nhận xét tình hình điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ - sản trung ương 6 tháng đầu năm 2011

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ***. V HNG HUYN NHậN XéT TìNH HìNH ĐIềU TRị NộI KHOA CHửA NGOàI Tử CUNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG 6 THáNG ĐầU NĂM 2011 KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA Khúa 2006-2012 H Ni 2012 1 CÁC CHỮ VIẾT TẮT βhCG β human Chorionic Gonadotrpin BVPSTW Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. CNTC Chửa ngoài tử cung MTX Methotrexat VTC Vòi tử cung 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng thụ tinh và làm tổ ngoài buồng tử cung. Đây là một bệnh phổ biến trong cấp cứu sản khoa với tỷ lệ 1/250- 1/200 phụ nữ mang thai[1], và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ trong 3 tháng đầu thai kỳ (4-10%). Theo thống kê WHO (2007) chửa ngoài tử cung chiếm 5% trong các nguyên nhân gây tử vong mẹ ở các nước đang phát triển[22]. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung có xu hướng ngày càng gia tăng. Tại Mỹ trong 12 năm ( 1980-1992) tỷ lệ chửa ngoài tử cung tăng lên gấp 4 lần, tuy nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm từ 9,1/10000 xuống còn 2,9/10000 do được chẩn đoán và xử trí sớm[22]. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2000 tỷ lệ CNTC/ đẻ thường là 26.79%, năm 2004 là 39,1%. Chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung là mục tiêu quan trọng của ngành sản phụ khoa giúp phẫu thuật đơn giản, phục hồi nhanh, ngoài ra còn có cơ hội để điều trị nội khoa bảo tồn bằng methotrexat (MTX). Đây là phương pháp điều trị tiên tiến được tác giả Tanaka công bố lần đầu tiên năm 1982. Từ đó nhanh chóng được các nhà sản khoa trên thế giới chấp nhận và đưa vào áp dụng. Do không phải mở bụng nên tránh được các tai biến do gây mê và phẫu thuật gây ra và điều đặc biệt là bảo tồn được nguyên vẹn vòi tử cung với tỷ lệ thông vòi tử cung cùng bên khối chửa là 56,2% đến 82,3%[25][26]. Tại Việt Nam, Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương, năm 2000 Tạ Thị Thanh Thủy đã tiến hành điều trị MTX cho 95 bệnh nhân với tỷ lệ thành công là 90,9 %[16]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Học tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng điều trị cho 103 bênh nhân trong 3 năm và tỷ lệ thành công là 83,5 %[11]. Bệnh viện Phụ sản trung ương đã báo cáo 5 trường hợp điều trị thành công chửa ống cổ tử cung bằng cách tiêm trực tiếp MTX và KCl vào khối 3 chửa và áp dụng điều trị MTX cho CNTC tại các vị trí khác từ năm 2005 nhưng còn chưa rộng rãi. Nghiên cứu của Vũ Thanh Vân về điều trị CNTC bằng MTX tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 3/2005 đến tháng 7/2006 trên 105 bệnh nhân đạt tỷ lệ thành công 91 ,4 %[19]. Từ đó đến nay phương pháp này được áp dụng ngày càng rộng rãi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét tình hình điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ - Sản trung ương 6 tháng đầu năm 2011” sau 5 năm áp dụng điều trị với mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung . 2. Nhận xét kết quả phương pháp điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bênh viện Phụ sản Trung ương 6 tháng đầu năm 2011. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cấu tạo và sinh lý vòi tử cung 1.1.1. Cấu tạo vòi tử cung Vòi tử cung là một ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung dài khoảng 10-12cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi một lỗ khoảng 3mm, và lỗ thông với ổ bụng có kích thước khoảng 7-8mm. [3] Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn: - Đoạn thành hay đoạn kẽ nằm trong thành tử cung. Đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 0,1cm. Tỷ lệ CNTC ở đoạn này 2-3% - Đoạn eo tiếp theo đoạn thành. Vì đoạn này hẹp, nằm gần thành tử cung, lớp cơ dày nên khó giãn nở, khi trứng làm tổ ở đây sẽ vỡ rất sớm. Tỷ lệ CNTC ở đây khoảng 12%. - Đoạn bóng được coi như một buồng để trứng và tinh trùng gặp nhau tạo nên hiện tượng thụ tinh. Tuy nhiên đây cũng là nơi có tỷ lệ CNTC cao nhất khoảng 70% - Đoạn loa vòi có hình phễu, mở vào khoang ổ bụng, có khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1-1,5cmTua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng buồng trứng, có tác dụng hứng noãn vào vòi. Tỷ lệ CNTC ở đoạn này khoảng 11%[3],[2] Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo 4 lớp từ ngoài vào trong: - Ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng phúc mạc. - Lớp thứ 2 là lớp mô liên kết mỏng có chứa mạch máu và thần kinh. 5 - Thứ 3 là lớp cơ gồm 2 lớp: cơ dọc ở ngoai và cơ vòng ở trong, giúp cho vòi tử cung nhu động theo hướng buồng tử cung hay buồng trứng tùy thời điểm thích hợp như vận chuyển trứng, phôi hoặc tinh trùng. - Trong cùng là lớp niêm mạc có nếp gấp, cấu tạo bởi 3 loại tế bào: tế bào hình trụ, tế bào chế tiết, và tế bào hình thoi. 1.1.2.Sinh lý, chức năng vòi tử cung Sự hoạt động vòi tử cung chịu tác động của hai hormone estrogen và progesterone. Estrogen có tác dụng làm tăng sinh mô tuyến, tăng sinh các tế bào biểu mô lông chuyển và làm tăng hoạt động của các tế bào này, nhằm giúp trứng đã thụ tinh di chuyển dễ dàng vào buồng tử cung. Còn progesterone lại làm tăng bài tiết dịch chứa chất dinh dưỡng và làm giảm thúc tính vòi tử cung. Hai nội tiết tố này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung và nuôi dưỡng trứng trong thời gian di chuyển. Sự thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng, sau đó trứng tiếp tục di chuyển trong vòi trứng để đến làm tổ ở buồng tử cung. Trứng đã thụ tinh mất khoảng 6-7 ngày để di chuyển về buồng tử cung nhờ cơ chế sau: • Sự co bóp của lớp cơ VTC, chủ yếu là vai trò của lớp cơ dọc. • Hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi tử cung. • Tác dụng của dòng dịch trong lòng vòi tử cung: nhờ hệ thống mạch máu và hệ bạch huyết phong phú trong lớp đệm, VTC đã hấp thụ dịch trong ổ bụng vào lòng vòi tử cung. Dòng dịch này chảy về buồng tử cung cuốn theo cả trứng và phôi khi nằm trong vòi tử cung. Những cản trở trong thời gian này có thể dẫn đến hậu quả là trứng ngừng di chuyển và làm tổ tại vòi tử cung gây nên chửa ngoài tử cung. [2],[4], [14], [20] 6 1.2. Nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung Các nguyên nhân của chửa ngoài tử cung được chia thành 2 nhóm: 1.2.1. Nguyên nhân cơ học • Tổn thương vòi tử cung do viêm nhiễm là nguyên nhân thường gặp nhất: Theo Westrom, khoảng 45% các trường hợp chửa ngoài tử cung có tiền sử viêm vòi tử cung. Hậu quả của viêm vòi tử cung làm cho thành VTC dày, cứng, giảm nhu động, giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào kèm theo đó là luồng dịch trong lòng VTC đặc lại, dẫn tới làm chậm quá trình vận chuyển của trứng, đồng thời làm hẹp lòng VTC, cuối cùng dẫn tới CNTC. [35] • Khối u ở vòi tử cung: Các khối u ở VTC có thể lành tính hay ác tính, chèn ép hoặc phát triển vào lòng vòi tử cung gây hẹp lòng VTC. Có thể do lạc nội mạc tử cung ở lớp thanh mạc, trong lớp cơ hoặc trong niêm mạc vòi tử cung, làm hẹp lòng VTC. Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung gặp phải chỗ tắc làm tổ tại đó gây CNTC. [24] • Sự bất thường của vòi tử cung: Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không hoàn chỉnh như VTC kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp phần gây CNTC[3],[4],[15]. 1.2.2. Nguyên nhân cơ năng • Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi tử cung bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung thì đã làm tổ tại VTC. Khoảng 16% chửa ở vòi tử cung là kết quả của rụng trứng bên đối diện. [6] 7 • Rối loạn cân bằng nội tiết: Rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào lông mao trong lòng VTC, ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây ra chửa ngoài tử cung. [4] • Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc do chửa nhiều thai, nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong lòng vòi tử cung, do đó phôi bị giữ lại gây CNTC. [4] [13] 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung 1.2.3.1. Viêm vòi tử cung Viêm vòi tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất. Tác nhân gây viêm gây hiện tượng dính, hủy hoại lớp niêm mạc vòi tử cung làm hẹp tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn lòng vòi. Berenson đã chứng minh bằng nội soi có gần 11,3% số bệnh nhân sau điều trị nhiễm trùng vòi tử cung lần đầu sẽ bị tắc, những bệnh nhân bị viêm lần 2 nguy cơ tắc vòi tử cung là 35% và viêm lần 3 nguy cơ tắc là 75%. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung ở những bệnh nhân này từ 4% đến 5% . 1.2.3.2. Viêm vùng tiểu khung: Theo Dulin và Aker (2003), tại Mỹ một năm có gần một triệu phụ nữ mắc viêm nhiễm vùng tiểu khung, hậu quả là 10% gây vô sinh và 5% gây chửa ngoài tử cung trong nhóm này. 1.2.3.3. Nhiễm Chlamydia: Nhiễm Chlamydia sẽ gây tổn thương vòi tử cung dẫn đến chửa ngoài tử cung. Berenson tiến hành nuôi cấy 27 khối chửa ngoài tử cung được cắt hay mở thông, kết quả 6 trường hợp bị viêm, 2 trường hợp nhiễm Chlamydia và 17 trường hợp có kháng thể huyết thanh dương tính. [31] 8 1.2.3.4. Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật vòi tử cung: Nhiều nghiên cứu cho rằng phẫu thuật tiểu khung có liên quan chặt chẽ với CNTC. Nghiên cứu ở Việt Nam(1995) cho thấy phẫu thuật tiểu khung tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung từ 3-4 lần so với nhóm chứng. Hơn nữa nếu bệnh nhân có tiền sử viêm phúc mạc ruột thừa thì nguy cơ chửa ngoài tử cung tăng gấp 9 lần. [20] Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung cũng được coi là yếu tố nguy cơ với chửa ngoài tử cung. Theo Phan Viết Tâm, tỷ lệ chửa ngoài tử cung có tiền sử mổ CNTC tại BVPSTW năm 1999- 2000 là 14,83%.[16] 1.2.3.5. Sử dụng các biện pháp tránh thai: • Đặt DCTC: Người mang dụng cụ tử cung vẫn có nguy cơ chửa ngoài tử cung do DCTC chỉ ngăn trứng làm tổ trong buồng tử cung. Tỷ lệ này theo nghiên cứu của Phạm Thanh Hiền (1998) BVPSTW là 3%, và ở thành phố Hồ Chí Minh là 17% theo nghiên cứu củaTạ Thanh Thủy (1997). Tuy nhiên cũng có những nghiên cứu trên thế giới cho thấy tiền sử mang DCTC không có mối liên hệ rõ ràng với CNTC. [8],[18],[19]. • Thuốc tránh thai: Sử dụng viên tránh thai kết hợp đã làm giảm thực sự bệnh lý CNTC, tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ nhất định khi dùng viên tránh thai đơn thuần chứa progesteron liều thấp ( ức chế co thắt vòi tử cung), và thuốc viên tránh thai sau giao hợp ( Estrogen liều cao). Tatum, Schmid cảnh báo CNTC có thể xảy ra ở những phụ nữ dùng viên tránh thai chỉ có progesteron hay