BỆNH ÁN I. Hành chính: Họ và tên: Hoàng Thị xxx Tuổi: 24 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Giáo viên Địa chỉ: xxx, Đông Anh, Hà Nội Địa chỉ liên lạc: Chồng: Lê Văn xxx. Sđt: xxx Ngày vào viện: 222018. Mã BN: 17143254 II. Chuyên môn: 1. Lý do vào viện: Chậm kinh, ra máu âm đạo. 2. Tiền sử: Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa Sản phụ khoa: Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi, vòng kinh đều, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 34 ngày. Lần cuối ngày 26122017 Sản khoa: Lấy chống năm 24 tuổi. PARA: 0000 Tiền sử gia đình: Chưa có phát hiện bất thường 3. Bệnh sử: Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, PARA: 0000, kinh đều, đợt này BN chậm kinh 6 ngày, ra máu âm đạo 1 ngày, máu thẫm màu, không có máu cục, số lượng vừa. Bệnh nhân không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, chưa thử thai, vào viện. 4. Khám bệnh a. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Không phù Hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch: 80 chu kỳphút Nhiệt độ: 36,7℃ Huyết áp: 10060 mmHg Nhịp thở: 21 lầnphút Thể trạng: Trung bình Cân nặng: 50kg Chiều cao: 157cm BMI: 20,3 b. Bộ phận: Sản phụ khoa: + Khám ngoài: Không có sẹo mổ cũ, môi lớn, môi bé, âm hộ, âm vật bình thường. + Khám trong: Âm đạo có máu sẫm màu Cổ tử cung mềm, ngả trước, không có tổn thương Thân tử cung to hơn bình thường Phần phụ bên trái bình thường, bên phải ấn đau Các túi cùng không đau Tim mạch: Tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi Hô hấp: RRPN rõ không có rale Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy Thận tiết niệu: Chạm thận (), Bập bềnh thận (), điểm niệu quản trên giữa 2 bên ấn không đau Các cơ quan khác: chưa có phát hiện bất thường. 5. Tóm tăt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, kinh đều, PARA: 0000, vào viện vì chậm kinh 6 ngày, ra máu âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau: Hội chứng thiếu máu () Hội chứng nhiễm trùng () Âm đạo có máu sẫm màu Phần phụ phải ấn đau 6. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi thai ngoài tử cung phải 7. Cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu: RBC: 4,55 TL; Hb: 126 gL; Hct: 0,371 LL WBC: 6,2 GL; %NEU: 50% Tổng phân tích nước tiểu: Tỉ trọng: 1,005; pH: 7 Hồng cầu: 250ul; Bạch cầu () Sinh hóa miễn dịch: Prolatin: 694,33 mIUml Progesteron: 0,6 βHCG: 311 mIUml Siêu âm đầu dò: Tử cung: Ngả trước, kích thước bình thường, niêm mạc 2,7mm Phần phụ trái: Bình thường Phần phụ phải: Cạnh buồng trứng phải có một khối âm vang không đồng nhất kích thước 18,8x13,7 mm Xung quanh tử cung: túi cùng sau có dịch kích thước 15,6mm 8. Chẩn đoán xác định: Thai ngoài tử cung buồng trứng phải
BỆNH ÁN I Hành chính: Họ tên: Hồng Thị xxx Tuổi: 24 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Giáo viên Địa chỉ: xxx, Đông Anh, Hà Nội Địa liên lạc: Chồng: Lê Văn xxx Ngày vào viện: 2/2/2018 II Sđt: xxx Mã BN: 17143254 Chuyên môn: Lý vào viện: Chậm kinh, máu âm đạo Tiền sử: - Nội khoa: Chưa phát bệnh lý nội khoa - Sản phụ khoa: Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi, vòng kinh đều, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 3-4 ngày Lần cuối ngày 26/12/2017 - Sản khoa: Lấy chống năm 24 tuổi PARA: 0000 - Tiền sử gia đình: Chưa có phát bất thường Bệnh sử: Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, PARA: 0000, kinh đều, đợt BN chậm kinh ngày, máu âm đạo ngày, máu thẫm màu, khơng có máu cục, số lượng vừa Bệnh nhân không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, chưa thử thai, vào viện Khám bệnh a Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Không phù Hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch: 80 chu kỳ/phút Nhiệt độ: 36,7℃ Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 21 lần/phút Thể trạng: Trung bình Cân nặng: 50kg Chiều cao: 157cm BMI: 20,3 b Bộ phận: - Sản phụ khoa: + Khám ngoài: - Khơng có sẹo mổ cũ, mơi lớn, mơi bé, âm hộ, âm vật bình thường + Khám trong: Âm đạo có máu sẫm màu Cổ tử cung mềm, ngả trước, khơng có tổn thương Thân tử cung to bình thường Phần phụ bên trái bình thường, bên phải ấn đau Các túi không đau Tim mạch: Tim đều, T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi Hơ hấp: RRPN rõ khơng có rale Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng, gan lách không sờ thấy Thận tiết niệu: Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), điểm niệu quản bên ấn không đau Các quan khác: chưa có phát bất thường Tóm tăt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, kinh đều, PARA: 0000, vào viện chậm kinh ngày, máu âm đạo Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát triệu chứng, hội chứng sau: - Hội chứng thiếu máu (-) - Hội chứng nhiễm trùng (-) - Âm đạo có máu sẫm màu - Phần phụ phải ấn đau Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi thai tử cung phải Cận lâm sàng: - Tổng phân tích tế bào máu: RBC: 4,55 T/L; Hb: 126 g/L; Hct: 0,371 L/L WBC: 6,2 G/L; %NEU: 50% - Tổng phân tích nước tiểu: Tỉ trọng: 1,005; pH: Hồng cầu: 250/ul; Bạch cầu (-) - Sinh hóa miễn dịch: Prolatin: 694,33 mIU/ml Progesteron: 0,6 βHCG: 311 mIU/ml - Siêu âm đầu dò: Tử cung: Ngả trước, kích thước bình thường, niêm mạc 2,7mm Phần phụ trái: Bình thường Phần phụ phải: Cạnh buồng trứng phải có khối âm vang khơng đồng kích thước 18,8x13,7 mm Xung quanh tử cung: túi sau có dịch kích thước 15,6mm Chẩn đốn xác định: Thai tử cung buồng trứng phải ... bé, âm hộ, âm vật bình thường + Khám trong: Âm đạo có máu sẫm màu Cổ tử cung mềm, ngả trước, khơng có tổn thương Thân tử cung to bình thường Phần phụ bên trái bình thường, bên phải ấn đau Các... khác: chưa có phát bất thường Tóm tăt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, kinh đều, PARA: 0000, vào viện chậm kinh ngày, máu âm đạo Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát triệu chứng,... dò: Tử cung: Ngả trước, kích thước bình thường, niêm mạc 2,7mm Phần phụ trái: Bình thường Phần phụ phải: Cạnh buồng trứng phải có khối âm vang khơng đồng kích thước 18,8x13,7 mm Xung quanh tử cung: