BỆNH ÁN HẬU PHẪU I. Hành chính 1. Họ và tên: Nguyễn Thị xxx 2. Tuổi: 40 3. Giới tính: nữ 4. Nghề nghiệp: làm ruộng 5. Địa chỉ: Tân Minh Sóc Sơn Hà Nội 6. Liên lạc: Chị gái Nguyễn Thị xxx (xxx) 7. Ngày giờ vào viện: 11h57 ngày 26012018 8. Số giường: 34 9. Ngày làm bệnh án: 222018 II. Chuyên môn 1. Lí do vào viện: đau bụng, hoa mắt chóng mặt 2. Bệnh sử: Cách vào viện 5 tháng bệnh nhân xuất hiện rong kinh, mỗi chu kỳ hành kinh 15 ngày, ra nhiều máu cục, kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, có lúc đau dữ dội và không có yếu tố tăng giảm. Bệnh nhân không nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường. Cách vào viện 3 ngày bệnh nhân đau bụng hạ vị tăng nhiều kèm hoa mắt, chóng mặt, bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Đa khoa Sóc Sơn được chẩn đoán U cơ trơn tử cung Sỏi thậnBướu giáp đa nhân không độc => chuyển bệnh viện Phụ sản Hà Nội Bệnh nhân vào viện trong tình trạng: +Tỉnh, tiếp xúc tốt +Da xanh, niêm mạc nhợt +Hoa mắt, chóng mặt +Không đau bụng +Huyết động ổn • Các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu: (26012018) + Hồng cầu: 3.01 10×12L +Huyết sắc tố: 45 gL +Hematocrit: 0.184 LL Siêu âm đường bụng (T1): Tử cung ngả trước, kích thước to hơn bình thường. Niêm mạc 6mm, thành trước có khối âm vang khác cơ kích thước 60×50×74 mm. Thành sau có một khối tương tự kích thước 28×25mm X quang ngực: hình ảnh tim phổi bình thường • Bệnh nhân đã được truyền 4 đơn vị máu (2612018) • Chẩn đoán trước phẫu thuật thủ thuật: Bướu cơ trơn tử cung • Quá trình phẫu thuật ( 12h ngày 30012018): +Phương pháp phẫu thuật thủ thuật: phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần +Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống +Trình tự phẫu thuật thủ thuật: Rạch da đường ngang trên vệ qua các lớp vào ổ bụng. tử cung to bằng tử cung có thai 3 tháng, 2 phần phụ bình thường. Tiến hành cắt tử cung bán phần để 2 phần phụ Cặp cắt và khâu cầm máu các cuống mạch và dây chằng của tử cung Đóng mỏm cắt một lớp khâu vắt Kiểm tra hai niệu quản nhu động (+) Lau bụng gạc đủ, đóng bụng 4 lớp Nước tiểu trong • Quá trình sau mổ: Sau mổ ngày thứ nhất: +Vết mổ khô, không sưng đỏ +Âm đạo không ra máu +Không sốt +Ấn đau nhẹ vết mổ +GAS () +Hoa mắt, chóng mặt Sau mổ ngày thứ ba: +Vết mổ khô, không sưng đỏ +Không sốt +GAS (+) • Công thức máu: (29012018) +Bạch cầu: 5.8 10×9L +Hồng cầu: 4.84 10×12L +Huyết sắc tố: 102 gL +Tiểu cầu: 162 10×9L 3. Tiền sử: Bản thân: Nội khoa: Bướu giáp phát hiện cách 1 năm không điều trị Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kỳ đều, vòng kinh 30 ngày, hành kinh 5 ngày. Các bệnh phụ khoa: u xơ tử cung cách 1 năm không điều trị gì Sản khoa: chưa quan hệ tình dục, PARA: 0000 Gia đình: chưa phát hiện bất thường 4. Khám a) Khám toàn thân: +Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt +Da xanh, niêm mạc bình bình thường +Thể trạng gầy, BMI = 39(1.5×1.5)=17.3 +Không sốt, không phù +Tuyến giáp to: sờ có khối 5 cm cứng chắc, không di động +Hạch ngoại vi không sờ thấy b) Khám bộ phận Khám sản phụ khoa: +Khám ngoài:Không có sẹo mổ cũ, không có vết rạn da. Tử cung hình trứng, âm đạo không ra máu. +Khám trong: không khám trong Khám tim mạch: +Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở +Không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ +Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V giao với đường giữa đòn trái +Nhịp tim đều, tần số 70 (nhịp phút), không có tiếng thổi bệnh lý +Mạch ngoại vi bắt rõ Khám hô hấp: +Rung thanh bình thường +Rì rào phế nang rõ, không rale Khám bụng: +Bụng mềm, không chướng +Vết mổ khô, không sưng nóng đỏ, băng vết mổ thấm ít dịch hồng +Gan lách không sờ thấy +Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc () Khám thận tiết niệu +Chạm thận (), bập bềnh thận () +Không có cầu bàng quang +Tự tiểu, không buốt, rắt, nước tiểu vàng. Khám thần kinh +Không có hội chứng màng não +Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 40 tuổi, tiền sử u xơ tử cung cách 1 năm, bướu giáp cách 1 năm, PARA:0000, vào viện vì đau bụng, hoa mắt chóng mặt, bệnh diễn biến 5 tháng. Đã được truyền 4 đơn vị máu(2612018), phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần (30012018). Hiện tại sau mổ ngày thứ ba, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng sau: +Vết mổ khô, không sưng đỏ +Âm đạo không ra dịch +Mệt nhiều +GAS (+) +Hội chứng nhiễm trùng () +Hội chứng thiếu máu (+) 6. Chẩn đoán: Hậu phẫu thường cắt tử cung bán phần thiếu máu, bướu giáp 7. Hướng xử trí: theo dõi toàn trạng, vết mổ 8. Tiên lượng: ổn định
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I II Hành Họ tên: Nguyễn Thị xxx Tuổi: 40 Giới tính: nữ Nghề nghiệp: làm ruộng Địa chỉ: Tân Minh - Sóc Sơn - Hà Nội Liên lạc: Chị gái Nguyễn Thị xxx (xxx) Ngày vào viện: 11h57 ngày 26/01/2018 Số giường: 34 Ngày làm bệnh án: 2/2/2018 Chun mơn Lí vào viện: đau bụng, hoa mắt chóng mặt Bệnh sử: Cách vào viện tháng bệnh nhân xuất rong kinh, chu kỳ hành kinh 15 ngày, nhiều máu cục, kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, có lúc đau dội khơng có yếu tố tăng giảm Bệnh nhân không nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường Cách vào viện ngày bệnh nhân đau bụng hạ vị tăng nhiều kèm hoa mắt, chóng mặt, bệnh nhân khám bệnh viện Đa khoa Sóc Sơn chẩn đốn U trơn tử cung/ Sỏi thận/Bướu giáp đa nhân không độc => chuyển bệnh viện Phụ sản Hà Nội Bệnh nhân vào viện tình trạng: +Tỉnh, tiếp xúc tốt +Da xanh, niêm mạc nhợt +Hoa mắt, chóng mặt +Khơng đau bụng +Huyết động ổn • Các xét nghiệm bản: - Cơng thức máu: (26/01/2018) + Hồng cầu: 3.01 10×12/L +Huyết sắc tố: 45 g/L +Hematocrit: 0.184 L/L - Siêu âm đường bụng (T1): Tử cung ngả trước, kích thước to bình thường Niêm mạc 6mm, thành trước có khối âm vang khác kích thước 60×50×74 mm Thành sau có khối tương tự kích thước 28×25mm - X quang ngực: hình ảnh tim phổi bình thường • Bệnh nhân truyền đơn vị máu (26/1/2018) Chẩn đoán trước phẫu thuật/ thủ thuật: Bướu trơn tử cung • Quá trình phẫu thuật ( 12h ngày 30/01/2018): +Phương pháp phẫu thuật/ thủ thuật: phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần +Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống +Trình tự phẫu thuật/ thủ thuật: Rạch da đường ngang vệ qua lớp vào ổ bụng tử cung to tử cung có thai tháng, phần phụ bình thường Tiến hành cắt tử cung bán phần để phần phụ Cặp cắt khâu cầm máu cuống mạch dây chằng tử cung Đóng mỏm cắt lớp khâu vắt Kiểm tra