ diễn tiến thành BNBNTT. Kết quả: Có 42 bệnh nhân diễn tiến thành BNBNTT được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Charing Cross Hospital trong tổng số 131 bệnh nhân TTTP. Nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 là một yếu tố tiên lượng độc lập có ý nghĩa thống kê cho nguy cơ diễn tiến BNBNTT sau hút nạo ở các bệnh nhân TTTP (p 6cm Khơng Có Cường giáp Khơng Kích thước tử cung trung bình (cm) Nồng độ β-hCG ≥ 100.000 33 (35,9) 59 (64,1) trước hút nạo 6cm, kích thước tử cung, cường giáp, và nồng độ β‐hCG trước hút nạo ≥ 100.000 mUI/mL, với p > 0,05. Khi tìm phân bố của nồng độ β‐hCG trước hút nạo, và sau hút nạo (48 giờ, 1 tuần, 2 tuần) chúng tôi thấy rằng nồng độ β‐hCG trước và sau hút nạo ở hai nhóm khơng có phân phối bình thường, nhưng biến đổi log của nồng độ β‐hCG sau hút nạo có phân phối xấp xỉ bình thường. Vì vậy chúng tơi sử dụng log của biến số nồng độ β‐hCG khi phân tích thống kê. Khi so sánh giữa các mơ hình tiên lượng BNBNTT cho thấy: sử dụng nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 cho giá trị tiên đốn BNBNTT tốt với AUC = 0,80, và đây là mơ hình tiên đốn tốt hơn mơ hình sử dụng nồng độ β‐hCG sau hút nạo 48 giờ hay nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 1. 43 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 2. Nồng độ β‐hCG trong tiên lượng BNBNTT: Nồng độ β-hCG Trước hút nạo: Sau hút nạo 48 giờ: Sau hút nạo tuần thứ 1: Sau hút nạo tuần thứ 2: Tỷ số nồng độ β-hCG sau hút nạo 48 giờ/trước hút nạo: Tỷ số nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần thứ 1/trước hút nạo: Tỷ số nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần thứ 2/trước hút nạo: Tỷ số nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần thứ 2/sau hút nạo tuần thứ 1: Log likelihood 80,360 -79,715 -76,480 -65,572 -81,817 -78,564 -65,957 -65,549 AUC 0,62 0,64 0,80 0,51 0,59 0,79 0,78 Giá trị p* 0,063 0,033 0,012 0,000 0,404 0,113 0,000 0,000 * Hồi qui Logistic. Biểu đồ 1. Đường cong ROC. Tại điểm cắt logb2 = 2,931 tương ứng với nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ hai: b2 = 850 mUI/mL cho chỉ số Youden đạt giá trị lớn nhất (Youdenmax = 0,52), đồng thời cũng cho khoảng cách trên đường cong ROC là ngắn nhất (distmin = 0,34). Tại điểm cắt của nồng độ β‐ hCG sau hút nạo tuần thứ 2 ≥ 850 mUI/mL cho giá trị tiên đoán BNBNTT: độ nhạy 73%, độ chun 79%, giá trị tiên đốn dương 62%, và giá trị tiên đốn âm 86%. Bảng 4. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với BNBNTT: Yếu tố Nồng độ b-hCG sau hút nạo tuần thứ (log) Nồng độβ-hCG trước hút nạo (log) Tuổi mẹ Nang hồng tuyến Cường giáp Kích thước TC * Hồi qui Logistic. 44 OR(95% CI) 24,3 (6,6-89,3) Giá trị p* 0,000 0,3 (0,1-1,7) 0,169 0,9 (0,3-2,6) 0,8 (0,2-3,1) 1,0 (0,2-5,6) 0,9 (0,8-1,0) 0,781 0,806 0,976 0,114 Biểu đồ 2. Đường cong ROC của nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2. Sau khi đưa vào phân tích hồi quy đa biến, các yếu tố như nồng độ β‐hCG trước hút nạo, tuổi mẹ, nang hồng tuyến, cường giáp và kích thước TC vẫn khơng liên quan có ý nghĩa thống kê với BNBNTT giống với kết quả khi phân tích đơn biến. Yếu tố nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 có OR tăng từ 10,4 lên 24,3; log likelihood cải thiện từ ‐65,5724 lên ‐60,6392, và đây là yếu tố có liên quan độc lập với kết cuộc BNBNTT. BÀN LUẬN Thai trứng là một bệnh lý có tiềm năng ác tính đặc biệt là TTTP, vì vậy ngay sau khi được chẩn đốn bệnh nhân được theo dõi β‐hCG mỗi tuần sau khi hút nạo để phát hiện sớm BNBNTT. Nồng độ β‐hCG trong huyết thanh được đo mỗi tuần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp, sau đó theo dõi β‐hCG trong 6 tháng tiếp theo. Thời