Bệnh án hậu phẫu sản khoa I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: Kiều Thị xxx 2. Giới tính: Nữ 3. Tuổi: 48 4. Nghề nghiệp: làm ruộng 5. Quê quán: thôn xxx Xã xxx Phà Xuyên Hà Nội 6. Họ tên người cần báo tin: Chồng Vũ Văn xxx – SĐT: xxx 7. Mã số BN: 18044392 8. Ngày vào viện: 11h ngày 04042018 9. Ngày làm BA: 10042018 II. HỎI BỆNH 1. Lý do vào viện: ra máu âm đạo, đau bụng hạ vị. 2. Tiền sử: a. Tiền sử sản phụ khoa: Kinh nguyệt: + Có kinh năm 12 tuổi, vòng kinh 25 ngày, đều, hành kinh 4 5 ngày, số lượng vừa, màu đỏ sẫm, không hôi, không đau bụng. + Khoảng 1 năm nay kinh nguyệt ra đều 25, hành kinh 45 ngày, nhưng số lượng kinh nhiều hơn, máu đỏ sẫm kèm máu cục, không hôi, kèm đau bụng vùng hạ vị. Lấy chồng năm 19 tuổi, PARA : 2022 + Con lần 1, lần 2 sinh đủ tháng , năm 1990 và 1996, đều đẻ đường dưới. + Có 2 lần nạo hút thai do mang thai ngoài ý muốn, bệnh nhân không nhớ rõ thời gian. Tiền sử bệnh phụ khoa: tình cờ phát hiện u xơ tử cung năm 2016 tại bệnh viện Bạch Mai, chưa điều trị gì. b. Tiền sử nội, ngoại khoa: viêm dạ dày, đại tràng co thắt. c. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì bất thường. 3. Bệnh sử: ٭ Trước mổ Cách vào viện 5 ngày bệnh nhân bắt đầu ra máu âm đạo, thay 23 băng vệ sinh trên ngày, máu đỏ sẫm kèm máu cục, không hôi, kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, không mệt mỏi, không choáng, ngày kinh cuối là 21032108. Vào viện trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng, không sốt. Vẫn ra máu âm đạo và đau bụng hạ vị. Dấu hiệu sinh tồn: M : 86 lp HA: 11070 Khám + Ngoài: ấn đau vùng hạ vị, sờ thấy khối mật độ chắc, di động liên quan đển tử cung. + Trong: âm đạo có máu nâu, máu cục, cổ tử cung sờ thấy polyp, thân tử cung to, phần phụ bình thường. Các xét nghiệm: CTM: các chỉ số trong giới hạn bình thường. Nước tiểu: Hồng cầu: 250 uL Sinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn binhg thường. Đông máu cơ bản: các chỉ số trong giới hạn cho phép. Siêu âm: Tử cung kích thường bình thường, thành trước có khối ranh giới rõ, kích thước 82×80 mm, thành sau có khối tương tự kích thước 52×50 mm. ٭ Quá trình mổ: Chẩn đoán trước và sau mổ: u xơ tử cung Ngày giờ mổ: 14h 30 ngày 642018. Phương pháp mổ: cắt tử cung hoàn hoàn bảo tồn 2 phần phụ. Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống. Cách thức mổ: rạch da đường ngang trên khớp mu, cắt tử cung hoàn toàn bảo tồn 2 phần phụ. Kiểm tra nhu động 2 niệu quản, đóng ổ bụng, không đặt sonde dẫn lưu. ٭ Sau mổ Bệnh nhân trung tiện được ngày hai sau mổ, tiểu tiện bình thường, đau âm ỉ vùng hạ vị và vết mổ, âm đạo không ra dịch. Ngày thứ 3 sau mổ(0904) bệnh nhân sốt 38.5 oC, ra dịch âm đạo, dịch nhầy màu nâu, hôi số lượng ít. Hiện tại(ngày thứ 4 sau mổ) Bệnh nhân tỉnh, không sốt Không đau bụng khi nghỉ ngơi, đau tức vùng hạ vị khi đi lại. Âm đạo ra dịch nhầy, màu nâu hôi. Đại tiểu tiện bình thường. III. KHÁM BỆNH 1. Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh. Da và niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 82 lphút Nhịp thở: 18 lphút HA 11070 mmHg Nhiệt độ 370C BMI: 22 2. Khám bộ phận Khám bụng: Bụng không trướng, vết mổ ngang ngay trên khớp mu kích thước 15cm khô, không chảy dịch. Bụng mềm, ấn đau khắp bụng. Cảm ứng phúc mạc (), có phản ứng thành bụng vùng hố chậu trái. Gõ: không có diện đục bất thường. Đại tiện bình thường. Khám sản phụ khoa Âm hộ tầng sinh môn không có gì bất thường. Khám âm đạo: có dịch nhầy, nâu, hôi dính theo găng. Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa đòn T. Không có ổ đập bất thường, chạm dội Bard (), Hazer (). Nghe tim: nhịp tim đểu, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Rung thanh rõ, đều 2 bên. RRPN rõ hai bên, không có rales bệnh lí. Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân 48 tuổi, vào khoa vì ra máu âm đạo kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị bệnh tình diễn biến 5 ngày.Tiền sử PARA 2022(2 lần hút thai do không đúng kế hoạch), u xơ tử cung 21016 chưa điều trị. Chuẩn đoán trước và sau mổ: u xơ tử cung. Được mổ ngày 0604, phương pháp mổ là cắt tử cung hoàn toàn để lại 2 phần phụ. Hiện tại ngày thứ 4 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau: Sản phụ: • HC thiếu máu () • HC nhiễm trùng () • Trung tiện vào ngày thứ 2 sau mổ. • Ngày thứ 3 sau mổ bệnh nhân ra dịch nhầy âm đạo, màu nâu, mùi hôi, kèm sốt, hiện tại không sốt, âm đạo vẫn ra dịch tính chất như trên, đau tức vùng hạ vị khi đi lại . • Bụng không chướng, vết mổ ngang vị trí trên khớp mu kích thước 15cm, khô, không chảy dịch. • Sờ bụng: mềm, ấn đau khắp bụng, CUPM (), có phản ứng thành bụng vùng hố chậu trái, gõ không thấy diện đục bất thường. • Khám âm đạo: có dịch nhầy, màu nâu, hôi. V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi tụ dịch sau mổ cắt tử cung hoàn toàn để 2 buồng trứng do u xơ tử cung ngày thứ 4 VI. Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng Công thức máu cơ bản: số lượng hồng cầu, hematocrit, số lượng bạch cầu, % BC đa nhân trung tính… Siêu âm ổ bụng, siêu âm đầu dò âm đạo. Dịch âm đạo nuôi cấy tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ. VII. Theo dõi và bàn luận Theo dõi tình trạng sốt và dịch âm đạo, tình trạng đau bụng của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không ra dịch âm đạo, khám âm đạo không thấy dịch, không sốt, kết quả siêu âm bình thường có thể xuất viện và hẹn tái khám sau 2 tháng. Giải thích cho bệnh nhân: vì đã cắt tử cung hoàn toàn nên sau sẽ không hành kinh, để 2 buồng trứng nên không ảnh hưởng đến nội tiết.
Bệnh án hậu phẫu sản khoa I HÀNH CHÍNH Họ tên: Kiều Thị xxx Giới tính: Nữ Tuổi: 48 Nghề nghiệp: làm ruộng Quê quán: thôn xxx Xã xxx Phà Xuyên Hà Nội Họ tên người cần báo tin: Chồng Vũ Văn xxx – SĐT: xxx Mã số BN: 18044392 Ngày vào viện: 11h ngày 04/04/2018 Ngày làm BA: 10/04/2018 II HỎI BỆNH Lý vào viện: máu âm đạo, đau bụng hạ vị Tiền sử: a Tiền sử sản phụ khoa: - Kinh nguyệt: + Có kinh năm 12 tuổi, vòng kinh 25 ngày, đều, hành kinh 4- ngày, số lượng vừa, màu đỏ sẫm, không hôi, không đau bụng + Khoảng năm kinh nguyệt 25, hành kinh 4-5 ngày, số lượng kinh nhiều hơn, máu đỏ sẫm kèm máu cục, không hôi, kèm đau bụng vùng hạ vị - Lấy chồng năm 19 tuổi, PARA : 2022 + Con lần 1, lần sinh đủ tháng , năm 1990 1996, đẻ đường + Có lần nạo hút thai mang thai ý muốn, bệnh nhân không nhớ rõ thời gian - Tiền sử bệnh phụ khoa: tình cờ phát u xơ tử cung năm 2016 bệnh viện Bạch Mai, chưa điều trị b Tiền sử nội, ngoại khoa: viêm dày, đại tràng co thắt c Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường Bệnh sử: ٭Trước mổ Cách vào viện ngày bệnh nhân bắt đầu máu âm đạo, thay 2-3 băng vệ sinh ngày, máu đỏ sẫm kèm máu cục, không hôi, kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, không mệt mỏi, khơng chống, ngày kinh cuối 21/03/2108 Vào viện tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng, không sốt - Vẫn máu âm đạo đau bụng hạ vị - Dấu hiệu sinh tồn: M : 86 l/p H/A: 110/70 - Khám + Ngoài: ấn đau vùng hạ vị, sờ thấy khối mật độ chắc, di động liên quan đển tử cung + Trong: âm đạo có máu nâu, máu cục, cổ tử cung sờ thấy polyp, thân tử cung to, phần phụ bình thường Các xét nghiệm: - CTM: số giới hạn bình thường - Nước tiểu: Hồng cầu: 250 /uL - Sinh hóa máu: số giới hạn binhg thường - Đông máu bản: số giới hạn cho phép - Siêu âm: Tử cung kích thường bình thường, thành trước có khối ranh giới rõ, kích thước 82×80 mm, thành sau có khối tương tự kích thước 52×50 mm ٭Q trình mổ: - Chẩn đốn trước sau mổ: u xơ tử cung - Ngày mổ: 14h 