oestrogen đơn thuần ( gây co thắt cơ vùng eo vòi tử cung). • Đình sản: CNTC tử thường xuất hiện muộn 4-5 năm sau đình sản, nguyên nhân là do hình thành lỗ rò vòi tử cung ổ bụng. 1.2.3.6. Tiền sử nạo hút thai và sảy thai tự nhiên: Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia tăng chửa ngoài tử cung,theo Tạ Thanh Thủy yếu tố nguy cơ là 3,1 lần. 9 Nạo hút thai trong điều kiện vô khuẩn kém, thiếu phương tiện đặc biệt trên phụ nữa có viêm cổ tử cung do Chlamydia có thể dẫn đến nhiễm khuẩn ngược dòng lên đường sinh dục trên là yếu tố nguy cơ CNTC. [18] Theo Vương Tiến Hòa, “Nghiên cứu mối quan hệ của chửa ngoài tử cung và tiền sử nạo hút thai” tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 12/1995-4/1996 trên 38 bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tiền sử nạo hút thai, kết quả giải phẫu bệnh trả lời có 73,7% viêm vòi tử cung mạn tính. [11] Nạo hút thai càng nhiều lần tỷ lệ chửa ngoài tử cung càng cao. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương theo nghiên cứu của Mai Thanh Hằng thì tỷ lệ chửa ngoài tử cung có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 17,87%, nạo hút thai từ 2 lần trở lên chiếm 25,9%. Theo Phan Viết Tâm, chửa ngoài tử cung có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 14,85%, tiền sử nạo hút thai từ 2 lần là 33,07%.[16] Không có bằng chứng liên quan giữa sảy thai tự nhiên với CNTC, nhưng sảy thai liên tiếp nhiều lần tái phát thì nguy cơ này tăng từ 2-4 lần. Sự liên quan này theo tác giả là do nhiễm khuẩn sau sảy thai. Đặc biệt với những trường hợp phá thai bất hợp pháp thì nguy cơ tăng gấp 10 lần so với những trường hợp bình thường. 1.2.3.7. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng nguy cơ CNTC như thụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi qua vòi tử cung, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn. [6] Trường hợp làm thụ tinh ống nghiệm đầu tiên trên thế giới là CNTC. Chửa ngoài tử cung chiếm 2-11% các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm và nguyên nhân thì không rõ, có thể do bơm trực tiếp phôi vào VTC; tử cung co bóp đẩy phôi vào VTC. 10 [...]... là 20+ /- 13 ngày [ 26] 28 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán CNTC chưa vỡ, được điều trị MTX tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 01/01/2010 đến 31/ 06/ 2010 Tiêu chuẩn loại trừ: - Những trường hợp chửa ống cổ tử cung - Chửa vết mổ - Siêu âm có tim thai - Thai trong buồng tử cung - Những trường hợp điều trị nội khoa sau mổ nội soi... nghiên cứu 3.1.1 Tỷ lệ điều trị CNTC 6 tháng đầu năm 2011 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ điều trị CNTC - Trong 6 tháng đầu năm 2011 có tổng cộng 1187 trường hợp CNTC trong số Sản phụ vào đẻ - Trong đó: phẫu thuật nội soi 8 06/ 1187 chiếm tỷ lệ 67 ,9% - Mổ mở 19/1187 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 1 ,6% - Điều trị nội khoa 362 / 1187 chiếm tỷ 30,5% 32 3.1.2 Tuổi Biểu đồ 3.2 Liên quan giữa tuổi và CNTC Những bệnh nhân từ 20 – 34... sớm chửa ngoài tử cung ở bệnh viện Phụ Sản trung ương là 69 %, nhưng theo Vương Tiến Hòa (2003) là 69 % [2] ,[11] 1.5.1.2 Chửa ngoài tử cung thể rỉ máu: - Triệu chứng chính là ra huyết âm đạo một ít kèm theo đau hạ vị âm ỉ - Khám toàn trạng tốt, mạch hơi nhanh, huyết áp ổn định - Thăm âm dạo có ít máu đen, tử cung to hơn bình thường, phần phụ bên khối chửa chạm vào có thể đau - Siêu âm buồng tử cung. .. sức, bệnh nhân có sốc - Kích thước khối chửa >6cm, βhCG >20.000mUI/ml * Chống chỉ định tương đối: - Có dấu hiệu chảy máu