gian trung bình β‐hCG về âm tính đầu tiên sau hút nạo là 9 tuần(3). Giống như tác Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 giả Kang, nghiên cứu của chúng tơi cũng khơng tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa BNBNTT với các yếu tố: tuổi mẹ, tiền căn số lần thai ngừng phát triển, nang hồng tuyến > 6cm, kích thước TC, cường giáp và nồng độ β‐hCG trước hút nạo ≥ 100.000 UI/L. Mặc dù nồng độ β‐ hCG trước hút nạo là một yếu tố nguy cơ của BNBNTT trong bảng điểm tiên lượng của FIGO 2000, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ β‐hCG trước hút nạo > 100.000 UI/L không làm tăng nguy cơ BNBNTT sau TTTP (p = 0,151). Kết quả này giống với nghiên cứu của Kang và Wolberg(4,7). Kết quả nghiên cứu là phù hợp khi những thập niên gần đây với sự phát triển rộng rãi của siêu âm và xét nghiệm β‐hCG huyết thanh, chúng ta đã phát hiện sớm các trường hợp thai trứng nên mặc dù nồng độ β‐hCG khi phát hiện bệnh thấp hơn so với trước đây, tần suất xuất hiện các triệu chứng nội khoa cũng giảm đi nhưng tỉ lệ diễn tiến thành BNBNTT vẫn khơng giảm(0). Hóa dự phòng có hiệu quả làm giảm tỉ lệ BNBNTT sau hút nạo thai trứng nhưng hiện nay khơng được khuyến cáo vì: hóa dự phòng khơng bảo vệ tuyệt đối đối với BNBNTT nhưng có độc tính cao, lại làm tăng nguy cơ kháng thuốc và làm chậm trễ việc điều trị BNBNTT(3). Vì các biện pháp ngăn chặn sự xuất hiện của BNBNTT chưa có hiệu quả nên cho đến nay trong thai trứng việc tiên đoán sớm nguy cơ BNBNTT vẫn là yếu tố quan trọng nhất giúp cải thiện tiên lượng bệnh. Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy: trong 2 tuần đầu sau hút nạo, nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 có giá trị tiên đốn BNBNTT tốt hơn nồng độ β‐hCG trước hút nạo và β‐hCG sau hút nạo tại thời điểm 48 giờ hay tuần thứ 1. Nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 khi lấy tỷ số so với nồng độ β‐hCG trước hút nạo, hay khi lấy tỷ số so với nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 1 thì các tỷ số này cũng khơng làm tăng thêm giá trị tiên đốn BNBNTT so với giá trị tuyệt đối của nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 (Bảng 2). Hơn nữa, khi lấy tỷ Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học số như vậy lại làm phức tạp thêm trong tính tốn, do đó chúng tơi chỉ chọn giá trị tuyệt đối của nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 để tiên lượng khả năng diễn tiến thành BNBNTT. Tại ngưỡng chẩn đoán của nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 ≥ 850 mUI/mL cho giá trị tiên đoán BNBNTT khá tốt với: độ nhạy 73%, độ chuyên 79%, giá trị tiên đoán dương 62%, và giá trị tiên đoán âm 86%. Ngưỡng chẩn đoán của nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Kang (850 mUI/mL với 2400 mUI/mL). Kết quả nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 trong nghiên cứu chúng tôi cho giá trị tiên đốn BNBNTT tốt hơn so với kết quả nghiên cứu của Kang (Bảng 5). Sự khác biệt này có lẽ là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác nhau về chủng tộc, địa dư, tiêu chuẩn chẩn đốn cũng như phương pháp chọn điểm cắt(4). Ngưỡng chẩn đốn của chúng tơi thấp hơn so với tác giả Kang có thể là do trong nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân được định lượng thêm nồng độ β‐hCG sau hút nạo 48 giờ sau đó cách khoảng mỗi tuần, do đó thời điểm định lượng nồng độ β‐hCG tuần thứ 2 sau hút nạo trong nghiên cứu chúng tơi dài hơn 2 ngày so với tác giả Kang, và dòng máy xét nghiệm trong nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện tốt được các dạng lưu hành của β‐hCG(2). Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tơi vẫn còn hạn chế nhất định do phương pháp thực hiện đồn hệ hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án đã có của bệnh viện nên có nhiều yếu tố của đối tượng nghiên cứu có thể ảnh hưởng lên nguy cơ xuất hiện BNBNTT mà chúng tơi khơng thu thập được: kích thước TC so với tuổi thai, tiền căn tiếp xúc với hóa chất, chế độ dinh dưỡng, hay đời sống kinh tế… Chúng tôi đã lấy mẫu toàn bộ nhưng cỡ mẫu trong nghiên cứu vẫn còn hạn chế. Nếu có điều kiện chúng tơi sẽ tiến hành nghiên cứu đồn hệ tiền cứu với cỡ mẫu lớn hơn được ước tính theo diện tính dưới đường cong để làm tăng thêm tính tin cậy cho kết quả nghiên cứu. 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Bảng 5. Giá trị tiên đốn BNBNTT của nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2: β-hCG sau hút nạo tuần thứ (mUI/mL) Kang 2012 ≥ 2400 < 2400 Chúng ≥ 850 < 850 Độ nhạy 64% (53-76) 73% (58-86) Độ đặc hiệu 78% (73-84) 79% (69-87) KẾT LUẬN Hồi cứu hồ sơ toàn bộ các bệnh nhân TTTP được hút nạo và theo dõi tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 11/2011 đến tháng 11/2012, thu thập nồng độ β‐hCG trước‐sau hút nạo và các biến số khác được coi là yếu tố nguy cơ của BNBNTT, đồng thời sử dụng các phép kiểm thống kê để tìm ra mối liên quan giữa nồng độ β‐hCG sau hút nạo và kết cuộc BNBNTT để nhằm mục đích tiên đốn sớm nguy cơ BNBNTT, chúng tơi nhận thấy nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 là một yếu tố tiên lượng độc lập có ý nghĩa thống kê cho nguy cơ diễn tiến BNBNTT sau hút nạo ở các bệnh nhân TTTP. 95%CI GTTĐ (+) 49% (38-59) 62% (47-75) GTTĐ (-) 87% (83-92) 86% (77-93) OR 6,5 (2,6-10,4) 10,4 (4,5-24,2) Cole LA (2009) ʺNew discoveries on the biology and detection of human chorionic gonadotropinʺ. Reproductive biology and endocrinology: RB&E, 7,8. Fu J, Fang F, Xie L, Chen H, He F, Wu T, Hu L, Lawrie TA (2012) ʺProphylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasiaʺ. Cochrane database of systematic reviews, 10, CD007289. Kang WD, Choi HS, Kim SM (2012) ʺPrediction of persistent gestational trophobalstic neoplasia: the role of hCG level and ratio in 2 weeks after evacuation of complete moleʺ. Gynecologic oncology, 124 (2), 250‐3. Kerkmeijer LGW (2010) Human chorionic gonadotropin in the prediction of persistent trophoblastic disease, Ipskamp Drukkers, Enschede,Raboud University Nijmegen, 145‐132 Soper JT (2006) ʺGestational trophoblastic diseaseʺ.Obstetrics and gynecology, 108 (1), 187‐176. Wolfberg AJ, Berkowitz RS, Goldstein DP, Feltmate C, Lieberman E. (2005) ʺPostevacuation hCG levels and risk of gestational trophoblastic neoplasia in women with complete molar pregnancyʺ. Obstetrics and gynecology, 106 (3), 548‐52. TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày nhận bài báo: Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 46 Berkowitz RS, Goldstein DP (2013) ʺCurrent advances in the management of gestational trophoblastic diseaseʺ. Gynecologic oncology, 128 (1), 3‐5. 30/11/2013 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em ... Bảng 2. Nồng độ β‐hCG trong tiên lượng BNBNTT: Nồng độ β-hCG Trước hút nạo: Sau hút nạo 48 giờ: Sau hút nạo tuần thứ 1: Sau hút nạo tuần thứ 2: Tỷ số nồng độ β-hCG sau hút nạo 48 giờ/trước hút nạo: Tỷ... cho thấy: trong 2 tuần đầu sau hút nạo, nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 có giá trị tiên đốn BNBNTT tốt hơn nồng độ β‐hCG trước hút nạo và β‐hCG sau hút nạo tại thời ... nạo: Tỷ số nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần thứ 1/trước hút nạo: Tỷ số nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần thứ 2/trước hút nạo: Tỷ số nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần thứ 2 /sau hút nạo tuần thứ 1: Log likelihood