30 ngày 6/4/2018 - Phương pháp mổ: cắt tử cung hoàn hoàn bảo tồn phần phụ - Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống - Cách thức mổ: rạch da đường ngang khớp mu, cắt tử cung hoàn toàn bảo tồn phần phụ Kiểm tra nhu động niệu quản, đóng ổ bụng, khơng đặt sonde dẫn lưu ٭Sau mổ - Bệnh nhân trung tiện ngày hai sau mổ, tiểu tiện bình thường, đau âm ỉ vùng hạ vị vết mổ, âm đạo không dịch - Ngày thứ sau mổ(09/04) bệnh nhân sốt 38.5 oC, dịch âm đạo, dịch nhầy màu nâu, số lượng Hiện tại(ngày thứ sau mổ) - Bệnh nhân tỉnh, không sốt - Không đau bụng nghỉ ngơi, đau tức vùng hạ vị lại - Âm đạo dịch nhầy, màu nâu hôi - Đại tiểu tiện bình thường III KHÁM BỆNH Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 82 l/phút Nhịp thở: 18 l/phút HA 110/70 mmHg Nhiệt độ 370C BMI: 22 Khám phận Khám bụng: - Bụng khơng trướng, vết mổ ngang khớp mu kích thước 15cm khô, không chảy dịch - Bụng mềm, ấn đau khắp bụng Cảm ứng phúc mạc (-), có phản ứng thành bụng vùng hố chậu trái - Gõ: diện đục bất thường - Đại tiện bình thường Khám sản phụ khoa - Âm hộ tầng sinh môn khơng có bất thường - Khám âm đạo: có dịch nhầy, nâu, dính theo găng Tuần hồn: - Mỏm tim đập khoang liên sườn đường đòn T - Khơng có ổ đập bất thường, chạm dội Bard (-), Hazer (-) - Nghe tim: nhịp tim đểu, T1 T2 rõ, khơng có tiếng thổi bệnh lý Hơ hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung rõ, bên - RRPN rõ hai bên, khơng có rales bệnh lí Các phận khác: chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân 48 tuổi, vào khoa máu âm đạo kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị bệnh tình diễn biến ngày.Tiền sử PARA 2022(2 lần hút thai không kế hoạch), u xơ tử cung 21016 chưa điều trị Chuẩn đoán trước sau mổ: u xơ tử cung Được mổ ngày 06/04, phương pháp mổ cắt tử cung hoàn toàn để lại phần phụ Hiện ngày thứ sau mổ, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng, triệu chứng sau: - Sản phụ: HC thiếu máu (-) HC nhiễm trùng (-) Trung tiện vào ngày thứ sau mổ Ngày thứ sau mổ bệnh nhân dịch nhầy âm đạo, màu nâu, mùi hôi, kèm sốt, không sốt, âm đạo dịch tính chất trên, đau tức vùng hạ vị lại Bụng khơng chướng, vết mổ ngang vị trí khớp mu kích thước 15cm, khơ, khơng chảy dịch Sờ bụng: mềm, ấn đau khắp bụng, CUPM (-), có phản ứng thành bụng vùng hố chậu trái, gõ không thấy diện đục bất thường Khám âm đạo: có dịch nhầy, màu nâu, V CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Theo dõi tụ dịch sau mổ cắt tử cung hoàn toàn để buồng trứng u xơ tử cung ngày thứ VI Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng - Công thức máu bản: số lượng hồng cầu, hematocrit, số lượng bạch cầu, % BC đa nhân trung tính… - Siêu âm ổ bụng, siêu âm đầu dò âm đạo - Dịch âm đạo ni cấy tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ VII Theo dõi bàn luận - Theo dõi tình trạng sốt dịch âm đạo, tình trạng đau bụng bệnh nhân - Nếu bệnh nhân không dịch âm đạo, khám âm đạo không thấy dịch, khơng sốt, kết siêu âm bình thường xuất viện hẹn tái khám sau tháng - Giải thích cho bệnh nhân: cắt tử cung hồn tồn nên sau khơng hành kinh, để buồng trứng nên không ảnh hưởng đến nội tiết ... hoạch), u xơ tử cung 21016 chưa điều trị Chuẩn đoán trước sau mổ: u xơ tử cung Được mổ ngày 06/04, phương pháp mổ cắt tử cung hoàn toàn để lại phần phụ Hiện ngày thứ sau mổ, qua hỏi bệnh thăm khám... Tiền sử bệnh phụ khoa: tình cờ phát u xơ tử cung năm 2016 bệnh viện Bạch Mai, chưa điều trị b Tiền sử nội, ngoại khoa: viêm dày, đại tràng co thắt c Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường Bệnh sử:... ngày 6/4/2018 - Phương pháp mổ: cắt tử cung hoàn hoàn bảo tồn phần phụ - Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống - Cách thức mổ: rạch da đường ngang khớp mu, cắt tử cung hoàn toàn bảo tồn phần phụ