cấp, béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung - Kích thước khối chửa >4cm 1.7.3 Phương pháp điều trị nội khoa: 1.7.3.1 Các cách sử dụng MTX điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ: Hiện nay có 3 phương pháp sử dụng MTX cho điều trị chửa ngoài tử cung: * Sử dụng MTX liều 50mg/m² da, tiêm bắp: Năm. .. thai sống đến khi đủ tháng Vì gai rau cắm sâu vào các tạng trong ổ bụng nên thường gây biến chứng nghiêm trọng [2], [10], [24], [25] 1.7 Điều trị chửa ngoài tử cung: Mục đích điều trị: - Giải quyết khối chửa - Hạn chế tỷ lệ tái phát CNTC - Duy trì khả năng sinh sản cho bệnh nhân còn nhu cầu sinh con Các phương pháp bao gồm: - Theo dõi chửa ngoài tử cung thoái triển - Điều trị ngoại khoa:  phẫu thuật... giá trị chẩn đoán thai trong tử cung và loại trừ chửa ngoài tử cung với độ nhạy 97,5% trong khi nồng độ progesteron < 5 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai chết (có thể thai trong tử cung hoặc chửa ngoài tử cung) với độ nhạy 100% [9],[33] * Hút buồng tử cung - Theo Stovall và cộng sự, nếu sau hút buồng tử cung 8 -1 2 tiếng, nồng độ βhCG không giảm trên 15% thì phải nghi ngờ chửa ngoài tử cung [32] - Nếu... hiệu buồng tử cung rỗng, định lượng βhCG hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán chửa ngoài tử cung với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu 98%.[5], [11], [24], [30] 1.4.2.4 Soi ổ bụng Nội soi vừa để chẩn đoán vừa để điều trị chửa ngoài tử cung Ngoài ra nội soi còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc tử 17 cung) cũng như đánh giá được tình trạng vòi tử cung bên đối... khác nhau như phẫu thuật nội soi bảo tồn, mổ mở hay điều trị nội khoa bằng MTX [1] Trong đó: + ở loa vòi:5% + chửa ở bóng vòi: 78% + chửa ở đoạn eo vòi tử cung: 12 – 15%, khối chửa thường vỡ sớm do lòng vòi tử cung hẹp tại vị trí này - Chửa ở buồng trứng: 0,7 – 1 % - Chửa ở ống cổ tử cung theo Dees (1993) tỷ lệ khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tự nhiên nhưng chửa ống cổ tử cung tăng nhiều trong thụ... thuật nội soi  Điều trị bảo tồn, điều trị triệt căn - Điều trị nội khoa 23 1.7.1 Phương pháp phẫu thuật mở bụng : Cắt bỏ vòi tử cung tận gốc la phẫu thuật truyền thống trong CNTC nhất là những trường hợp đã vỡ vòi tử cung gây chảy máu trong ổ bụng • Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung: -Chỉ định: CNTC chưa vỡ Toàn trạng ổn định Bệnh nhân còn trẻ có nguyện vọng sinh đẻ trong tương lai Khối chửa. ..  Tình trạng tử cung: bình thường, to  Phần phụ: bình thường hay có khối nề đau  Khám cùng đồ - Triệu chứng cận lâm sàng:  Nồng độ βhCG huyết thanh trước khi điều trị  Siêu âm: kích thước khối chửa, niêm mạc tử cung, dịch cùng đồ  Chọc dò dịch cùng đồ * Các biến số cho mục tiêu 2: - Phương pháp điều trị:  Số bệnh nhân điều trị 1 liều, 2 liều, 3 liều, đa liều -Kết quả điều trị:  Kết quả điều trị . NI ***. V HNG HUYN NHậN XéT TìNH HìNH ĐIềU TRị NộI KHOA CHửA NGOàI Tử CUNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG 6 THáNG ĐầU NĂM 2011 KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA Khúa 200 6- 2 012 H Ni 2012 1 CÁC. điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bênh viện Phụ sản Trung ương 6 tháng đầu năm 2011. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cấu tạo và sinh lý vòi tử cung 1.1.1. Cấu tạo vòi tử cung Vòi tử. phương pháp này được áp dụng ngày càng rộng rãi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Nhận xét tình hình điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ - Sản trung ương 6 tháng đầu