hai niệu quản nhu động (+) Lau bụng gạc đủ, đóng bụng lớp Nước tiểu Q trình sau mổ: - Sau mổ ngày thứ nhất: +Vết mổ khô, không sưng đỏ +Âm đạo không máu +Không sốt +Ấn đau nhẹ vết mổ +GAS (-) +Hoa mắt, chóng mặt - Sau mổ ngày thứ ba: +Vết mổ khô, không sưng đỏ +Không sốt +GAS (+) Công thức máu: (29/01/2018) +Bạch cầu: 5.8 10×9/L +Hồng cầu: 4.84 10×12/L +Huyết sắc tố: 102 g/L +Tiểu cầu: 162 10×9/L Tiền sử: Bản thân: - Nội khoa: Bướu giáp phát cách năm không điều trị - Ngoại khoa: chưa phát bất thường - Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kỳ đều, vòng kinh 30 ngày, hành kinh ngày - Các bệnh phụ khoa: u xơ tử cung cách năm khơng điều trị • • • 4 Sản khoa: chưa quan hệ tình dục, PARA: 0000 Gia đình: chưa phát bất thường Khám a) Khám toàn thân: +Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt +Da xanh, niêm mạc bình bình thường +Thể trạng gầy, BMI = 39/(1.5×1.5)=17.3 +Khơng sốt, khơng phù +Tuyến giáp to: sờ có khối cm cứng chắc, khơng di động +Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám phận Khám sản phụ khoa: +Khám ngồi:Khơng có sẹo mổ cũ, khơng có vết rạn da Tử cung hình trứng, âm đạo không máu +Khám trong: không khám b) - - - - - - Khám tim mạch: +Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở +Khơng có sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ +Mỏm tim đập khoang liên sườn V giao với đường đòn trái +Nhịp tim đều, tần số 70 (nhịp/ phút), tiếng thổi bệnh lý +Mạch ngoại vi bắt rõ Khám hơ hấp: +Rung bình thường +Rì rào phế nang rõ, không rale Khám bụng: +Bụng mềm, không chướng +Vết mổ khơ, khơng sưng nóng đỏ, băng vết mổ thấm dịch hồng +Gan lách khơng sờ thấy +Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) Khám thận - tiết niệu +Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) +Khơng có cầu bàng quang +Tự tiểu, khơng buốt, rắt, nước tiểu vàng Khám thần kinh +Khơng có hội chứng màng não +Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Các quan khác: chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 40 tuổi, tiền sử u xơ tử cung cách năm, bướu giáp cách năm, PARA:0000, vào viện đau bụng, hoa mắt chóng mặt, bệnh diễn biến tháng Đã truyền đơn vị máu(26/1/2018), phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần (30/01/2018) Hiện sau mổ ngày thứ ba, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng sau: +Vết mổ khô, không sưng đỏ +Âm đạo không dịch +Mệt nhiều +GAS (+) +Hội chứng nhiễm trùng (-) +Hội chứng thiếu máu (+) Chẩn đoán: Hậu phẫu thường cắt tử cung bán phần / thiếu máu, bướu giáp Hướng xử trí: theo dõi tồn trạng, vết mổ Tiên lượng: ổn định ... qua lớp vào ổ bụng tử cung to tử cung có thai tháng, phần phụ bình thường Tiến hành cắt tử cung bán phần để phần phụ Cặp cắt khâu cầm máu cuống mạch dây chằng tử cung Đóng mỏm cắt lớp khâu vắt...Chẩn đoán trước phẫu thuật/ thủ thuật: Bướu trơn tử cung • Q trình phẫu thuật ( 12h ngày 30/01/2018): +Phương pháp phẫu thuật/ thủ thuật: phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần +Phương... khoa: Bướu giáp phát cách năm không điều trị - Ngoại khoa: chưa phát bất thường - Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kỳ đều, vòng kinh 30 ngày, hành kinh ngày - Các bệnh phụ khoa: u xơ tử cung